간 호 과 정

산소화 요구

간 호 과 정

Assessment: 간호력

1. 흉통

- 위치, 기간, 방사, 빈도 등 평가

- 심장 관련 통증: 가슴 왼쪽 부위에서 가장 많이 발생하고 방사 - 늑막성 흉통: 견갑골 부위로 방사되며 흡기 시 악화

- 근골격통: 운동, 늑골외상, 지속적인 발작성 기침에 의한 것으로 흡기 시 악화

2. 피로: 대상자가 더 이상 참을 수 없는 주관적인 감각으로 심폐기능이 감소된 대상자에게 피로는 진행과정 악화를 의미한다.

심장기능에 대한 간호력

Assessment: 간호력

1. 기침 : 보호적 반사작용(protective reflex)

- 만성적인 기침은 부정확하거나 과소평가 혹은 최소화하려는 경향 있음 - 생산적인 기침(productive cough)

: 폐로부터 배출되어 삼키거나 뱉어낼 수 있는 물질을 생산하는 것 → 간호사는 객담의 형태와 양에 대한 자료 수집,

사정을 위한 객담을 효율적으로 배출하는 방법 교육

- 객혈 hemoptysis: 기침과 상기도 출혈, 삼출액이나 위장관 출혈과 관련 된 것인지를 사정

2. 호흡곤란: 저산소증이나 임상적인 증상으로 숨을 쉬는데 어려움이나 불편함을 느끼는 주관적인 감각

호흡기능에 대한 간호력

Assessment: 간호력

3. 천명음 (wheezing sound)

- 좁아진 기도를 빠른 속도로 공기가 움직이는 것에 의한 높은 음질 - 천식(asthma)과 급성기관지염, 폐렴과 관련

- 흡기, 호기 모두에서 발생

- 유발요인에 대한 정보수집: 호흡기 감염, allergen, 운동, 스트레스 등 - 경감시키는 법 : 휴식, 일어나 앉기, 약물복용 등

호흡기능에 대한 간호력

Assessment: 간호력

4. 환경적 또는 직업적 노출

- 대상자의 집과 직장에서의 노출 정도 사정 - 가정: 흡연, 일산화탄소, 라돈(새집 증후군)

- 직업력: 석면, 먼지, 섬유성, 독성가스, 화학적 흡입물 등 5. 호흡기 감염

- 감염의 발생빈도와 기간 파악

- 폐렴이나 감기에 대한 예방주사를 맞았는지도 사정 - 결핵반응검사

- HIV (human immunodeficiency virus) 감염여부 사정 6. 위험요소

- 가족의 폐암, 심혈관계 질환의 가족력과 환경적 위험요소 7. 약물

- 처방된 것, 약국 구입, 처방 없이 개인이 복용하는 약 등 포함 호흡기능에 대한 간호력

결핵반응검사

Assessment: 신체검진

: 전반적인 심폐계통을 평가

1. inspection 시진: 흉곽의 피부, 호흡양상(분당 호흡수와 리듬관찰), 흉벽운동

2. palpation 촉진: 호흡성 가동역(excursion)

진탕음(폐렴 시 증가/COPD시 감소) 마찰음, 종양, 부종, 압통 유무 확인 3. percussion 타진

4. auscultation 청진: 비정상적인 폐음을 확인 신체검진 (동영상보기)

Assessment: 호흡음 청진

1. 목적 : 폐와 늑막의 상태에 대한 중요한 정보 2. 방법 :

- 청진 시에 폐음은 고음이므로 청진기의 막형을 사용

- 환자 몸에 닿았을 때 환자가 놀라지 않도록 청진기 끝을 따뜻하게 함 - 청진하는 동안 환자에게 정상호흡 또는 심호흡을 하도록 협조를 구함 - 흉부의 전면과 후면을 폐첨에서부터 좌우 대칭적으로 청진하여 내려옴.

