대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 10. No. 2, 2007
110
이차성 자발성 기흉환자에서 비디오 흉강경 수술의 유용성
광주기독병원 외과
김 대 선ㆍ문 덕 진ㆍ김 준 식
Efficacy of Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for a Secondary Spontaneous Pneumothorax
Dai Son Kim, M.D., Duk Jin Moon, M.D., Jun Sik Kim, M.D.
Department of Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea
Purpose: Purpose: Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) has been widely used in thoracic surgery, especially for a primary spontaneous pneumothorax (PSP). Although VATS can be performed for a secondary spontaneous pneumothorax (SSP), there are few reported clinical studies.The purpose of this report is to describe the surgical outcomes and efficacy of VATS for an SSP.
Methods: A total of 135 cases of VATS were performed in
pneumothorax patients between January 2004 and December 2006. Patients were divided into two groups based on undertaking surgery for a PSP (n=98) or SSP (n=27), and patient clinical characteristics were evaluated. VATS was performed using a vicryl endoloop and blebs were electro- cauterized and followed by phrenic nerve crushing. Hospital stay and complications that developed in patients were compared between the PSP and SSP groups. Additional analysis was performed to evaluate VATS completion andthoracotomy conversion in the SSP group of patients.
Results: The SSP group of patients showed a longer duration
of hospital stay and more frequent postoperative bleeding than the PSP group of patients(p=0.028). Conversion to thoraco- tomy was performed for 15 patients in the SSP group (conversion rate=40%). Patients in the SSP group with VATS completion demonstrated a short duration of hospital stay than patients with thoracotomy conversion. There was has no remarkable difference for complications and the recurrence rate between the groups.Conclusion: Although VATS for an SSP did not shown an
outcome as successful as VATS for a PSP, VATS is a safe and feasible procedure to perform for an SSP.
Key words: Pneumothorax, Thoracoscopy
중심단어: 기흉, 흉강경※ 통신저자：김준식, 광주시 남구 양림동 264 우편번호：503-040
광주기독병원 외과
Tel：062-650-5036, Fax：062-671-7447 E-mail：[email protected]
서 론
비디오 흉강경 수술(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)은 편리성, 짧은 수술시간, 짧은 입원기간 등의 장 점을 가진 수술기법으로 흉부 수술의 일차적 선택으로 그 영역을 확장하고 있으며, 특히 기흉의 수술적 치료에 있 어 일차적 선택으로 인정 받고 있다.
기흉은 일차성 자발성 기흉(primary spontaneous pneumo- thorax, PSP), 이차성 자발성 기흉(secondary spontaneous pneu- mothorax, SSP), 의인성 기흉, 외상성 기흉으로 분류되며, 일차성 자발성 기흉은 젊고 건강한 남자에게 호발하는 질 환으로 여성에게서 약 3/100000, 남성에게서 12/100000 정 도로 보고되고 있으며, 대개 쉽게 치료되고 예후가 좋다.1
이차성 자발성 기흉은 폐의 기저질환이 있는 환자에서 기 저질환이 기흉을 일으키는 원인이 되는 경우로 고령의 남 자에게 호발하며, 다양한 폐 질환이 기흉의 원인이 될 수 있으며, 재발이나 합병증의 비율이 일차성 자발성 기흉에 비해 비교적 높은 편이다.
일차성과 이차성 자발성 기흉 모두 흉관삽관에 의한 배 액술이나 안정, 산소요법 등 고식적인 치료방법이 일차적 치료로 권장되지만, 초발시 고식적 치료를 시행하였을 때 재발률이 20∼60%로2-4 높고, 약 20% 가량에서 고식적 치 료에 실패하고 지속적인 공기 유출 등으로 수술적 요법을 요하게 되며,2,4 흉관삽관 및 배액술로 인한 긴 입원기간, 사회로의 복귀 지연 등의 단점을 가지고 있다. 이러한 이 유로 일차성 자발성 기흉의 일차적 치료로 흉강경 수술이 자리잡고 있는 추세 이다.1-3
그러나 이차성 자발성 기흉의 경우에는 수술적 치료를 통한 경우에도 재발이나 합병증이 많아 일차적 치료로 여 전히 고식적 요법들이 권장되고 있으며, 고식적 요법이 실패하였을 경우에 수술적 치료를 시행하게 된다.1 비디오 흉강경 수술을 시행한 경우 개흉술로의 전환은 약 30%에
김대선 외 2인: 이차성 자발성 기흉환자에서 비디오 흉강경 수술의 유용성
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서, 합병증의 비율은 약 25%로 높게 보고되었다.2,5 이 연구는 일차성 자발성 기흉에서의 비디오 흉강경 수 술뿐 아니라 만성폐쇄성 폐질환, 이전의 전격성 결핵 기 왕력 등이 합병되어 있는 이차성 자발성 기흉 환자의 치 료에 대한 비디오 흉강경수술의 역할을 알기 위해서 시행 하였다.
