비 전
핵심가치
건강보험과 보건의료의 발전을 통한 국민건강 증진
건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 국민의료평가기관
국민 최우선 소통과 협력 공정과 균형 열린 전문성| Contents
총 론 / 1
제1장 건강보험제도 ··· 3 Ⅰ. 사회보장 ··· 7 Ⅱ. 의료보장 ··· 12 Ⅲ. 국민건강보험제도 ··· 19 제2장 국민건강보험법령 해설 ··· 29 Ⅰ. 국민건강보험법령 개관 ··· 33 Ⅱ. 국민건강보험법·시행령·시행규칙 ··· 37 Ⅲ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ··· 72 제3장 건강보험심사평가원 개요 ··· 79 Ⅰ. 설립 과정 ··· 83 Ⅱ. 법적 지위 ··· 88 Ⅲ. 주요 기능 ··· 89제
1
부
제1장 요양급여 등재 및 가격관리 ··· 95 Ⅰ. 의료행위 ··· 99 Ⅱ. 치료재료 ··· 134 Ⅲ. 약제 ··· 150 제2장 급여기준 설정 및 관리 ··· 171 Ⅰ. 급여기준 및 급여기준 관리(행위, 치료재료) ··· 175 Ⅱ. 약제 급여기준 관리 ··· 194 Ⅲ. 근거기반보건의료(EBH) ··· 206 제3장 포괄수가제도 ··· 219 Ⅰ. 질병군별(DRG) 포괄수가제도 ··· 223 Ⅱ. 신포괄수가제도 시범사업 ··· 232 제4장 의료분류체계 ··· 239 Ⅰ. 질병분류체계 ··· 243 Ⅱ. 환자분류체계 ··· 256 Ⅲ. 분류체계 전산서비스 ··· 275
제1장 요양급여비용의 심사 ··· 283 Ⅰ. 심사의 개요 ··· 287 Ⅱ. 심사 방법 ··· 293 Ⅲ. 사전 예방 사업 ··· 310 Ⅳ. 이의신청 및 심판청구 ··· 333 Ⅴ. 진료심사평가위원회 ··· 341 제2장 수탁심사 ··· 351 Ⅰ. 의료급여비용 심사 ··· 355 Ⅱ. 보훈진료비 심사 ··· 379 Ⅲ. 외국인근로자 등 소외계층 진료비 심사 ··· 385 Ⅳ. 응급의료비 미수금 대지급제도 운영 ··· 390 Ⅴ. 자동차보험 진료비 심사 ··· 398 Ⅵ. 입원적정성 심사 ··· 410 제3장 현지조사 ··· 417 Ⅰ. 현지조사 개요 ··· 421 Ⅱ. 현지조사 업무절차 ··· 424 Ⅲ. 거짓·부당청구 개념 및 사례 ··· 441
Ⅱ. 평가개념 및 범위 ··· 459 Ⅲ. 평가의 절차와 방법 ··· 463 Ⅳ. 평가결과 활용 ··· 474 Ⅴ. 의료질평가지원금 산정을 위한 평가 ··· 489 Ⅵ. 처방·조제 약품비 절감 장려금 사업 ··· 498 제5장 의약품안전사용서비스(DUR) ··· 507 Ⅰ. 의약품안전사용서비스(DUR) 개요 ··· 511 Ⅱ. 의약품안전사용서비스(DUR) 운영 ··· 515 제6장 고객서비스 제공 ··· 529 Ⅰ. 요양(의료)급여 대상여부 확인 업무(진료비확인요청) ··· 533 Ⅱ. 요양(의료)급여 대상여부의 확인 업무처리절차 ··· 538 Ⅲ. 국민대상서비스 ··· 543 Ⅳ. 대국민 통계정보제공 서비스 ··· 559 Ⅴ. 보건의료 데이터 제공에 관한 업무 ··· 566 Ⅵ. 의약품 사용정보 공개 및 제공 ··· 573
제1장 보건의료자원 관리 ··· 581 Ⅰ. 요양기관 현황 관리 ··· 585 Ⅱ. 요양기관 장비 관리 ··· 593 Ⅲ. 간호관리료 및 입원료 차등제 등 운영 ··· 608 Ⅳ. 상급종합병원 지정·평가 ··· 629 Ⅴ. 전문병원 지정·평가 ··· 639 제2장 의약품유통정보관리 ··· 649 Ⅰ. 의약품관리종합정보센터 운영 ··· 653 Ⅱ. 의약품 바코드 및 RFID tag 등 유통정보 관리 ··· 658 Ⅲ. 의약품 공급내역 관리 및 일련번호 제도 운영 ··· 666 Ⅳ. 의약품 공급·청구 불일치 내역 사후관리 ··· 671 Ⅴ. 의약품 공급내역 현지확인 및 사후관리 ··· 675 Ⅵ. 요양기관 구입약가 사후관리 ··· 681
제3장 ICT(Information & Communication Technology) 서비스운영 ·· 687
Ⅰ. 정보시스템 소개 ··· 691 Ⅱ. 심사시스템 운영 ··· 708 Ⅲ. 포털시스템 운영 ··· 727 Ⅳ. 업무시스템 운영 ··· 736 Ⅴ. 청구소프트웨어 검사 ··· 759 Ⅵ. 정보보호 운영 ··· 766
| Tables
표1.1-1 건강보험방식(NHI)과 국가보건서비스(NHS)방식의 비교 ··· 18 표1.1-2 연도별 의료보장 적용인구 현황 ··· 25 표1.1-3 연도별 보험료부과액 및 적용인구 1인당 월 보험료 현황 ··· 26 표1.1-4 총진료비 변화 추이(2012~2016년) ··· 26 표1.1-5 총진료비 대비 노인진료비 변화 추이 ··· 27 표1.1-6 제외국 건강보험 사례 비교 ··· 28 표2.1-1 요양급여 결정 및 조정신청 비교 ··· 109 표2.1-2 전문평가위원회의 구성 ··· 110 표2.1-3 행위·치료재료의 결정·조정과 신의료기술 평가와의 비교 ·· 112 표2.1-4 의료행위비용 개발 상세 업무절차 ··· 119 표2.1-5 직접 진료비용 자료 구축 현황(2017년 기준) ··· 127 표2.1-6 치료재료 상한금액의 산정기준 ··· 136 표2.1-7 인체조직 상한금액의 산정기준 ··· 140 표2.1-8 연도별 재평가 대상 대분류군 공고 현황 ··· 143 표2.1-9 경제성 평가 유형 ··· 154 표2.1-10 대체조제가능 품목의 증가추이 ··· 157 표2.1-11 퇴장방지의약품 현황 ··· 160 표2.2-1 EBH평가 보고서 유형 ··· 209 표2.2-2 EBRM에 따른 임상연구문헌의 범주 ··· 216 표2.3-1 포괄수가제 시범사업 기간 및 대상 질병군 ··· 226 표2.3-2 각 환자군의 요양(의료)급여비용 산정방식 ··· 236 표2.3-3 신포괄수가 요양(의료)급여비용을 구성하는 포괄 및 비포괄의 대상 항목 ··· 236표2.4-3 주진단 범주(Major Diagnostic Category) ··· 261 표2.4-4 KDRG 코드 구조 ··· 263 표2.4-5 KOPG 코드 구조 ··· 265 표2.4-6 KRPG 코드 구조 ··· 267 표2.4-7 KDRG-KM 코드 구조 ··· 269 표2.4-8 KOPG-KM 코드 구조 ··· 271 표2.4-9 588 분류체계 코드 구조 ··· 272 표2.4-10 환자분류체계 활용 분야 ··· 274 표3.1-1 분야별 적용현황 ··· 298 표3.2-1 건강보험과 의료급여의 비교 ··· 360 표3.2-2 선택의료급여기관 선택 범위 ··· 365 표3.2-3 선택의료급여기관 이용자 본인부담구분 코드 ··· 368 표3.2-4 의료급여종별 본인일부 부담금 ··· 371 표3.2-5 정신질환 정액수가 산정기준 ··· 375 표3.2-6 의료급여 정신건강의학과 입원료 산정현황 통보서 제출 시기 및 적용기간 ··· 375 표3.2-7 보훈병원과 위탁병원 비교 ··· 383 표3.2-8 소외계층 의료서비스 지원사업 시행 의료기관 등록신청 방법 및 절차 ··· 386 표3.2-9 소외계층 의료서비스 지원사업의 지원범위 등 ··· 388 표3.2-10 소외계층 의료비 지원사업 진료비 청구·심사·지급업무 절차 ··· 389 표3.2-11 사회보험, 민간보험과 자동차보험의 비교 ··· 401 표3.2-12 자동차보험진료수가 청구 관련 필수 제출자료 ··· 407 표3.4-1 연도별 신규평가 항목 ··· 453 표3.4-2 2017년 평가항목 ··· 454 표3.4-3 평가 의사결정 시스템 ··· 456
표3.4-6 평가후보항목 선정 프로세스 ··· 464 표3.4-7 2016년도 평가대상기관 및 자료수집 대상 등 ··· 467 표3.4-8 가감지급사업 추진경과 ··· 475 표3.4-9 가감지급 시범사업 추진단계 ··· 477 표3.4-10 가감지급 항목 추진 현황 ··· 478 표3.4-11 평가항목별 가감 산정 기준 ··· 479 표3.4-12 평가항목별 가감지급 내역 ··· 479 표3.4-13 QI 컨설팅 수행 절차 ··· 487 표3.4-14 질 향상 지원사업 연도별 실적 ··· 488 표3.4-15 의료질평가지원금 수가 ··· 490 표3.4-16 의료질평가 절차 ··· 492 표3.4-17 평가영역별 평가지표 ··· 493 표3.4-18 평가 영역 및 지표별 가중치 ··· 495 표3.4-19 등급화 기준 ··· 496 표3.4-20 전문병원 등급화 기준 ··· 496 표3.6-1 연도별 콘텐츠 개발현황 ··· 545 표3.6-2 연도별 홈페이지 및 모바일 앱 개편내용 ··· 548 표3.6-3 비급여진료비정보 공개항목(107항목) ··· 553 표3.6-4 2017년 수술진료비용 및 평균입원일수 공개항목 ··· 556 표3.6-5 2017년 특정 수술·시술 실시기관 공개항목(24항목) ··· 558 표3.6-6 주요 통계간행물 현황 ··· 562 표4.1-1 요양기관 변경사유별 제출서류 ··· 590 표4.2-1 의약품 표준코드 구성체계 ··· 658