- 한 부위에서 완전한 호흡주기를 1~2회 들은 후, 다른 부위로 옮겨 감 - 전면은 심장음으로 인하여 소리식별이 어려우므로, 후면 청진을 먼저 실시

호흡음 듣기 http://diagnosis.hallym.ac.kr/multimedia/multi_hung04_02.html

Assessment: diagnostic test

1. CBC : 헤모글로빈, 헤마토크리트, 적혈구 수 2. PFT : 폐활량계이용

(O₂와 CO₂를 효과적으로 교환할 수 있는 폐의 능력) 3. ABGA : 혈중가스분압

4. Pulse Oximetry

호흡기계 사정을 위한 진단적 검사

1. 흉부방사선 검사 2. Bronchoscopy 3. Lung scan

구조검사

흉부 방사선 촬영

동맥혈 가스분석의 정상범위

→ pH : 7.35 - 7.45

→ PaCO2 : 35 - 45 mmHg → PaO2 : 80 - 100 mmHg

→ 중탄산(HCO3-) : 22 - 26mEq/L → 염기과다(base excess) : ±2mEq/L → SaO2 : 95%

Nursing Diagnosis

 비효과적인 기도개방

 비효율적인 호흡양상

 가스교환장애

Nursing care plan

 산소포화도 증진(95% 이상)

 원인에 대한 대처방법 알기

 최적의 활동을 위한 폐기능 보존

 증상 경감과 호흡기 문제 예방에 대한 자가 간호활동 시범

기대되는 결과

Nursing intervention

• 산소와 탄산가스 교환의 최대화에 중점

• 자세: 반좌위

• 호흡 증진법:

• 심호흡 운동: 효과적

• 강화폐활량계 (Incentive spirometer)의 사용하여 호흡 촉진

• Pursed lip breathing: 호기를 길게 조절

• 복식호흡 또는 횡격막 호흡: 만성폐쇄성 폐질환 환자 훈련 1. 환기 증진

유속식 흡기 강화폐활량계

Nursing intervention

Nursing intervention

• 흉관(chest tube) 관리: (그림 21-7 p631) 밀봉 배액 장치

* 밀봉흉곽배액 원리: water seal을 이용하여 늑막강내로 공기가 유입되 는 것을 막고 늑막강으로부터 공기나 체액을 제거하며 늑막내의 음 압을 유지하고 허탈된 폐의 재확장 증진. 흉관은 병에 부착되어 있 으며 물은 마개(seal)를 이용하여 공기와 체액은 흉부로부터 배액되 나 공기가 물에 잠긴 관의 끝에서 다시 들어갈 수 없게 됨.

• 좋은 영양상태 유지: 영양식으로 적은 양 자주 제공, 탄산가스 생성을 감소시키는 식이

• 금연교육:

1. 환기 증진

흉관(chest tube)

Nursing intervention

 기침의 촉진과 조절 (그림 21-8)

 수의적 기침

 수술 전과 후에 기침하도록 교육 필요

 기상 직후 기침은 밤 동안 쌓여 있던 점액 제거

 불수의적 기침

 호흡기계의 감염과 자극으로 인함

 잦은 불수의적 기침은 피곤해지고 자극적임

 기침약 투여: 진해제, 거담제,

국소마취 효과가 있는 함당정제(Lozenges)

 분무(nebulizer)요법: 약물이 가라앉지 않는 작은 연무 형태로 분무

* Lozenges may contain benzocaine, anesthetic, or eucalyptus oil 2. 기도의 개방성 유지

분무(nebulizer)요법

네블라이저 (Nebulizer)

• 사용목적: 기관지확장제나 스테로이드 등의 약제를 미세입자로 흡입시키 므로 세기관지까지 직접 도달하여 기관지확장의 효과가 빠르고 객담배출이 용이하도록 하기 위함이다.

• 사용방법

1) 환자와 보호자에게 네블라이저 사용의 목적과 방법을 설명한다.

2) 네블라이저를 사용하기 전에 객담을 배출시킨다.

