알코올 전문병원의
임상 질 지표 개발
연 구 진
연구책임자
김 경 훈 부연구위원
공동연구자
이 병 란
박 춘 선
과장
팀장
알코올사용장애는 평생 동안 관리가 필요한 만성․재발성 질환으로,
음주로 인한 문제정도에 따라 알코올 남용과 일반적으로 알코올 중독으로
알려진 알코올 의존으로 구분된다. 알코올사용장애는 정신질환 중에서
유병률은 높은 반면에 치료율은 낮은 질환으로 알려져 있으며, 신체적,
내과적 치료뿐만 아니라, 사회정신치료를 포함한 통합적인, 연속적인
치료가 요구된다.
2011년 11월, 보건복지부에서는 특정 분야에 전문성을 지닌 의료기관에
대한 정보를 소비자에게 제공함으로써 양질의 의료서비스 접근성을 제고
하고자, 특정 질환, 진료과목, 한방에 대하여 99개 전문병원을 지정하였다.
알코올전문병원은 전문병원 영역 중 하나로, 환자구성 비율, 진료량, 필수
진료과목, 의료인력, 병상 수, 인증, 임상 질을 기준으로 지정되었으나,
차기 전문병원 지정 시에는 임상 질과 인증을 추가적으로 지정기준으로
적용될 예정이다.
본 연구는 알코올전문병원 지정 기준 중 하나인 임상 질 지표를 개발
하고, 자료 수집방법 등 질 지표 적용 방안을 마련하고자 수행되었으며,
국내외 질 지표를 검토하고, 후보지표에 대한 예비조사를 통하여 구조와
과정 영역에 대한 13개의 지표를 개발하였다. 마지막으로 본 연구의 내용은
참여한 연구자의 의견으로 우리원의 공식적인 의견이 아님을 밝혀둔다.
2013년 3월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가연구소 소장 김 윤
목 차
요 약
··· ⅶ
제1장 서 론
··· 1
1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1
2. 연구 목적 ··· 4
제2장 연구내용 및 연구방법
··· 5
1. 국내 ․ 외 알코올사용장애 관련 연구고찰 ··· 5
2. 알코올사용장애 환자의 치료 현황 분석 ··· 5
3. 임상 질 지표 개발 ··· 6
제3장 알코올사용장애에 대한 근거중심적 진료
··· 9
1. 알코올사용장애의 질병적 특성 ··· 9
2. 알코올사용장애의 역학 ··· 10
3. 중독 치료지침서 : 알코올사용장애의 치료 ··· 12
4. 국내외 알코올사용장애 임상 질 지표 고찰 ··· 17
제4장 알코올사용장애 치료 수준
··· 27
1. 알코올사용장애 치료 수준 관련 연구 고찰 ··· 27
2. 건강보험진료비청구자료 분석결과 ··· 31
제5장 알코올사용장애 임상 질 지표 개발
··· 47
1. 알코올전문병원 역할 및 기능 ··· 47
2. 후보 임상 질 지표(안) 선정 ··· 49
3. 예비조사 분석 결과 ··· 54
4. 후보 임상 질 지표 선정 ··· 68
5. 가중치 결정 ··· 76
제6장 고찰 및 결론
··· 77
1. 지표개발과정에 대한 고찰 ··· 77
2. 연구결과에 대한 고찰 ··· 78
3. 결론 및 제언 ··· 81
부 록
··· 83
부록
1. 중독치료지침서 권고내용 ··· 85
부록
2. 의무기록 서식 ··· 89
부록
3. 알코올 전문병원 임상 질 지표 예비조사 안내서 ··· 97
표 목 차
<요약표 1> 예비조사 분석 결과 요약 ··· xii
<요약표 2> 후보 임상 질 지표에 대한 가중치(안)과 기준치(안) ··· xiii
<표 1> 전문병원 지정 분야 및 지정 병원 수 ··· 2
<표 2> 알코올 전문병원 절대평가 기준 ··· 2
<표 3> 정신장애 평생 유병률과 일년 유병률(성, 연령 보정) ··· 11
<표 4> 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준 ··· 18
<표 5> 의료급여 정신과 평가지표 ··· 18
<표 6> 의료급여 정신과 평가지표 ··· 19
<표 7> NICE 질 표준 기준 ··· 21
<표 8> NICE 질 표준 기준에 따른 지표 ··· 22
<표 9> Washington Circle Group의 성과측정 지표 ··· 23
<표 10> 알코올 질환관련 국내 연구 ··· 30
<표 11> 연도별 알코올사용장애 환자 수 ··· 31
<표 12> 연도별 의료기관종별 알코올사용장애 환자 수 ··· 32
<표 13> 연도별 알코올사용장애 환자의 진료비 ··· 33
<표 14> 전체 입원환자의 일반적 특성 ··· 34
<표 15> 의료보험형태에 따른 일반적 특성 ··· 35
<표 16> 전체 입원환자의 약물처방 현황(입원단위) ··· 36
<표 17> 건강보험 입원환자의 약물처방 현황 ··· 36
<표 18> 의료급여 입원환자의 약물처방 현황 ··· 37
<표 19> 전체 입원환자의 정신요법실시 현황 ··· 37
<표 20> 건강보험 입원환자의 정신요법실시 현황 ··· 38
<표 21> 의료급여 입원환자의 정신요법실시 현황 ··· 38
<표 22> 입원환자 재원일수 ··· 39
<표 23> 입원환자의 평균 진료비 ··· 39
<표 24> 입원환자의 일반적 특성 ··· 40
<표 25> 입원환자의 동반질환 유병률 ··· 41
<표 26> 건강보험 환자의 동반질환 유병률 ··· 42
<표 27> 의료급여 환자의 동반질환 유병률 ··· 43
<표 28> 알코올사용장애 환자의 퇴원 후 경과 ··· 44
<표 29> 알코올사용장애 환자의 재입원율 ··· 45
<표 30> 전문병원 정의에 따른 진료과목/질환 분류 ··· 47
<표 31> 후보 임상 질 지표(안) ··· 50
<표 32> 조사대상 의료기관 및 조사완료 건 수 ··· 54
<표 33> 예비조사 최종 분석 대상 ··· 55
<표 34> 알코올 입원환자의 일반적 특성 ··· 56
<표 35> 알코올 입원환자의 입원관련 사항 ··· 57
<표 36> 설문에 응답한 정신보건 전문인력 ··· 59
<표 37> 정신보건 전문인력의 자격 취득 후 평균 근무개월 ··· 59
<표 38> 정신보건 전문인력의 교육 참여율 ··· 60
<표 39> 교육 정의에 따른 교육 참여률 ··· 60
<표 40> 환자상태 평가를 위한 검사실시 여부 ··· 64
<표 41> 단계별 치료계획률 ··· 64
<표 42> 퇴원 시 치료계획 수립 및 퇴원 사유 ··· 65
<표 43> 약물 처방률 ··· 66
<표 44> 퇴원 후 외래 방문 ··· 67
<표 45> 평균 재원일수 ··· 67
<표 46> 퇴원 후 30일 내 동일병원 재입원 ··· 68
