병원약사회지(2010), 제 27 권 제 3 호 J
J.. KKoorr.. SSoocc.. HHeeaalltthh--SSyysstt.. PPhhaarrmm..,, Vol. 27, No. 3, 231 ~ 233 (2010)
- 231 -
특집
이식과 영양관리
삼성서울병원 약제부 임상영양학 특수연구회 운영위원
이식 환자들은 기저질환의 상태와 이식기간 중 시 행되는 치료와 관련하여 영양섭취의 변화와 대사기 능의 장애를 겪게 된다. 특히 이식과 관련한 영양 결핍은 장기 이식 후의 이환율과 사망률을 증가시 키는 것으로 알려져 있으며, 이식 전 영양결핍은 이식 후 치료결과에 영향을 미칠 수 있다. 이식 환 자에서의 영양상태 평가를 위해서는 각종 검사결과 와 환자의 치료이력을 주의하여 파악해야 한다. 또 한 체중이나 내장단백 수치와 같은 검사 결과만으 로는 체액 불균형, 장기 기능부전, 수술 스트레스 등의 결과로 나타나는 영양결핍의 수준을 파악하기 에는 부족한 점이 있으므로 이식시기 및 이식 후 시간적 경과 등을 고려하여 적절한 영양지원 방법 을 적용하는 것이 필요할 것이다.
이식환자의 상태는 단계별로 이식 이전, 이식기 간, 이식 이후의 3단계로 분류해 볼 수 있다. 이식 이전의 치료는 기저질환에 대한 임상지침을 따라 야 하며, 이식 후 시행하는 영양지원은 상처 치유, 감염에 대한 대응력 향상, 이식 후 재활을 목표로 한다.
1. Solid Organ Transplantation
이식과정에 있는 환자는 적절한 영양지원을 위한
평가를 필요로 하며, 합병증이 발생하거나 장기 이 식 후 영양섭취가 지연되는 영양결핍환자에게는 적 절한 영양지원이 제공되어야 한다.
Enteral nutrition(EN)은 장기이식 후 영양지원 이 필요한 대부분의 환자에서 사용될 수 있다.
Parenteral nutrition(PN)은 장페색, 췌장염, 위 장관 출혈, fistula 등으로 인한 영양결핍시 적용한 다. 단백질과 에너지요구량은 수술 스트레스, 면역 조절약물의 사용, 수술 후 합병증이나 급성 거부반 응의 발생에 의해 영향을 받는다.
일반적으로 성인에서의 에너지 요구량은 Harris- Benedict equation에 의해 결정된 기초대사량의 130~150% 또는 30~35kcal/kg이며, 에너지 요 구량은 sepsis 또는 급성거부반응의 경우에는 일 시적으로 증가할 수 있다. 연구결과에 따르면 이식 후 단백질 요구량은 증가하게 되며, 1.5~2 g/kg/day를 권장한다. 이는 수술과 관련된 손실, corticosteroid와 같은 약물 사용과 관련된 단백이 화작용의 증가 때문이다.
장기이식 후 고혈당의 발현은 상처 치유를 지연시 키며 감염의 위험을 증가시킨다. 이식 후 고혈당은 수술 스트레스, 감염, corticosteroid 투여와 관련 된 인슐린 저항성에 기인한다. 면역억제약물인 tacrolimus, cyclosporine은 췌장의 인슐린 분비 를 억제하여 고혈당을 유발한다. 또한 이식 후 잠
재적인 장기 합병증인 고지혈증은 이식 후 graft vasculopathy와 관련하여 특히 문제가 될 수 있으 며, 관상동맥질환, 만성거부반응, 심장, 신장 및 간 이식에서 bile duct syndrome을 유발할 수 있다.
유전적인 결함, 식이관련 인자, 비만이나 당뇨 등 corticosteroid를 포함한 약물 사용과 관련된 문제 등 다양한 요인이 이식 후 환자의 장기치료에 영향 을 미친다.
따라서 장기이식의 장기치료 프로그램에는 비만, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 골다공증 등 이식과 관련 한 대사성 질환, 영양 관련 합병증 등 적절한 식이 와 약물학적 중재가 필요하며, 관련된 모든 이슈가 포함되어야 한다.