3) 소독된 분무기의 윗부분을 열고 처방된 약을 용기에 넣는다.

4) 분무기의 윗부분을 잘 잠그고 마스크 또는 마우스피스를 끼운다.

5) 본체를 전원에 연결하고 연결호스로 본체와 약물을 담은 분무기를 연결한다.

6) 환자에게 상체를 편안하게 눕힌 자세나 앉은 자세를 취해준다.

7) 스위치를 켠 후, 마우스피스 가까이에 입술을 대고 흡입할 수 있을 때 까지 분무를 들이마시고 잠깐 유지한 후 천천히 숨을 내쉰다.

8) 마우스피스를 입에서 떼고 천천히 숨을 내쉰다.

9) 7)과 8)의 과정을 계속 반복하여 분무가 나오지 않을 때까지 계속한다.

가래는 삼키지 말고 기침을 해서 뱉어낸다.

10) 흡입이 끝나면 스위치를 끄고 마스크와 분무기를 분리하여 따뜻한 물로 잘 닦고 흐르는 수돗물에 헹군다.

 적절한 수분섭취 유지 (Hydration): 수분섭취 권장

 습화된 공기의 제공 (Humidification) : 산소는 반드시 물을 통과하도록

 흉부의 물리적 자극: 타진법, 진동법, 체위배액

• 체위배액법

- 체위를 이용하여 중력에 의해 폐의 배설물을 배출

- 배설물이 고여 있는 폐의 부위에 따라 베게, 담요 등으로 체위를 지지

- 특수침대나 침상, 의자를 활용하기도 함(p635) 3. 분비물 이동 증진

Nursing intervention

Postural drainage bed

Nursing intervention

1. 안전수칙

 화기엄금(무색, 무미, 무취)

 계기판 자주 점검(속도, 잔여량)

 구강, 피부간호 및 가습요법(점막건조 및 자극) 2. 심리간호 : 공포감, 격리감

3. 산소공급

 cylinder형(산소 tank): 속도계기, 산소량 표시계기, 급습기

 wall outlet형: 속도계기, 급습기

 portable tank: 휴대용 4. 산소 요법(Oxygen therapy)

Nursing intervention

wall-outlet O₂

Nursing intervention

O₂ tank

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4. 산소공급

• nasal cannula (prong) 비강캐뉼라

• nasal catheter 비강카테터: 비강인후까지 삽입

• 안면마스크: 단순안면 마스크

partial rebreathing mask (부분 재호흡 마스크) 비재호흡 마스크

venturi mask 등 p 636-638

• 산소 tent

• oxygen room

• 고압산소요법: CO poisoning 4.산소요법 (Oxygen therapy)

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산소공급 방법

산소공급 방법

산소공급 방법

산소공급 방법

산소공급 방법

• 침상주위에 성냥이나 라이터를 치운다.

• 병상에서 금연하여야 한다(금연안내문을 부착한다).

• 모나 합성섬유와 같이 정전기를 일으키는 제품을 피하고 면담요를 사용하며 간호사도 되도록이면 면직물로 된 옷을 입는다.

• 기름, 유지, 알코올이나 벤젠처럼 휘발성이나 가연성물질을 산소를 투여 받는 환자 근처에 두면 안 된다.

• 소화기의 위치를 알아두고 사용훈련을 받아야 한다.

• 전열기구, 가스기구 등의 사용을 금한다.

