서 론
흉강경은 20세기 초에 발명된 후 진단에 사용되어져 왔 으나 흉강의 자세한 관찰이나 수술은 불가능하였다. 하지 만, 최근 외과영역에서 복강경을 이용한 수술의 범위가 확대됨에 따라 흉부 수술에서도 흉강경을 이용하여 개흉 하지 않고 여러 가지 수술이 가능하게 되었으며, 이러한 기술이 발전함에 따라 흉강경하 폐기포 절제술은 재발률 에 있어서 액와하 소절개술보다 높다는 단점에도 불구하 고 대부분의 환자들이 10∼30대에 이른 젊은 연령이라는 점에서 원발성 자연 기흉 환자의 수술적 치료에 있어서 일차 선택이 되었다.1 그러나 일반적으로 흉강경하 폐기포
절제술은 5.9∼13.7%의 높은 재발률을 보인다.1-4 특히 흉 막 유착술을 시행하지 않았을 경우, 개흉술보다 높은 재 발률을 보여 왔다. 흉강경하 폐기포 절제술 시행 중에 기 계적 흉막 유착술을 부가적으로 시행하면, 0∼3.6%의 낮 은 재발률을 보인다는 보고들이 있다.1,4-6
이에 저자들은 흉강경하 폐기포 절제술만 시행한 군과 흉강경하 폐기포 절제술 및 단순 기계적 흉막 유착술을 시행한 군을 재발측면에 있어서 차이를 보이는지에 대한 비교 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 연구 대상
본 연구는 1999년 3월 초부터 2004년 8월 말까지 5년 5 개월간 성애병원과 광명 성애병원에 원발성 자연 기흉으 로 내원한 환자 중에서, 고농도 산소 치료와 폐쇄성 흉관 삽관술을 시행 후에도 5일 이상 공기 누출이 지속되어, 성
원발성 자연 기흉 환자에서 흉강경하 폐기포 절제술에 추가한 단순 기계적 흉막 유착술이 기흉 재발에 미치는 영향
광명 성애병원 외과 1성애병원 외과 2장현 현대병원 외과
민태균·양봉준1·유재명1·백광재2·최상용·박신희·김진승1
Addition of Simple Mechanical Pleurodesis to Video-assisted Thoracoscopic Bullectomy in Patients with Primary Spontaneous Pneumothorax: A Study of Recurrence
Taegyun Min, M.D., Bongjun Yang, M.D.1, Jaemyoung Yoo, M.D.1, Kwangjae Paik, M.D.2, Sangyong Choi, M.D., Sinhui Park, M.D., Ph.D., Chinseung Kim, M.D., Ph.D.1
Department of Surgery, Kwangmyoung SungAe General Hospital, Gwangmyeong, 1SungAe General Hospital, Seoul, 2Janghyun HyunDae General Hospital, Namyangju, Korea
Purpose: Relatively high recurrence rates of pneumothorax have been documented after video-assisted thoracoscopic surgery without pleurodesis compared with thoracotomy.
Thus, we evaluated the effectiveness of mechanical pleu- rodesis, including minimal pleurectomy and electrocoa- gulation, after video-assisted thoracoscopic surgery in pre- venting recurrence.
Methods: Respectively, 46 and 49 patients with or without mechanical pleurodesis were included in this study. They were treated by video-assisted thoracoscopic surgery with endo- loop ligatures or an endo-GIA stapler. Mechanical pleurodesis was performed by electrocoagulation and minimal pleurec- tomy at the apical area to avoid intercostal nerve injury.
Operating time, number of resected bullae, intraoperative blood loss, length of hospital stay, duration of postoperative chest tube drainage, pain, and recurrence rate were analyzed
retrospectively.
Results: Operating time, number of resected bullae, intraoperative blood loss, length of hospital stay, duration of postoperative chest tube drainage, and pain did not differ between the two groups with or without mechanical pleu- rodesis. The recurrence rates were 10.8% and 14.3%, respectively, which did not represent a significant statistical difference. There was no mortality or morbidity such as pneu- monia, wound infection, cardiovascular disease or atelectasis.
