국제 통증연구학회(International Association for the Study of Pain, IASP)는 통증이란 실질적 또는 잠재적 조직 손상 또는 그러한 손상에 연관되 어 표현되는 불유쾌한 감각과 정서적 경험으로 정의 하였다. 즉 이는 통증은 조직 손상 여부뿐만 아니라 정서적 요인 즉 심리적인 상태까지 포함을 한다는 뜻이다. 통증은 매우 주관적이며 개체에게 위험 또 는 이상 상태를 인지하게 하여 상황을 회피하거나 골절과 같은 손상 시에는 움직임을 제한시켜 회복을 돕는 경고나 방어적인 역할을 한다. 그러나 통증의 기간과 강도가 환자의 기능이나 생활에 유해한 효과 를 일으키거나 또는 정상적인 조직 치유기간, 보통 3개월을 넘어서서 지속되는 경우는 만성 통증으로 정의하며 증상이 아닌 하나의 질병으로 간주한다.
1)1. 통증의 병태생리
조직에 손상과 염증이 발생하면 이를 초래한 외부 의 직접적인 유해 자극과 이로 인해 발생한 많은 통 증유발 염증 매개 물질들에 의하여 일차 구심성 섬유 인 A-δ 나 C섬유가 흥분되며 척수 후각을 거쳐 척수
시상계를 통하여 상행하여 중추에 이르게 된다. 통증 자극 강도와 기간에 따라 척수후각부위에서 통증관 련 신경전달물질 분비와 수용체의 활성화 및 증가 등 이 발생하여 척수의 중추감작을 유발한다. 그리고 통 증을 억제하는 물질인 gamma-aminobutyric acid (GABA)와 관여되는 세포의 감소 등과 같이 통증을 억제시키는 기능이 상실되어 통증전달이 증가된다.
척수 후각내 신경세포의 재구성으로 정상 통증 신호 전달이 이루어지지 않게되고 이질통(allodynia)가 발생하는 등 시냅스의 재구성 현상이 발생한다. 또한 만성통증은 통증의 대뇌에서 통증의 지각 뿐 아니라 뇌의 공간적, 시각적 특성을 왜곡시키고 기억과 인지 기능에도 영향을 주며 이환된 기간과 강도에 따라서 뇌의 형태학적인 차이와 연관성이 있는 것으로 알려 져 있다.
2)2. 통증의 정신의학적 측면
만성적인 통증을 앓고 있는 환자들에게 정신과적인 문제가 동반된 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 주 요 우울증에 이환된 경우가 37%, 불안 장애는 25%
통증 치료의 최신지견
경북대학교 치의학전문대학원 마취통증의학과
특집
등이며, 통증 환자에서 이러한 정신과적 질환의 평생 유병률은 약 75% 정도로 매우 높다. 또한 우울증이 나 외상 후 스트레스 장애, 불면증, 불안 등이 있는 경우 통증이 증폭되고 진통제의 효과가 감소되며 통 증에 대한 역치가 떨어져 쉽게 통증이 유발되는 경우 가 많다. 즉 불안에 따른 스트레스로 인해 교감 신경 계가 흥분되면 카테콜아민 호르몬의 분비가 늘어나 게 되고 심박출량 및 혈당증가, 말초혈관 수축, 혈압 상승, 호흡곤란 등 생리적인 변화를 유발시켜 환자의 심리와 신체에 부정적인 영향을 미친다. 그리고 수면 장애는 만성통증과 흔히 동반되는 증상 중 하나로서 불면증이 동반된 환자는 통증에 관련된 장애가 더 많 이 나타나는 경향을 보이며 식욕억제, 피로도의 증 가, 졸림, 집중력 감소 등을 발생시킨다. 만성 통증 환자의 약 20%에서 자살충동을 가졌으며 10% 정도 는 실제로 자살을 시도하는 것으로 보고된다. 만성 통증의 정도와 이환된 기간에 비례하여 이러한 경향 이 더 높은 것으로 알려져 있다.