<표 47> 예비조사 분석 결과 요약 ··· 69
<표 48> 성과모니터링 지표 ··· 70
<표 49> 최종 후보 임상 질 지표 ··· 70
<표 50> 후보 임상 질 지표에 대한 가중치(안)과 기준치(안) ··· 76
<부록표 1> 금단치료에 대한 권고 사항 ··· 85
<부록표 2> 약물치료에 대한 권고 사항 ··· 87
<부록표 3> 정신사회 개입에 대한 권고 사항 ··· 87
그림 목차
[요약그림 1] 알코올 전문병원의 기능과 역할 ··· xi
[요약그림 2] 알코올 전문병원 임상 질 지표 개발 영역 ··· xii
[그림 1] 전문병원 지정기준 ··· 2
[그림 2] 지표개발 전문가 그룹 구성 ··· 6
[그림 3] 알코올사용장애 일년 유병률 : 성별, 연령별 분포 ··· 11
[그림 4] 알코올 남용 일년 유병률 ··· 12
[그림 5] 알코올 의존 일년 유병률 ··· 12
[그림 6] 정신의료서비스 이용률 ··· 27
[그림 7] 알코올사용장애 입원진료량 분포(연간 200건 이상) ··· 33
[그림 8] 알코올사용장애 환자의 퇴원 후 외래방문 현황 ··· 45
[그림 9] 알코올전문병원 역할과 기능 정의를 위한 기준 ··· 48
[그림 10] 알코올 전문병원 정의 ··· 49
[그림 11] 알코올 전문병원 임상 질 지표 개발 영역 ··· 49
[그림 12] 환자 평가항목별 미기록률 ··· 62
[그림 13] 개인력 조사 미기록률 ··· 63
[그림 14] 치료수준 목표 설정 ··· 69
요 약
1. 연구의 배경 및 필요성
○ 2011년 11월, 보건복지부에서는 특정 분야에 전문성을 지닌 의료기관에 대한 정보를 소비자에게 제공함으로써 양질의 의료서비스 접근성을 제 고하고자, 특정 질환, 진료과목, 한방에 대하여 99개 전문병원을 지정함 ○ 전문병원은 환자구성 비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상 수, 인증, 임상 질을 기준으로 지정되며, 2011년 전문병원 지정 시에는 인 증과 임상 질을 제외한 양적인 측면을 기준으로 지정됨 ○ 차기 2014년 전문병원 지정 시에는 임상 질 영역을 지정기준으로 적용 될 예정에 있어, 알코올전문병원 임상 질 지표 개발 연구가 요구됨2. 연구 목적
○ 본 연구에서는 알코올전문병원 지정 기준 중 하나인 임상 질 지표를 개발하고, 자료 수집방법 등 질 지표 적용 방안을 마련하고자 하며, 구 체적인 목적은 다음과 같음 첫째, 국내 연구고찰 및 건강보험진료비청구자료 분석을 통하여 알코올 사용장애 환자의 치료 수준을 파악하고, 둘째, 예비조사를 통하여 후보 임상 질 지표를 개발하고, 셋째, 전문가 합의를 통하여 임상 질 지표 선정 및 적용방안을 제시하고자 함3. 연구 방법
○ 국내외 알코올사용장애 임상 질 지표 고찰
- AHRQ Clearing House, CQAIMH(Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health) 등 지표데이터베이스에서 알코올사 용장애에 대한 지표 검색 및 적용가능성 검토 ○ 알코올사용장애 환자의 치료 수준 파악 - 국내 알코올사용장애 환자의 약물치료, 재발, 정신사회요법, 퇴원 후 외래관리 등 치료관련 연구 고찰 - 건강보험진료비청구자료 분석: 2010년 알코올사용장애 환자를 대상으 로, 약물치료, 정신사회요법 실시율, 동반질환 유병률, 퇴원 후 외래방 문율, 재입원율 등을 산출하여 치료 수준 파악 ○ 지표개발 전문가 그룹 구성 - 한국중독정신의학회에서 추천한 2인, 임상 전문가 1인, 보건정책 전문 가 1인으로 구성 ○ 예비조사를 통한 후보 임상 질 지표 개발 - 자발적으로 예비조사에 참여한 병원을 대상으로, 후보 임상 질지표의 타당성 평가, 병원 시설 및 알코올 전문인력 현황 조사, 치료 수준 파 악을 위하여 예비조사 실시 - 건강보험진료비청구자료를 사용하여 2011년 1월~6월 주진단명이 알코 올사용장애인 입원환자를 추출하고, 병원당 120건씩 무작위추출하여 예비조사 전에 대상병원을 병원에게 송부함 - 의료기관을 직접 방문하여 의무기록부를 토대로 사전에 작성된 조사 표를 작성하는 방법으로 예비조사 실시
○ 후보 임상 질 지표 선정 및 적용 방안 제시 - 국내외 문헌고찰 결과, 청구자료 분석 결과 등 알코올사용장애 환자의 치료수준, 예비조사 결과, 알코올전문병원 협의체 논의 등을 통하여 후보 임상 질 지표 제시 및 지표의 가중치, 기준치 제시
4. 연구 결과
1) 국내외 알코올사용장애 임상 질 지표 고찰 ○ 건강보험심사평가원에서 실시하는 의료급여 적정성 평가에서 알코올사용 장애 환자의 입원일수 중앙값 지표를 사용하는 것 외에는 알코올사용 장애에 대한 임상 질 지표 개발 연구가 이뤄진 바가 없음 ○ 국외에서는 알코올사용장애에 대한 임상 질 지표를 개발, 적용하고 있으나, 입원 영역에 초점을 맞추기 보다는 선별, 치료, 사례관리 등 전반적인 영역에 대한 지표개발이 이뤄지고 있음. 또한 단기 입원치료를 통한 적 극적인 지역사회 관리 시스템을 가진 외국과 비교할 때, 우리나라의 정 신보건 시스템과 치료 수준을 고려한 임상 질 지표 개발이 요구됨 2) 알코올사용장애 치료 수준 파악 ○ 알코올사용장애 치료서비스의 문제점으로 장기입원 위주의 의료서비스, 단편적․분절적 의료서비스, 지역사회 중심의 재활서비스 연계체계 미 비 등이 지적됨 ○ 2011년 정신질환실태 역학조사 결과, 알코올사용장애 유병률은 높은 반 면에 의료서비스 이용률은 낮은 것으로 나타남. 전체 정신질환 중에서 정신의료 서비스 이용률은 15.3%인 반면에 알코올사용장애로 의료서비 스를 이용한 비율은 8.6%에 불과함○ 국내 알코올사용장애 입원 환자의 재발률은 53.2~69.4%, 퇴원 후 외래 방문율 12.0~27.4%, 재입원율 25.3~37.0%로 보고됨. 알코올의존 입원 환자 중에서 퇴원 후에 자조모임을 참석한 비율은 5.1%, 18.4%로 낮은 수준임 ○ 2010년 건강보험진료비청구자료를 분석한 결과, 알코올사용장애 환자들 은 항갈망제, 항불안제, 티아민과 같은 약물 처방률과 정신요법 실시율 이 높은 반면에, 퇴원 후 14일 내 외래 방문율은 13.5%로 낮은 수준임. 또한 14일 이내 재입원한 환자는 4.1%로, 퇴원한 환자의 82.4%는 14일 내에 의료서비스를 이용하지 않은 것으로 분석됨 3) 알코올전문병원의 기능과 역할 정의 ○ 알코올사용장애에 대한 임상 질 지표 개발 이전에 알코올사용장애의 질환적 특성, 치료관리 수준, 국가의 알코올사용장애 관리계획, 전문병 원제도 도입 취지를 고려하여 알코올전문병원의 역할과 기능을 정의함 ○ 인력, 시설, 치료프로그램 등 전문성을 갖추고, (아)급성기 환자를 효율적, 연속적으로 치료․관리하며, 지역사회와의 연계를 담당하는 것을 알코올 전문병원의 기능과 역할로 정의함 영역 알코올 전문병원 전문성 ○ (아)급성기 환자의 치료 ․ 재활서비스 제공을 위한 인력과 시설 ○ 전문적인 치료프로그램 운영 효율성 ○ 해독, 재활, 사회복귀훈련 등 단계적으로 통합된 치료재활서비스 제공 ○ 장기입원 지양 연속성 ○ 퇴원 후 지속적인 환자 관리 ○ 지역사회 연계 역할 담당 공익성 ○ 국가 알코올 정책 기여 [요약그림 1] 알코올 전문병원의 기능과 역할
