학술강좌
비만의 치료
안혜진 강남성모병원 약제과
최근 전세계적으로 빠른 증가 추세를 보이는 질병 중의 하나가 바로 비만이다. 세계 인구 중 약 12~17 억이 과체중 인구로 추정되며 비만으로 인해 고혈압, 당뇨병, 심혈관 질환, 퇴행성 관절염, 담석증, 암 등 의 질병 발생도 크게 증가되고 있어 비만은 적극적으 로 치료되어야 한다.
1. 비만에 대한 정의 및 진단
비만은 오랜 기간 동안 에너지 축적이 소비보다 많
아 불균형이 초래되어 지방이 과도하게 축적된 상태, 즉 체지방의 과잉 상태를 일컫는다. 비만을 진단하는 방법 중 한가지는 표준 체중을 이용한 것으로 표준체 중의 10% 초과 시 과체중, 20% 초과 시에는 비만으 로 판정한다. 또한 가장 흔히 사용되는 방법으로 체 중을 신장의 제곱으로 나누는 체질량 지수 (Body Mass Index: BMI)를 들 수 있다. 이상적인 체질량 지수는 20~22 kg/m
2이며 25 kg/m
2이상을 과체 중, 30 kg/m
2이상을 비만이라고 하고, 체성분을 측 정하여 남성은 체지방량이 체중의 25% 이상, 여성은
분류 유발 가능 질환
고혈압 : 체중 증가로 인한 혈액 공급량 증가 그에 따른 심박출량 증가
심혈관계 질환 이상지혈증 : 중성지방의 증가, HDL 콜레스테롤의 감소 심장병 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증으로 인한 2차적 심장병 유발 대사증후군
당뇨병 유전적 소인, 복부비만이 위험요인으로 작용하며, 인슐린의 양과 무관 지방간, 기능성 위장장애 발생
소화기계 질환 담석 : 비만의 경우 2~3배 발생률 증가 수술후 합병증 증가
퇴행성 관절염 체중부하로 인한 관절 무리 및 관절 손상 월경곤란 체내 여성 호르몬의 불균형 초래
암 남성 : 직장 / 대장암, 전립선암
여성 : 자궁 내막암, 난소암, 유방암, 담낭암 등의 증가
호흡기 질환 과다한 지방 축적으로 흉벽 및 횡격박 운동 제한 수면장애, 무호흡증, 피로감 증가, 두통, 집중력 감소
심리적 질환 사회적 의욕 감소, 불안, 우울 증가 신경성 식욕부진, 거식증 또는 대식증 유발
30% 이상일 때 비만으로 진단된다.
비만도가 높지 않더라도 신체 활동량의 감소와 과 식, 음주, 흡연 등으로 인하여 남성의 경우 허리둘레 가 90 cm 이상, 여성은 80 cm 이상인 복부 비만이 최근 증가하고 있는 추세이다.
2. 비만의 위험성
비만은 그 자체로 요통, 무릎 관절통 등의 증상을 유발할 뿐 아니라 피로감 증가, 혈압 및 혈당 증가, 혈관 노화 촉진, 통풍, 담석 등을 유발한다. 또한 스 트레스 증가, 우울증 발생과 더불어 심혈관계 질환, 당뇨병, 소화기계 질환 등을 일으켜 사망률을 증가시 키는 원인으로 작용한다.
3. 치료
비만의 치료에는 가장 기본이 되며 중요한 부분을 차지하는 운동요법, 식이요법, 행동요법 등의 비약물 적인 치료와 약물 요법, 수술 요법 등이 있다.
(1) 약물 요법
지방의 흡수를 억제하여 음식 중의 지방이 체내로 흡수되는 것을 막아 체중 감량을 유도하고 더불어 지 방의 섭취 감소를 유도하여 행동요법으로의 이행을 돕는 약물과 식욕을 감소시켜 음식물의 섭취를 줄임 으로써 체중 감소를 유발하는 약물 군으로 크게 나누 어 볼 수 있다.
가. 지방흡수 억제 - Orlistat
음식물로 섭취된 지방은 위와 췌장에서 분비된 lipase에 의해 triglyceride가 monoglyceride와 free fatty acid로 분해되고 monoglyceride와 free fatty acid는 담즙과 결합하여 micelle 구조를 형성하여 장에서 흡수된다. 이때 orlistat는 위, 췌 장의 lipase 활성 부위인 serine 부위와의 공유결합 을 통하여 lipase의 작용을 억제하여 지방 분해를 억 제하고, 흡수를 방해함으로써 섭취한 지방의 약 30%
정도가 흡수되지 않고 변으로 배설되도록 한다. 이런 효과는 용량 의존적으로 작용하여 120 mg을 1일 3
회 복용하였을 때 최대 효과가 나타나며 그 이상 복 용하여도 지방 배설이나 체중 감량은 변화가 없다.