3)3. 통증의 분류
통증은 발생부위, 원인, 성질 및 발생기전 등을 고 려하여 구분할 수 있는데 이런 구분은 치료법과 밀접 한 관계를 가지고 있다. 병태 생리학 기전에 의한 분 류로서 통각 수용성 통증은 조직 손상에 따라 발생하 는 것으로 유해한 자극에 비례해서 통증이 증가하는 경향을 보인다. 그러나 신경조직에 직 간접적인 손상 이나 질환 장애 등으로 발생하는 신경병증성 통증은 유해자극 정도와 관계없이 부적절한 이상 반응의 통 증으로 자발통, 과통증, 이질통을 특징으로 하고 있 다. 신경병증성 통증은 시리거나 또는 반대로 타는 듯한 느낌, 칼이나 송곳으로 찌르거나 전기 자극이 오는 듯한 통증, 벌레가 기어가거나 모래밭에 서있는 느낌 등 아주 다양한 증상을 특징으로 한다. 그리고 통증의 지속기간에 따라 급성과 만성 통증으로 나눈 다. 대표적인 만성 통증증후군으로서는 신경병증성 통증, 복합부위 통증 증후군, 대상포진 후 신경통, 척추 수술 후 통증 증후군 등이 있다.
만성통증은 단순히 급성통증의 연장선이 아니며 통 증의 정도는 원래의 손상 정도와 비례하지 않고 자극
이 없이도 자발적으로 일어날 수 있다. 최근 중추신 경계에서도 신경성형(neuroplasty)현상이 일어나는 사실이 최근 입증되었다. 그러므로 만성 통증은 병의 증상이 아니라 그 자체가 하나의 질환, 즉 신경계의 질환이다. 또한 치료한다고 해서 증상이 완치에 이르 지 못하는 경우가 많으므로 발생 조기에 만성화가 되 지 않도록 적극적으로 치료하는 것이 매우 중요하다.
그리고 만성 통증은 주위 환경이나 스트레스, 정서적 인 요인과 밀접한 관련이 있으므로 우울증, 불안증, 불면증 그리고 만성 피로 등을 동반하는 경우가 많아 정신적, 물리적 모든 활동력의 감소를 보인다. 그러 므로 환자를 주의깊게 평가하면서 약물, 신경차단, 심리상담 등의 여러 전문분야의 접근이 필요하다. 그 리하여 만성 통증에 이용되는 대표적인 약물과 비약 물적 치료인 중재적 요법에 대하여 언급하고자 한 다.
4)(1) 약물치료
만성 통증 환자의 우울증에 대한 선택은 이전 사용 약물에 대한 반응, 가족의 약물에 대한 반응, 다른 이 상 증세의 동반 여부와 약물에 대한 이상 반응 등을 총괄적으로 고려하여 선택하여야 한다.
5)가. 항우울제
항우울제는 기분장애를 치료하거나 이와는 별도로
통증 치료에 적용되어 아편양유사제나 비스테로이드
소염제(Non Steroidal Anti-Inflammatory
Drug, NSAID) 다음으로 많이 사용되고 있다. 최근
밝혀진 바로는 뇌간의 여러 부위에서 척수에 이르는
하행성 통증억제신경회로에서 serotonin이나 nor-
epinephrine 등 신경전달물질의 재흡수를 막고, 나
트륨 통로를 차단하여 손상된 신경의 이소성 방전을
억제하여 진통작용을 나타낸다고 알려져 있다. 임상
적으로 많이 이용되는 항우울제로는 삼환계 우울제
인(Tricyclic Antidepressant, TCA)가 주로 사용
되다가 최근 선택적 serotonin 재흡수차단제
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,
SSRI), serotonin-norepinephrine 재흡수 차단제
(Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor,
SNRI)가 개발되어 사용되고 있다. 현재까지의 연구 에 따르면 주로 신경병증에 효과가 있으며 주로 당뇨 병신경병증이나 대상포진 후 신경통에 가장 효과가 있는 것으로 보고된다. 또한 긴장성 두통이나 편두통 에도 효과가 있다고 알려져 있다. 최근 SSRI제제 보 다는 SNRI제제가 진통 효과가 있다고 보고되며 섬 유근통증후군에도 많이 사용되고 있다. 만성 통증질 환을 가진 환자의 대다수에서 우울증이 동반되는 경 우가 많다. 따라서 항우울제의 사용이 우울증을 완화 시키는 효과가 있어 통증조절에 도움이 되지만 진통 작용의 효과를 위하여 사용되는 경우에는 통상적으 로 항우울제로서의 사용용량보다 적은 용량을 사용 하므로 항우울 효과와는 연관이 없는 특징이 있다.