| Figures
그림1.1-1 국민건강보험제도의 연혁 ··· 21 그림1.1-2 국민건강보험 관련 법령의 체계 ··· 22 그림1.2-1 국민건강보험법 체계의 관리운용도 ··· 36 그림1.3-1 심사평가원 설립배경의 이해 ··· 87 그림1.3-2 심사평가원 주요 업무 흐름도 ··· 90 그림2.1-1 의료행위 건강보험 등재 절차 ··· 99 그림2.1-2 기존기술 여부 확인제도 도입배경 ··· 100 그림2.1-3 기존기술여부 확인 절차 ··· 101 그림2.1-4 행위·치료재료의 결정·조정신청 절차 ··· 106 그림2.1-5 실무검토 및 전문평가위원회 평가 내용 ··· 108 그림2.1-6 의료행위 등재 현황 ··· 116 그림2.1-7 의료행위비용 직권조정 개념도 ··· 117 그림2.1-8 의료행위비용 신설·개정 업무 흐름도 ··· 118 그림2.1-9 진료수가 발자취 ··· 120 그림2.1-10 2차 개정 직접비용자료 구축 위한 임상전문가패널 운영 구조 · 125 그림2.1-11 행위정의기술서(예시) ··· 126 그림2.1-12 상대가치점수 개발 연구 산출 모형 ··· 129 그림2.1-13 상대가치점수 개정절차 ··· 130 그림2.1-14 2차 개정 결과의 단계적 도입(예시) ··· 130 그림2.1-15 상대가치 조회 시스템 화면(예시) ··· 131 그림2.1-16 치료재료 결정(조정) 신청 처리절차 ··· 137 그림2.1-17 치료재료 재평가 업무처리절차 ··· 142 그림2.1-18 치료재료 실거래가 조사 업무 흐름도 ··· 145그림2.2-1 급여기준과 심사기준 범위 ··· 181 그림2.2-2「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」설정 업무 흐름도 ··· 184 그림2.2-3 세부사항 고시 관련 심사평가원의 업무 검토 흐름도 ·· 185 그림2.2-4 심사지침 설정 업무 흐름도 ··· 186 그림2.2-5 심사지침 업무 흐름도 ··· 187 그림2.1-6 일반약제 급여기준 관리 업무 흐름도 ··· 195 그림2.1-7 허가 또는 신고범위 초과약제 비급여 사용승인 업무 흐름도···· 198 그림2.1-8 항암제 약제급여기준 업무 흐름도 ··· 201 그림2.1-9 허가 또는 신고범위 초과 약제 사전신청 사용승인 업무 흐름도 ··· 204 그림2.2-10 심평원의 의사결정체계 흐름도 ··· 208 그림2.2-11 체계적 문헌고찰 흐름도 ··· 211 그림2.2-12 EBRM에 따른 임상연구문헌 검색 및 활용과정 흐름도 · 214 그림2.4-1 분류 단계별 항목수 ··· 245 그림2.4-2 한국표준질병·사인분류 구조 ··· 246 그림2.4-3 상병마스터 구축·관리 흐름도 ··· 248 그림2.4-4 청구질병코드 모니터링 흐름도 ··· 252 그림2.4-5 KDRG 발전 과정 ··· 260 그림2.4-6 KDRG 분류 모형 ··· 261 그림2.4-7 KDRG 분류체계 검토과정(예시) ··· 262 그림2.4-8 KOPG 분류 모형 ··· 265 그림2.4-9 KRPG 분류 모형 ··· 267 그림2.4-10 KDRG-KM 분류 모형 ··· 268 그림2.4-11 KOPG-KM 분류 모형 ··· 270 그림2.4-12 588 분류체계 분류 모형 ··· 272 그림2.4-13 업무수행 절차 ··· 273
그림2.4-16 재활환자분류체계 환자평가표 화면 ··· 279 그림3.1-1 보험급여 원칙과 심사의 균형성 ··· 288 그림3.1-2 심사 주체의 변화 ··· 289 그림3.1-3 심사방법의 발전 ··· 289 그림3.1-4 심사 업무 흐름도 ··· 292 그림3.1-5 진료비심사 지역별 관장 ··· 293 그림3.1-6 접수 후 수정·보완 점검 서비스 처리절차 ··· 294 그림3.1-7 전산심사 업무 흐름도 ··· 295 그림3.1-8 심사금액 결정 및 결과통보 업무 흐름도 ··· 306 그림3.1-9 심사사후관리 업무 흐름도 ··· 309 그림3.1-10 지표연동자율개선제 ··· 311 그림3.1-11 심사와 지표연동자율개선제 ··· 311 그림3.1-12 지표연동자율개선제 실행체계 ··· 312 그림3.1-13 지표연동자율개선제 세부 실행 절차 ··· 313 그림3.1-14 다양한 정보제공 내용 ··· 315 그림3.1-15 지표연동자율개선 웹 안내문 ··· 316 그림3.1-16 지표연동자율개선 안내문의 관리지표 통보내역 ··· 317 그림3.1-17 지표연동자율개선제 WEB 서비스 상세 내역 ··· 318 그림3.1-18 접수 전 사전점검 처리절차 ··· 321 그림3.1-19 종합정보서비스 업무 흐름도 ··· 322 그림3.1-20 종합정보서비스 심사·관리 모형 ··· 324 그림3.1-21 종합정보서비스 업무 흐름도 ··· 325 그림3.1-22 요양기관프로파일 시스템의 정보제공 내용 ··· 325 그림3.1-23 심사시스템의 종합정보서비스 기관관리화면 ··· 326 그림3.1-24 심사시스템의 종합정보서비스 모니터링 관리화면 ··· 327 그림3.1-25 심사시스템의 종합정보서비스 항별고가도지표분석 화면 ·· 328 그림3.1-26 선별집중심사 개요 ··· 329
그림3.1-29 진료심사평가위원회 조직 체계 구성의 시스템화 ··· 344 그림3.1-30 심사위원회 심사 절차 흐름 ··· 348 그림3.2-1 의료급여의 운영체계 ··· 358 그림3.2-2 의료급여비용 청구·심사·지급 업무 흐름도 ··· 359 그림3.2-3 의료급여의 단계별 절차 ··· 361 그림3.2-4 선택의료급여기관 의뢰 및 재의뢰 절차도 ··· 366 그림3.2-5 자격관리시스템 구성도 ··· 370 그림3.2-6 의료급여 혈액투석 정액명세서 작성(예시) ··· 374 그림3.2-7 의료급여 정신건강의학과 입원료 산정현황 통보서 제출 사례 ··· 376 그림3.2-8 의료급여 정신건강의학과 정액명세서 작성(예시) ··· 377 그림3.2-9 보훈병원 청구·심사·지급업무 흐름도 ··· 382 그림3.2-10 위탁병원 및 약국 청구·심사·지급업무 흐름도 ··· 382 그림3.2-11 소외계층 의료비 지원사업 진료비 청구·심사·지급업무 절차도 ··· 389 그림3.2-12 응급의료비 미수금 대지급청구 업무 절차도 ··· 391 그림3.2-13 자동차보험진료수가 청구 및 지급 업무 흐름도 ··· 408 그림3.2-14 자동차보험 심사 전문가자문단 체계도 ··· 409 그림3.3-1 현지조사 업무 흐름도 ··· 424 그림3.4-1 요양급여 적정성 평가의 목적 ··· 449 그림3.4-2 요양급여 적정성평가의 발전 단계 ··· 450 그림3.4-3 평가 수행 절차 ··· 465 그림3.4-4 행정자료를 이용한 자료수집방법 ··· 468 그림3.4-5 웹을 이용한 평가자료수집방법 ··· 469 그림3.4-6 EMR 등을 연계한 자료수집방법, E-평가자료제출시스템 ·· 470 그림3.4-7 적정성 평가 결과의 활용 ··· 473 그림3.4-8 가감지급 시범사업 모형(2007년 하반기~2010년) ··· 477
