개정 업무처리절차는 크게 행위 정의 및 분류 개선 → 구성요소별 상대가치 개발
→ 행위별 상대가치점수 통합으로 설명할 수 있으며 상세한 내용은 아래와 같다.
가. 행위정의 및 행위분류 개선
의료행위의 상대가치를 결정하기 위해서는 적절한 행위분류와 이에 따른 행위 정의가 우선되어야 한다. 따라서 관련 단체10)와의 공동연구를 통해 행위분류를 정비하고 행위에 대한 설명 자료인 행위정의를 작성한다.
10) 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회
※ 행위정의는 관련단체에서 제출된 의견으로 임상현장에서 발생되는 모든 사례를 포함하고 있지 않으므로 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에 적합하지 않음
[그림2.1-11 행위정의기술서(예시)]
나. 업무량 상대가치 개발
업무량은 주시술자인 의사, 약사의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도 (육체적, 기술적 노력, 정신적 스트레스)를 고려해서 관련 단체에서 개발한다.
관련단체에서 제출한 업무량 검토결과 시술시간, 유사행위 간 균형성 등을 고려 하여 조정이 필요한 경우에는 관련단체에 재검토 의뢰하여 업무량을 관리한다.
ʻ업무량 상대가치 개발과 행위분류·행위정의 개발’을 위해 2012년~2013년에 대 한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회와 연구용역을 추진하였 다. 새로운 임상현장의 변화를 반영하여 행위별로 적응증, 실시방법, 전형적 사례 를 포함하여 많은 전문가들이 참여하는 작업이었다.
다. 진료비용 상대가치 개발 1) 직접 진료비용 자료구축
230여 명의 임상전문가패널(CPEP)이 참여하여 의료행위에 직접적으로 소요되는 진료 비용 내역을 인건비(주시술자 제외한 임상인력), 치료재료비, 의료장비비의 3가지 구성요소별로 구축한다.(5,000여 개 행위에 대한 약 41만 record 규모)
◦ 임상전문가패널(CPEPs: Clinical Practice Expert Panels)
▪관련단체의 추천을 받은 부문별 진료과목별 의사, 간호사 및 분야별 의료기사 등
2) 진료비용 상대가치 점수산출
학계 또는 전문연구기관('04년 서울대학교, ʼ11~ʼ12년 한국보건사회연구원)과 함께 대표성 있는 다수의 기관을 대상으로 기관단위 회계비용을 조사하고 이 결과를 임상전문가패널에서 구축한 직접비용자료를 이용하여 행위별로 배부하여 진료비용 상대가치를 산출한다.
라. 위험도 상대가치 개발
학계 또는 전문연구기관('04년, '11년 연세대학교)과 함께 의료사고 빈도나 관련 비용조사11)를 실시하고 이를 기초로 진료과별 위험도를 추정한 후 행위별 위험도를 산출한다.
마. 행위별 상대가치점수 산출
1) 근거자료(업무량, 직접·간접진료비용, 의료사고 관련 비용 등)에 의해 행위별 구 성요소별(업무량, 진료비용, 위험도) 상대가치점수를 산출하였으며, 제도에 대한 수용성을 고려하여 1차 개정연구 시 부문별12), 진료과별 총점을 고정한 상태에서 최종 행위별 상대가치점수를 결정하였다
2) 차 개정연구는 진료과 간 균형성 확보를 위하여 진료과별에서 유사행위 유형별로 점수 산출체계를 전환하여 상대가치점수를 결정하였다
상대가치점수 산출 방법론
[1단계] 총점설정: 의과는 유형별 총점고정, 치과·한방·약국은 전체 총점 고정.
단, 의과의 경우 회계조사의 원가보전율 등을 활용하여 유형별 총점 이동 고려 가능 (정책적 협의 필요)
[2단계] 업무량 및 진료비용 총점 설정: 총비용 중 주시술자의 인건비 및 진료 비용 비중으로 업무량 및 진료비용 총점규모 설정 (단, 의과의 경우는 유형별 각각 설정)
[3단계] 행위별 상대가치 산출: 전문가단체에서 조정한 행위별 업무량 크기에 따라 업무량 상대가치로 전환, 직접진료비용의 크기에 따라 진료비용 상대가치로 전환 단, 의과의 경우 아래와 같이 유형별 각각 설정
11) 법원소송자료, 소비자보호원 중재자료, 의협공제회 자료, 의료기관 자체해결비용자료 등
[그림2.1-12 상대가치점수 개발 연구 산출 모형]
바. 상대가치점수의 단계적 도입
상대가치 개정연구를 통해 산출된 신상대가치점수는 제도의 수용성 파급효과 등을 감안하여 아래 [그림]과 같이 1차 년도부터 매년 25%씩 단계적으로 도입13) 하여 4차 년도에 도입 완료 예정이다(2020년 도입완료).
13) 2차 개정연구 상대가치점수는 매년 25%씩 확대하여 4년간 적용
[그림2.1-13 상대가치점수 개정절차]
* 상대가치운영기획단은 건강보험정책심의위원회 산하 협의체(심평원: 사무국 지원)
[그림2.1-14 2차 개정 결과의 단계적 도입(예시)]
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상대가치 조회 시스템 구축 및 활용상대가치 개정에 대한 내용을 쉽게 조회할 수 있는 웹-기반 프로그램을 개발하여 2008년부터 건강보험심사평가원 홈페이지에 공개하고 있다.
(요양기관 업무포털 서비스/심사정보/상대가치점수조회)
[그림2.1-15 상대가치 조회 시스템 화면(예시)]
주요 조회 내용
▷ 행위별 행위정의
▷ 전공의, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 업무와 참여시간
▷ 별도보상되지 않는 치료재료의 종류와 사용량
▷ 의료장비의 종류와 개수, 사용시간 등 직접진료비용 구축내용
▷ 행위별 상대가치점수 계산 과정 및 결과