성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경외과학교실 설호준
Department of Neurosurgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Ho Jun Seol
중간 크기 이상의 전정신경초종에서의 적절한 수술적 접근법
J Korean Skull Base Society 14권 1호 : 5~10, 2019 종설1 종설2 원저1
증례1 원저2
증례2 증례3 증례4
Traditional surgical approaches to larger than medium-sized vestibular schwannomas (VSs) were retrosigmoid suboccipital craniotomy in neurosurgical area. The approach has plenty of advantages for these tumors, however, several disadvantages such as cerebellar retraction injury, postoperative headache, hydrocephalus, etc. Therefore, most of otolaryngologists and some neurosurgeons have used posterior transpetrosal approaches like translabyrinthine one to diminish the above complications. The selection of the surgical approaches is not the issue of the department, but the experience as well as rational basis. Thus, I reviewed these approaches for the medium- or larger VSs to understand how to choose the appropriate approaches.
Optimal surgical approach for medium-sized or larger vestibular schwannomas
논문 접수일 : 2019년 4월 25일 논문 완료일 : 2019년 5월 23일
주소 : Department of Neurosurgery, Samsung Medical Center, 81 Ilwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel : +82-2-3410-3499
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교신저자
Vestibular schwannoma, Translabyrinthine, Retrosigmoid Key Words
Ho Jun Seol
▒ INTRODUCTION
전정신경초종(vestibular schwannoma)은 여러 수술 기법의 발 전에도 불구하고 아직까지도 완전한 절제와 기능적 보존 측면에서 수술하기 어려운 종양에 해당한다. 역사적으로 많은 대가들에 의해 그 수술적 접근에 대한 자세한 방법 및 그 훌륭한 결과들이 보고되 어왔으나 실제 임상에서 비슷한 결과를 얻기에는 여러 면에서 어려 운 점들이 있다.
전통적으로는, 중간 크기(최장경 20 mm 이상) 종양에 대해서는 신경외과 영역에서는 구불정맥뒤 접근법(retrosigmoid approach) 을 많이 적용하고 그보다 작은 종양에 대해서는 환자의 상태 및 수술자의 선호 등에 따라 경미로 접근법(translabyrinthine approach), 중두개와 접근법(middle fossa approach), 방사선 수술 등을 시행하여 왔다.[1] 그러나, 많은 수술적 경험과 장비들의 발달 등으로 이러한 경향을 따르지 않는 접근법 들이 시도되고 있으며 그 합병증이나 결과들도 좋은 경우가 보고되고 있다. 특히 대부분 의 이비인후과 및 일부 신경외과 의사들의 경우 매우 큰 종양에서 도 경미로 접근법을 시도하여 좋은 결과들을 발표하고 있다. 이에
중간 크기 이상의 수술적 치료의 적응증이 되는 예들에 있어서 일 반적인 접근법인 구불정맥뒤 접근법과 경미로 접근법 중 어떠한 접 근이 바람직할지 문헌 보고와 필자의 의견을 종합하여 논해보고자 한다.
▒ CONS AND PROS OF EACH APPROACHES
1. Retrosigmoid approach
본 접근법은 신경외과의에게는 매우 친숙한 접근법이며, 특히 접 근 시간이 매우 짧다. 전경(panoramic view)을 보는 것이 가능하 고 어느 크기의 종양에서도 적용이 용이하다는 장점이 있다. 단점 은, 소뇌의 견인이 어느 정도 필요하며, 수술 후 두통 등이 흔한 점 들이 있겠다. 종양이 큰 경우는 수술 후 소뇌 부종이나 수두증 등의 위험이 있을 수 있어 주의를 요한다.[2] 경막 내에서 속귀(internal acoustic canal)의 천장을 제거할 수 있지만, 속귀 길바닥(fundus) 을 노출하는데 제한점이 있다.
이 접근법에 의해 많은 수술자 들이 좋은 결과를 보고하였으며, 그 중 대표적인 결과는 다음과 같다 (Table 1).