복용 1~2일 후부터 지방 배설이 증가되는데 약 80%의 환자에게서 복용 초기 2~4주간 나타나고 지 방변이 없는 경우에도 식이 지방의 약 30%의 억제효 과는 지속된다. 그러나 복용 중지 1~2일 후 배변의 상태는 원상태로 된다.
복용법은 식전 1시간 또는 식사 도중에 복용하는 것이 좋으며, 지용성 비타민의 흡수 장애를 고려하여 복합 비타민제의 복용시 orlistat와 간격을 두거나 취침전에 복용하도록 권장한다. 전신적인 부작용은 거의 없고 주로 소화기계 부작용이 나타나는데 배변 억제 곤란, 기름변 등이 가장 흔하며 가스가 차거나 배변 횟수의 증가, 간혹 대변이 약간씩 새는 fecal incontinence가 나타날 수 있다. 이러한 부작용은 지방 섭취가 많을수록 더욱 심하며 지방 섭취를 줄이 거나 bulk forming agent인 차전자피를 복용하면 나아지기도 한다.
Orlistat는 다른 약제와의 상호작용이 거의 없어 고혈압제, 혈당 강하제, 지질 저하제 등과 함께 복용 이 가능하며 장기간 사용시 안정성이 입증되어 비만 치료제로 유효하게 사용할 수 있다.
임상 시험에 의하면 orlistat는 심혈관계 위험 인자 를 감소시키고 내당능 장애가 있는 경우 당뇨병 발병 위험의 감소와 총 콜레스테롤과 LDL콜레스테롤 수 치를 감소시키는 효과가 있어 당뇨, 고혈압, 고지혈 증 등 비만 환자에게서 빈번히 발생되는 합병증을 낮 춘다는 보고가 있다.
나. 식욕 억제제 1) Sibutramine
Norepinephrine reuptake inhibitor로서 sero- tonin과 norepinephrine의 재흡수를 동시에 차단 하여 식욕을 감소시키는 효과가 있고 말초에서 아드 레날린 수용체를 자극하여 열 생산을 증가시켜 기초 대사량을 증가시킨다. 1일 1회 복용하며 5 mg에서 20 mg까지 용량 의존적으로 식욕 억제 효과가 나타 나는데, 초기 10 mg을 투여하여 4주후 2 kg의 체중 감량이 없으면 15 mg으로 증량하고 부작용이 심한 경우 5 mg까지 감량 할 수 있다. 6개월간 복용시 평
안혜진:비만의 치료
균 8.5~10 kg의 체중 감량이 나타나며 나이, 성별, 흡연력, 체중 감량 시도횟수와 무관하게 체중을 감량 시킨다. Sibutramine은 수축기 혈압을 0.1~2.8 mmHg, 이완기 혈압을 1.6~4.5 mmHg 감소시키 고 심박수도 증가시키는 작용이 있어 약물로 조절되 지 않는 고혈압, 심한 심혈관 질환, 뇌졸증, 부정맥 등이 있는 경우 투여 금기이다. 흔한 부작용으로는 두통, 구갈, 식욕 부진, 변비, 불면 등이며, CYT p450로 대사되므로 ketoconazole, erythromycin, cimetidine 등 CYT P450의 대사를 저해하는 약물 과 병용시 sibutramine의 혈중농도가 상승될 우려 가 있으므로 이들 약물과 같이 투여될 때에는 주의를 기울여야 한다.
2) Phendimetrazine
신경 말단부의 norepinephrine, dopamine의 분 비를 자극, 재흡수를 억제하여 식욕 억제효과를 나타 낸다. 1일 3회 식전 1시간에 35 mg을 복용하는데 수 면장애가 생길 수 있으므로 수면 전 4~6시간에 복용 하는 것이 권장된다. 부작용으로는 불안, 수면장애, 구강건조, 변비등이며 심근 병증, 급성 간질성 신염 등의 보고가 있다. 장기 효과와 안정성에 대한 자료 가 없어 12주 이내로 단기간 사용한다.
3) Phentermine
신경 말단부에서 norepinephrine의 분비를 자극 하여 식욕 억제효과가 나타나는데 1일 1회 15~37.5 mg을 복용한다. 부작용으로는 구강건조, 불면, 변비 등이고 고혈압, 관상동맥질환, 뇌혈관 질환과 MAO inhibitor 복용 중인 경우 금기이다. FDA에서 비만 치료제로 단기간 사용이 승인되었다.
