Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

항생제의 오남용은 이미 전세계적으로 의료 비용, 약 제 부작용 상승, 항생제 내성 유발에 의한 다제 내성균 발생 위험을 증가시킬 수 있는 문제점으로 인식되고 있 다. 이에 항생제 오남용을 예방하고자 국내에서 혁신적 인 정책과 새로운 제도의 도입이 있었다. 2000년 의약 분업 도입, 2001년 항생제 포함한 약제급여 적정성 평 가 시작, 2006년 급성 상기도감염 항생제 처방률 공개,

2007년 의료기관 평가 항목으로 수술 전후 예방적 항생 제 사용 적정성 평가 도입 등이다.

이러한 정책들로 지 난 10여년간 항생제 사용에 많은 변화가 있었으며, 2006년 특정 질병에 국한되었지만, 항생제 처방률이 공 개되며, 이후 3년간 국내 항생제 생산량은 감소하는 추 이였다(Fig 1).

다년간 정책 시행에도, 2013년 전신성 항감염약의 사용량과 소비액이 경제협력개발기구

업무개선사례

의료기관의 감염관리 약사 활동 - 항생제 관리팀 약사

김형숙

분당서울대학교병원 약제부

1,700 1,600 1,500 1,400 1,300 1,200 1,100 1,000 900 800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fig. 1 Production of antibiotics (code number 610) in Korea

(OECD) 회원국 평균보다 높았다.

2008년 미국질병관리본부(CDC)에서는 항생제 사용 량의 증가는 필연적으로 내성균의 발현을 초래할 수 있으 므로 다제내성균 발생을 경고한 바 있다. 특히, ESKAPE 균주로 대변되는 내성균은(Table 1) 원내에서 발생한 감염의 2/3 이상을 차지하는 것으로 알려져 있다.

국내에서 항생제 사용과 내성의 연관성에 대해 발표 한 연구들이 있다. 5개 3차 의료기관의 항생제 사용량 과 항생제 내성률 변화를 비교하여 베타락탐계 항생제 사용량의 증가는 Klebsiella pneumonia의 높은 항생 제 내성률과 통계적으로 상관성이 있음이 관찰되었다.

국내 한 대학병원의 연구에서 대장균의 ciprofloxacin 내성률은 2개월 전 ciprofloxacin 사용량과 연관 있었 다.

항생제 사용 적정성 평가 시행

항생제 오남용이 국가적 문제로 인식됨에 따라, 2007 년부터 요양급여적정성 평가와 의료기관평가 항목으로 예방적 항생제 사용이 포함되면서 의료기관의 수술 전

후 예방적 항생제 사용에 변화가 나타났다. 2012년 건 강보험심사평가원에서 발표한 연구에 따르면, 2006년 부터 2008년까지 3년 동안 시행된 수술 1,949건을 분 석한 결과 항생제 투여시작 시점이 수술 절개 전 1시간 이내인 비율이 33.7% 에서 97.6%로 상승하였고, 항생 제 선택 적절성, 투여 기간 등의 임상질 지표가 유의하 게 향상되었다.

2007년 8종류 수술에 대해 시범평가 를 시행하여, 2012년 11종류의 수술로 확대하여 3/4분 기 이후 디스인센티브 방식을 적용하였고, 2014년 15 종류의 수술에 대해 평가 지표 12개로 시행 중이다.

2007년 적정성 평가로 인한 경제적 편익을 추산하였을 때 예방적 항생제 종류 변경과 투여기간 감소에 따른 항생제 약제비 절감액은 2007년 약 116억 원으로 분석 되었다.

한 연구에서 적정성 평가 대상인 수술과 그렇 지 않은 수술에서 예방항생제 사용의 적정성을 비교하 고, 적정성 평가 지표에는 포함되지 않았지만 일반적으 로 지침에서 권고하는 내용인 비만인 환자에서 약용량 증량이나 수술 시간과 수술 중 실혈량에 따른 추가 투 여 등이 적절히 시행되는지 확인한 결과 적정성 평가 항목에 대해서는 모든 수술에서 양호하였으나, 임상적 상황을 고려한 항생제 증량이나 추가 투약 등의 항목에 서는 미흡하였다.