그림3.6-2 요양급여 대상여부 확인 업무 절차 ··· 539 그림3.6-3 효율적인 건강정보 콘텐츠 제공 및 운영 프로세스 ··· 544 그림3.6-4 홈페이지 및 모바일 앱 관리 업무 흐름도 ··· 548 그림3.6-5 비급여진료비정보 홈페이지 화면 ··· 552 그림3.6-6 비급여진료비정보 모바일앱 화면 ··· 553 그림3.6-7 병원진료비정보 홈페이지 화면 ··· 556 그림3.6-8 병원진료비정보 모바일앱 화면 ··· 557 그림3.6-9 통계정보제공 서비스 유형 ··· 561 그림3.6-10 정보공개 처리 절차도 ··· 564 그림4.1-1 요양기관 기호부여 등 업무 흐름도 ··· 587 그림4.1-2 일반장비 관리체계 ··· 596 그림4.1-3 진단용 방사선 발생장치 관리체계 ··· 596 그림4.1-4 특수 의료장비 관리체계 ··· 597 그림4.1-5 ｢원자력안전법｣관련 장비 관리체계 ··· 598 그림4.1-6 상급종합병원 지정절차 ··· 635 그림4.1-7 의료기관 재정립 정책 방향 및 전문병원 사업추진체계 ··· 640 그림4.2-1 의약품관리종합정보센터 업무 흐름도 ··· 656 그림4.2-2 의약품 표준코드 부여 업무 흐름도 ··· 661 그림4.2-3 의약품 바코드 및 RFID tag 실태조사, 행정처분 업무 흐름도·· 662 그림4.2-4 완제의약품 생산·수입실적 보고 ··· 665 그림4.2-5 의약품 공급내역관리 업무 흐름도 ··· 667 그림4.2-6 요양기관 구입약가 사후관리 업무 흐름도 ··· 684 그림4.2-7 구입약가 사후관리 처리 단계 ··· 685 그림4.3-1 정보시스템 발전사 ··· 694 그림4.3-2 정보시스템 업무 관계도 ··· 696 그림4.3-3 ITSM 운영방법(PDCA) ··· 697 그림4.3-4 데이터 표준화 절차 ··· 699
그림4.3-7 HIRA 표준프레임워크 ··· 701 그림4.3-8 절차별 수행 내역 ··· 703 그림4.3-9 절차별 가이드 ··· 703 그림4.3-10 EA 관리 체계 ··· 704 그림4.3-11 다각적 관점의 아키텍처 영역 ··· 706 그림4.3-12 응용시스템 구성도 ··· 707 그림4.3-13 정보화 사전검토 절차 ··· 707 그림4.3-14 심사시스템 업무 흐름도 ··· 708 그림4.3-15 청구명세서 접수 업무 흐름도 ··· 709 그림4.3-16 진료비 청구방법 변천사 ··· 728 그림4.3-17 진료비청구포털시스템 업무 흐름도 ··· 728 그림4.3-18 요양기관 사용자 화면 ···729 그림4.3-19 진료비청구포털시스템 이용신청 절차 ··· 731 그림4.3-20 진료비청구포털시스템 설치방법 ··· 732 그림4.3-21 요양기관업무포털 메뉴구성도 ··· 735 그림4.3-22 통합DW 시스템 현황 ··· 736 그림4.3-23 DW시스템 구성 ··· 738 그림4.3-24 DW포털 메인화면 ··· 741 그림4.3-25 OLAP 권한 신청 화면 ··· 742 그림4.3-26 기관운영 시스템 구성도 ··· 751 그림4.3-27 기관운영 시스템 초기화면 ··· 752 그림4.3-28 비즈넷 시스템 메인화면 ··· 756 그림4.3-29 청구소프트웨어 검사 프로세스 ··· 763 그림4.3-30 신규 청구소프트웨어 검사 프로세스 ··· 764 그림4.3-31 기존 청구소프트웨어 검사 프로세스 ··· 764 그림4.3-32 심사평가원 정보보호 조직 ··· 769 그림4.3-33 보안단계별 정보보호 조치내역 ··· 770
제
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건강보험제도
Ⅰ. 사회보장 1. 의의 2. 한국의 사회보장 Ⅱ. 의료보장 1. 개념 2. 특수성 3. 제도의 발전 및 유형 Ⅲ. 국민건강보험제도 1. 의의 2. 특성 3. 목적 4. 주요 내용 5. 운영 현황 6. 제외국 사례제1장 건강보험제도
사회보장
1)Ⅰ
작성자: 연구행정부 주 – 정 설 희 부 - 오 주 연1
의의 가. ｢사회보장｣ 개념의 등장과 전개 역사적으로 보면, 사회보장(social security)의 개념과 하부제도가 구상(構想)되고 현실화된 것은 비교적 최근의 일이다. 사회보장이라는 용어가 법제도상의 명칭으로서 정식으로 사용된 것은 1935년 미국의 사회보장법(Social Security Act)이 효시다. 다만, 당시의 사회보장은 일부 노동자를 대상으로 한 노동자보험과 빈곤층을 대상으로 한 구제대책이 중심이 되었다. 사회보장이 국민 각계각층을 대상으로 한 종합적인 생활보장으로서의 모습을 갖추게 된 것은 제2차 세계대전 이후라고 할 수 있다. 제2차 세계대전 중에 연합국 측에서 만든 사회보장의 각종 구상과 추진계획이 향후 국제적 규모의 사회보장 정책의 본격적 실시 기반이 되었다. 현재 사회보장 대상자의 범위와 실시방법 등은 국가나 지역 또는 시대에 따라 상당한 차이가 있지만, 사회보장이 추구하는 바는 ʻʻ질병·부상·출산·노령·장해· 사망·업무재해·실업·빈곤 등의 경우에 일정의 급여를 행하여 국민의 생활을 보장하는 것ʼʼ으로 큰 차이를 보이지 않는다. 1) 참고문헌 1. 이규식, 의료보장과 의료체계, 계축문화사, 2013 2. 문옥륜, 의료보장론, 신광출판사, 2001 3. 찰스 노만드, 서울대학교의과대학 옮김, 의료보장의 기초이론, 한울, 1996나. 사회보장의 정의 사회보장은 국민복지 증진을 위하여 그들이 생활에 위험이 발생하였을 때 사회적으로 보호하는 대응체계(사회안전망)를 가리키는 포괄적 의미로 사용된다. 현대 자본주의 관점에서 실업, 질병이나 부의 불균형 등 사회의 구조적 병폐에 대하여 국가가 방임자적 위치를 벗어나 적극적 보호자로서 역할을 함으로써 전체 국민의 인간다운 생활을 보장한다는 의미로 받아들여진다. 사회보장에 대한 원래의 정의는 사회구성원들의 사회적 불안요소를 제거하여 안정된 생활을 하도록 하는 사회적 경제준비체제의 하나이다. 사회보장에 대한 개념정립을 위하여 우리나라 및 국제적으로 사용되고 있는 사회보장의 정의를 살펴보면 다음과 같다. 1) 우리나라 사회보장기본법(2015.7.24. 법률 제13426호) ʻʻ사회보장ʼʼ이란 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득· 서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다. 2) 영국 비버리지(Beveridge)보고서 ʻʻ사회보장이란 실업, 질병 혹은 재해에 의하여 수입이 중단된 경우에 대처하기 위해서 또한, 노령에 의한 퇴직이나 본인이외의 사망에 의한 부양의 상실에 대처하기 위해서, 또는 출생·사망·결혼 등과 관련된 예외적인 지출에 대하여 소득을 보장 하는 것을 의미 한다.ʼʼ
3) 국제노동기구(ILO, International Labor Organization)
ʻʻ사회보장이란 사회구성원이 봉착하게 될 특정 위험에 대하여 원인 여하를 막론 하고 궁핍에서 그 생활을 보호하기 위하여 소속사회가 일정한 기관을 통하여 상호부양의 성격을 띤 급여를 제공하는 것이다.ʼʼ
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한국의 사회보장 대한민국 헌법은 제34조제1항에서 ʻʻ모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다.ʼʼ고 규정하고 있고, 동조 제2항에서 ʻʻ국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다ʼʼ고 규정하고 있으며, 동조 제5항에서는 ʻʻ신체장애자 및 질병· 노령 기타의 사유로 생활능력이 없는 국민은 법률이 정하는 바에 의하여 국가의 보호를 받는다.ʼʼ고 규정하여 우리나라가 복지사회를 지향함을 천명하고 있다. 복지사회는 국가가 모든 국민이 인간다운 생활을 할 수 있도록 최저생활을 보장하고 국민 개개인의 생활수준을 향상시킬 수 있도록 제도와 여건이 갖추어져 있는 사회를 말한다고 할 것이다. 따라서 사회보장제도의 기본이념이 국민의 기본권 중 하나인 생존권의 법이념에 있으며, 국민이 인간다운 생활을 할 권리는 국가의 의무를 전제로 하고 있다고 할 수 있다. 우리나라에서는 1963년 11월 5일 법률 제1437호로 제정된 사회보장에 관한 법률ʼ 에서 사회보장이란 용어가 등장한 이후, 1980년 8차 개헌된 제5공화국 헌법에서 ʻʻ국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다.ʼʼ라는 문구가 명시되었으며, 현행 사회보장제도는 사회보장기본법에 의거하여 특정 동종집단의 연대성을 기초로 조직·운영하는 사회보험제도와 국가의 연대성의 원리를 기초로 하는 공공부조 제도, 국민의 정상적인 사회생활을 위해 제공되는 사회복지서비스제도 및 관련복지 제도로 구성되어 있다. 