4) Topiramate
간질 치료와 편두통 치료제로 사용되는 약물로 복 용시 식욕 감소, 체중 감소, 폭식 빈도의 감소가 보고 되어 비만 치료제로도 사용되는데 정확한 기전은 밝 혀져 있지 않다. 어지럼증, 졸림, 피로, 감각이상, 정 신운동지체, 어휘 선택의 장애 등의 신경계 부작용이 있으며, 신결석, 급성 협우각형 녹내장 등이 나타날 수 있다.
5) Bupropion
Norepinephrine과 dopamine의 재흡수를 차단 하는 항우울제와 금연 보조제로 사용되나 우울증의 여부와 무관하게 체중 감소에 효과를 나타낸다. 부작 용으로는 두통, 불면, 어지럼증, 구강 건조, 오심 등 이 나타나며, 신경성 식욕부진, 신경성 대식증, 간질 의 과거력이 있는 경우 금기이다.
6) Fluoxetine
선택적인 serotonin 재흡수 억제제로 우울증 치료 제로 식욕 억제와 체중 감소의 효과가 있어 우울증과 신경성 대식증의 치료제로 FDA 공인을 받았다. 효 과는 신경 말단부 serotonin의 재흡수를 억제함으 로써 나타나며 그 외 포만감 증가, 기초 체온의 상승 으로 인한 체내 에너지 소비를 높이는 역할도 한다.
부작용으로 오심, 무력감, 불면 등이 나타날 수 있 다.
(2) 비 약물 요법
가. 식사 요법
식사 요법은 체중감량에 있어 가장 중요하며 기본 이 되는 방법이다. 식사양은 본인의 정상체중과 활동 량의 정도에 따라 결정되어야 하는데 체중 조절을 위 한 식사요령으로는
1) 하루 세끼 정해진 식사량을 규칙적으로 섭취한 다.
2) 식사를 천천히 20번 이상 씹은 후 삼킨다. 이는 식사 20분이 지나서부터 음식 섭취를 그만하여 야 겠다는 신호를 인지할 수 있기 때문이다.
3) 야채, 해조류 등을 충분히 섭취해야 하는데 칼 로리에 비해 부피가 커 포만감을 느끼게 해주며, 공복감을 줄일 수 있기 때문이다
4) 설탕이나 꿀과 같이 단순 당질을 많이 사용하여 칼로리가 높은 식품이나 음식을 피하며, 1일 2회 50~100 Kcal이내의 과일이나 우유를 간식으로 섭취한다.
5) 기름이나 설탕이 많이 들어가는 조리법은 피하 며, 다양한 식품을 골고루 섭취하도록 한다.
6) 짜거나 매운 음식은 식욕이 더 자극되므로 싱겁
게 섭취한다.
7) 활동량이 줄어드는 저녁시간에는 식사를 적당량 하며, 식사 후에는 가급적 아무것도 먹지 않는다.
8) 식사를 한 후 곧바로 이를 닦아 음식 맛에 대한 생각을 잊도록 한다.
그 외에도 식사일기를 쓰거나 체중 감량 후 나의 모 습을 생각하는 등 긍정적인 사고를 통하여 식사조절 에 노력하여야 한다.
나. 운동 요법
비만 환자 들은 운동하기를 꺼려하며, 운동능력의 감퇴, 퇴행성 관절염, 심혈관계 질환의 위험인자 등 으로 인하여 운동 제한 요소가 있으므로 개인적인 특 성에 맞추어 운동지도를 해야 한다. 유산소 운동이 권장되며, 걷기, 산책, 자전거 타기, 수영 등의 저충 력 운동이 선호된다. 운동시간은 처음 시작하는 때
에는 약 20분정도 시행하며 2주 간격으로 10분씩 늘 려가며 1시간 정도 유지할 수 있도록 한다. 처음에는 1주일에 3회로 시작하여 1주일에 5회 이상 하도록 하는데, 이는 비만환자에서 체중 감소를 위해서는 매 일 일정한 양의 에너지를 소비해야 하므로 운동을 습 관화 하는 것이 바람직하기 때문이다.
비만의 치료는 약물의 도움을 받을 수도 있으나 이 는 보조적인 것이며 가장 중요한 것은 일상 습관이나 행동을 변화시켜 체중 감소 목표를 달성할 수 있다는 전제에 근본을 두어야 한다. 따라서 과식, 과음이나 신체 활동 감소와 같은 비만 조장 행동을 억제하며 식사 습관과 운동 습관에 중점을 두어 자기와의 약속 을 지키며 목표 달성을 위한 의지를 이어 나가야 한 다. 또한 주변 가족이나 친구들의 격려와 비만에 대 한 사회적인 불합리한 인식의 변화가 중요하다.
안혜진:비만의 치료