4) 후보 임상 질 지표(안) 선정 ○ 알코올사용장애 치료수준 및 질환 특성, 알코올전문병원의 역할과 기능을 토대로 후보 임상 질 지표(안)을 선정함 - 후보 임상 질 지표(안)은 구조, 과정, 결과영역으로 구분하고, 각 영역 별로는, 구조는 인력, 전문인력 교육, 시설로, 과정은 환자평가, 치료 계획, 치료관리, 퇴원 후 관리, 지역연계로, 결과는 재원일수와 재입원 율로 세분화함 [요약그림 2] 알코올 전문병원 임상 질 지표 개발 영역 5) 예비조사를 통한 후보 임상 질 지표 개발 ○ 후보 임상 질 지표의 타당성 평가와 시설 및 알코올 전문인력 현황, 치 료수준을 파악하기 위하여 자발적으로 참여한 8개 병원을 대상으로 예 비조사를 수행함. 조사대상 960건 중에서 947건에 대한 조사가 완료됨 ○ 예비조사에 참여한 병원은 현재 전문병원으로 지정되거나, 알코올사용 장애 입원 진료량이 높은 병원으로, 인력과 시설 수준은 다른 병원급 의료기관에 비해 높음. 또한 병원 자체적으로 전문적인 치료프로그램을 개발하여 운영하고 있으며, 병원들 간에 변이가 존재하긴 하나 정신요법
실시율, 환자상태 평가를 위한 검사 실시율, 항갈망제, 티아민, 항불안 제와 같은 약물처방률은 높음 ○ 일부 병원에서는 의무기록부 작성 및 관리 수준이 미흡하였고, 또한 퇴원 후 환자관리를 체계가 제대로 갖춰지지 않음. 특히, 퇴원한 환자가 자체 자조모임에 참석하고 있는지, 지역센터에 등록하여 사회복귀를 위한 사례관리를 받고 있는지에 대한 모니터링 시스템이 갖춰져 있지 않음 번호 지표 전체 A B C D E F G H 1 알코올 전문인력 구성여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 알코올 전문인력 교육 참여율(%) 31.2 61.1 20.6 0 21.4 68.8 12.0 0 50.0 3 환자상태에 따른 병동 운영여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 환자를 위한 별도의 휴식공간, 체육시설 유무 5 단계별 치료계획 수립률(%) 9.2 68.1 0 0 0 5.2 0 0 0 6 퇴원 시 치료계획 수립률(%) 76.5 84.5 98.3 32.1 64.4 92.2 98.2 45.7 95.8 7 개인력과 환자상태를 포함한 전반적인 환자 평가율(%) 환자상태 92.7 92.2 98.3 92.9 82.2 85.3 100 92.2 99.2 개인력 95.3 100 100 85.7 93.2 89.7 97.3 97.4 99.2 8 환자상태 평가를 위한 검사 시행률 58.4 81.0 70.7 41.1 99.2 17.2 11.8 97.4 45.4 9 치료프로그램 운영 여부 환자교육 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 가족교육 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10 항갈망제 처방률(%) 40.8 67.1 84.2 10.6 5.1 17.3 1.2 82.3 45.6 11 퇴원 후 14일 이내 1회 이상 외래방문율(%) 16.6 16.4 22.4 6.3 15.3 25.0 0.9 19.8 25.2 12 알코올상담센터 위탁 운영 여부 13 퇴원 후 단주유지를 위한 프로그램 참석률(%) 자체자조모임 지역센터 14 100일 이상 입원한 환자비율(%) 19.5 10.3 22.6 22.5 28.0 11.2 24.6 23.3 14.3 15 퇴원 후 30일 내 재입원율(%) 11.9 6.0 7.8 13.4 10.2 15.5 19.1 11.2 12.6 <요약표 1> 예비조사 분석 결과 요약 * 특정 병원을 확인할 수 있는 재활시설 유무, 알코올 상담센터 위탁 운영여부 지표는 제시하지 않았으나, 대부분의 병원에서 환자를 위한 휴식공간, 체육시설 등을 갖추고 있으며, 일부 병원에서는 알코올상담센 터를 위탁운영하고 있음 †퇴원 후 자체 자조모임 참석 여부, 지역센터 등록 여부를 별도로 관리하지 않아 조사하지 못함
6) 후보 임상 질 지표 선정 및 적용 방안 제시 ○ 지표개발팀에서는 예비조사 결과를 토대로 알코올전문병원협의체와 예 비조사에 참여한 임상 전문가의 의견을 반영하여, 최종적인 후보 임상 질 지표를 개발함 ○ 알코올전문병원은 3년 단위로 지정되고, 현재 알코올사용장애 치료서비 스의 수준을 고려하여, 단기적으로는 전문성과 지속성을 높이고, 장기 적으로는 효율성을 높이는 것으로 목표로 알코올사용장애에 대한 후보 임상 질 지표를 제시함 ○ 최종적으로 구조와 과정 영역에 대한 13개의 지표를 제시하였고, 재입 원율과 재원일수와 같은 결과지표는 전문병원 연차보고서 제출 시 보 고하는 방안을 제안함 번호 영역 세부영역 단위 분류 단기지표 가중치(안) 기준치(안) 기준 영역 세부 1 구조 인력 병원 전문성 알코올 전문인력 구성여부 20% 5% 충족여부 2 구조 교육 병원 전문성 알코올 전문인력 교육 참여율 10% 평균(31.2%) 3 구조 시설 병원 - 환자상태에 따른 병동 운영여부 3% 충족여부 4 구조 병원 - 휴게공간, 산책로, 운동시설 유무 2% 충족여부 5 과정 환자평가 환자 -개인력과 환자상태를 포함한 전반적인 환자평가 기록률 80% 5% 최대값 6 과정 환자 전문성 환자상태 평가를 위한 검사 시행률 5% 평균(58.4%) 7 과정 치료계획 환자 - 단계별 치료계획 수립률 5% 최대값 8 과정 환자 - 퇴원 시 치료계획 수립률 5% 최대값 9 과정 치료관리 병원 전문성 환자교육 프로그램 운영 여부 10% 충족여부 10 과정 병원 전문성 가족교육 프로그램 운영 여부 15% 충족여부 11 과정 환자 전문성 항갈망제 처방률 5% 평균(40.8%) 12 과정 외래관리 환자 지속성 퇴원 후 14일 내 1회 이상 외래 방문율 15% 평균(16.6%) 13 과정 지역연계 환자 지속성 퇴원 후 단주유지를 위한 프로그램 참석률 15% -* <요약표 2> 후보 임상 질 지표에 대한 가중치(안)과 기준치(안) * 퇴원 후 자체 자조모임 참석/지역센터 등록률은 병원에서 관리하고 있지 않아 현황을 파악하지 못함