Conclusion: Simple mechanical pleurodesis is not an effective method to prevent recurrence after video-assisted thoracoscopic surgery in primary spontaneous pneumothorax.
Key words: Pleurodesis, Video-assisted thoracoscopic sur- gery, Pneumothorax
중심단어: 흉막 유착술, 비디오 흉강경 수술, 기흉
※ 통신저자：김진승, 서울시 영등포구 신길동 451-5 우편번호：150-051, 성애병원 외과 Tel：02-840-7640, Fax：02-840-7755 E-mail：[email protected]
61
애병원에서 단순 흉강경하 폐기포 절제술을 받은 64명과 광명 성애병원에서 흉강경하 폐기포 절제술 및 기계적 흉 막 유착술을 받은 50명 중 추적관찰이 불가능했던 각각 15명과 4명을 제외하고 단순 흉강경하 폐기포 절제술을 받은 49명과 흉강경하 폐기포 절제술 및 기계적 흉막 유 착술을 받은 46명을 대상으로 하였다. 이들에 대해 연령 및 성별, 수술시간, 수술 후 진통 정도 및 진통제 사용횟 수, 입원기간, 절제한 기포 수, 수술 중 실혈량, 수술 후 흉 관 배액 기간 및 배액량, 재발 및 재발까지의 기간을 후향 적 방법으로 비교 분석하였다.
수술 후 흉통은 visual analogue scale로 통증이 전혀 없 는 경우를 0으로, 상상하기 힘든 매우 아픈 통증을 10으로 하여 환자에게 0부터 10까지의 선상에 표시를 하도록 하 였고, 거의 모든 환자들이 수술 후 첫 날에 통증을 제일 많이 호소하여 수술 후 첫 날의 통증에 대해 조사하였다.
추적관찰은 외래, 의무기록지, 전화문의 및 우편 등의 방법을 이용하였다. 외래 방문은 1∼8주 간격으로 하여 흉부 x-선 촬영을 실시하여 재발 유무를 파악하였고, 환자 들에게 추적 기간 중 흉통이나 호흡곤란을 느낄 경우에는 병원에 즉시 내원할 것을 교육하였다. 추적기간은 5개월 에서 42개월까지로 평균 26개월이었으며, 단순 흉강경하 폐기포 절제술 시술군은 25.0±8.5개월, 흉강경하 폐기포 절제술 및 기계적 흉막 유착술 시술군은 26.0±9.1개월이 었다.
본 연구의 통계처리는 수술 후 합병증과 재발에 대해서 는 Fisher's exact test로 분석하였고, 나머지 변수들에 대해 서는 Student's t test로 분석하였다. 유의수준은 p＜0.05에 서 검증했으며 통계처리는 SPSS WIN 11.O프로그램을 사 용하였고, 소수점 두 자리에서 반올림하였다.
2) 수술장비 및 기구
저자들은 10 mm 복강경(Karl Storz-Endoskope, Inc, Tutti-
lingen, Germany)을 흉강경으로 사용하였고, 그 외 광원, 모니터, CCD 카메라, 전기 소작기, 흡인기를 사용하였고 수술기구는 11 mm와 5 mm Trocar (Ethicon Endo- Surgery, Inc, Cincinatti, Ohio), ETS (Ethicon Endo-surgery. Inc, Cincinatti, Ohio), Endoloop (Sejong Medical, Paju, Korea), 무극성 겸자, 가위 등을 사용하였다.
3) 흉강경하 폐기포 절제술 방법
환자는 단일도관 삽관을 이용해 전신 마취를 한 후, 측 와위로 위치시키고 팔은 외전시켰다. 수술 부위는 소독액 으로 처치하여 고식적인 개흉 수술과 동일한 방법으로 소 독포를 씌워 시술 부위를 노출시켰다.