대상 및 방법
2004년 1월부터 2006년 12월까지 135건의 비디오 흉강 경하 기포 결찰술을 자발성 기흉환자에게 시행하였다. 기 흉의 진단은 흉부 엑스선 촬영으로 하였으며, 이전 기저 폐질환의 기왕력 유무와 흉부 엑스선 소견에 따라 일차성 자발성 기흉군(primary spontaneous pneumothorax, PSP)과 이차성 자발성 기흉군(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)으로 분류하였다.
일차성 자발성 기흉에서 남자는 93명 여자는 5명이었으 며 평균연령은 25.3±9.8세로 15세부터 62세까지 분포하였 다. 수술은 내원한 모든 일차성 자발성 기흉 환자에서 시 행되었다. 이차성 자발성 기흉으로 내원한 환자 57명 중 37명이 수술을 시행받았으며, 폐쇄적 흉관 삽관술 시행 후 5일 이상 지속적인 공기유출이 관찰되었던 17명과 흉 막 유착술에 반응하지 않는 4명, 최근 5년 이내 2회 이상 기흉으로 치료받았던 환자 16명이 수술 대상이 되었다.
이차성 기흉으로 수술받은 환자 37명중 남자는 34명 여자 는 3명으로 평균연령은 59.5±8.1세이였으며, 원인 질환은 천식 11명, 전격성결핵기왕력 29명, 만성폐쇄성폐질환 27 명, 폐흡충증 1명이었다.
모든 수술은 전신마취 하에서 이중내강을 가진 기도삽 관을 통해 편측 폐 호흡 하에 이루어졌으며, 수술은 측와 위로 이루어졌다. 11 mm 투관침이 이전에 흉관 삽관되었 던 7번째 늑간 중액와선에 조심스럽게 삽입되었으며, 이 산화탄소 가스를 8 mmHg 의 압력으로 주입한 후 흉강경 을 삽입하여 내측에서 흉강경으로 확인하면서 3번째 늑간 전액와선에 1개, 4번째 늑간 전액와선과 중액와선에 각각 1개의 6 mm 투관침을 삽입하였다. 이후 흉강경으로 폐의 표면을 살핀 뒤 내시경용 고리(EndoloopⓇ, Ethicon Endo- Surgery Inc., Cincinnati, OH, USA)를 삽입하여 기포를 2회 결찰하였다. 결찰 이후 결찰된 부위를 전기적으로 소작하 였고 횡경막신경을 찾아 횡경막에서 5센티미터 상방에서 1센티미터 간격으로 3번에 걸쳐 압력을 가하여 횡경막 신 경을 마비시켰다. 추가적인 늑막유착술은 시행하지 않았 다. 특별한 이상소견이 발견되지 않는 Vanderschueren 분 류6 class 1의 경우에는 폐첨부를 결찰하고 동일한 처리를 하였으며, 수술을 마치고 24 Fr 의 흉관을 삽관한 후 수술 을 마쳤다. 이차성 자발성 기흉의 경우에도 일차성 자발 성 기흉과 동일한 수술방법을 시행하였으며 광범위한 유
착으로 투관침을 삽입할 공간이 없거나 큰 병변 부위 등 으로 흉강경 수술이 어려울 경우 개흉술로의 전환이 이루 어졌다.
수술 후에는 Emerson-suction (J.H.Emerson Co, USA)을 이용하여 음압을 주었으며, 흉관으로 공기유출이 관찰되 지 않으면서 흉관으로 배출되는 양이 하루 50 cc 이하일 때 흉관을 제거하였다.
통계분석은 SPSS 12.0 프로그램을 사용 하였으며, 단변 량 분석에 카이제곱 검정(Chi Square Test)을, 평균 비교에 독립표본 T-검정(Independent-samples T-test)을 이용하였다.
p값이 0.05 이하일 때 통계적인 유의성이 있는 것으로 간 주하였다.