5. 결론 및 제언
○ 본 연구에서는 알코올전문병원 지정 기준 중 하나인 임상 질 영역에 대한 13개 질 지표를 개발하고, 적용방안을 검토함. 개발된 후보 임상 질 지표는 사전조사를 거쳐 지정기준에 적용될 임상 질 지표를 확정할 예정임 ○ 장기입원 위주의 의료서비스, 단편적․분절적 의료서비스 제공, 지역사 회 중심의 재활서비스 연계체계 미비 등 알코올사용장애 치료 수준을 고려할 때, 알코올전문병원 임상 질 지표는 단계적으로 개발, 적용될 필요가 있음 - 단기적으로는 전문성과 연속성에 초점을 두고, 장기적으로는 효율성 에 초점을 둔 지표로 확대, 적용될 필요가 있음 - 현재 개발된 후보 임상 질지표는 입원과 지역사회연계 영역에 초점을 두고, 구조와 과정지표를 개발하였으나, 장기적으로는 치료프로그램 완수율, 사회복귀율과 같은 결과지표로 확대되어야 함 - 치료프로그램의 내용적인 측면을 지표화하기에 어려움이 있어 운영여 부에 초점을 두고 지표를 제안하였으나, 장기적으로는 가족교육 프로 그램 참석률과 같은 프로그램 운영 성과를 지표화 필요가 있음 ○ 차기 전문병원 지정 시에는 임상 질 영역뿐만 아니라, 인증영역도 포함 될 예정임. 의료기관평가인증원에서는 병원급 이상 의료기관에 설치된 정신건강의학과 평가기준(안)을 개발하여 공개하고 있음. 그러나, 입원 환자 초기 평가, 교육 등 일부 항목은 본 연구에서 개발한 임상 질 지 표 중복되어 었어, 이를 단일화하는 방안을 검토할 필요가 있음 ○ 정신보건영역에서는 전문치료기관 부재가 하나의 문제점으로 지적되어 옴. 알코올전문병원은 이러한 사회적 요구를 충족할 수 있는 대안 중 하나로, 의료 질 수준 향상을 위한 노력과 함께 알코올전문병원 확대가 요구됨제1장 서 론
1. 연구 배경 및 필요성
알코올사용장애는 평생 동안 관리가 필요한 만성․재발성 질환으로, 음주 로 인한 문제정도에 따라 알코올 남용과 일반적으로 알코올 중독으로 알려 진 알코올 의존으로 구분된다. 정신질환실태 역학조사1)에 따르면, 알코올사 용장애의 일년 유병률은 4.3%로 정신질환 중에서 불안장애 다음으로 유병률 이 높고, 정신의료서비스를 이용한 환자는 9.8%로 정신질환 중에서 가장 낮 았다. 즉, 알코올사용장애는 정신질환 중에서, 유병률은 높은 반면에 치료율 은 낮은 질환이다. 알코올사용장애는 신체적, 내과적 치료뿐만 아니라, 사회정신치료를 포함 한 통합적인, 연속적인 치료가 요구된다. 특히, 알코올로 인한 문제를 예방하 고, 알코올 환자의 사회복귀를 위한 지역사회 역할이 중요하다. 그러나, 우리 나라의 알코올사용장애 치료관리 수준은 음주폐해에 대한 낮은 인식 수준, 조기 진단 및 치료체계 미비, 장기입원 위주의 의료서비스, 그리고 지역사회 중심의 재활서비스 연계체계 미비, 지속적인 추적과 사례관리 부족 등이 문 제점으로 지적되고 있다. 이에 보건복지부에서는 음주로 인한 문제를 해결하 고자 「음주폐해 감소를 위한 국가전략 2020」과 「제3차 국민건강증진종합 계획(2011~2020)」을 수립, 추진하고 있다. 이 외에 알코올전문병원은 전문병 원 지정제도 영역 중 하나로, 이 또한 문제점으로 지적된 전문치료기관 부재 측면에서 알코올사용장애 환자 관리를 위한 정책 중 하나라고 볼 수 있다. 2011년 11월, 보건복지부에서는 특정 분야에 전문성을 지닌 의료기관에 대한 정보를 소비자에게 제공함으로써 양질의 의료서비스 접근성을 제고하 고자, 특정 질환, 진료과목, 한방에 대하여 99개 전문병원을 지정하였다. 「전문병원 지정 및 평가 등에 관한 규칙」에 의하면, <그림 1>과 같이 7개 기준을 만족하는 경우에 전문병원으로 지정되나, 2011년 지정 시에는 환자구 성 비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상 수를 기준으로 지정되었다. 1) 조맹제 등. 2011년도 정신질환실태 역학조사, 서울대학교, 2011전문병원으로 지정된 병원은 3년간 전문병원이라는 명칭을 사용할 수 있으며, 알코올전문병원은 6개 병원이 지정되었다. 질환 (49개) 수지접합(6개), 척추(17개), 알코올(6개), 관절(10개), 뇌혈관(1개), 대장항문(4개), 심장(1개), 유방(1개), 화상(3개) 진료과목 (43개) 재활의학과(10개), 소아청소년과(2개), 이비인후과(2개), 산부인과(13개), 신경과(1 개), 신경외과(1개), 안과(8개), 외과(2개), 정형외과(4개) 한방(7개) 중풍질환(5개), 척추질환(2개), 한방부인과 <표 1> 전문병원 지정 분야 및 지정 병원 수 [그림 1] 전문병원 지정기준 환자구성 비율 진료량 필수 진료과목 전문의 수 최소 병상수 MDC 'V'* 66% 연환자수 9,412명 정신과 4명 이상 (정신과) 80병상 <표 2> 알코올 전문병원 절대평가 기준 * 일반 진료 질병군 (알코올/약물남용 및 알코올/약물로 인한 기질적 정신장애) V600 알코올/약물 남용 및 의존, 자의퇴원 V610 알코올/약물 남용 및 의존, 해독이나 기타 대중치료 일반 V620 알코올/약물 의존, 재활치료 동반 †환자구성비율과 진료량은 2010년도 건강보험 및 의료급여 진료실적 기준 ¶ 전문의 수와 병상 수: 공고일 기준