이에 임상에서 적절한 항생제 요법 이 이루어지기 위해서 antimicrobial stewardship program (ASP) 활동이 필요하다.

Antimicrobial stewardship program 소개 및 외 국 ASP 약사 활동 현황

ASP는 국내에서도 많이 소개되었으며, 적절한 항생 제를 환자의 임상적 상황을 고려한 용량∙용법으로 적 절한 기간 동안 투여하여 불필요한 항생제의 사용을 최 소한으로 줄여 환자의 치료를 도모하기 위한 항생제 관 리 활동을 의미한다.

ASP 권고안에서 필요 구성원으 로 감염 전문 의사, 감염 전문 약사를 필수로 하여, 감 염관리, 임상미생물, 정보관리, 역학 등 각 분야 전문가 로 팀의 구성을 권고하고 있다.

ASP의 목적은 적절한 항생제의 사용으로 의료의 질을 개선시키고, 이로 인해 의료비 절감 효과를 나타내고, 궁극적으로 부작용 및 항생제 내성률의 감소를 목적으로 한다.

ASP 활동 지 침은 Table 2에 정리하였다.

Table 1. ESKAPE pathogens E Enterococcus faecium (VRE) S Staphylococcus aureus (MRSA)

K Klebsiella and Escherichia coli producing ESBL A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae

Table 2. Actions to support optimal antibiotic use

- 항생제 사용 실태 분석 - 처방 규정 마련

- 제한항생제 승인 기간 초과시 처방 입력 제한 전산화 - 감염 전문가 항생제 사용승인 사전 심사

- 감염관리, 신속한 진단법 개발, 새로운 치료제 개발, 백신개발 - 항생제 처방 지원 프로그램 개발

- 의료진, 환자 교육

- 항생제 처방과 관련한 처방의 경제적 이득 차단

미국병원약사회는 2010년에 약사는 ASP 활동을 통 해 감염을 예방하고 제어 책임이 있음을 제언한바 있 다.

Waters C.D.의 연구에서 ASP 권고안에서 필수 구성원이었던 감염 전문의를 제외하고 감염전문약사가 ASP의 선두가 되어 다른 의료진들과 팀 회진 등을 하 며 활동한 결과 33개월 동안 2,457건의 처방 중재를 하 였고, 처방 중재 수용률은 91.8% 였다. 또한 이런 활동 으로 인해 지역사회성 폐렴으로 입원한 환자의 재원기 간을 통계적으로 유의하게 감소시키고, 2년여동안 355,000달러의 비용 절감 효과가 있었다.

Fukuda, T. Niwa 등은 일본에서 ASP 약사 활동을 통해 적절한 항생제 사용 도모, 비용 절감 효과, 재원기간 감소 효과를 보인 연구를 발표하였다.

태국의 Apisarnthanarak A.가 수행한 연구에서는 감염 전문약사를 교육 후 감염 전문약사에게 자문 업무를 새로 수행하여 자문을 발행 한 군과 자문을 실시하지 않은 군을 비교하여, 실시군 에서 부적절한 항생제의 사용, 재원기간이 통계적으로 유의하게 감소한 결과를 보였다.

국내 ASP 현황 및 분당서울대학교병원 항생제 관리팀 1. 국내 ASP 현황

국내의 ASP 현황에 대해 확실한 통계 자료는 없으나, 84개 병원을 대상으로 설문조사를 시행하였고, 응답한 40곳 중 35곳의 의료기관에서 ASP를 운영 중이며, 내 용은 특정 항생제 사용을 제한하고, 항생제 사용량 검 토를 통한 항생제 사용에 대한 질적 평가를 하고 있음 을 주로 응답하였다.

ASP 권고안의 여러 지침 중 국 내에서도 항생제 소위원회는 의료기관 인증 평가 항목 이므로 대부분의 병원에서 운영 중이다. 분당서울대학

교병원의 항생제 소위원회는 감염내과 분과장, 항생제 사용량 다빈도 진료과 교수, 약제부장, 간사로 구성되 어 있으며, 약사가 해당위원회의 간사를 역임하고 있 다. 항생제 소위원회는 항생제 사용 현황에 대한 모니 터링을 통해 특정 항생제 사용을 제한하며, 사용 실적 검토 및 질적 평가 시행 등의 업무를 하고 있다.