Table 1. Vestibular schwannomas surgical results via the retrosigmoid approach
Samii and Matthies [3] Samii et al. [4] Samii et al. [1] Zou et al. [5]
Object 1000 VS 200 VS 50 giant VS (>4.0 cm) 799 large VS (>3.0 cm)
Gross total resection rate Facial nerve 97.9% 98.0% 100.0% 79.1%
Anatomic preservation 93.0% 98.5% 92.0% 88.8%
Functional preservation 81.0% 75.0% 62.9%
Cochlear nerve
Anatomic preservation 68.0% 84.0% 55.5% -
Functional preservation 51.0% 33.0% -
Permanent morbidity 5.5% 0.0% 2.0% -
Mortality 1.1% 0.0% 0.0% 0.9%
VS: vestibular schwannomas.
Table 2. Vestibular schwannomas surgical results via the translabyrinthine approach
Slattery et al. [9] Brackmann et al. [10] Ben Ammar et al. [11]
Object 1224 VS (mean 2.0 cm) 512 VS (mean 2.4 cm) 1865 VS (mean 1.8 cm)
GTR rate Facial nerve 98.2% 94.5% 92.3%
Anatomic preservation 98.5% 97.7% 95.4%
Functional preservation 81.0% 80.8% 59.9%
Permanent morbidity 0.3% 1.0% 1.0%
CSF leak 9.4% 5.5% 0.9%
Cerebellar ataxia - - 0.7%
GTR: gross total resection, CSF: cerebrospinal fluid, VS: vestibular schwannomas
Samii 등[1,3,4]과 Zou 등[5]은 1997년부터 이 접근법을 통한 중 간 크기 이상의 전정신경초종에 대한 타의 추종을 불허하는 우수한 수술 성적을 보고하여 왔고 그 외 많은 대표적 수술 결과에 대한 메 타분석 결과도 보고되어 있다. 이 메타분석 보고에 의하면, 구불정 맥뒤 접근법에 의해 크거나(30 mm 이상) 매우 큰 종양(40 mm 이 상)에서도 79.1% 에서 전절제가 가능하고, 안면신경의 기능적 보존 율도 62.9% 였다.[5]
그렇지만, 대부분의 구불정맥뒤 접근법의 종양 수술 성적을 보고 하는 외과의들의 주안점은, 종양의 절제와 안면신경 보존 등에 있 는 것 같다. 환자의 수술 후 경과나 회복 속도 등의 문제에 대한 관 심도 커지면서, 종양의 절제 정도나 안면신경 등 회복만이 중요하 지 않다는 주장들도 많이 보고되고 있다.
2. Translabyrinthine approach
이 접근법의 장점은 골작업 이후 안면신경의 주행을 일찍 확인 할 수 있다는 것이다. 그리고, 구불정맥뒤 접근과 달리 속귀 및 속 귀 길바닥을 노출하기 용이하다. 일부에서는 경미로접근법의 이러 한 장점이 종양의 좀더 완전한 제거를 쉽게 한다고 주장하고 있다.
물론 transcrusal approach를 이용하여 경미로 접근법에 가까운 surgical field를 얻을 수 있으면서 청력을 보존하는 접근법을 고려 해 볼수는 있지만, 경미로 접근법으로는 청각이 일부 있는 환자에 서 적용 시 청력을 살릴 수 없다는 점과 접근 시간이 더 오래 걸린 다는 것이 단점이라 하겠다.[6-8] 경미로 접근법을 이용한 수술 결 과 보고 중 대표적인 예는 Table 2와 같다.[9-11]
이러한 보고들에 의하면, 본 접근법의 적용을 통하여 매우 높은 전절제율은 물론이고 구불정맥뒤 접근법과 비슷한 기능적 보존율 을 보여주고 있다는 것이다. 그리고, 입원 기간이 짧고 좀더 완벽하 고 안전한 제거가 가능하다고 주장한다.[11] 반론을 제기하는 Ben Ammar 등[11]은 이는 수술자의 경험 등에 의해 달라질 수 있는 것 으로 청력을 살릴 수 있는 환자들에게도 경미로접근법을 시도하는 것은 문제가 있음을 지적하였다.
