제45조(요양급여비용의 산정 등)
① 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
② 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③ 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결 하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다.
가. 요양급여비용의 개념
요양급여비용은 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 제공한 의료 서비스에 대한 대가로 지불되는 비용으로, 이는 ｢국민건강보험법｣ 제41조제1항에 따라 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시한 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호 및 이송에 대한 비용을 말한다.
이와 관련하여, 요양급여비용과 보험급여비용의 개념 구분에 있어 혼동을 일으키는 경우가 있는데, 보험급여비용은 ｢국민건강보험법｣ 제41조제1항의 요양급여와 제49조의 요양비, 제50조의 부가급여(임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당 등), 제51조의 장애인보장구, 제52조의 건강검진에 소요된 비용 등을 총칭하는 개념이다.
나. 요양급여비용의 산정 1) 계약제 도입 취지
｢국민건강보험법｣ 제45조제1항에서 요양급여비용은 공단 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하도록 하고 있다.
국민건강보험법상 요양급여비용 계약제를 도입한 것은 요양급여비용을 의약계 요구대로 반영하여 가입자·정부·사용자의 부담을 가중시키겠다는 측면보다는 요양 급여비용의 지급·수령 주체가 상호 의견을 개진하고 서로의 입장을 이해하여 요양 급여비용을 결정하고, 계약절차를 공개하고 투명하게 함으로써 체결된 계약내용에 대한 요양기관의 수용성을 높이겠다는 의지로 볼 수 있다.
2) 계약제의 성격
5월 31일까지 계약이 체결되지 아니한 경우에는 장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여 비용을 정하되, 이 경우 장관이 정한 요양급여비용은 공단 이사장과 의약계 대표 간 계약으로 정한 것으로 본다.
4) 독립적 검토절차
｢대한민국과 미합중국 간의 자유무역협정｣ 합의사항에 따라 치료재료·약제의 요양 급여대상 여부 및 상한금액에 관한 전문평가위원회, 약제급여평가위원회 및 약제 급여조정위원회의 평가결과와 상세한 평가근거를 해당 치료재료·약제의 제조업자, 수입업자 등에게 통보하도록 하고, 통보받은 자가 평가결과에 이견이 있으면 보건 복지부, 공단 및 심사평가원으로부터 독립적인 검토절차를 거쳐 재평가를 받을 수 있도록 하고 있다. 아울러 치료재료·약제의 요양급여대상 여부 및 상한금액 결정 과정의 투명성과 객관성을 높이기 위하여 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에 상세한 평가근거의 통보, 독립적 검토를 거친 재평가의 신청, 독립적 검토 절차, 독립적 검토의 수행 등을 규정하고 있다.
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요양급여비용의 청구·심사 및 지급제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여 비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
가. 요양급여비용 심사와 지급의 분리
구 ｢의료보험법｣에서 지급주체인 의료보험조합이 요양급여비용에 대한 심사권한을 갖고, 보험자단체인 의료보험연합회는 의료보험조합의 심사권한을 위탁받아 수행함에
따라 심사결과의 공정성과 객관성에 대한 문제가 요양기관으로부터 끊임없이 제기되었다.
이에, ｢국민건강보험법｣에서는 요양급여비용의 심사주체와 지급주체를 분리하여 심사권한은 심사평가원에, 지급권한은 공단에 각각 부여함으로써 심사권한을 심사평가원의 고유권한으로 인정하고, 심사평가원의 심사처분에 이의가 있는 공단·
요양기관 기타의 자는 심사평가원에 이의신청하게 함으로써 심사의 ʻ독립 처분성ʼ을 인정하고 있다.
특히, 비용지급주체인 공단은 심사평가원의 심사처분에 불복하는 경우 이의신청 등 법령에 근거한 절차에 의하지 아니하고는 임의로 심사내용을 조정하여 지급할 수 없으며, 이의신청 결과에 불복하는 경우에는 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험 분쟁조정위원회에 심판청구하거나 행정소송을 제기함으로써 심사평가원의 심사 결정처분에 영향을 미칠 수 있다.