가. 사회보험제도 사회보험은 보험의 기술을 이용하여 국민에게 발생할 수 있는 질병, 부상, 노령, 폐질, 실업, 분만, 사망 등 사회적 위험으로부터 보호하기 위하여 법률의 규정으로 가입을 강제하고 보험료 부담을 의무화하여 보험급여를 실시하는 제도를 말한다. 사회보장기본법(제3조제2호)에는 ʻʻ사회보험이란 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도를 말한다.ʼʼ라고 규정되어 있다. 생활에 위협을 가하는 사회적 위험에 대하여 1차적으로 기본적 경제보장 및 의료 보장을 목적으로 하는 사회보험은 위험분산을 통하여 보험사고를 당한 사람과그렇지 않은 사람 사이에, 또는 고소득자와 저소득자간에 일정한 소득 재분배효과가 나타나게 되며, 나아가 국가의 경제안정 및 사회연대의식을 촉진하는데 기여하고, 국민의 주인의식과 참여의식을 고취할 수 있는 장점이 있다. 사회보험의 대표적 제도적 장치로는 질병의 치료 및 예방 등을 위한 건강보험 체계와 노후생활안정을 위한 연금보험 체계, 실업 및 산업재해 등 근로관계 보호를 위한 보험체계를 들 수 있다. 이에 속하는 법체계는 ｢국민건강보험법｣, ｢국민연금법｣, ｢공무원연금법｣, ｢사립학교교직원연금법｣, ｢군인연금법｣, ｢산업재해보상보험법｣, ｢고용보험법｣ 등이 있다. 나. 공공부조제도 공공부조는 극빈자, 장애자, 실업자 또는 저소득계층과 같이 스스로 생계를 유지 할 수 없는 계층의 국민을 그들이 자립할 때까지 국가의 재정으로 보호하여 주는 일종의 구빈제도를 말한다. ｢사회보장기본법｣(제3조제3호)에는 ʻʻ공공부조란 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도를 말한다.ʼʼ고 규정하고 있다. 이에 속하는 법체계는 ｢국민기초생활보장법｣, ｢의료급여법｣ 등이 있다. 다. 사회복지서비스제도 사회복지서비스는 군경, 전상자, 과부, 고아 등 특정인에 대하여 사회보장급여를 국가재정으로 실시하는 제도이다. ｢사회보장기본법｣(제3조제4호)에는 ʻʻ사회서비스란 국가·지방자치단체 및 민간부문의 도움이 필요한 모든 국민에게 복지, 보건의료, 교육, 고용, 주거, 문화, 환경 등의 분야에서 인간다운 생활을 보장하고 상담, 재활, 돌봄, 정보의 제공, 관련 시설의 이용, 역량개발, 사회참여 지원 등을 통하여 국민의 삶의 질이 향상되도록 지원하는 제도를 말한다.ʼʼ고 규정되어 있다. 사회복지서비스 에 속하는 법체계에는 ｢독립유공자예우에관한법률｣, ｢국가유공자등예우및지원에 관한법률｣, ｢범죄피해자보호법｣ 등이 있으며, 사회복지와 관련된 ｢아동복지법｣, ｢노인복지법｣, ｢장애인복지법｣, ｢모자보건법｣ 등이 사회복지서비스제도에 속하는 법률이다.
라. 관련 복지제도 사회보장은 넓은 의미로서의 사회복지에 포함되는 개념이기 때문에 양자는 상호 밀접한 관련을 맺고 있다. ｢사회보장기본법｣(제3조제5호)에서는 ʻʻ평생사회안전망 이란 생애주기에 걸쳐 보편적으로 충족되어야 하는 기본욕구와 특정한 사회위험에 의하여 발생하는 특수욕구를 동시에 고려하여 소득·서비스를 보장하는 맞춤형 사회보장제도를 말한다.ʼʼ고 규정하고 있다. 이에 속하는 법체계는 공중위생관계법제 (｢공해대책관련법｣, ｢감염병·결핵 등 예방대책법｣, ｢수도·하수도 사업법｣, ｢지역 보건법｣ 등), 주택관계법제(｢주택법·임대주택법｣ 등), 노동 및 고용관계법제(｢최저 임금법｣, ｢고령자·장애인 고용 촉진 및 양성평등 관련법｣ 등), 교육관계법제 (｢특수교육·의무교육·사회교육관련법｣), 환경관계법제 등이 있다.
의료보장
2)Ⅱ
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개념 의료보장은 의료수혜의 불평등 해소를 위한 사회적·국가적 노력으로서 예측할 수 없는 질병 발생 등에 대한 개인의 부담능력의 한계를 극복하고, 개인의 위험을 사회적·국가적 위험으로 인식하여 위험의 분산 및 상호부조를 제고하는 것이다. 의료보장은 질병으로 인한 소득중단에 대처하는 경제보장과 치료비 지출에 대비하는 의료비 보장의 동시 역할을 한다. 최근에는 만성질환 구조로 상병구조가 바뀜에 따라 질병치료에서 한 단계 더 나아가 질병을 예방하고 건강을 증진시키는 건강 보장이라는 광의적인 개념이 등장했다. 사회보장으로서의 의료보장이란 형평성 내지 사회적 연대라는 사회적인 의미를 만족시키는 개념이다. 사회적 연대란 소득이 높아 재정의 여유가 있는 사람이 소득이 낮은 사람에게, 그리고 질병 발생률이 낮은 사람이 높은 사람에게 교차 보조하는 것을 의미한다. 의료문제를 경쟁시장에 맡기면 사회적 연대를 충족시키기 어렵기 때문에 사회 보장제도로서의 건강보험제도가 등장하게 된 것이다. 사회적 연대의 과정을 의료 문제와 결부시키면 각 참여자는 의료서비스가 필요할 때 적절한 서비스를 받을 수 있다.2
특수성 의료서비스라는 현물을 급여로 하는 의료보장제도는 현금급여를 중심으로 하는 다른 사회보장제도와 다른 특수성이 있다.가. 기능상의 특성 의료보장은 다른 사회보장과 차이가 나는 것은 소득 재분배 기능을 하기가 어렵다는 것과 최저수준의 보장원칙을 지키기가 어렵다는 점이다. 건강보험의 급여가 주로 현물급여로 됨에 따라 사회보장의 기본 원리 중 가장 핵심적인 요소가 되는 최소보장원칙을 적용키 어려운 문제가 있다. 따라서 건강보험은 최소보장의 원칙 보다는 오히려 보건교육, 예방, 재활을 포함하는 포괄적 서비스로 국민의 건강을 보장하는 적정 급여수준이 보다 중요한 기준이 된다는 점에서 다른 사회보장제도 와는 특성상 차이가 있다. 나. 급여관리의 특성 의료보장의 주 급여가 현물급여인 의료서비스가 된다. 따라서 다른 사회보장 제도와 급여관리 면에서 큰 차이가 있다. 의료보장의 급여관리는 의료서비스를 어떻게 제공하느냐는 전달체계(제공방법)에서의 과제, 서비스의 남용에 대한 억제 문제, 서비스를 제공하는 의료기관에 대한 진료보수를 어떻게 지급하느냐의 문제 등이 있다. 1) 서비스 제공체계의 설계 의료보장의 주 급여대상이 현물급여인 의료서비스이므로 의료보장관리자(국가, 국민건강보험공단 등)의 입장에서는 피보험자에게 어떠한 방법으로 의료서비스를 손쉽게 제공하느냐는 문제로 고민하게 된다. 의료보장에서 서비스를 제공하기 위해서는 다음과 같은 조건이 지켜져야 한다. 첫째, 지리적으로 피보험자가 의료 서비스를 제공하는 의료기관에 쉽게 접근할 수 있어야 한다. 둘째, 제공되는 서비스는 피보험자나 피부양자의 요구에 부합하는 내용이어야 한다. 셋째, 제공되는 서비스가 질적으로 만족스러워야 한다. 넷째, 서비스제공에 따른 비용이 피보험자가 부담 할 수 있는 수준이어야 한다. 2) 현물급여와 남용문제 의료보장이 다른 사회보장과 달리 의료서비스라는 현물을 제공함에 따라 서비스의 남용 또는 서비스의 과다 제공이라는 제도의 악용문제가 발생한다. 즉 의료보장 제도가 도입되기 이전에는 모든 의료비를 각자가 직접 의료기관에 지불해야 되기
때문에 환자는 자신의 부담능력에 맞추어 필요한 서비스를 받으며, 의료공급자는 환자의 부담능력을 감안하여 꼭 필요한 서비스만 제공케 된다. 그러나 의료보장제도의 도입으로 국가, 보험자 등이 의료비를 조달하여 의료 기관에 환자를 대신하여 지불하게 된다. 이때 환자가 의료 이용에 대한 비용을 전혀 부담하지 않게 되면 비용부담에 대한 인식이 사라져 의료의 남용문제(moral hazard)가 일어난다. 3) 현물급여와 요양급여비용 지불제도 의료보장제도가 도입되기 이전에는 환자와 의료기관간에 직접 접촉에 의해 수가가 책정되고 이것을 환자는 의료기관에 지불하면 되었다. 그러나 의료보장을 실시함으로써 환자와 의료기관간의 직접 접촉방식이 아니라 환자인 피보험자는 평소에 보험료나 세금을 국가, 보험자 등에 납부하고 병이 나면 의료기관에 가서 의료서비스를 제공받게 된다. 이때 의료기관은 환자에게 직접 진료비용을 받지 않고 대신 국가, 보험자 등에 비용을 청구해서 받게 된다. 의료기관이 환자진료에 소요된 비용을 국가, 보험자 등이 지불해 주는 것은 단순한 지불행위 같으나 이 방법에 따라 진료의 행태가 달라지고 의료비 총액도 달라지는 등 진료비 지불제도는 급여 관리에 있어서 매우 중요한 역할을 한다. 현금급여가 아닌 현물급여로 인한 이러한 차이가 의료보장제도를 다른 사회 보장제도와 구분 짓는 특징이 된다.