최근의 주목할만한 경향은, 경미로 접근법이 주로 작은 내이도 종양에 대해 이용되던 것과 달리 최근에는 큰 종양에서도 이 접근 법을 이용하여 좋은 결과들이 보고되고 있다는 점이다. 이 접근법 을 선호하는 두개저외과 의사들의 견해는 소뇌 견인이 필요 없다는 것이고 이로 인한 두통이나 수두증, 소뇌성 운동 실조 등의 합병증
Fig. 1 A
D E
B
C
(A) T1-weighted enhanced magnetic resonance image (MRI) shows right sided huge vestibular schwannoma with widened internal auditory canal, compressing brainstem and cerebellar peduncle. (B) T2-weighted MRI revealed heterogeneous signal intensity lesion harboring partially cystic components. (C) Postoperative bone-setting non-contarst computed tomography image showed maximal resection of temporal bone via translabyrinthine approach. (D) Postoperative T2- weighted image shows no additional signal change on brainstem as well as cerebellopontine angle. (E) Postoperative T1-weighted enhanced image revealed totally well resected tumor.
이 적다라는 점이다.[12-14]
3. Other approaches or surgical tips to reduce cerebellar retraction injury
매우 큰 종양을 구불정맥뒤 접근법을 이용하여 제거하는 신경외 과 의사들에게는 소뇌 견인으로 인한 다양한 합병증의 경험이 있 는 것이 일반적이다. 즉, 뇌부종으로 인한 뇌압 상승, 뇌출혈, 수두 증, 소뇌성 운동 실조, 만성 두통 등이 그것이다. 심한 경우는 지속 적 신경학적 장애도 가져올 수 있어서 소뇌 견인을 줄이기 위한 여 러 방법들을 동원한다. 즉, 조금이라도 더 구불정맥 쪽으로 가까 이 접근하여 수술 중 소뇌 견인을 줄이기 위한 노력을 해오고 있다.
Abolfotoh 등[15]은 일반적인 후유양돌기 개두술에 더하여 유양돌 기의 피질골을 제거하여 조금 더 앞쪽으로 접근하는 방법을 제안하 였다.
일반적으로는 개두술을 크게 하고 대공(foramen magnum) 가까 이 개두술을 연장하는 방법, 뇌척수액을 최대한 배액하는 방법, 견 인기의 사용을 최대한 자제하는 방법, 중력에 의한 자연적인 뇌견 인을 활용하는 반앉은자세(semi-sitting position)를 이용하는 경 우들이 있다.[1]
여러 방법들을 동원하여도 종양이 큰 경우나 이미 소뇌의 부종 이 심한 경우 등에서는 소뇌 견인에 의한 손상을 피하기 어려운 경 우도 있다. 이에 많은 이비인후과 의사들과 일부 신경외과 의사들 의 경우 소뇌를 거의 손상시키지 않기 위한 방법으로, 구불정맥뒤 도 노출을 하고 아래로는 경정맥팽대부까지 노출하여 견인기 없 이 수술하는 최대화 경미로 접근법(maximal translabyrinthine approach)이 큰 종양에서 더 유용하다는 경험들을 보고하고 있 다.[14,16,17]
▒ CASE ILLUSTRATION OF
TRANSLABYRINTHINE APPROACH FOR LARGE VESTIBULAR SCHWANNOMA
여자 62세 환자로 수개월 전부터 점점 심해지는 소뇌성 운동 실 조와 10년 전부터 지속된 우측 청력 소실을 주소로 내원하였다. 이 과적 검사 상 우측 청력은 전농 상태였으며 전정 기능은 모두 소실 되어 보상된 상태로 평가되었다. 자기공명영상 소견은 4 cm 크기 의 우측 소뇌교각부 종양이 관찰되었고 매우 넓어진 내이도 소견이 보였다 (Fig. 1A, B). 종양의 크기뿐 아니라 매우 심한 뇌간 압박 및 소뇌교각쪽으로 함입(indentation) 소견이 보여서 일반적인 구불정 맥뒤 접근으로는 심한 소뇌 손상 혹은 수술 후 뇌부종이나 수두증 등의 우려가 있다고 판단하여 경미로 접근법을 적용하기로 하였다.
수술 중 감시는 안면신경 근전도, 운동유발검사, 체성감각유발검 사를 시행하였고, 일반적인 경미로 접근법에 더하여 최대화 경미로 접근법을 시행하여 견인 없이 종양을 전절제 할 수 있었다.
수술 직후 자기공명영상(Fig. 1C-E) 상 소뇌의 신호강도 변화 없이 종양이 전절제 된 것을 확인할 수 있다. 환자는 수술 후 안면 마비는 발생하지 않았고 수술 후 3일째부터 보행기로 혼자 걸을 수 있었고 특이 후유증 없이 수술 후 7일 째 퇴원하여 24개월 째 경과 관찰 중이다.