결 과
수술 후 사망례는 없었다. 수술 후 평균 입원기간은 일 차성 자발성 기흉에서 4.7±0.9일이었으며, 이차성 자발성 기흉에서는 6.8±2.0일로 통계적으로 의의 있게 길었다.
(p=0.001) 개흉술로의 전환은 일차성 기흉에서는 없었으 며, 이차성 기흉에서는 40.5% (15명)이었으며, 이중 9명은 심한 유착으로 인한 정확한 병소 평가의 어려움으로, 3명 은 늑막 결손부위의 크기가 3센티미터 이상으로 내시경용 고리로 시술이 불가능했던 경우였으며, 3명은 4곳 이상의 공기유출로 인한 경우였다.
추적관찰 기간은 평균 9.5±5.2개월로 수술 후 동측의 재 발은 일차성 자발성 기흉에서 1명, 이차성 자발성 기흉에 서 2명이 발생하였다.
135례의 비디오 흉강경 수술에서 가장 흔한 합병증은 술후 500 cc 이상의 출혈이었으며, 모두 관찰 1일 이내에 출혈이 멈췄다. 다른 주된 합병증은 7일 이상의 지속적인 공기유출 이었으며 이들 모두는 추가적인 수술 없이 고식 적인 방법으로 호전되었다.
일차성 자발성 기흉과 이차성 자발성 기흉의 내시경하 수술에서의 합병증을 비교하면 Table 1에서와 같이 7일 이상의 공기유출이나 재발에서는 유의한 차이점이 나타 나지 않았으나 이차성 자발성 기흉에서 출혈이 통계적으 로 유의하게 많았다(p=0.028). 이는 이차성 기흉에 빈번하 게 합병되는 늑막의 유착과 그 박리과정의 출혈 및 추가 적인 늑막손상과 이차성 기흉 환자군의 기저 폐질환 및 연령에 따른 회복력 저하에 인한 것이다.
개흉술로 전환한 15명의 환자를 비디오 흉강경수술로 종 료할 수 있었던 22명과 비교하였을 때 입원기간은 13.60±
2.1일로 통계적으로 유의하게 길었다(p=0.001). 두 군간의 합병증 발생을 비교한 Table 2를 보면, 개흉술로 전환된 경우에서 입원기간이 13.60±2.1일로 내시경하 수술로 종 료된 이차성 자발성 기흉군 6.82±2.0일에 비해 의의 있게 증가하였다. 출혈과 공기유출은 개흉전환군에서 빈도가
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Table 1. Comparison of complication of VATS between PSP and
SSPVATS* in PSP†VATS in SSP‡ p value
(n=98) (n=22)
Air leakage Bleeding Recurrence Admission days
2 (2.0%) 1 (1.0%) 2 (2.0%) 4.67 days
1 (4.5%) 2 (9.1%) 1 (4.5%) 6.82 days
0.497 0.028 0.497 0.001
*VATS = video assisted thoracoscopic surgery; †PSP = primary spontaneous pneumothorax; ‡SSP = secondary spontaneous pneu- mothorax.
Table 2. Comparison of complication of VATS group and
thoracotomy conversion group in SSPVATS* in SSP (n=22)
Thoracotomy in
SSP† (n=15)
p value
Air leakageBleeding Recurrence Admission days
1 (4.5%) 2 (9.1%) 1 (4.5%) 6.82 days
3 (20.0%) 5 (33.3%) 0 (0.0%) 13.60 days
0.137 0.065 0.403 0.001
*VATS = video assisted thoracoscopic surgery; †SSP = secondary spontaneous pneumothorax.
높았고, 재발은 내시경하 수술로 종료된 군에서만 1례에 서 발생하였지만, 모두 통계학적인 의의는 없었다.
고 찰
이차성 기흉의 대표적인 원인질환으로 만성폐쇄성 폐 질환, 심한 천식, 우육종증(sarcoidosis), 간질성 폐렴, 괴사 성 폐렴, 폐결핵, 폐농양 등이 있다.1
우리나라에서 흔하게 볼 수 있는 만성 폐쇄성 폐질환과 결핵에 의한 이차성 기흉은 각각 재발율이 40%와 60%로 재발이 흔하게 일어나며,1 일차성 기흉과 비교하여 합병증 및 개흉술로의 전환이 비교적 빈번하게 일어나 임상적으 로 그 치료방법의 결정이 중요하다.