산소 주입 시 안전 수칙

Nursing intervention

산소농도 체크리스트

•

• 1L/min - 24%(산소 1L는 FiO₂ 4%를 증가시킨다)

• 2L/min - 28%

• 3L/min - 32%

• 4L/min - 35-40%

 흡입산소농도(FiO₂; Fraction of inspired oxygen)

정의: 환자들이 숨을 들이 마쉴 때, 그 중에 산소가 얼마나 있느냐를 나타내는데 백분율로 표시

흡입산소농도(FiO2)

고압산소요법 (Hyperbaric Oxygen Therapy)

 구강인두관(oropharyngeal airway)과 비강인두관(nasopharyngeal airway) 그림 21-12, 13 (p 638)

 자발적으로 호흡하는 대상자에게 입이나 코를 통해 인두 위쪽으로 삽입하는 반원형의 플라스틱 혹은 고무관

 기도 청결 위한 혀 고정, 분비물 흡인 시 사용, 수술 후 대상자의 의식을 되찾을 때 사용

 삽입이 쉽고 합병증의 위험이 적음

 대상자의 나이와 크기에 따라 적합한 것을 사용

 구강인두관은 구토반사를 자극함

 비강인두관은 외비공을 통해 구강인두까지 삽입 5. 인공기도 관리

Nursing intervention

구강인두관 비강인두관

기도유지기

구강인두관 비강인두관

기도유지기

거꾸로 넣다가 돌려서 바로 위치시킨다.

기도유지기 삽입방법

 기관내관(endotracheal tube) – 사진

 구강 또는 코를 통해 성대하부의 기관 내로 삽입되는 유연한 관

 상기도 폐쇄 시 삽입, 기계적 환기가 필요한 응급환자

 후두경을 따라 기관에서 기관지로 나뉘는 분기점까지 삽입

 기관지 주위로 공기가 새는 것을 막기 위해 cuff에 공기를 채움

 대상자는 말을 할 수 없음

Nursing intervention

5. 인공기도 관리

Endotracheal tube / suction catheter

Nursing intervention

Endotracheal tube

 기관절개관(tracheostomy tube)

 기관에 인공적인 개구부위를 만들어 기관절개관 삽입

 구부러진 관(프라스틱, 금속)이 stoma를 통해 기관으로 삽입

 outer cannula, obturator, inner cannula

 커프가 달린 관은 관과 기도 사이의 여유 공간을 없애 공기가 새는 것을 막음 : 인공호흡기에는 필수적임

 low- pressure cuff는 기도에 낮은 압력을 고루 분배함

 간호: 1-2시간 마다 흡인

: 공기의 여과장치나 가습장치 필요(적신 거즈나 스카프 사용)

Nursing intervention

5. 인공기도 관리

기관절개관의 2가지 유형

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풍선이 있는 기관절개관

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Tracheal cannula

Nursing intervention

T-piece tube

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1. 목적

 인공기도 삽입 후 스스로 분비물 제거 불가능 시 흡인 장치를 이용하여 실시

2. 방법:

미리 대상자를 과산소화시킴 멸균카테터 사용

3. 합병증:

감염, 심부정맥, 저산소증, 점막손상, 뇌부종, 사망 등 6. 흡인 간호

Nursing intervention

1. 흡인에 사용되는 멸균 생리식염수나 증류수는 24시간마다 교환.

2. 흡인세트는 매 근무 조마다 교환 3. 흡인카테터는 매회 교환

4. 사용한 카테터는 소독액에 담궈 두었다가 물로 씻어 건조시킨 후 E.O. gas소독하여 재사용

5. 배액병은 한 환자마다 새것을 사용하며 응급실, 수술실, 회복실에서 는 매일 새것으로 교환. 사용한 배액병은 매 근무 시 필요에 따라 비운 뒤 물로 씻고 소독제 (10% Tego를 0.1%로 희석하여 사용)로 소독, 감염환자가 사용한 배액병은 E.O. gas 소독

6. 사용한 연결 튜브는 물로 씻고, 소독액에 담궜다가 건조시켜서 재사 용. 감염환자가 사용한 것과 많이 더러운 것은 버림

흡인에 사용되는 물품관리

Nursing intervention

 Cardiopulmonary resuscitation CPR 심폐소생술 Circulation

Airway Breathing 7. 심폐기능의 회복

Nursing intervention

Evaluation

전문심장 심폐소생술 (ACLS: Advanced Cardiac Life Support) 단계