▒ SUGGESTIONS REGARDING THE OPTIMAL APPROACHES FOR LARGE SIZED
VESTIBULAR SCHWANNOMAS
1. Application of translabyrinthine approach
물론 청력이 유용한 범위에 있는 환자에서는 이 접근법이 제한적
Fig. 2
(A) T2-weighted image shows huge vestibular schwannoma with indentation and edema into cerebellar peduncle and cerebellar hemisphere. (B) T1-weighted enhanced magnetic resonance mage shows large vestibular schwannoma with indentation to cerebellar peduncle.
A B
으로 적용되어야 한다. 수술 후 청력이 호전되거나 보존될 가능성 이 있는 경우는 구불정맥뒤 접근법을 활용하는 것이 일반적이겠다.
하지만, 뇌수조 안의 종양이 큰(>2.5 cm) 경우(Fig. 1A, B), 종양 압박에 의해 뇌간이나 소뇌각의 부종이 심한 경우(Fig. 2A), 교각 부로의 만입이 심한 경우(Fig. 2B), 종양이 내측 및 상부로 성장하 여 뇌교(pons) 앞 뇌수조 등으로 많이 침범한 경우 등 수술 후 소뇌 손상이나 소뇌교각부 뇌신경 손상, 뇌부종 수두증 등 위험성이 높 다고 판단되는 경우에는 최대한의 경미로 접근법을 적용하는 것이 도움이 될 수 있다고 판단된다. 특히, 고령이거나 다른 내과적 동반 질환 등으로 조기 보행이 유리할 것으로 판단되는 환자들의 경우 종양이 크더라도 뇌부종이나 소뇌 손상을 덜 일으킬 수 있는 경미 로 접근법을 적용하는 것이 유리한 경우도 있겠다.
하지만, 이 접근법은 일반적으로 신경외과 의사에게는 익숙하지 않아 적절한 훈련 과정을 통해서 학습하거나 이비인후과 의사들과 협력 하에 극복될 수 있다고 생각한다.
2. Application of retrosigmoid approach
구불정맥뒤 접근법은 위에서 기술하였듯이 대부분의 크기의 종 양에 적용되며 수술 시간이 짧아지고, 특히 신경외과 의사들에게 매우 익숙한 접근법이다. 특히, 청력을 보존할 목적으로 접근하기 에 좋다. 하지만, 수술 후 두통이나 소뇌 부종 등의 문제가 여전히 있어서 경험의 정도가 중요한 문제로 남아 있다. 필자의 경우는 종 양이 2.5 cm 이하인 경우, 청력이 유용한 범주인 경우, 종양이 크 더라도 낭성 변화가 주된 경우, 의도된 아전절제 후 방사선 수술을 목적으로 하는 경우 등 이 접근법을 선호한다.
▒ CONCLUSION
크거나 매우 큰 전정신경종양의 경우 일반적인 접근법인 구불정 맥뒤 접근법에 대한 장단점과 경미로 접근법의 장단점 등에 대해 대표적인 문헌 검색과 필자의 경험에 의한 의견 등을 기술하였다.
전정신경초종을 환자를 치료하는 임상의의 입장에서는 종양의 절 제 정도나 안면신경 보존 등 만이 중요한 목표인 것이 아니라고 판 단된다. 특히 최근 방사선 수술의 결과들이 보고되며 부분 절제나 아전절제 후 방사선 수술로 장기간 좋은 종양 조절 및 좋은 환자의 기능적 상태도 보장되고 있는 현실에서 상기 접근법이나 목표에만 치중할 필요는 없는 것 같다. 매우 숙련된 두개저외과 의사들의 경 우는 자신에게 맞는 개인적 선호도에 따라 접근하여도 환자의 결과 를 좋게 하는데 문제가 없겠다. 하지만, 새롭게 시작하거나 경험이
적은 경우에는 자신이 속한 과의 선호되는 접근법만을 따를 것이 아니라 다양한 접근법에 대한 이해가 필요하겠다. 즉, 환자에게 가 장 좋은 결과를 얻기 위해서는 최대한의 협진 시스템 및 상호간의 교육 등으로 가장 알맞은 접근법 및 수술 테크닉을 구사하는 것이 필요하겠다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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