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제도의 발전 및 유형 가. 사회건강보험제도 등장 이전의 의료보장 서구사회에서 의료보장제도가 등장하기 이전에도 질병이라는 위험에 대하여 공동 대처하는 위험분산기능이 존재하고 있었다. 그리스 로마 시대에는 가난한 사람들 의 건강문제를 사회적으로 대처, 이들의 복지를 위한다기 보다는 시민들의 생활이 위협받지 않도록 격리하는 차원이었다. 중세 봉건시대에는 교회의 교구를 중심으로 빈민 구제 활동과 함께 의료문제도 빈민구제 차원에서 다루어졌다. 국가가 제도적 으로 빈민들의 문제에 관여하기 시작한 것은 영국으로서 1601년 구빈법 제정이 그 효시가 된다.산업화의 가속으로 질병위험이 늘어나, 18세기 후반에서 19세기 초반에 이르는 시점에 같은 산업이나 지역에 있는 근로자나 농부들이 상호공제조합으로서 질병 금고를 만들어갔다. 나. 사회건강보험제도의 도입 1) 도입배경 1883년 독일의 비스마르크는 세계 최초의 의료보장 제도인 건강보험을 도입하 였다. 독일에서 사회보험제도는 전혀 새롭게 고안된 제도라기보다는 기존에 존재 하던 상호공제조합금고가 발전되어 온 것이다. 2) 독일 의료보장의 형태 독일 의료보장은 저축, 복지, 기업가의 책임, 보험 원리 등 4가지 요소를 간직 하고 있었다. 독일의 의료보장은 의료기술의 향상에 따라 변천되었다. 1880년대의 의료보장제도의 주 급여는 상병수당 중심이었으나 제2차 세계대전 이후 급격히 발전한 의료지식은 의료보장의 기능을 상병수당중심에서 의료비 보장, 특히 저소득층의 의료비문제에 관심을 갖게 하였다. 의료기술의 발전은 급성전염성 내지는 세균성 질환의 퇴치를 가능케 하였으나 반면에 병원이 진료의 중심이 됨으로서 건당진료비를 증가시켜 국민들의 진료비가 늘어나는 결과를 초래하였다. 3) 독일 의료보장의 확산 1883년 독일에서 시작된 사회보험방식의 건강보험제도는 일정소득수준 이하의 저소득 근로자들을 대상으로 하여 질병에 따르는 비용을 보장하는 방식으로 시작하였다. 질병에 따르는 비용은 크게 두 가지로, 첫째는 병으로 인하여 일을 못함으로써 임금의 상실을 보장하는 상병수당이며, 둘째는 질병 치료를 위한 의료비 보장이었다. 초기에는 상병수당이 건강보험의 대종을 이루었으나 점차 의료비 보장으로 중심 이 바뀌어갔다. 독일형의 건강보험제도는 이웃의 서구 제국으로 확산되어 나갔다. 오스트리아 1887년, 헝가리와 스웨덴은 1891년, 덴마크 1892년, 벨기에 1894년, 영국 1911년, 프랑스 1930년, 이태리 1942년, 1963년에는 핀란드로 확산되었다. 아시아에서는 1926년 일본이 근로자에 대하여 건강보험제도를 도입한 이후 대만이 1950년, 우리나라는 1977년에 건강보험제도를 도입하여 오늘에 이르고 있다.
다. 영국의 사회건강보험의 등장 1) 배경 영국에서의 사회건강보험의 등장은 독일에 비하여 많이 늦었다. 이렇게 사회보험 등장이 늦어진 이유는 사회제도적인 측면과 경제적인 측면이 있다. 첫째, 사회제도적인 측면에서는 많은 길드조합, 직인조합 등의 동종 조합이 있었으며 이들 동종조합들이 조합원을 위하여 공제사업을 하고 있었기 때문에 보험과 같은 사회적인 장치의 필요성을 크게 느끼지 않았다. 둘째, 경제적인 측면에서는 자본주의의 최선진 국가로서 국민들의 생활이 비교적 안정되어 있었고 사회보험과 같은 사회정책의 필요성을 크게 느끼지 못하여 독일에 비하여 사회보험제도의 고안이 늦어졌다. 2) 사회보험의 등장 1880년대 영국에서는 빈곤문제가 국가의 심장부를 자극할 정도로 사회문제화 되었다. 1886년 및 1887년의 ʻ부스와 로운트리ʼ의 보고서에 의하면 특정 지역의 1/3에 해당하는 주민들이 빈곤선 이하에 속하고 런던시민의 약 30%가 개인적인 자선으로는 구제되기 어려운 빈곤인구로 결론지어졌다. 1905년 집권한 자유당 정부는 노동쟁의법에 의한 파업권 인정 등 사회개혁 정책의 하나로 1911년 강제건강보험과 실업보험을 내용으로 하는 국민보험법을 제정하였다. 영국 국민보험의 특징 즉 죠지경의 영국형 사회보험은 비스마르크의 독일형 사회보험과 몇 가지 차이점이 있었다. 첫째, 보험료의 부과가 독일에서는 임금에 비례하는 비례 갹출임에 비해 영국은 임금에 관계없는 균일갹출(flat system)이었다. 둘째, 사회보험의 운영에 있어서 독일은 강제적이고 관료적이었던 반면에 영국은 자치 경영원칙을 유지하였다. 셋째, 독일의 사회보험에서는 볼 수 없었던 실업보험이 영국에서는 국민보험 속에 포함시켰다는 것이다. 3) 영국 국민보건서비스(NHS) 제도화 및 확산 ◦ 배경
영국의 국민보건서비스 제도는 혁명적으로 생겨 난 것이 아니라 1911년의 국민 보험법을 계승한 기존 제도의 점진적인 발전의 결과이다. 영국의 의료는 빈곤의 구제라는 전통에 뿌리를 두고 있다. 1911년 입법된 국민건강보험은 중하위층의 저소득 근로자를 위한 것으로 14세 이상 인구의 약 1/2정도가 가입되었고 저소득자는 구빈법에 의하여 여전히 보호를 받았다. 영국의 국민보험제도는 참가한 의사나 대상 근로자 모두에게 불만의 대상이었다. 참가의사들의 불평은 낮은 수가, 즉 제공되는 서비스의 질에 관계없이 동일한 수가가 설정되어 최소한의 질만이 유지될 뿐이었다. 일반 근로자들의 불평은 국민건강보험의 형평성 문제 즉 건강보험조합을 인가 조합으로 함에 따라 건강한 근로자만 가입 시키는 문제가 있었다. 또 다른 문제는 보험적용 환자에 대한 서비스가 자비부담환자에 대한 서비스에 비해 질적으로 떨어진다는 일반 국민들의 믿음이다. 이러한 이유로 1920, 30년대에 걸쳐 영국에서는 국민보험제도에 대한 끊임없는 개혁 요구가 있었다. ◦ 1946년 국민보건서비스(NHS) 입법화 1945년 집권한 노동당 정부의 보건부장관 비번(Bevan)이 의사들을 설득하여 국민 보건서비스제도(NHS)의 입법화에 성공한다. 사회보험형태로 의료비의 재원을 조달하는 의료보험방식(NHI)제도가 아니라 국가의 일반재정으로 의료재정을 조달하는 국민보건서비스(NHS)제도로 전환한 것이다. ◦ 영국식 국민보건서비스(NHS)의 확산 영국식 국민보건서비스는 뉴질랜드가 1938년 처음 채택하였고, 1946년 영국이 시행하였으며, 그 뒤 이탈리아, 그리스, 스페인 그리고 남미에서는 니카라과가 국민 보건서비스 제도를 채택하였다. 라. 의료보장의 유형
1) 의료보험방식(NHI, National Health Insurance)
보험방식을 이용한 의료보험방식은 비스마르크(Bismarck)형 의료보장이라고 하는데, 개인의 기여를 기반으로 한 보험료를 주재원으로 하는 제도이다. 사회보험 재원의 낭비를 줄이기 위하여 수진 시에 본인일부부담금을 부과하는 것이 특징이며 독일, 한국, 프랑스, 일본 등이 대표적인 국가이다.