2014년 차기 전문병원 지정 시에는 임상 질과 의료서비스 수준이 지정기 준으로 포함될 예정에 있다. 의료서비스 수준은 의료법 제58조 1항에 따른 의료기관 인증을 그 내용으로 한다. 임상 질 영역은 질환별, 진료과목별로 단계적으로 개발되고 있으며, 현재 수지접합, 재활의학과 등에 대한 임상 질 지표가 개발된 상태이다. 국내에서는 의료급여 정신과평가에서 알코올사용장애 환자의 재원일수 지표가 포함되어 있고, 일부 연구(이해국 등2) ,이진석 등3))에서 질 지표가 개발되었으나, 알코올사용장애 환자의 임상 질 지표에만 초점을 둔 연구는 이뤄진 바가 없다. 국외에서는 지정기준이 아닌 의료의 질 향상을 목적으로 알코올사용장애에 대한 질 지표를 개발․사용하고 있으나4), 이러한 지표들은 입원영역에 초점을 두기보다는 환자의 조기진단, 치료, 지역사회 등 전반적 인 영역에 초점을 두고 개발되었다. 현재 알코올전문병원은 양적인 측면을 기준으로 지정되어, 의료의 질과 같은 질적인 측면을 고려할 필요성이 제기된다. 또한 2014년 알코올전문병원 지정 시에는 임상 질 영역을 포함하여 지정될 예정에 있어 임상 질 지표 개 발이 요구된다. 2) 이해국, 이계성, 조근호, 서정석, 정영철, 박선희 등. 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준 개발을 위한 예비연구. 2008 알코올사업지원단 3) 이진석 등. 정신의료기관 평가지표 개발 및 평가체계 구축을 위한 연구. 2010 서울대학교
4) Washington Circle Group, New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services, American Managed Behavioral Healthcare Association, Texas Commission on Alcohol and Drug Abuse, National Institute For Health and Clinical Excellence
2. 연구 목적
본 연구에서는 알코올전문병원 지정 기준 중 하나인 임상 질 지표를 개 발하고, 자료 수집방법 등 질 지표 적용 방안을 마련하고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 국내 연구고찰 및 건강보험진료비청구자료 분석을 통하여 알코올사 용장애 환자의 치료 수준을 파악하고, 둘째, 예비조사를 통하여 후보 임상 질 지표를 개발하고, 셋째, 전문가 합의를 통하여 임상 질 지표 선정 및 적용방안을 제시하고 자 한다.제2장 연구내용 및 연구방법
1. 국내 ․ 외 알코올사용장애 관련 연구고찰
알코올중독치료지침서5)와 알코올사용장애 환자를 대상으로 한 국내연구 를 토대로 치료수준을 파악하였다. 또한 국외 알코올진료지침과 질 지표 고 찰을 통하여 국내에 적용가능한 임상 질 지표를 검토하였다.2. 알코올사용장애 환자의 치료 현황 분석
알코올사용장애 환자에 대한 임상 질 지표를 개발하기 위해서는 치료 수 준을 파악할 필요가 있다. 국내 연구에서는 일부병원을 대상으로 알코올사용 장애 환자의 약물치료, 퇴원 후 외래방문 등이 보고된 바 있으나, 전체적인 치료 수준을 보고한 연구는 거의 없는 실정이다. 따라서 건강보험진료비청구 자료를 사용하여 알코올사용장애로 입원한 환자의 특성, 동반질환 유병률, 약물과 사회정신요법 치료 현황, 퇴원 후 관리 수준 등을 분석하였다. 알코올사용장애 환자의 현황 분석은 2010년에 알코올사용장애(ICD-10코 드: F10.x, 알코올 사용에 의한 정신 및 행동장애)로 입원한 18세 이상 환자 를 대상으로 하였다. 이 중에서 요양병원과 보건기관에 입원한 환자는 제외 하였고, 입원치료를 시작한 환자를 대상으로 하기 위해, 2009년에 이어 2010 년에 연속입원한 환자는 제외하였다. 위 조건을 만족하는 환자를 대상으로 동반질환(간질환, 위장질환, 불안장애, 우울증 등), 약물치료(항갈망제, 항불안 제, 티아민 등), 정신사회요법(지지요법, 개인가족요법 등), 퇴원 후 외래방문 율과 재입원율을 분석하였다. 5) 한국중독정신의학회, 알코올사업지원단. 중독치료지침서. 20113. 임상 질 지표 개발
가. 지표개발 전문가 그룹 구성
알코올사용장애 임상 질 지표 개발을 위한 지표개발 전문가 그룹을 구성 하였다. 전문가 그룹은 한국중독정신의학회에서 추천한 2인, 임상 전문가 1인, 보건정책 전문가 1인으로 구성하였다. [그림 2] 지표개발 전문가 그룹 구성나. 후보 임상 질 지표 선정
알코올사용장애 환자 치료에 있어, 알코올전문병원의 역할을 우선적으로 정의하였다. 그리고 알코올사용장애 환자의 치료현황 분석결과, 국내․외 알 코올사용장애 문헌검토, 진료지침서, 국외 알코올사용장애 질 지표 검토결과 를 토대로 알코올전문병원 역할, 적용가능성 등을 기준으로 전문가 회의를 거쳐 후보 질 지표를 선정하였다.다. 예비조사
후보 임상 질 지표의 타당성을 평가하고, 병원 시설 및 알코올전문인력 경력과 교육 현황을 조사하고자 예비조사를 실시하였다.1) 조사대상 기관
예비조사는 알코올 입원환자 진료량이 높은 병원을 대상으로 수행하였다. 현재 알코올전문병원으로 지정된 6개 병원을 포함하여 알코올사용장애 입원 환자 진료량이 높은 8개 병원에 협조요청 공문을 송부하고, 조사목적 및 조 사방법을 유선상으로 안내한 뒤, 예비조사에 참여하기로 한 병원을 대상으로 하였다.2) 조사방법
예비조사는 조사에 참여한 병원을 방문하여, 사전에 정형화된 설문지에 기입하는 방식으로 진행되었다. 설문지는 환자용 설문지와 병원용 설문지로 구분되며, 환자용 설문지는 사전에 병원에 송부한 대상자에 대한 의무기록을 토대로 작성하였다. 병원용 설문지는 병원 시설 현황 및 알코올전문인력의 경력 및 교육 현황을 파악하기 위한 것으로, 병원 방문 전에 병원에 송부하 여 작성하도록 하였다.3) 조사대상
2011년 1월~6월 중에 알코올사용장애(주진단명: F10.x)로 입원한 20세 이 상 환자를 대상으로 하였다. 건강보험진료비청구자료에서 위 기준을 만족하 는 환자를 우선적으로 선정하고, 주민등록번호 오류, 외국인은 제외하였다. 예비조사 대상건은 병원당 단순임의추출하여 120건을 선정하였다.라. 후보 임상 질 지표 선정 및 적용방안
예비조사 결과를 토대로, 전문가 논의를 거쳐 후보 임상 질 지표를 선정 하였다. 후보 임상 질 지표 선정과정에는 지표 개발 전문가 그룹뿐만 아니 라, 예비조사에 참여한 병원이 참여하였다. 지표개발 전문가 그룹의 논의를 거쳐, 선정된 후보 임상 질 지표에 대한 기준치 및 가중치를 결정하였다.제3장 알코올사용장애에 대한 근거중심적 진료
1. 알코올사용장애의 질병적 특성