2. Hematopoietic Cell Transplantation (HCT)
HCT는 진단, 질환의 병기, 이식 형태(autolo- gous, family related allogeneic, unrelated allogeneic), 공여자의 조직적합성, 전처치 regi- men(myeloablative vs non-myeloablative), stem cell source(bone marrow, peripheral blood, placental cord blood), 연령, 선행치료, 영양상태에 따라 장단기 치료효과에 영향을 받는 다. HCT 환자는 암세포를 파괴하고 면역을 억제 하기 위하여 이식 전처치(conditioning regi- men) 과정 중 사용하는 고용량의 항암화학요법과 전신 방사선조사로 인해 여러가지 합병증을 경험 하게 된다.
특히 점막염, 오심, 구토, 설사 등 위장관계 합병 증 및 간 손상은 치료과정에서 발생하는 용량제한 독성으로 구강점막염 등 위장관의 장벽 파괴는 감 염의 병인이 되며, 환자들은 경구영양 섭취의 어려 움에 직면하게 된다. 또한 주요 합병증인 급성 이식 편대숙주반응(graft-versus-host disease, GVHD)은 이식 후 첫 수개월내에 발생하여 피부, 간, 위장관이 주요 병소가 되며, 만성 GVHD의 경 우 이식 후 수개월에서 수년에 걸쳐 발생하여 피부, 간, 구강점막, 눈, 식도, 근골격계와 같은 다양한
장기에 영향을 미친다. 이러한 스트레스 상태로 인 해 환자들은 흔히 영양의 요구량이 증가하며, 탄수 화물, 지방, 단백대사가 변화하고 장기와 관련된 합 병증으로 인해 식이에 어려움을 겪게 되므로 이로 인한 영양결핍을 예방하기 위해 영양과 관련된 중 재가 필요한 상태가 된다.
따라서 일정기간 섭취가 불량한 영양결핍 환자에 대해서는 영양지원이 필요하며 PN이 사용될 때는 생착 후 EN이나 경구섭취가 가능하면 중단되어야 한다. EN을 투여받은 환자에서 설사와 고혈당의 발현이 낮다는 것이 일반적인 견해이나 이식 후 생 착에 대한 효과는 명확하지 않다. 전처치 과정에 의 한 합병증으로 인하여 feeding tube를 사용한 enteral feeding은 시행하기 어려울 수 있으나 혈 구 수치가 회복되고 위장관 조직이 회복되면 PN에 서 경구섭취로 이행하는 단계에서 시행이 가능하 다. PN의 경우 심한 점막염, ileus, 교정이 어려운 구토가 있는 경우 시행한다.
Glutamine은 항암요법과 방사선치료로부터 장 점막을 보호하는 것으로 알려져 있다. HCT 환자에 서 parenteral glutamine 투여는 일부 연구결과 에서 nitrogen balance와 면역기능 개선, 감염 위 험의 감소, 재원일수 단축 등 효과가 보고되었으며, PN 단독 투여와 관련된 장점막 위축을 최소화하는 것으로 알려져 glutamine-supplemented PN을 추천하기도 한다. Glutamine-supplemented PN의 allogeneic HSCT에 대한 단기 사망률 감소 효과가 보고되기도 하였으나 아직 명확한 연구결과 를 제시하지는 못하고 있다. GVHD에 대한 영양지 원 효과에 대해서는 자료가 제한적이며, PN이 GVHD의 발현을 감소시키지는 못하지만 GVHD로 인하여 영양상태에 문제가 있는 동안에는 환자의 상태를 개선시키기 위해 적절한 영양지원을 시행하 는 것이 필요하다.
참고문헌
1) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Sup p o rt Therap y During Ad ult
- 232 -
JKSHP, VOL.27, NO.3 (2010)
Antica ncer Trea tment a nd in Hematopoietic C ell Transplantation.
JPEN Vol.33, No. 5, September/October 2009
2) ESPEN Guid elines o n Parenteral Nutritio n: No n-s urg ical o nco lo g y.
Clinical Nutrition 28 (2009) 445-454 3) The A.S.P.E.N. Nutritio n Sup p o rt
Practice Manual. 2nd ed. 2005
4) Staschak-Chicko S, Altieri K, Funovits M, et al: Eating difficulties in the pedi
- 233 -
정선영 : 이식과 영양관리