2) 국가보건서비스(NHS, National Health Service)
일명 조세방식, 비버리지(Beveridge)형 의료보장이라고 하며, 국민의 의료문제는 국가가 책임져야한다는 관점에서 조세를 재원으로 모든 국민에게 국가가 직접 의료를 제공하는 방식이다. 의료기관의 상당부분이 사회화 내지 국유화(영국, 스웨덴, 이태리) 되어 있고, 대체로 본인일부부담금의 비율이 적어서 무료의료(free medical care)를 지향하는 경우가 많다. 부담의 형평이라는 측면에서는 사회보험형 보다 우수하지만, 의료의 질 저하 및 관리운영상의 비효율이 나타날 수 있다. 구 분 건강보험방식(NHI) 국가보건서비스방식(NHS) 기본이념 - 의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지(국민의 정부의존 최소화) - 국민의료비에 대한 국가책임견지 (국민의 정부의존 심화) 적용대상 관 리 - 국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리(극빈자는 별도 구분) - 전국민 일괄 적용(집단구분 없음) 재원조달 - 보험료, 일부 국고지원 - 정부 일반조세 진료보수 산정방법 - 행위별수가제 또는 총액 계약제 등 - 일반 개원의는 인두제, 행위별수가제 - 병원급은 의사 봉급제 관리기구 - 보험자(조합 또는 금고) - 정부기관(사회보장청 등) 채택국가 - 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본 등 - 영국, 스웨덴, 이태리, 캐나다 등 국민의료비 - 의료비 억제기능 취약 - 의료비 통제효과가 강함 보 험 료 형 평 성 - 보험자내 보험료 부과의 구체적 형평성 가능 - 보험자가 다수일 경우 보험자간 재정불균형 발생우려 - 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함(선진국) (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래) 의료서비스 - 상대적으로 양질의 의료제공 - 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향 - 의료의 질 저하 초래 - 입원대기환자 급증 · 개원의의 입원의뢰 남발 연대의식 - 가입자간 연대의식 강함 - 가입자간 연대의식 희박 관리운영 - 보험자중심 자율운영 (대표기구를 통한 가입자의 조합운영 참여보장) - 직접 관리운영비 소요(보험료 징수 등) - 정부기관 직접관리 (가입자의 운영참여 배제) - 직접 관리운영비 부분적 축소 (보 험 료 징 수 비 용 이 [표1.1-1 건강보험방식(NHI)과 국가보건서비스(NHS)방식의 비교]
국민건강보험제도
Ⅲ
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의의 건강보험이란 의료비용을 지불해주는 보험의 한 형태이다. 좀 더 넓은 의미로는 장애, 장기 요양 및 관리를 포함하기도 한다. 이는 정부가 지원하는 사회보험을 통해 제공될 수도 있고, 공동체가 구성원을 위해 가입할 수도 있으며(예: 기업이 종업원에게 보험을 들어 줌), 개인적으로 가입할 수도 있다. 각 경우 가입자 개인이나 단체는 보험료 또는 세금을 내어 불시에 닥친 높은 의료비로부터 자신을 지킬 수 있다. 비슷한 효과를 정부가 제공하는 사회복지를 통해 실현할 수도 있다.2
특성 가. 강제적용 보험가입을 기피할 경우 국민상호간 위험부담을 통하여 의료비를 공동으로 해결 하고자 하는 건강보험제도의 목적 실현이 어렵다. 역으로 질병위험이 큰 사람만 보험에 가입할 경우 보험재정이 파탄되어 원활한 건강보험 운영이 불가능하게 된다. 나. 부담능력에 따른 보험료의 차등부담(형평부과) 민간보험은 사법상의 법률관계에 따라 사적계약에 의하여 보험관계가 이루어지기 때문에 위험의 종류와 정도, 급여의 내용, 계약조건 등에 따라 보험료를 부담하지만, 사회보험방식인 건강보험에서는 사회적인 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하고 자 하는 것이므로 소득수준 등 보험료부담능력에 따라 차등적으로 부담한다.다. 보험급여의 균등한 수혜 민간보험은 보험료 부과수준, 계약기간 및 내용에 따라 차등급여를 받지만 사회 보험은 보험료부담수준에 관계없이 관계법령에 의하여 의료요구에 따라 보험급여가 이루어진다. 라. 보험료 납부의 강제성 가입이 강제적이라는 점에서 강제보험제도의 실효성을 확보하기 위하여 피보험 자 에게는 보험료 납부의 의무가 주어지며, 보험자에게는 보험료징수의 강제성이 부여된다. 마. 책임주체는 국가 사회보장제도인 건강보험은 민간보험과 달리 원칙적으로 국가가 설계하고, 운영·관리하는 것이다. 사회보장에 있어서 국민생활의 원조, 보장정책, 제도의 채택, 실시여부는 국가의 본래적 임무이고 법적 책임이라는 점에서 건강보험의 대상, 범위, 내용이나 수준에 대하여도 전 국민에 대하여 인간적인 생활수준을 보장할 책임은 국가에게 부여되어 있는 것이다. 즉, 건강보험은 종국적으로 국가가 국민의 생활에 강제적으로 개입하여 관여하게 된다는 점에서 필연적으로 국가가 건강보험을 관리·운영하게 된다. 바. 단기보험 건강보험은 연금보험과는 달리 1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예정하여 보험료를 계산하며 지급조건과 지급액도 보험료 납입기간과는 상관이 없고 지급기간이 단기간에 이루어지는 보험이다.