먼저 흉강경이 삽입될 중간 액와선의 7번째 늑간 부위 에 1.2 cm의 절개를 가한 후 11 mm 투관침을 늑간에 삽 입하거나, 이전에 폐쇄식 흉관 삽관술이 시술되어 있는 환자에선 흉관을 제거한 뒤 그대로 11 mm 투관침을 삽입 하고 이산화탄소 가스를 8 mmHg 압력으로 주입하여 폐 를 허탈시켰다. 흉강경을 삽입한 후 모니터를 보면서 전 액와선의 6번째 늑간과 후액와선의 4번째 늑간의 피부에 5 mm 절개를 가한 후 5 mm 투관침을 삽입하였다. 필요시 후액와선 9번째 늑간에 11 mm 투관침를 삽입하기도 하였 다. 대부분의 폐기포는 폐 첨부에 보였으며, 다발성일 때 주로 폐첨부에서 상엽의 전,후방 부위에 결쳐 존재하였다.
폐기포는 무극성 겸자로 잡은 후 PDS나 Vicryl Endoloop 를 걸어 당기어 쉽게 결찰하였고. 폐기포가 다발성으로 일정 부위에 군집되어 있어 Endoloop의 결찰이 용이하지 않을 경우는, ETS를 사용하여 폐기포를 결찰 및 절제할 수 있었다. 폐기포의 크기가 큰 경우(＞3 cm)는 Endoloop 를 이중으로 결찰하여, 결찰부위 공기 유출을 최소화하였 다(Fig. 1). 출혈부위를 확인한 후 흉강 내에 생리식염수를 가득 채워 강제흡기를 시켜 공기가 새는 곳을 확인하고, 흉강을 세척 및 배액을 시행하였다. 흉관은 전액와선 4번
Fig. 1. Double ligation of endo- loop at the giant bullae.
째 늑간이나 카메라가 삽입되었던 중간 액와선 7번 늑간 부위로 삽입한 후 이산화탄소를 제거하면 허탈되었던 폐 는 확장되었다. 피부는 피하봉합만을 시행하였다.
4) 흉막유착 방법
폐기포를 제거한 뒤, 4번이나 5번 늑골 부위에서부터 1 번 늑골 부위까지 흉부 교감신경총을 피하면서 거즈를 이 용한 연마와 벽측 흉막을 겸자로 조금 뜯어내는 흉막 최 소절제술을 시행하였다.
5) 흉관 배액
수술 종료 시점에서 배액 목적으로 위치시킨 흉관은 출 혈이나 공기의 누출이 없고, 일일 배액량이 50 ml 이하일 경우 제거하였다.
결 과 1) 연령 및 성별 분포
단순 흉강경하 폐기포 절제술 시술군은 16세부터 43세 까지 시행되었고 평균 24±16.6세이고, 기계적 흉막 유착 술 시행군은 14세부터 57세까지 시행되었고, 평균 27±16 세였다. 남, 녀의 비율은 각각 7.2：1, 10.5：1이었다.
2) 수술 시간
평균 수술 시간은 단순 흉강경하 폐기포 절제술군에서는 38±19분(10∼120), 기계적인 흉막 유착술군에서는 45±25 분(10∼160)이었으며, 기계적 흉막 유착술을 시술하는 데 필요한 시간은 모든 경우에서 10분 이내였다(Table 1).
3) 절제 폐기포 수와 위치
절제된 폐기포 수는 단순 흉강경하 폐기포 절제술군에 서는 1.4±0.7개(n=1∼4)이며, 기계적인 흉막 유착술군에 서는 1.5±1.0개(n=1∼6)였고, 전예에서 폐첨부에는 폐기
포가 있었고 또한, 폐기포가 폐상엽 첨부에도 있으면서 전·후방 부위에 추가 존재한 경우는 단순 흉강경하 폐기 포 절제술군에서는 19예(38.8%)이고, 기계적인 흉막 유착 술군에서는 14예(30.4%)였다. 양군의 폐포 수의 차이는 통 계학적으로 차이가 없었다.(p=0.21) 3 cm 이상의 거대기포 는 각각 3예와 5예였다(Table 2). 좌/우측에 발생한 비는 단순 절제군에서 21/28예, 기계적 흉막 유착술군에서는 20/25예였으며, 양측에 동시에 발생한 경우가 기계적 흉막 유착술군에서 1예 있었다. Endo-GIA stapler 사용은 단순 흉강경하 폐기포 절제술군에서만 3예에서 사용하였다.