알코올사용장애는 알코올 남용과 알코올 의존을 포함하는 개념으로, 알코 올 남용은 사회적 또는 직업상의 기능장애를 초래하는 알코올의 병적인 사 용으로, 사회적 음주와는 상관없이 알코올을 지속적으로 빈번히 마시는 경우 에 해당된다. 즉, 알코올 남용은 알코올로 인해 생활상에 큰 문제가 드러나 지만, 내성과 금단 증상이라는 생리적 의존 현상은 아직 나타나지 않은 상태 를 말한다. 알코올 남용이 심한 경우 알코올 의존에 이르게 되는데, 알코올 사용에 있어서 자기통제가 불가능하여 뜻하지 않은 결과를 가져옴에도 불구 하고 알코올 섭취를 계속하는 경우에 해당된다. 알코올사용장애의 원인은 아 직 명확히 밝혀지지 않았으나, 유전적, 생물학적, 사회적, 심리적 측면 등 복 합적인 요인들이 여러 가지 형태로 상호 작용하는 것으로 알려져 있다.6) 알코올사용장애는 재발과 회복을 반복하는 만성질환으로, 단일 정신질환 중에서 가장 높은 유병률은 질환이다.7) 알코올사용장애 입원치료 후 퇴원한 환자의 80%는 6개월 내에 재발하며8), 퇴원 후 1년 내 재발률은 85%9)로 보 고 되고 있다. 이처럼 입원치료가 그 효과를 발휘하지 못하는 데에는 알코올 사용장애 환자들의 병식 부족, 알코올에 대한 강한 갈망과 의존된 신체적 상 태, 의학적 충고에 반한 퇴원으로 인한 치료중단, 의학치료에 대한 저항과 낮은 치료동기 등과 같은 다양한 환자의 내적 요인들이 관여하는 것으로 알 려져 있다.10)6) Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan&Sadock's synopsis of psychiatry. Behavioral science/clincal psyciatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
7) 권용실, 이해국, 이지현, 이정태. 알코올리즘 환자들의 퇴원 후 경과에 대한 연구. 한국중독정신의학회 2002;6(2):114-119 8) 조맹제, 함봉진, 김장규, 박강규, 정은기, 서동우 등. 한국 정신장애의 역학 조사 연구: 각 정신장애의 유병률. 신경정신의학회 2004;43(4):470-480 9) 김종성, 박경강, 조영채, 오민경, 김갑중, 오창균. 알코올 의존환자들의 병식상태와 퇴원 후 1년간 단주 성적의 관련성. 가정의학회지 2001;22:1052-1066 10) 이인선, 손진욱, 배행자. 알코올 의존자의 입원경험. 한국중독정신의학회 2007;11(1):10-22
알코올사용장애는 질환 자체 및 관련 합병증으로 인해 의료비를 포함하여 막대한 사회적 비용지출을 초래하는 질환 중 하나이다.11) 특히, 알코올사용장애는 다양한 신체적, 정신적 질환이 동반되는데, 정신과적 질환으로는 기분장애, 불안장애, 반사회적 인격장애 등이, 신체적 질환으로는 출혈성 위염과 같은 위장 질환, 알코올성 간질환, 급성 췌장염, 심혈관계질환, 암 질환 등이 동반된다.
2. 알코올사용장애의 역학
WHO에서 발표한 「알코올과 건강 국제현황 보고서」12)에 따르면, 2004 년 국내 알코올사용장애 유병률은 6.6%(남성 13.1%, 여성 0.41%)로, WHO 평균인 3.6%(남성 6.3%, 여성 0.9%)보다 1.8배 높은 유병률을 보였다. 그리고 알코올사용장애 가능성이 높은 위험 음주자 유병률 또한 14.9%로(남성 23.2%, 여성 4.6%, 2005년), WHO 평균 11.5%(남성 16.1%, 여성 4.2%, 2004 년)보다 높은 비율을 차지하였다.13) 최근에 발표된 「2011년 정신질환실태 역학조사」14)에 따르면, 우리나라 알코올사용장애 평생 유병률과 일년 유병률은 각각 13.4%, 4.4%로, 정신장애 중에서 유병률이 가장 높았다(표 3). 알코올 남용 일년 유병률은 2.1%로, 미 국 3.1%, 멕시코 2.2% 다음으로 높았고, 알코올 의존 일년 유병률은 2.2%로 다른 국가에 비해 유병률이 높았다(그림 3, 4). 성별과 연령에 따른 알코올사용장애 유병률을 살펴보면, 남성의 알코올사용 장애 평생 유병률은 20.7%로, 여성 6.1%보다 3.4배 높았으며, 성인 남성 5명 중에서 1명은 평생에 한번이상 알코올사용장애를 경험한 적이 있는 것으로 조사되었다. 연령이 증가함에 따라 일년 유병률이 감소하였으며, 연령대별로는 11) 천영일, 이태경, 이종일. 알코올 의존 환자에서 Mirtazapine과 SSRI의 효과에 관한 전향적 비교 연구. 한국중독정신의학회 2004;8(2):91-9812) World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization; 2011
13) 이해국, 이보혜. 알코올 사용장애의 역학. 대한당뇨병학회. 2012 14) 조맹제 등. 2011년도 정신질환실태 역학조사, 서울대학교, 2011
만 18-29세에서 유병률이 가장 높았다(그림 3). 여성은 30대 이후에 일년 유병률이 급격히 감소하는 반면에 남성은 60대 이후에 유병률이 감소하는 경향을 보였다. 평생 유병률(%) 일년 유병률(%) 전체 남성 여성 전체 남성 여성 알코올사용장애 13.4 20.7 6.1 4.4 6.6 2.1 알코올 남용 8.0 13.0 3.1 2.1 3.4 0.9 알코올 의존 5.3 7.6 3.1 2.2 3.2 1.2 정신병적 장애 0.6 0.3 0.9 0.4 0.2 0.5 기분장애 7.5 4.8 10.1 3.6 2.3 4.9 불안장애 8.7 5.3 12.0 6.8 3.7 9.8 모든 정신장애 27.6 31.7 23.5 16.0 16.2 15.8 모든 정신장애 (니코틴사용장애 제외) 24.7 26.4 23.0 13.5 11.5 15.5 <표 3> 정신장애 평생 유병률과 일년 유병률(성, 연령 보정) 자료원 : 조맹제 등. 2011년도 정신질환실태 역학조사, 서울대학교, 2011 [그림 3] 알코올사용장애 일년 유병률 : 성별, 연령별 분포 자료원: 성수정. 2012년 한국중독정신의학회 춘계학술대회 발표자료
[그림 4] 알코올 남용 일년 유병률 자료원: 성수정. 2012년 한국중독정신의학회 춘계학술대회 발표자료 [그림 5] 알코올 의존 일년 유병률 자료원: 성수정. 2012년 한국중독정신의학회 춘계학술대회 발표자료
3. 중독 치료지침서 : 알코올사용장애의 치료