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목적 가. 목 적 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민 보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을따라서, 국민건강보험제도는 의료비용뿐만 아니라 건강증진 및 예방서비스의 보장을 약속하므로 국민의 건강 그 자체를 보장하려는 보다 적극적인 개념이다. 나. 제도의 주요 연혁 의료보험법 제정 (1963) 연도 피 용 자 제 도 자 영 자 제 도 1963 300인 이상 사업장 임의적용 근거 마련 1970 자영자에 대한 임의적용 근거 마련 1977 500인 이상 사업장 당연 적용 1979 ⋅공무원 및 사립학교교직원 당연 적용 ⋅300인 이상 사업장 당연 적용 ⋅지역 의료보험 1차 시범사업 실시 (홍천, 옥구, 군위) ⋅직종의료보험조합설립 1981 100인 이상 사업장 당연 적용 1982 16인 이상 사업장 당연 적용 지역 의료보험 2차 시범사업 실시 (강화, 보은, 목포) 1988 5인 이상 사업장 당연 적용 농어촌지역 자영자 당연 적용 1989 도시지역 자영자 당연 적용 전국민 의료보험 실현(1989) 1998 국민의료보험법 제정 (공무원 및 사립학교교직원 의료보험 및 지역의료보험 통합) 1999 국민건강보험법 제정 (공무원 및 사립학교교직원 의료보험 및 지역·직장의료보험 통합) 2000 국민건강보험법 시행(2000. 7. 1.) 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단 설립 2002 국민건강보험 재정건전화 특별법 제정(2002. 1. 19.) * 2006.12.31 종료되는 한시법 2003 직장 가입자와 지역 가입자의 보험재정 통합(2003.7.1.) 2011 사회보험 징수 통합(건강보험·국민연금·고용보험·산재보험) [그림1.1-1 국민건강보험제도의 연혁]
다. 근거법령의 체계 ｢헌법｣ 제34조(사회보장 등) 및 제36조(국민보건)에서 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회보장·사회복지증진에 대한 의무 및 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 규정하고 있다. ｢사회보장기본법｣(제3조제2호)에서 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도로서 사회보험제도를 규정하고 있다. ｢국민건강보험법｣에 의하여 국민건강보험제도를 실시하고 있으며 건강보험의 실시목적, 관장부서, 적용대상 및 보험료 부담의무, 건강보험심사평가원 설립 및 권리구제 방법 등이 규정되어 있다. 헌법 제34조 및 제36조 사회보장기본법 제3조 국민건강보험법 대통령령(국민건강보험법 시행령) 보건복지부령(국민건강보험법 시행규칙, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙) 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준 행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준 약제의 결정 및 조정기준 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 [그림1.1-2 국민건강보험 관련 법령의 체계]
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주요 내용 가. 건강보험과 의료보험 다보험자 방식으로 운영되고 있던 의료보험관리체계를 운영의 효율성과 보험료 부담의 형평성을 높이고 질병의 치료 외에 예방·건강증진 등을 포함하는 포괄적인 의료서비스를 제공하여 국민건강의 향상을 도모하기 위하여 단일보험자로 통합하여 운영하고 있다. 이를 위한 국민건강보험법이 1999년 2월 8일 제정되어 2000년 7월에 통합 건강보험제도가 탄생하였다. 의료보험이나 건강보험은 모두 질병 등의 발생을 보험방식으로 해결하는 제도로서 국민건강을 보호하기 위하여 요구되는 의료서비스를 국가나 사회가 사회 보험의 원리를 동원하여 제도적으로 제공하는 것을 말한다. 다만 의료보험 (Medical Insurance)은 상병 자체를 치료하는데 소요되는 비용이나 의료서비스를 제공하는 것을 내용으로 하는 의료비 보장에 가까운 개념이라면, 건강보험(Health Insurance)은 단순한 상병 등을 치료하는 것뿐만 아니라 질병·부상을 예방하고 건강증진을 도모하는 적극적인 방향의 개념이다. 나. 보험재정 건강보험의 재원은 보험료와 국고지원금 및 국민건강증진기금에서의 지원금, 기타 수입금으로 구분된다. 보험료는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 분만, 사망 등의 보험사고에 대하여 보험급여의 실시에 필요한 재원을 충당하고자 피보험자 및 사용자 등으로부터 징수하는 부담금을 말한다. 즉 건강보험사업에 소요되는 비용을 충당하기 위하여 보험자가 가입자로부터 갹출하는 금액이다. 다. 보험급여 보험급여란 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는 서비스를 말한다. 보험급여의 종류에는 현물급여 및 현금급여가 있다. 현물급여로서는 요양급여 및 건강검진이 있으며, 요양급여라 함은 가입자 및 피부양자에게 질병·부상이 발생 하거나, 가입자 및 피부양자가 출산을 하게 되는 경우에 요양기관을 통하여 요양을 제공하게 되는 것을 말한다. 국민건강보험법상 요양급여에는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술· 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등이 포함된다. 이러한 요양급여의 경우 요양기관이 제공한 진료에 대한 대가인 요양급여비용 청구는 요양기관이 공단에 직접 하는 것이 아니라 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구하도록 되어 있으며, 건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사 후 그 결과를 요양기관과 공단에 각각 통보하고, 국민건강보험공단은 통보된 심사결과를 토대로 요양기관에 요양급여
비용을 지급하게 되는 심사 지급 절차가 있다. 건강검진은 자각증상이나 질병이 없는 상태에서 사전에 질병을 예방하는 건강 예방행위로 질병에 걸릴 가능성이 있는 개인 또는 집단에 대하여 건강검진을 실시하여 질병을 조기 발견 및 치료함으로써 국민의료비를 절감하고 건강을 증진 시키기 위한 예방 보건사업이다. 라. 요양급여비용 본인일부부담금 요양급여비용 본인일부부담금제도란 가입자 및 피부양자가 요양기관에서 요양 급여를 받은 경우에 그 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하는 제도이다. 여기에 서의 본인일부부담금이란 요양급여기준에서 정한 요양급여범위에 해당하는 비용 중 본인이 부담하는 금액을 말하며, 환자가 요양기관에 실질적으로 납부하는 비용 (비급여비용 포함)과는 다른 개념이다. 입원의 경우 요양급여비용의 20%가 환자본인 부담이며, 외래진료 시 요양급여비용 중 본인부담률 및 부담액은 별도로 정하고 있다. 마. 관리기구 국민건강보험의 관리기구로서는 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 있다. 건강보험심사평가원은 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 진료 받은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사 및 평가기준의 개발, 요양 급여대상여부 확인, 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 등을 수행하고 있다. 국민건강보험공단은 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 기타 건강보험법에 의한 징수금의 부과·징수, 보험급여의 관리, 가입자 및 피부양자의 건강 유지·증진을 위하여 필요한 예방사업, 보험급여비용의 지급, 자산의 관리·운영 및 증식사업, 의료시설의 운영, 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보, 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력, 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무, 다른 법령에 따라 위탁받은 업무 등을 건강보험심사평가원과의 협조 및 보건복지부의 지도 감독 하에 수행하고 있다.
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운영 현황 가. 가입자 현황 2016년 말 기준 건강보험과 의료급여를 합한 의료보장 인구는 52,273천명 이었다. 이 중 건강보험 적용인구는 50,763천명으로 97.1%를 점유하였고, 의료급여 적용 인구는 1,509천명으로 2.9%를 보였다. 건강보험적용인구는 2012년부터 최근 5년간 1,069천 명이 증가하였으며, 직장가 입자는 36,675천명으로 건강보험가입자의 72.2%를 점유한다. 부양률은 직장의 경우 취업자 증가, 소규모 사업장의 직장자격 취득 증가, 비정규직의 자격 취득 증가, 피 부양자 인정요건 강화에 따라 감소추세이고, 지역은 핵가족화에 따라 분가 세대가 늘어나 매년 낮아지는 추세이다. 2012년 직장가입자 1인당 부양률은 1.44명 이 었으나 2016년말 에는 1.24명으로 0.2명 줄었고, 지역가입자 1인당 부양률은 2012 년 0.99명에서 2015년 0.86명으로 매년 감소하다가 2016년 0.99명으로 다시 증가 하였다. 구 분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 의 료 보 장 (a+b) 51,169 51,448 51,757 52,034 52,273 건 강 보 험 (a) 49,662 49,990 50,316 50,490 50,763 직장 소 계 34,106 35,006 35,602 36,225 36,675 – 가 입 자 13,991 14,606 15,141 15,760 16,338 – 피부양자 20,115 20,400 20,461 20,645 20,337 부양률(명) 1.44 1.40 1.35 1.31 1.24 지역 가입자 15,556 14,984 14,715 14,265 14,089 세대수 7,835 7,709 7,749 7,653 7,665 부양률(명) 0.99 0.94 0.90 0.86 0.99 의 료 급 여 (b) 1,507 1,459 1,441 1,544 1,509 [표1.1-2 연도별 의료보장 적용인구 현황] 단위 천 명 천 세대 자료: 건강보험심사평가원, 2016년 건강보험 통계 연보나. 보험료 현황 직장보험료는 표준보수월액에 보험료율을 곱하여 부과하고, 지역보험료는 가입자의 소득 및 재산(전월세포함), 자동차보유 유무, 생활수준 및 경제활동참가율을 감안 하여 산출하고 있다. 2016년 건강보험료 부과총액은 47조 5,931억원으로 전년 대비 7.4% 증가했고, 이 중 직장보험료는 39조 9,446억원, 지역보험료는 7조 6,485억 원이었다. 건강보험 적용인구 1인당 월보험료(개인부담기준)는 45,763원 이었고, 직장은 45,874원, 지역은 45,473원 이었다. 구 분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 보험료(억 원) 363,900 390,319 415,938 443,298 475,931 – 직 장 293,796 318,751 343,865 369,548 399,446 – 지 역 70,103 71,568 72,073 73,750 76,485 세대당 월보험료(원) 84,040 87,417 90,806 94,040 98,128 – 직 장 89,028 92,565 97,046 100,510 104,507 – 지 역 75,209 77,783 78,629 80,876 84,531 1인당 월보험료 (원) 36,536 38,622 40,819 43,003 45,763 – 직 장 36,156 38,239 40,816 43,085 45,874 – 지 역 37,357 39,503 40,825 42,798 45,473 주: 1) 결산기준 2) 월보험료는 본인(개인)부담보험료 기준 자료: 건강보험심사평가원, 2016년 건강보험 통계 연보 [표1.1-3 연도별 보험료부과액 및 적용인구 1인당 월 보험료 현황] 다. 총진료비 및 보험급여비 현황 건강보험 총진료비(보험급여비 포함)는 2016년도의 경우 전년대비 11.4% 증가한 646,453억원으로 요양급여비용은 크게 증가하고 있다. 또한 노인인구의 증가로 인한 노인의료비의 가파른 상승과 만성질환자수 증가도 요양급여비용의 계속적인 증가의 요인이다. 구 분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 총진료비(억원) (증가율) 482,349 (4.7) 507,426 (5.2) 545,275 (7.5) 580,170 (7.5) 646,623 (11.4) 보험급여비(억원) (증가율) 361,000 (4.6) 380,272 (5.3) 409,323 (7.6) 434,518 (7.7) 484,116 (11.4) [표1.1-4 총진료비 변화 추이(2012~2016년)]
구 분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 노인인구 (구성비) 5,468 (11.0) 5,740 (11.5) 6,005 (11.9) 6,569 (13.2) 6,445 (12.7) 총진료비 대비 노인진료비 구성비 33.3 34.5 35.5 36.8 38.0 노인진료비 (12년 기준 증가율) 160,382 (100) 175,283 (109) 193,551 (121) 213,615 (133) 245,643 (153) 국민 1인당 진료비 971 1,015 1,084 1,149 1,274 노인 1인당 진료비 2,993 3,054 3,223 3,433 3,811 [표1.1-5 총진료비 대비 노인진료비 변화 추이] 단위 천명 억원 천원 자료: 1. 통계청, 2017년 고령자 통계 2. 건강보험심사평가원, 2016년 진료비통계지표 고령화 사회로의 빠른 진행에 따라 총 진료비 중 노인진료비 점유율도 지속 상승하고 있고, 노인진료비는 더욱 가파르게 증가하고 있다. 2016년도 노인 진료비는 24조 5,643억원으로 2012년도를 기준으로 53% 증가 하였으며, 총진료비 대비 노인진료비 점유비율도 38.0%로 2012년도 33.3%에 비해 4.7%p 증가하였다. 65세 이상 노인인구 1인당 연간진료비는 3,811천 원으로 국민 1인당 연간진료비 1,274천 원에 비해 3배정도 더 많았다. 주요국의 의료보장 유형, 보험적용 대상, 보험자, 급여유형, 급여비용 지불방식 및 비용심사 등에 관한 사례비교는 표1.1-6과 같다.