4) 수술 후 흉관 유지 기간 및 배액량
흉관 유지 기간은 단순 흉강경하 폐기포 절제술군은 4.6±1.7일(3∼12)이며, 기계적인 흉막 유착술군은 4.3±1.6 일(2∼10)이었다. 흉관 유지 기간 중 배액량은 각각 140±
117.2 cc (15∼600), 169±103 cc (10∼380)이었다(Table 1).
5) 재원 일수
단순 흉강경하 폐기포 절제술 전체 환자에 대한 평균 재원 일수는 10±3.0일(6∼20)이며, 기계적 흉막유착술군 전체 환자는 평균 11±4.7일(5∼28)이었다. 수술 후 평균 재원 일수는 각각 5.7±1.5일(3∼11), 5.2±1.7일(4∼8)이었 다(Table 1).
6) 수술 후 흉통 및 진통제 사용 횟수
Visual analogue scale을 사용하여 측정한 수술 후 흉통의 정도는 수술 후 첫 날에는 단순 흉강경하 폐기포 절제술 군은 2.8±0.9이며, 기계적 흉막 유착술군은 3.0±0.8이었 다. 수술 후 3일째에는 양 군에서 각각 1.0±0.4, 1.2±0.6 으로 통증 정도가 감소되었다.
진통제 사용은 모든 환자에서 NSAIDS를 사용하였고 , 폐기포만 절제한 군은 1.2±1.9회, 흉막 유착술 시행군은 1.3±1.1회로 양군의 유의한 차이는 없었다.(p=0.74)(Table 3).
Table 2. Site and number of bullae
Mechanical Bullectomy pleurodesis alone p value
(n=46) (n=49)
Mean number of bullae 1.5±1.0 1.4±0.7 0.61 Site
Apex alone* 32 30
Apex plus other site* 14 19 Size
＞3 cm* 5 3
*Number of patient.
Table 1. Surgical results
Mechanical Bullectomy pleurodesis alone p value
(n=46) (n=49)
Operating time (min) 45±25 38±19 0.17 Intraoperative blood loss (ml) 3.8±15 3.4±15 0.22 Duration of postoperative
4.3±1.6 4.6±1.7 0.52 chest drainage (day)
Volume of fluid removed
169±103 140±117.2 0.22 via chest drain (ml)
Length of postperative
5.2±1.7 5.7±1.5 0.11 hospital stay (day)
7) 수술 후 합병증
수술 후 공기 누출이 5일 이상 지속되는 경우는 기계적 흉막 유착술군에서는 없었고, 단순 흉강경하 폐기포 절제 술군에서는 2예가 있었으나 모두 9일 이내에 누출이 멈추 었다.
무기폐, 폐렴, 부정맥이나 창상 감염과 같은 합병증은 양 군에서 발생하지 않았으며, 수술에 의한 사망은 없었 다.
8) 수술 후 재발
단순 흉강경하 폐기포 절제술군 49예 중 7예(14.3%)와 기계적 흉막 유착술군 46예 중 5예(10.8%)에서 재발이 있 었으며, 양 군 간의 재발률의 차이는 통계적 유의성이 없 었다(p=0.12)(Table 4). 단순 흉강경하 폐기포 절제술군에 서 재발한 환자의 평균 재발 기간 간격은 9.4±3.5개월 (4∼29)이었으며, 재발한 7예 중, 4예는 흉강경하 폐기포 절제술 및 기계적 흉막 유착술을 시행하였고, 나머지 3예 는 침상안정과 고농도 산소 치료(O2 7∼10 L/min via mask)로써 보존적 치료를 시행하였다. 기계적 흉막 유착 술군에서의 평균 재발 기간은 7±2.5개월(5∼27개월)이었 다. 양군에서 재발에 걸린 기간의 차이는 없었다(p=0.18) 재발한 5예 중 2예는 흉강경하 폐기포 절제술 및 기계적 흉막 유착술을 시행하였고 나머지 3예는 보존적 치료를 시행하였다.