즉 우울증이 동반되지 않은 환자에서도 여전히 진통 작용이 있다고 알려져 있다. 항우울제의 진통작용을 나타내는 혈중농도는 각 개인마다 다르므로 주의를 요한다. 항우울 작용보다 더 적은 용량에서 진통작용 을 나타내지만 용량의 증가에 따라 진통효과도 같이 상승을 한다. 그러나 그에 따라 부작용이 나타날 가 능성도 높아지므로 주의를 해야 한다. 항우울제의 부 작용으로는 기립성 저혈압, 심정지, 부정맥 등의 심 혈관계 부작용이나 구강건조, 변비, 요저류, 구토 및 구역, 어지러움, 진정작용 등이 있으므로 소량부터 시작하여 서서히 증량을 시켜나가는 것이 중요하다.
나. 항경련제
항경련제는 발작을 억제하는 작용을 가진 약제로서 진통제로서는 처음에는 삼차신경통의 치료로 car- bamazepine을 사용하면서 이용되어 왔다. 근골격, 통각 수용성 통증에는 효과적이지 않지만 신경병증 성 통증에는 매우 효과적이다. 신경병증성 통증을 일 으키는 중요한 기전 중 하나는 손상된 일차 감각신경 으로부터의 이소성(ectopic) 흥분을 형성하는 것으 로 항경련제는 정상신경의 전도를 억제하지 않은 약 용량에서 신경의 비정상적인 이소성 흥분을 억제한 다. 최근 개발된 gabapentin과 pregabalin은 여러 임상상황에서 효과적이고 부작용도 적어서 각광을 받고 있다. 그러나 신장으로 배설되므로 신장기능이 떨어진 환자에게는 심한 어지러움이나 진정, 의식소 실 등의 부작용이 발생할 가능성이 높으므로 적절히
조절하며 사용해야 한다. 삼차신경통에 일차 치료약 제인 carbamazepine은 당뇨병 신경병성 통증에도 효과적이지만 중추성 신경병증이나 대상포진 후 신 경병성 통증에는 효과가 떨어진다. 그리고 백혈구 감 소증, 재생불량성 빈혈 등의 부작용이 발생할 수 있 으므로 혈액학적으로 면밀한 추적이 필요하다.
다. 아편유사제
아편유사제는 여러 종류의 아편 수용체와의 상호작 용에 의하여 진통효과와 부작용이 나타나는데 아편 유사제에 대한 불충분한 지식과 부적절하게 그 사용 을 피하는 태도 등이 적절한 아편유사제 사용을 저해 하는 주된 장애물이다. 아편유사제는 다른 진통제와 는 달리 천장 효과(ceiling effect)가 없으며 간헐적 이며 찌르고 전기가 오는 듯한 날카로운 통증보다는 지속적이며 둔탁한 통증에서 좀 더 효과적인 진통작 용을 나타낸다. 부작용으로는 진정, 어지러움, 오심 및 구토, 소양감, 변비 등의 증상이 발생하는데 사용 후 수일 정도가 지나면 변비를 제외한 여러 부작용들 이 서서히 사라지므로 우선 사용하기 전에 환자에게 이에 대한 적절한 교육이 필요하다. 그리고 과량을 사용할 경우에는 호흡억제와 같은 치명적인 부작용 이 발생하므로 각 개개인의 특수한 상황에 따라 아편 유사제를 선택하고 용량을 결정하여야 한다. 아편유 사제 효과에 대한 내성은 발생할 수 있지만 많은 사 람들이 잘못 이해하는 경우가 많다. 임상에서 아편유 사제의 사용시 적절한 통증 조절이 될 때까지는 지속 적인 용량의 증량이 필요하나 많은 암성, 비암성 통 증 환자들은 몇 달 혹은 몇 년 동안 아편유사제를 이 용하여 증량과 부작용 없이 편안하게 통증을 조절하 며 살아간다. 그러므로 만약 환자의 특별한 상태 변 화 없이 통증이 증가될 경우는 다른 종류의 아편양유 사제로의 변환을 고려해 볼 수 있다.