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제외국 사례국가
구분 영국 독일 일본 대만 미국 의료보장
유형 NHS SHI(다(多)보험자) SHI(다(多)보험자) NHI(단일 보험자) 혼합형(공공 + 민간영역) 보험적용 대상 전 국민 전 국민에게 공적 또는 민간 건강보험 가입 의무화3) 전 국민 전 국민 Medicare: 65세 이상 국민, 65세미만 장애 및 특정만성질환자 Medicaid:빈곤층 보험자 정부(보건성 본부) 질병금고(132개: 2014년 기준) 보험국(총괄) ·전국건강보험협회 ·건강보험조합 ·공제조합 ·그 외 중앙건강보험서 Medicare: 연방 정부산하기관 Medicaid: 주정부 산하기관 급여방식 현물, 현금급여 현물, 현금급여 현물, 현금급여 현물급여 현물급여 비용 지불방식 ·일차의료: 총액 계약+질 높은 의료에 대한 인센티브제 ·이차의료: 비용 수량에 의한 계약(PbR)4) + 총액계약 + 건당 비용계약 부문별총액관리제 의원: 행위별 수가제(EBM)5) 병원: 포괄수가 (G-DRG) 약제: 의사개별 처방약제비 총액 관리방식 의원:행위별수가 병원:행위별수가, 포괄수가(DPC) 총액예산제 하 지역별·부문별 행위별수가제, 포괄수가, 성과지불 보상제도 일부시행 Medicare: ·입원서비스: 포괄수가제 ·외래서비스6): Outpatient prospective payment system, 행위별수가제 Medicaid: ·입원서비스: 포괄수가제, 일당정액제, 비용상환제 ·외래서비스: 행위별수가제, 인두제 비용 심사 CCGs(clinical commissioning groups) 건강보험조합7)/ 보험의사협회 ·사회보험진료 보수지불기금 ·국민건강보험 단체연합회 중앙건강보험서 CMS 업무를 위탁받은 심사기관 (Contractors) 수가계약 방식 NHS와 영국의사 협회의 계약 부문별 공급자 협회와 건강보험 조합연합 계약 중앙사회보험의료 협 의회의 자문을 받아 후생노동성 장관이 결정하여 고시 전민건강보험회의 심의를 거쳐 위생 복리부에서 최종 공 표 공급자와 보험자 단위 개별계약 (연방정부단위에서 진료비 상한선, DRG 기준 설정) [표1.1-6 제외국 건강보험 사례 비교] 3) 2014년 기준 약 8천만의 인구 중 7천만이 공적 건강보험에 가입되어 있음. 4) PbR(Payment by Result)은 DRGs와 유사한 방식으로, 보건의료자원의 그룹을 설정한 뒤 그룹별 가격을 설정 하여 병원의 활동량, 병원소재지의 가중치를 곱하여 수입을 결정하는 방식임.
5) EBM(Einheitlicher Bewertungsmaßstab für äztliche Leistungen)은 통합가치척도를 의미함.
6) Medicare의 외래진료비 지불은 자원기준 상대가치체계(RBRVS)를 기반으로 하고 있음. 또한 다른 서비스들과 달리 외래서비스는 CMS에 의한 인플레이션 수준을 반영하는 것이 아니라 지속적 성장률 (SGR)을 토대로 한 환산지수를 반영하여 그 비용이 조정됨.
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국민건강보험법령 해설
Ⅰ. 국민건강보험법령 개관 1. 체계 및 성격 2. 연혁 3. 건강보험사업 운영주체 16. 진료심사평가위원회 17. 이의신청 및 심판청구 18. 행정소송 19. 소멸시효 20. 자료제공요청권 21. 보고와 검사(현지조사) 22. 업무정지 및 과징금 23. 위반사실의 공표 24. 포상금 등의 지급 Ⅱ. 국민건강보험법·시행령·시행규칙 1. 목적 2. 건강보험사업의 관장 3. 건강보험정책심의위원회 4. 건강보험 적용대상 및 가입자 5. 국민건강보험공단 6. 요양급여 7. 요양급여대상 여부의 결정 8. 선별급여 9. 요양기관 10. 비용의 부담 11. 요양급여비용 12. 요양급여비용의 청구·심사 및 지급 13. 요양급여 대상 여부의 확인 14. 요양급여의 적정성 평가 15. 건강보험심사평가원 Ⅲ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 1. 요양급여기준의 의의 2. 요양급여의 절차 3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 4. 요양급여대상 및 비급여대상제2장 국민건강보험법령 해설
국민건강보험법령 개관
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작성자: 법규송무부 주 - 변 창 석 부 - 이 상 문1
체계 및 성격 우리 ｢헌법｣은 제10조에서 ʻ기본적 인권 보장ʼ의 원칙을 선언하고, 제34조제1항에서 ʻ국민의 인간다운 생활을 할 권리ʼ를, 제34조제2항에서는 ʻ국가의 국민에 대한 사회 보장·사회복지 증진의무ʼ를 규정하고 있다. 여기서 ʻ인간다운 생활을 할 권리ʼ와 ʻ사회보장·사회복지 증진의무ʼ는 국가가 재정 형편 등 여러 가지 상황들을 종합적으로 감안하여 법률을 통하여 구체화할 때에 비로소 실현되는 것으로(헌법재판소 결정, 93헌가14, 1995.7.21.), 국가에서는 이를 실현 하기 위한 구체화된 법률로 ｢국민건강보험법｣, ｢국민연금법｣, ｢공무원연금법｣, ｢사립 학교교직원 연금법｣, ｢군인연금법｣, ｢산업재해보상보험법｣ 및 ｢고용보험법｣ 등 사회 보장법률을 제정하여 시행하고 있다. 또한, 국가에서는 사회보장에 관한 국민의 권리와 국가 및 지방자치단체의 책임을 정하고 사회보장제도에 관한 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 복지증진에 기여함을 목적으로 ｢사회보장기본법｣을 제정하고 있는 바, 여기에서는 사회보장의 종류로 사회보험·공공부조·사회복지서비스 및 관련제도를 규정하고, 모든 국민은 사회보장에 관한 관계법령이 정하는 바에 의하여 사회보장의 급여를 받을 권리 (사회보장수급권)를 가짐을 명시하고 있다. 따라서, ｢국민건강보험법｣은 사회보장 실현을 위한 ｢헌법｣ 및 ｢사회보장기본법｣ 상 기본이념을 구체화하기 위한 법률로서 사회보장법률 중 사회보험법 체계에속하며, 전 국민 의무가입·보험료 강제 부과 및 요양기관 강제적용 등 각 규정을 고려하여 볼 때 사법원리의 적용이 제한되는 공법으로서의 성격을 갖는다.
