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작성자: 급여기준운영부 주 - 이 연 봉 부 - 이 기 신
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급여기준과 심사기준가. 급여기준
급여기준은 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 요양급여 제외대상 등의 기준 (｢국민건강보험법｣ 제41조)을 말한다. 이러한 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정하고 있는 것이 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣이다.
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣은 법 제41조제3항과 제4항에 의하여 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준과 업무상 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환 등 요양급여 대상에서 제외되는 사항을 규정하고 있으며 법률상 위임의 근거가 있고 국민건강보험법의 전반적 체계와 관련 규정을 종합 하면 위임의 범위나 한계를 예측할 수 있으므로 규칙은 법규명령이라고 볼 수 있다.
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣의 세부적인 사항에 대해서는 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시 하도록 규정하고 있다. 이에 따라 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣
제5조제2항에 근거하여 마련된 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣은 보건복지부장관이 고시하고 있다.
｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣은 보건복지부장관이 ｢국민
나. 심사기준
심사기준은 요양급여기준 및 요양급여비용의 내역을 확인·심사하는데 요양급여 기준은 법 제41조제3항 및 제4항에 근거하여 제정된 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣과 동 규칙 제5조제2항에 근거하여 마련된 보건복지부장관고시(요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한세부사항, 조혈모세포이식이 요양급여에 관한기준) 그리고 동 규칙 제5조제3항에 근거하여 마련된 심평원장 공고(암환자에게 처방·투여 하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)이다.
또한 요양급여비용의 내역은 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정 내역(건강보험요양급여비용의 내역 - 상대가치점수의 점수당 단가), 보건복지부 장관이 정한 요양급여비용의 산정지침(건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 일반원칙, 행위급여의 목록·상대가치점수 및 산정지침, 약제급여목록 및 급여상한금액표, 한약제제 급여목록 및 상한금액표, 치료재료 급여·비급여 목록 및 상한금액표, 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준) 및 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침) 등이다.
심사기준의 세부내역은 다음과 같음
◦ 요양급여기준(국민건강보험법 제41조제3항 및 제4항)
◦ 요양급여비용의 산정내역(국민건강보험법 제45조 및 제46조)
: 상대가치점수를 점수당 단가로 규정하고 있는 고시 ｢건강보험요양급여비용의 내역｣
◦ 상대가치점수 고시(행위) 일반원칙, 산정지침, 상대가치점수
◦ 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치 점수, 약제급여목록 및 급여상한 금액표, 한약제제 급여목록 및 상한금액표, 치료재료 급여·비급여 목록 및 상한금액표, 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준
◦ 심평원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정하여 공개한 요양급여비용의 심사기준(심사지침) 등
※ 관련규정
국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등)
① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결 하여야하며, ~ 중략 ~ 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.
④ 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여 비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.
⑤ 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의·의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.
⑥ 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.
⑦ 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
국민건강보험법 제46조(약제·치료재료에 대한 요양급여비용의 산정)
제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양 기관의 약제·치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있다.
국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급)
① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다.
② ~ ④ 생략
요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사)
① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다.
1. 법 제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 2. 법 제45조 및 46조에 따른 요양급여비용의 산정내역
3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침
4. 그 밖에 심사평가원의 원장이 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등
② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.
③ ~ 이하 생략