고 찰
원발성 자연 기흉의 치료 시 흉강경하 폐기포 절제술은 미용학적 측면과, 통증의 경감, 수술시간, 창상감염 등의 면에서 개흉술보다 장점을 가지고 있으나,7 흉막 유착술을 시행하지 않을 경우 재발률이 높은 것으로 보고되고 있 다.1-4 수술 후 기흉이 재발하는 이유는 수술 중 기존의 폐 기포를 발견하지 못하였거나, 폐기포가 새로 생기기 때문
이다. 흉강경하 폐기포 절제술 중에는 수술 받는 폐가 허 탈되어 작은 폐기포는 수축한 상태이므로, 수술 중에 간 과될 수 있다.
재발한 환자들의 재발 기간이 모두 최소 4개월 이상 (4∼29개월)이며, 재발한 환자들에 대해 모두 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여 검토한 결과, 원인 폐기포가 밝혀 진 경우는 총 12예 중 7예였고, 이 중 6예에서 재수술을 하였다. 수술을 하면서 기존 수술 부위 및 전반적인 폐 상 태를 확인한 결과, 이전 수술부위에서의 공기 유출은 모 두 없었다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영상 폐기포가 확인된 예 중 보존적 치료만 시행한 나머지 1예에서도 폐기포는 기 존 발생 부위와는 다른 새로운 부위였으며, 폐기포의 수 나 크기가 작으며, 기흉의 크기도 10% 내외의 정도로 크 지 않고, 단층 촬영상 기포가 확인되지 않아서 미세 기포 로 추정되는 나머지 5예와 함께 보존적 치료(고농도 산소 치료와 침상안정)로 치료되었다.
고식적 개흉술에 의한 폐기포 절제술은 수술 후에 절개 부위에 흉막이 유착되어 수술 후 기흉의 재발률이 크게 감소하게 된다. 이에 반해, 흉강경하 폐기포 절제술은 절 개창이 작아 흉막의 유착을 유발하기가 어렵다. 그러므로, 흉강경하 폐기포 절제술 후 기흉의 재발을 막기 위해서는 흉막을 유착시킬 시술이 필요하며, 이런 흉막 유착을 일 으키는 방법에는 첨부 흉막 절제술, tetracycline 주입법과 활석 가루 도포, fibrin glue 도포, 전기소작 그리고 거즈 등으로 단순히 흉막을 연마하여 자극을 주는 방법이 있 다.8 첨부 흉막 절제술은 재발률이 극히 낮은 장점이 있으 나 추후 개흉이 필요하게 됐을 경우 박리가 어려워 수술 이 곤란한 측면이 있고, 활석 가루 도포 등은 역시 확실한 유착을 유발하나 첨부 흉막 절제술보다도 박리가 더 어렵 게 되며, 석면 가루가 섞여있을 경우 중피종의 발생 가능 성도 있고 또한 성인성 호흡곤란 증후군의 발생 가능성도 높은 것으로 보고되고 있다.8 따라서 이 두 가지 방법들을 젊은 원발성 기흉 환자에게 상용하는 것은 바람직스럽지 않다. 따라서 본 저자들은 시술 시간이 빠르고, 경제적이 며, 출혈이 적은 것과 상기 기술한 합병증 등을 고려하여, 상기의 방법들 보다는 거즈를 사용한 연마와 벽측 흉막을 Table 3. Postoperative chest pain
Mechanical Bullectomy pleurodesis alone p value
(n=46) (n=49) Postoperative pain
Visual analog scale (cm)
POD*1 3.0±0.8 2.8±0.9 0.67
POD3 1.2±0.6 1.0±0.4 0.65
No. of analgesic
1.3±1.1 1.2±1.9 0.74 requirements
*POD=postoperative day .
Table 4. Surgical results
Mechanical Bullectomy pleurodesis alone p value
(n=46) (n=49)
No. of recurrence 5 (10.8%) 7 (14.3%) 0.12
No. of re-operation 2 4
Interval to recurrence
7±2.5 9.4±3.5 (month)
약간씩 뜯어내는 흉막 최소절제술을 사용하였다.9 저자들이 시행한 이번 연구에서 수술 시간, 수술 중 실 혈량, 수술 후 흉관 배액기간과 배액량 및 입원 기간에서 흉막 유착술을 한 군과 하지 않은 군 사이에 큰 차이가 없 었다.
