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― S-227 ―
만성 콩팥병 환자에서 갑상선 기능 저하증에 의한 흉막 삼출증 1예
한양대학교 의료원 내과
*김봉영, 김웅준, 구태연, 강종명, 김근호, 박준성, 이창화
서론: 흉막 삼출은 심부전, 폐렴, 악성종양 등 다양한 원인에 의해서 발현될 수 있는 증상이며 간질환과 만성콩팥병에서도 비교적 흔하게 접할 수 있다. 갑상선기능 저하증 역시 흉막 삼출을 유발할 수 있는 질환이지만, 다른 동반 질환 없이 단독으로 원인이 되는 경우는 극히 드물다고 알려져 있다. Subclinical hypothyroidism이나 경한 갑상선기능저하증은 만성콩팥병에서 흔히 발견되는 문제이지만 임상에서 간과 하기 쉬운 문제이다. 저자들은 만성콩팥병 환자에서 경한 갑상선기능저하증과 동반된 흉막 삼출 1예에서 갑상선 호르몬 대체 요법 후 성공 적으로 치료한 경험을 하였기에 이에 관해 보고하는 바이다. 증례: 66세 여성이 내원 2일전부터 발생한 호흡 곤란을 주소로 내원하였다.
기저 질환으로 막성사구체신염으로 인한 만성콩팥병 4단계, 간경화, 고혈압이 있었으며 사회력과 가족력에서 특이 사항 없었다. 흉부 X-ray 검사에서 우측 폐에 다량의 흉수가 관찰되었고 진단적 흉수 천자에서는 백혈구 555/mm3 (호중구 60%), 적혈구 495/mm3, Protein 1.4g/dl, LDH 35인 transudate 양상으로 관찰되었으며 악성 세포는 관찰할 수 없었다. 생화학 검사에서 BUN/Cr 37/3.1, T.bil 0.3, Total protein 4.5g/dl, Albumin 2.6g/dl, LDH 108U/L, BNP 61.4pg/ml로 측정되었다. TSH/Free T4는 109.1/0.81로 관찰되어 Synthyroid 0.1 mg을 투여하기 시작하였다. 뇨 검사에서 백혈구 0-1/HPF, 적혈구 1-4/HPF, Albumin 3+ 측정되었고 24시간 Protein 9016 mg/day로 측정되었다. 이를 바탕으 로 흉막 삼출의 원인으로 신증후군 및 만성콩팥병 또는 간경화를 우선적으로 생각하여 이뇨제 증량과 알부민 보충요법을 시행하였으나 호전 없어 흉관 삽입 및 자가 혈액과 bleomycin으로 총 2회 흉막 유착술을 시행하였으나 효과적이지 않았다. 추적 관찰한 TSH/fT4는 42.05/0.86 로 측정되어 Synthyroid를 0.15 mg으로 증량하였고 TSH/fT4 2.00/1.04로 정상화되었다. 이후부터 점차 증상 호전 보였으며 이후 흉막 삼출이 완전히 호전된 후 퇴원하였다. 고찰: 갑상선 기능저하증의 임상 양상은 광범위하기 때문에 뚜렷한 원인을 찾을 수 없는 intractable pleural effusion의 경우 갑상선 기능저하증 가능성을 염두에 두여야 할 것이며 흉막 삼출의 발생 기전에 대해서는 VEGF의 활성화가 제기되고 있으 나 이에 대해서는 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.
― S-228 ―
Nifedipine 과다 복용에 의한 급성 신부전 1예
인제대학교 상계백병원 내과학교실
*김태훈, 강미선, 강윤정, 조성균, 조성우, 황미원, 김상현, 박원도
서론: 칼슘통로 차단제는 고혈압, 협심증, 심장 부정맥 등의 질환의 치료에 사용된다. 최근 들어 칼슘통로 차단제의 사용이 늘어남에 따라 사고에 의한 또한 의도적인 과복용의 위험성이 증가되고 있다. 2002년 미국의 자료에 의하면 칼슘통로 차단제의 과복용된 사례는 9500 건에 이르며, 38 %에서 사망에 이른 것으로 보고되었다. 칼슘통로 차단제 과복용에 의한 중독의 경우에 저혈압, 서맥, 심인성 쇼크, 의식 변화, 경련, 고혈당증, 대사성 산증 등을 야기할 수 있으며, 드물게 급성 신부전을 야기할 수 있다. 저자들은 의도적인 다량의 칼슘통로 차단제 복용 후 발생한 급성 신부전으로 치료한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 76세 남자 환자로 내원 당일 오전 10시경 오심, 구토를 주 증상으로 본원 응급실 방문하였다. 과거력 상 고혈압으로 Nifedipine 복용 중이던 환자로, 보호자 말에 의하면 최근 들어 수차례의 자살 사고가 있었다고 하며, 환자 발견 당시에 약 봉지 20개가 빈 봉지로 발견되었다고 하였다. 이에 저자들은 환자가 자살 목적으로 평소 복용 중이던 Nifedipine 600 mg (30 mg x 20 Tab)을 새벽 5-6시경에 복용한 것으로 판단하였다. 생체 징후는 혈압 70/51 mmHg, 심장 박동수 98회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.4도로 측정되었으나 의식 저하는 보이지 않았다. 혈액 검사상 혈색소 14.7 g/dL, 백혈구 14,890/mm3, 혈소 판 152,000/mm3으로 측정되었으며, 동맥혈액가스분석에서 pH 7.131, PCO2 27.3 mmHg, PO2 91.9 mmHg, HCO3- 8.9 mmol/L, SaO2 94.6
%로 측정되었으며, Na+ 145 mEq/L, K+ 3.7 mEq/L, Cl- 107 mEq/L, ionized Ca 1.16mmol/L, BUN/Cr 21/3.0 mg/dL, Glucose 132 mg/dL로 측정되었다. 심전도는 동율동에 우각차단, 좌심실비후를 보였다. 구강 및 위 세척을 시행함과 동시에 대량의 수액 공급을 시작하였다. 하지 만 환자의 저혈압은 수액 공급에 반응을 보이지 않아 결국 dopamine과 norepinephrine 까지 사용하였다. 대사성 산증의 교정을 위해 sodium bicarbonate를 사용하였으며, 칼슘통로 차단제의 해독제로 calcium gluconate를 사용하였다. 환자는 입원 후 1일 뒤부터 생체 징후가 안정되었 으며, 급성 신부전에 따른 고질소혈증도 4일 뒤에 호전되었다. 현재 환자는 Nifedipine에 의한 급성 신부전에서 회복된 상태로 외래 추적 관찰 중이다. 결론: Nifedipine 과다 복용에 의한 급성 신부전의 기전은 불확실하지만 nifedipine에 의해서 급성으로 발생한 신장 혈류 역동학 적 변화에 기인할 것으로 생각된다. 이를 호전 시키기 위해서는 무엇보다도 빠른 진단과 다량의 수액 공급을 비롯한 여러 치료가 필요할 것으로 판단된다.