라. 스테로이드
통증 치료에서 스테로이드의 진통기전으로 첫째는
항염증작용이다. 염증 매개물의 기능을 억제하여 말
초의 신경흥분 유입을 차단하고 신경감작을 억제한
다. 이러한 기전은 디스크 탈출증에 의한 신경근의
압박 통증에 매우 효과적이다. 둘째는 신경 부종을
억제하는 효과가 있다. 신경막과 주변조직의 부종 차 단은 신경세포를 안정화시킴으로써 자발적 신경의 흥분을 막고 조직의 혈액 순환을 원활히하여 통증 억 제에 많은 도움을 준다. 스테로이드의 사용에 있어서 는 용량과 기간에 따른 체내 반응을 고려하는 것이 필수적이다. 스테로이드를 경막외강에 투여하는 경 우 임상치료용량에서의 부작용은 크지 않은 것으로 알려져 있으나 많은 양을 수 차례 투여하는 경우에는 부신피질자극 호르몬의 분비에 영향을 미치게 되며 혈당치 증가, 심부전, 혈압상승, 골다공증 등의 부작 용이 발생하게 되므로 환자의 상황을 고려하여 신중 히 적용해야 할 것이다.
마. NSAID
NSAID의 작용기전은 cyclooxygenase(COX) - 1/2를 억제하여 염증작용을 억제하여 진통효과와 해 열작용을 나타낸다. 골관절염, 류마티스 관절염, 골 전이에 의한 암성 통증 등이나 염증소견이 증가되는 질환에서는 유용하게 사용되나 장기간 사용하는 것 은 바람직하지 않다. COX-1은 혈소판 응집과 위점 막 보호작용에 중요한 역할을 하며 COX-2는 신장 기능유지에 매우 중요한 역할을 한다. 특히 COX-2 는 염증질환이 발생하는 경우 급격하게 증가하므로 최근 COX-2 선택적 억제제가 개발되어 이용되고 있다. NSAID의 부작용으로는 위장관 출혈, 출혈, 신장 독성, 골절 치유의 억제 등이 있다. 선택적인 COX-2약제는 위장관 합병증을 줄이는 효과가 있지 만 신독성의 문제가 있으므로 고령이거나 신기능이
저하된 환자에게는 사용에 주의를 요한다.
(2) 중재적 치료
우리 몸을 지배하는 신경계는 여러 기준에 의해 운 동신경과 감각신경, 말초신경과 중추신경계로 그리 고 자율신경계는 교감과 부교감 신경으로 우리 몸 전 반의 운동이나 감각 그리고 혈액순환을 담당하고 있 다. 중재적 치료는 이 신경들을 국소마취제나 스테로 이드 그리고 신경 파괴제(neurolytics), 고주파 열응 고술, 경막외 내시경 등을 이용하여 적절하게 신경을 차단하여 통증을 조절하거나 또는 척수 자극술 (Spinal Cord Stimulation)을 이용하여 척수를 자 극하여 만성 통증을 조절하는 다양한 방법들을 이야 기한다. 중재적 치료의 효과로는 통각 신경의 직접적 인 차단, 국소 순환의 개선, 악순환을 일으키는 통증 반사로(연관통, 근수축, 순환장애 등)의 차단 효과로 통증이 소실 또는 경감되며 일시적인 효과가 아니라 병변 부위의 부종 감소나 혈액순환 개선으로 인하여 병변의 치유효과까지 이루어낼 수 있다(Table 1). 최 근에는 보다 더 정확한 시술과 신경 손상이나 혈관내 약물 주입 등의 부작용 최소화를 위하여 방사선 투시 기 하나 초음파 영상을 이용하여 실시간으로 관찰하 면서 치료를 많이 한다.
6)가. 교감신경 차단술
내장통은 교감신경에 의해 전달이 된다. 그러므로 복부 암이나 만성 췌장염 통증과 같은 경우 발생 초
감염 및 면역이상 질환 대상 포진 및 대상 포진 후 신경통, 알레르기 비염, 천식, 안면 신경마비(Bell씨 마비증) 혈액 순환 장애 질환 돌발성 난청, 망막혈관 폐쇄증, Meniere 병, Raynaud 병, Buerger씨 병
척추 질환 척추 디스크 탈출증, 좌골 신경통, 척추 협착증, 척추 후관절증, 척추 수술 후 통증 증후군 근 근만 통증 증후군
두부 및 안면부 질환 편두통, 긴장성 두통, 삼차신경통, 설인 신경통, 악관절통 어깨 부위 질환 외상부 경부 증후군, 근근막통증 증후군, 유착성 관절염(오십견) 상하지 부위 질환 작열통, 환지통, 만성 복합부위통증증후군
기타 질환 암성 통증, 급만성 췌장염 통증, 만성 내장통, 월경 곤란증
