요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 건강보험 가입자 또는 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
1단계 요양급여는 ｢의료법｣ 제3조의4에 따른 상급종합병원을 제외한 요양기관 에서 받는 요양급여(건강진단 및 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다. 다만, ｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우, 분만의 경우, 치과에서 요양급여를 받는 경우,
｢장애인복지법｣ 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·
운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우, 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우 및 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우에는 요양 급여절차를 따르지 아니하고 곧바로 상급종합병원에서 1차 진료를 받을 수 있다.
한편, 가입자 등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급
종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진 결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권)와 함께 제출하여야 한다.
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요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)
① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 조혈모세포 이식 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사 평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 ｢국민건강보험법 시행령｣(이하 “영ʼʼ이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 “중증환자ʼʼ라 한다)에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2의 규정에 의한 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사 평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다.
장관은 ｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항의 규정에 따라 ｢국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙｣을 정하고, 같은 규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 ʻ요양 급여의 적용기준 및 방법ʼ(별표 1)을, 같은 조 제2항의 규정에 의하여 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 정하여 고시하고 있다.
이 중 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣은 장관이 의약계·공단 및 심사평가원의 의견을 들어 정하도록 하고 있는 바, 이처럼 각계의 의견을 듣도록 한 것은 결국 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣이 요양기관 입장 에는 ʻ진료지침ʼ이 되고, 심사평가원 입장에서는 ʻ심사기준ʼ이 되므로 관련 당사자 의견수렴을 통해 기준에 대한 수용성을 높이기 위한 것이다.
한편, 2005년부터 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제3항에 의하여 중증질환자에게 처방·투여하는 약제 중 장관이 정하여 고시하는 약제에 관한 세부사항은 심사평가원에 설치된 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고하도록 하고 있다. 이에, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의
결정주체가 장관에서 장관과 심사평가원장으로 이원화되었으며, 이는 심사평가원의
치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계
제9조(비급여대상)
① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 ʻʻ비급여대상ʼʼ이라 한다)은 별표 2와 같다.
나. 비급여대상
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제9조제1항 및 별표 2에서는 요양 급여의 대상에서 제외되는 비급여대상의 기준과 항목을 다음과 같이 규정하고 있다.
첫째, 단순한 피로 또는 권태, 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·
딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천기형성 등의 비뇨생식기 질환, 단순 코골음, 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis), 검열반 등 안과질환 등 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
둘째, 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술, 사시교정, 안외격리증의 교정 등 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
셋째, 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등 에게 실시하는 건강검진 제외), 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용 하는 예방주사 제외), 구취제거·치아 착색물질 제거·치아 교정 및 보철을 위한 치석 제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거, 불소국소도포·치면 열구전색 등 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
넷째, 상급병상료, 보조생식술(체내·체외인공수정 포함), 친자확인을 위한 진단, 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함) 등 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 별도로 정하는 비용·
행위·약제 및 치료재료
다섯째, ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제21조제3항제2호에 따라 장관이 정하여 고시 하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 첫째 내지 넷째, 일곱째에 해당하는 행위·
약제 및 치료재료
여섯째, ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제21조제3항제3호에 따른 완화의료 입원
일곱째, 한방물리요법, 한방생약제제 등 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정 하기 어려운 경우
여덟째, 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우
다. 임의비급여의 문제
요양기관은 요양급여대상이나 비급여대상으로 결정되지 아니한 행위·약제 및 치료재료에 대하여 이를 실시하거나 사용한 후 임의로 환자에게 비용을 받아서는 아니된다. 즉, ʻ임의비급여ʼ란 요양기관과 환자 사이에 합의에 의하거나 혹은 합의 없이 요양기관이 법정비급여 사유에 해당하지 아니함에도 임의로 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에 규정된 기준이나 절차를 위배하여 환자로부터 비용을 징수하는 것을 말한다.
임의비급여와 관련하여 대법원은 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 국민건강 보험법상 ʻ사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때ʼ에 해당한다고 판시하면서, 다만 요양기관이 국민 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로 부터 지급받은 경우라도 진료의 시급성, 의학적 안정성·유효성, 의학적 필요성, 충분한 설명과 가입자의 동의라는 엄격히 제한된 요건 아래 요양기관이 그 증명을 다한 경우 예외적으로 ʻ사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때ʼ에 해당한다고 볼 수 없다고 판결 (대법원 2010두27639, 2010두27646(병합), 2012.6.18. 선고)하였다.
< 대법원 판결 주요내용 >