기계적 흉막 유착술을 시행한 군에서의 수술 후 재발률 은 10.8% (n=5/46)으로 단순 흉강경하 폐기포 절제술군의 재발률 14.3% (n=7/49)보다 적었으나 통계학적 의미는 없 었다. Ayed와 Al-Din10는 모든 재발은 수술 후 12개월 이 내에 발생한다고 하였으나 Cardillo 등11은 수술 후 24개월 이내에 84.2%의 재발이 발생한다고 주장하였으며, 이번 저자들의 연구에서는 환자들에 대한 추적 관찰은 평균 26 개월이었다. 그래서 본 저자들의 연구에서 두 군 간의 재 발률의 비교는 타당하다고 생각한다. 또한, 최근 발표에서 기계적 흉막 유착술은 수술 후 기흉의 재발을 감소시킨다 고 보고하고 있다.10-14 최근 보고되는 재발률을 보면, 첨부 흉막 절제술군10은 0% (n=0/33; 추적 관찰 기간 36∼54개 월), 활석 도포군11,14은 0.5 (n=1/195; 추적 관찰 기간 2∼72 개월) - 2.9% (n=1/34; 추적 관찰 기간 1∼12개월), 회전솔 (rotating brush)에 의한 흉막 연마군13은 2.1% (n=1/47; 추적 관찰 기간 20∼56개월), acromycin 주입군12은 4% (n=1/24;
추적 관찰 기간 36∼58개월), 그리고 아전흉막절제술군11 은 5.0% (n=2/40)이다.
수술 후 기흉 재발을 막는 데 효과적인 흉막 유착술은 세 가지의 단점이 있을 수 있다.15 첫째, 흉막 손상에 의한 수술 후 통증의 증가, 둘째, 흉막의 유착으로 인해 만성 늑막염에서 보이는 수축성 폐기능 장애와 같은 수술 후 폐기능의 감소, 셋째, 개흉술을 해야 할 경우 흉막 박리의 어려움이다. Horio 등15은 폐기능이 기계적 흉막 유착술군 에서 감소하지 않았다고 하였다. 또한, Horio 등15은 전기 소작을 이용한 흉막 유착술 시술 후 개흉을 해야 했던 2 예를 경험하고, 벽측 흉막 전체가 아닌 부분적으로 전기 소작술을 시행하므로 개흉 시 흉막 박리에도 큰 어려움이 없었다고 보고하였다. 또한 Gossot 등16은 단순히 흉막을 연마한 경우가 화학적 흉막 유착술 보다 재발률이 오히려 낮다고 하였다. 그러나 Morimoto 등17은 단순한 기계적 흉 막 유착술이 재발률에 있어서 효과를 입증할 수 없다고 하였다. 그리고 본 연구에서도 단순 기계적 흉막 유착술 을 시행한 군에서 다소 적은 재발률을 보였으나 통계적 유의성은 없었다.
결 론
원발성 자연 기흉의 치료를 위한 흉강경하 폐기포 절제 술 시술에 있어서, 수술 후 기흉의 재발을 막기 위한 거즈 연마와 벽측 흉막 최소 절제술을 이용한 흉막 유착술은 수술 시 손쉽게 이용할 수 있으면서 빠르고 최소 침습적
인 방법이다. 또한, 이 방법은 수술 후 통증의 증가가 없 고 폐기능의 감소도 없다는 보고가 있다.12 그러나 흉막 유착의 방법에 있어서는 논란이 있다. 본 연구의 결과로 는 단순한 기계적 흉막 유착술은 재발률에 있어서는 폐기 포 절제만 한 경우와 비교해 유의한 차이가 없었다. 따라 서 재발률을 낮추기 위한 시술로는 단순 기계적 흉막 유 착술은 효과적이지 않아 화학적 흉막 유착술 등 다른 방 법의 개발과 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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