2. 분당서울대학교병원 항생제 관리팀

분당서울대학교병원 항생제 관리팀은 감염내과 전문 의 4인, 정규약사, 감염 분과 레지던트 약사 1인으로 구 성되어 운영 중이다. 항생제 관리팀은 적절한 항생제 사용을 위해 원내 주요 항생제 처방현황 및 적정 용량 에 대해 검토하고 필요시 진료과와 상의하여 중재하며, 광범위한 항생제 사용을 최소화하고 예방목적으로 장 기간 투약하는 것을 피하기 위한 모니터링 업무를 하 며, 항생제와 관련된 신약정보, 약물사용평가, 급여와 관련한 정보를 제공하고 필요시 의료진에게 교육을 수 행하고 있다.

3. 분당서울대학교병원 항생제 관리팀 약사 활동

분당서울대학교병원 항생제 관리팀은 아직 정식 직제 명이 아니라, Table 3과 같이 2012년 중환자실 담당약 사 업무를 확대 적용하였으며, 중환자를 대상으로 ASP 업무를 시작하여, 2013년 항생제 관리팀을 구성했고, 매해 ASP 관련 업무를 점진적으로 확대하고 있다.

항생제 관리팀 활동을 통해 항혐기성균 항생제 중복 처방시 단일 항생제로 투여 변경 권고한 중재 활동에 대한 연구를 시행하였으며, 이러한 항생제 관리팀 활동 을 통해 감염내과와 약제부의 협업으로 국내에서 적절

Table 3. Intervention of ASP pharmacist in SNUBH

2012 2013 2014 2015

감염내과, 중환자 진료부 감염회진 참여, 중환자실 재원 환자 항생제 처방 적절성 평가 항혐기성균 항생제 중복 처방시 단일 항생제로 투여 변경 권고 및 전자의무기록 입원경과 기록 감염내과 임상회진 참여 확대 및 일반병동 재원환자 항생제 처방 적절성 평가

퀴놀론 계열 및 메트로니다졸 주사제 투여 환자 대상 경구제 투여경로 전환 처방중재 전자의무기록 입원 경과 기록

연도 항생제 관리팀 약사 활동

한 항생제 사용 증진을 위한 중재 활동의 새로운 모델 을 제시하였다. 또한 적절한 항생제 사용을 위한 항생 제 관리팀 약사 활동에 대해 2014년 감염레지던트 약사 가 효율적인 항생제 관리 업무 방안을 제시함으로써 약 사의 항생제 관리 업무 시행 유도를 목적으로 분석 연 구를 시행하였다. 연구 결과 항생제 관리팀 약사 활동 을 통해 전체 처방 중재에서 항생제 관련한 항목이 증 가하였으며, 항생제 관리팀 약사 활동 이전에는 원내 팀의료 약사가 참여하는 병동의 처방중재 비중이 높았 던 반면, 활동 후에는 일반병동의 처방을 대상으로 하 는 처방중재의 비중이 상승하였다. 부적절한 항생제 처 방이 지속되는 건 수 또한 감소되는 효과가 있었다.

결론

미국질병관리본부(CDC)에서 제시하는 ASP 지침에서 약사 직능에 대해 매우 중요하게 언급하고 있다. 앞서 언급하였듯이, ASP 구성원으로써 감염 전문의 다음으 로 ASP의 운영을 책임질 수 있는 감염전문약사가 해당 기관에 있는지를 묻고 있으며, 약사의 원활한 처방중재 를 위한 원내 정책이나, 처방 시스템 등이 구비되어 있 는지를 확인하고 있다. ASP 활동을 위한 감염전문약사 인증제도가 국내는 아직 미비하나 미국병원약사회에서 제언한 바처럼 모든 약사는 ASP 목표달성을 위한 직무 책임이 있으므로, 적절한 항생제를 환자의 임상적 상황 을 고려하여 적절하게 투약하고, 항생제의 오남용 최소 화를 위한 항생제 관리활동에 이바지 해야겠다. 또한, 일본의 감염 전문약사, 감염 인증약사 제도를 법제화하 여 급여 수가에 반영하는 정책이 국내에서 정착되기 위 해서, 감염 약사 인증 교육 과정 또는 감염 전문약사 제 도가 수립되어야 할 것으로 사료된다.

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