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비전격성 A형 간염과 동반된 Ig A nephropathy 1예
인제대학교 상계백병원 신장내과1, 인제대학교 상계백병원 병리학교실2
*김광실1, 김상현1, 김현정2, 박원도1
서론: 일반적으로 A형 간염은 자연 관해의 과정을 거치는 좋은 예후의 양성질환으로 급성 신부전을 동반하는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 그 중에서도 비전격성 간염과 동반되거나 조직학적으로 면역 복합체의 침착이 보고된 증례는 흔하지 않다. 이에 저자 등은 비전격성 A형 간염과 급성신부전이 동반된 환자에서 신장조직검사를 통해 Ig A nephropathy 가 동반된 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례:
특이병력이 없는 35세 남자 환자가 내원 7일 전부터 발열,구토,근육통이 발생하였고 내원 전날부터 소변양이 급격히 줄어 응급실 내원하였 다. 주 1~2회 정도 소주 1병 정도의 음주력을 가진 분으로 다른 약물 복용력은 없었다. 의식상태는 명료하였고 혈액검사에서 혈색소 13.1 g/dL, 백혈구 4460/mm3, 혈소판 110,000/mm3 이었다. 생화학검사에서 총 빌리루빈 6.3 mg/dL, 직접 빌리루빈 5.5 mg/dL, AST 1301 IU/L, ALT 2987 IU/L,PT INR 1.16, BUN 78 mg/dl, Cr 14.4 mg/dL, 소변 검사에서 pH 6.0, protein 3+, RBC 3~4/HPF 였다. 간염에 대한 혈청학적 검사에서 HAV Ig M이 양성이었으며 HBsAg, HCV Ab는 음성이었다. 입원후 AST, ALT, 총빌리루빈은 점차 감소하였으나 Cr 이 17.4 mg/dl 증가하고 소변양 감소 소견 지속되어서 입원 4일째부터 3일간 지속성 신 대체 요법 시행하였고 이후에 1주일에 3회 혈액투석 시행하였다.
환자는 젋은 나이에 핍뇨성 급성 신부전증이 지속되었고 urine protein/Cr ratio가 4.6 으로 증가 되어 있어 다른 신질환 동반 여부를 감별하기 위해 신장조직 검사를 시행하였다. 조직 검사에서 IgA nephropathy Haas classification I의소견 보였다. 환자는 이후 점차적으로 소변양 증가 하고 BUN/Cr 32/7.9 mg/dl 까지 감소하여 외래에서 혈액투석 시행하기로 하고 입원 23일째 퇴원하였다. 환자는 퇴원 이후 2주간 4회 혈액 투석 시행하였고 Cr이 2.7 mg/dl 까지 감소하여 투석 중단하였다. 현재 외래 추적 관찰중이며, Cr 은 1.29 mg/dl, spot urine protein/Cr 0.09 까지 감소하였다. 요약 바이러스성 간염에 의해 발생하는 급성 신부전의 원인은 확실히 알려져 있는 바가 없지만, 전격성 간염에 의해 발생 하는 내독소나, 과빌리루빈혈증, 담즙산등이 세뇨관에 직접적인 독성작용을 나타내거나 신장혈류를 감소시키는 것 등이 병인으로 보고되고 있다. 본 증례는 A형 간염바이러스에 의한 비전격성 간염, 핍뇨, 고질소혈증, 단백뇨를 보인 환자에서 신장조직 검사에 의해 IgA의 신장내 침착이 확인되었다. 이로서 A형 간염과 연관된 면역 복합체의 신장침범이 급성 신부전을 일으킬 수 있다는 것을 시사해준다고 할 수 있겠다
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급성 A형 환자에서의 급성신부전의 병발
영남대학교병원
*나지훈, 정선영, 최윤정, 도준영, 박종원, 조규향
서론: A형 간염은 개발도상국에서 주로 유행하는 감염성 질환으로 1970년대 중반 이후 급격한 경제발전과 위생상태가 개선됨에 따라 항체 양성률에 큰 변화가 생겨 젊은 층에서 항체 보유율이 급감하는 것과 비례하여 급성 A형 간염 환자는 증가하고 있는 추세이다. 저자 등은 평소 건강하였던 36세 남자에서 급성 A형 간염과 동반된 급성 신부전의 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 증례: 환자:
서 O 봉, 남자, 36세 주소: 전신쇠약감, 근육통 현병력: 특별한 병력 없이 지내다 내원 10여일 전부터 전신쇠약감, 근육통, 오심, 구토, 열감있 어 내원하였다. 진찰소견: 내원 당시 생체징후는 정상이었고 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보였다. 다른 특이 사항은 보이지 않았다.
혈액검사소견: CBC 8,810/14.3/243,000, TP 6.33, Alb 3.76, T-Bil 8.08, AST 758, ALT 4475, BUN 61.55, Cr 12.06, Na 136, K 3.9, Cl 102, pH 7.334 CO2 38.4, HCO3 19.9, PT 13.2초 (INR : 1.15)이었다. IgM anti-HAV(+), IgG anti-HAV(+), HBs Ag(-), IgM anti-HBc(-), Anti-HBs(-), Anti-HCV(-)으로 나왔다. 소변 검사상 요비중 1.015, 요단백 +/-, RBC 2-3/HPF, WBC 2-3/HPF이었고, 요중 Na 33, 요중 Cre 152.24이었다. 방사선학적 소견: 단순 흉부 촬영상 특이 소견은 없었으며, 복부 초음파 검사상 약간의 담낭의 부종외에 특이소견 없었다.
임상경과: 보존적 치료하며 요량은 유지되며 신수치는 회복(Cr 1.6)되고 AST/ALT도 감소했지만 입원중 총빌리루빈 수치는 증가(8.08->8.68) 양상을 보였다. 고 찰 급성 A형 간염에서 여러 가지 다른 기전이 작용하여 급성 신부전이 나타난다고 생각할 수 있다. 첫째, 구토, 설사 등의 증상이 허혈을 일으키고 이에 따라 레닌-안지오텐신 체계가 활성화되고 신혈관 수축으로 신혈류가 줄어든다. 둘째, 고빌리루빈혈증은 혈관저항성을 떨어뜨리고 반대로 신장혈관은 수축시켜 신혈류량을 줄어들게 된다. 셋째, 면역 복합체의 침착, 그리고 세망내피계의 기능이 떨어지고 내독소가 증가하여 발생한다. 최근 급성 A형 간염 및 이에 따른 급성 신부전에 대한 여러 증례가 보고되고 있으나 보고된 증례마 다 회복과정에는 차이가 있어 사람마다 그 과정이 달랐으며 본 증례에서도 투석을 시행하지 않은 상태에서 1주일 이내에 신수치가 회복되었 으며 AST/ALT는 좋아지고 환자 증상도 좋아졌지만 총빌리루빈 수치는 퇴원까지 조금씩 증가되는 양상을 보였다. 최근 국내에서 급성 A형 간염의 빈도가 증가함에 따라 이와 동반된 급성 신부전의 빈도도 증가할 것으로 보여 급성 A형 간염환자를 치료할 때 급성 신부전의 발생여 부를 항상 염두에 두어야 할 것이다.