영국, 호주, 미국 등에서는 알코올사용장애 치료 가이드라인을 개발하여 실제 환자 치료에 적용하고 있다. 국내에서는 국외 진료지침을 수용․개작하여, 선별 및 평가, 단기개입, 금단치료, 약물치료, 정신사회 개입, 공존질환 치료 영역으로 구분하여 권고내용과 권고강도를 제시한 중독치료지침서15)를 발간하였다. 중독치료지침서 수용개작 과정은 체계적 문헌고찰 과정을 거쳐 지침서 포함․ 15) 한국중독정신의학회, 알코올사업지원단. 중독치료지침서. 2011제외 기준을 만족하는 영국, 호주, 미국의 치료지침서를 선별하고, 지침서 질 평가를 통하여 영국과 호주의 지침서를 토대로 수용개정 작업을 거쳤다. 음주문제를 인식하고 치료에 대한 동기가 있는 알코올사용장애 환자는 외래를 통하여 약물치료와 치료프로그램에 참여하게 된다. 그러나, 알코올의존 치료를 받는 환자는 병식이 낮아 외래치료를 지속하기에는 어려움이 있고, 지속적인 음주와 이로 인한 영양결핍으로 내과적적인 질환이 많이 동반된다는 점에서 입원치료가 안전하면서도 적절한 치료방법으로 알려져 있다.16) 입원 초기에는 환자에 대한 전반적인 평가, 치료계획 수립 등이 이뤄지며, 급성 중독(acute intoxification)을 해독(detoxification)하고, 금단 증상을 조절한 후 재발 방지와 사회적응을 위해 환자에게 다양한 정신사회적재활치료를 제공하는 것들로 구성된다.17) 이 장에서는 중독치료지침서를 중심으로 알코올사용장애 환자의 치료과정을 설명하고자 하며, 구체적인 권고내용은 <부록 1>에 제시하였다.
가. 해독 및 금단치료
알코올 의존 치료 초기에는 금단증상 해결에 초점을 둬야 한다. 장기간 음주를 지속한 상태에서 갑자기 중단하거나 양이 감소하는 경우 금단증상이 발생하게 되는데, 금단증상으로는 흥분, 불면, 진전 등의 가벼운 증상에서 경 련, 환각, 금단, 섬망 등 치명적인 증상에 이르기까지 다양하게 나타난다. 금단치료를 위해서는 우선적으로 환자의 현재 음주 양상, 과거 금단 현상, 동반된 물질사용, 신체 및 정신질환의 동반 등 알코올 금단의 위험성을 평가 할 필요가 있다. 또한 환자에게 조용하고, 위협적이지 않으며, 알코올이나 기 타 물질을 접할 수 없는 안정적인 치료환경을 제공해야 한다. 알코올사용장애 환자는 지속적으로 음주를 한 상태이므로, 충분한 영양공급, 수액, 비타민 B 복합체를 투여해야 한다. 그리고 비타민 결핍에 의한 뇌손상을 예방하기 위하여 티아민을 지속적으로 투여한다. 금단치료 약물로는 벤조디아 제핀과 로라제팜이 있는데, 벤조디아제핀은 금단증상 증상뿐만 아니라, 경련과 16) 이인선, 손진욱, 배행자. 알코올 의존자의 입원경험. 한국중독정신의학회 2007;11(1):10-22 17) 기선완. 알코올 의존 환자의 입원치료 프로그램. 대한의사협회 128-133섬망 발생 위험성을 감소시킨다고 알려져 있다.18) 로라제팜은 반감기가 짧고, 대사산물이 없어 노인이나 간 기능이 나쁜 환자에게 사용되며, 또한 금단증 상이 심한 환자에게 사용된다. 금단 경련 치료약물로는 카바마제핀이 있으 며, 금단과 상관없이 과거 경련으로 계속 복용해 온 환자에게는 항경련제 유 지를 권고하고 있다. 환각 및 섬망 치료를 위해서는 항정신병약물과 충분한 벤조디아제핀을 함께 사용할 것을 권고하고 있다. 알코올 금단환자에서 신체 징후, 금단의 심각도, 전반적인 경과를 규칙적 으로 관찰할 필요가 있으며, 금단의 심각도를 평가하고, 금단치료지침을 결정할 때 의료진 간의 객관적 의사소통을 위해 알코올중독 금단증상 평가 척도Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcoholism, CIWA)와 같은 금단 척도를 사용할 것을 권고하고 있다.
나. 약물치료
초기 금단증상 및 해독 치료가 끝나면 단주유지 치료에 들어간다. 알코올 의존의 약물치료는 술을 마시고 난 뒤 혐오 반응을 일으켜 술을 마시지 못 하게 하는 혐오치료제(예: 다이설피람)와 술에 대한 갈망을 줄여주는 항갈망 치료제로 구분된다. 약물치료는 인지행동치료나 동기강화치료 등의 다양한 심리사회적 치료와 병합하거나 혹은 독립적으로 사용되어도 비용대비효과 면에서 효과적인 치료방법으로 알려져 있다. 항갈망제로는 날트렉손(Naltrexone)과 아캄프로세이트(Acamprosate)가 사 용된다. 날트렉손은 환자의 과음 재발률을 낮추고 단주일을 증가시키는 등, 단주 유지효과 보다는 재발의 빈도와 심각성을 줄이는데 효과적이다.19)20)21)18) Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;17(3)
19) Roozen HG, de Waart R, van der Windt DA, van den Brink W, de Jong CA, Kerkhof AJ. A systematic review of the effectiveness of naltrexone in the maintenance treatment of opioid and alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16(5):311-323
20) Mannelli P, Patkar AA, Peindl K, Murray HW, Wu LT, Hubbard R. Effectiveness of low-dose naltrexone in the post-detoxification treatment of opioid dependence. J Clin Psychopharmacol 2007;27(5):468-474 21) Adi Y, Juarez-Garcia A, Wang D, Jowett S, Frew E, Day E, et al. Oral naltrexone as a treatment for relapse
prevention in formerly opioid-dependent drug users: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2007;11(6):iii-iv, 1-85
그러나 날트렉손은 아편유사제를 현재 사용하거나, 아편제 진통제가 필요한 환자에게는 적합하지 않으며, 급성 간염이나 심한 간부전, 혹은 날트렉손에 과민증 병력이 있는 경우 금기가 된다. 날트렉손은 정신사회 개입, 특히 재 발예방을 목표로 하는 치료와 함께 처방되었을 때 가장 잘 작용한다. 날트렉손은 조절음주가 목표인 경우에 더 나은 결과를 보이지만, 아캄프 로세이트는 금단 이후 단주를 유지하는데 효과가 있다고 알려져 있다. 아캄 프로세이트는 신기능부전이나 심한 간부전 환자에게는 금기가 되며, 안전성 이 확보되지 않았기 때문에, 임신이나 수유 중인 여성은 복용하지 말아야 한 다. 이 외에 가바페틴, 아리피프라졸 등 다양한 재발 감소를 위한 약물이 있 으나, 약물효과에 대학 추가적인 연구가 필요하다.