나. 요양급여비용 청구·심사 및 지급
요양기관은 요양급여비용에 대하여 심사평가원에 심사를 청구하고 공단에 지급을 청구하되, 심사평가원에 심사를 청구한 경우에는 공단에 지급을 청구한 것으로 갈음함으로써 심사·지급 분리로 인한 요양기관의 불편을 방지하고 있다.
요양기관이 심사평가원에 요양급여비용의 심사를 청구한 경우 심사평가원은 그 기준 적합성 여부에 대하여 심사하고, 심사결과를 공단과 요양기관에 통보하며, 공단은 심사평가원으로부터 통보된 심사결과에 따라 지체 없이 요양급여비용을 요양기관에 지급하여야 한다.
다. 요양급여비용 심사의 기준 1) 심사의 개념
ʻ심사ʼ란 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용이 실제 요양기관이 행한 사실에 근거하였는지, 국민건강보험법령이 정한 요양급여의 기준 및 요양급여비용 산정 기준에 따라 적합하게 산정되었는지를 확인하여 요양기관에 지급할 금액을 확정 하는 행위를 말한다. 심사에는 비용 산정의 기준 적합성에 대한 심사뿐만 아니라 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여가 타당하게 행하여졌는지 여부에 대하여 확인하는 것까지 포함된다.
2) 심사기준
ʻ심사기준ʼ은 요양급여비용을 심사함에 있어 내용적·비용적 적합성 여부를 확인 하기 위한 판단기준이 되는 실체적인 내용을 말한다.
｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제20조제1항에서 심사평가원은 요양급여비용의 심사 청구를 받으면 그 심사청구 내용이 ｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 기준과 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여 비용의 명세에 적합한지를 심사하도록 규정하고 있다.
장관은 ｢국민건강보험법｣ 제41조제3항의 규정에 의한 요양급여의 기준을 ｢국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(보건복지부령)으로 정하고 있으며, 같은 규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 ʻ요양급여의 일반원칙ʼ을, 같은 조 제2항의 규정에 의하여 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣(보건복지부 고시)을 정하고 있다.
따라서, 심사기준은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별표 1로 정한 ʻ요양급여의 일반원칙ʼ, 같은 규칙 제5조의 규정에 의하여 고시된 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 및 요양급여 관련 ʻ사실관계ʼ라 할 수 있다.
여기서, 요양급여에 따른 ʻ사실관계ʼ는 ｢국민건강보험법 시행규칙｣에서 심사기준 으로 명시하고 있지는 아니하나, 요양급여가 실제 행하여졌는지 그리고 청구된 내용과 동일하게 행위·약제·치료재료가 실시 또는 사용되어졌는지 여부에 대하여 확인하는 것은 심사의 전제가 되는 것으로 보아 이를 법령상 심사기준으로 보는 것이 타당하다.
또한, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제3항에서 암 환자 등 중증질환자에 대한 처방·투여 약제 중 장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 심사평가원장이 정하여 공고하도록 규정하고 있는 바, 심사평가원장이 정하여 공고한 세부사항 역시 심사기준으로 적용 된다고 할 것이다.
3) 심사기간
｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제20조제2항에서 심사평가원장은 요양기관으로부터 요양 급여비용 심사청구를 받은 날로부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일)이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단
여기서, 요양기관의 심사청구내역만으로는 요양급여에 따른 사실관계를 명확히 확인하기 어려워 요양기관에 보완자료 등의 제출을 요청하는 경우, 이에 소요되는
여기서, 요양기관의 심사청구내역만으로는 요양급여에 따른 사실관계를 명확히 확인하기 어려워 요양기관에 보완자료 등의 제출을 요청하는 경우, 이에 소요되는