대부분의 저자는 초발한 이차성 기흉에 있어 pigtail ca- theter나 폐쇄식 흉강삽관술을 통한 보존적 요법을 권하고 있으며,7,8 재발되거나 보존적 요법으로 효과가 없을 시 수 술을 권하고 있다.1,5
최근에는 내시경 고리를 사용했을 때 결찰 부위의 미끄 러짐을 피하기 위한 이유나 의사의 선호에 의해 내시경용 자동봉합기의 사용이 주류를 이루나,2 본원에서는 모든 흉 강경 증례에서 내시경 고리를 사용하였다. 본원의 일차성 기흉에서의 비디오 수술의 합병증은 3%로(Table 1) 내시 경용 자동봉합기를 사용한 다른 저자들과 유사한 합병증 과 재발율을 보였으며2,9 가격이 저렴하기 때문에 내시경 고리의 사용은 비용이나 효과 면에서 장점이 있다고 생각 한다.
본원에서 시행한 횡경막 신경 마비술은 강한 기침으로 인한 내시경 고리의 미끄러짐을 막고 줄어든 폐용적과 늑 막강 용적의 부조화에 의한 잔여공기공간의 발생을 예방 하기 위해 시행되었다.10 횡경막 신경 마비술의 문제점은 기침 기전 장애에 의한 호흡기 증상과 횡경막 신경의 영 구적 마비로 인한 폐 용적 감소를 들 수 있으며,11 본원의 증례 중 2건에서 폐렴이 발생하였으나 보존적 치료로 1주 내에 호전되었다. 횡경막 기능의 회복은 모든 증례에서 3
개월 이내에 이루어졌다.
이차성 기흉의 수술은 늑막 유착이 많고, 유착 박리 과 정에서 대량 출혈과 늑막 손상 등이 발생할 수 있어 주의 를 기울여야 하며 병변 부위의 염증이나 괴사가 동반되는 등 난이도가 높아 일차성 자발성 기흉에 비해 합병증이 나타나는 경우가 많다.
본원의 이차성 기흉에서 비디오 수술의 합병증은 18.2%
(4/22, Table 1)로 7∼27%의 다양하게 기술한 다른 저자들 과 큰 차이가 없었고,12-17 개흉술과 비교하였을 때 다른 저 자들이 기술한 합병증 비율 15∼37%과 비슷하여,1,12,17 비 디오 흉강경은 이차성 기흉에서도 비교적 안전한 수술이 라 생각된다.
이차성 기흉에서 비디오 흉강경 수술의 개흉술로의 전 환은 대개 30%정도로 적지 않은 편이나 개흉술을 시행받 은 환자의 입원기간, 통증과 흉터의 증가를 생각하면 개 흉술로 전환 하더라도 비디오 흉강경 수술의 시도는 의미 있다 생각된다. 본원에서 개흉술로의 전환은 40%로 다른 저자들이 기술한 27∼35%보다 상대적으로 높았는데,12-16 이는 본원의 결핵성 늑막염에 의한 이차성 기흉의 비율이 78%로 구미 다른 저자들의 22%보다 높아, 결핵성 늑막염 에서 늑막의 염증과 괴사로 인한 기술적 어려움에 의했던 것으로 사료된다.18
기흉 환자의 수술적 치료를 위한 보조적 방법으로 poly- glycolic acid sheet를 통한 늑막 결손부위의 보강,19 fibrin glue를 통한 수술부위의 보강,20 테트라사이클린, 질산은을 이용한 흉막 유착술,21,22 자가혈액 패취를 이용한 보강23 등 많은 방법들이 적용되고 있어 추후 이차성 기흉에서 흉강경의 역할은 더 늘어날 것으로 보인다.
결 론
비디오 흉강경 수술은 이차성 자발성 기흉에 있어 입원 기간을 줄일 수 있으며, 개흉술과 합병증 발생에 큰 차이 가 없어 고식적 치료에 실패한 이차성 자발성 기흉 환자 에서 우선적으로 선택할 수 있는 수술방법으로 생각된다.
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추후 다양한 연구를 통해 개흉술로의 전환을 줄이고 흉강 경 수술의 역할을 늘려 나갈 수 있을 것이다.
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