다. 정신사회 치료
알코올 의존 치료는 해독이나 약물치료도 중요하지만, 궁극적으로 정신 사회치료가 환자의 재발 방지와 예후에 절대적인 치료방법이다. 정신사회 개입 및 치료는 단독 혹은 약물치료와 함께 수행할 수 있으며, 단기개입, 12단계 촉진치료(Twelve Step Facilitation Therapy), 인지행동치료(Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), 동기증진면담, 가족치료 등이 일반적으로 사용된다. 중독치 료지침에서는 동기강화치료(Motivational Enhancement Therapy, MET)를 단 독 또는 기타 치료와 함께 수행하고, 인지행동치료는 대상자의 의존정도, 치 료환경, 치료 상황 특성에 따라 치료자가 다양한 치료내용, 치료기간을 정하 여 사용할 것을 권고하고 있다. 동기강화치료는 환자를 직접 지도하거나 훈 련시키는 것이 아니라, 자신의 변화에 대한 감정을 탐구하고 해결할 수 있도 록 돕는 치료로, 치료자는 치료 초기에 환자의 알코올 문제의 유형과 심각도 를 평가하고, 환자 개인의 단계에 맞도록 구조화된 피드백을 통하여 변화하 고자 하는 동기를 강화시킨다. 인지행동치료는 알코올 의존뿐 아니라, 기타 다른 약물 의존 환자에게도 가장 많이 사용되는 치료로, 단주유지를 위해 필 요한 기술을 습득하는 것을 목표로 한다. 알코올사용장애 환자들은 술에 대 한 갈망, 술을 마시도록 하는 사회적 압력, 술과 관련된 환경적 요인, 대인관계에서의 문제, 부정적이 생활사 등 여러 요인들이 재발에 영향을 주는데, 인지행동치료는 이러한 고위험 상황을 인식하고, 적절한 대처 방식을 학습하 며, 갈망과 관련된 대처 방식을 익히게 된다. 중독치료지침서에서는 12단계 촉진치료와 익명의 알코올중독자(Alcoholics Anonymous, AA) 모임의 정기적인 참여를 권고하고 있다. 12단계 촉진 치료 는 알코올 의존을 의학적인 질병으로 보는 동시에 영적(Spiritual)인 모델로 보는 관점에서 이루어진다. 이 치료는 단주동맹의 12단계로 구성된다. 익명의 알코올중독자 모임은 가장 잘 알려진 알코올 의존 환자를 위한 자조모임으 로, 알코올 의존 환자들이 회복 기간 중 습득해야 할 12가지 단계의 행동방 침에 대한 내용을 기본으로 한다. 12단계 촉진 치료는 환자에게 AA 참석하 도록 하고 12단계 프로그램에 들어갈 수 있도록 하는 치료적 접근방법이다.
라. 동반질환 치료
알코올 사용장애 환자는 알코올로 인한 신체적 질환, 정신적 질환, 복합 약물 사용장애가 동반된다. 신체질환으로는 간질환, 위염, 영양질환, 대사 질 환, 심혈관계 질환 등이 흔하게 동반된다. 불안과 우울증과 같은 정신적 질 환은 나쁜 치료예후를 가져오며, 재발률을 높이고, 약물순응도와 치료 참석 률 저하에 영향을 준다. 따라서, 알코올사용장애 환자의 신체적, 정신적 동반 질환에 대한 종합적인 평가가 요구되며, 통합적인 치료서비스가 제공되어야 한다. 중독치료지침서에서는 알코올사용장애 환자에서 지속적으로 기분장애 나 불안장애가 동반되는 경우에는 우울이나 불안 증상을 완화시키기 위한 목적으로 약물치료를 권고하고 있으며, 불안장애가 동반되는 환자에게 벤조 디아제핀의 사용은 의존 위험성과 알코올과의 상호작용의 가능성으로 인해 사용하지 않을 것을 권고하고 있다.4. 국내외 알코올사용장애 임상 질 지표 고찰
가. 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준
국내에서는 알코올사용장애에 대한 임상 질 지표 개발이 이뤄진 바가 없 으나, 알코올사업기술지원단에서 알코올사용장애 전문치료기간 지정기준 개 발을 위한 연구22)가 수행된 바가 있다. 이 연구에서는 알코올 중독 치료의 전문성, 효율성을 높이기 위한 정책 중 하나로 제시되고 있는 알코올 중독 전문치료기관 지정제도에 대해 구조화된 조사과정을 통하여 적절한 지정기 준을 제안하고자 수행되었다. 우선 문헌고찰과 연구팀 내부 회의를 거쳐 알 코올사용장애 전문치료기관 지정을 위한 후보항목을 선정하고, 델파이설문조 사를 사용하여 기준을 선정하였다. 최종적인 전문치료기관 지정기준은 시설, 프로그램, 인력 및 기타 영역으로 구분되어 지며, 각 영역별로 세부 기준을 제안하여 총 12개 기준을 제시하였다(표 4).나. 의료급여 정신과 평가
건강보험심사평가원에서는 2009년부터 의료급여 정신과 적정성평가를 수 행하고 있다. 적정성 평가에서는 정신질환 전체 환자가 아닌 의료급여 환자 만을 대상으로 하고, 알코올사용장애 환자가 아닌 전체 정신질환을 평가하고 있다. 그러나 평가지표 중에는 알코올사용장애에 대한 입원일수 중앙값이 포 함되어 있다(표 5). 22) 이해국, 이계성, 조근호, 서정석, 정영철, 박선희 등. 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준 개발을 위한 예비연구. 2008 알코올사업지원단대항목 소항목 시설 1. 독립된 간호단위가 있는 별도의 병동 2. 전문치료팀에 의해 구조화, 전문화된 알코올 의존 치료 프로그램을 시행하고 있어야 함 프로그램 1. 최소 일주일에 3회 이상 치료프로그램이 시행되어야 함 2. 지역사회의 AA 및 알코올 상담센터, 정신보건센터 등과 공식적 연계프로그램을 운영하여야 함 3. 알코올 의존 환자의 평균 입원기간은 제독기간을 제외하고, 3개월 이하를 유지 인력 및 기타 1. 치료프로그램운영이 가능한 자격을 갖춘 다학제적 전문치료팀(정신과 전문의, 간호사, 전담 정신보건전문요원 등)이 존재하여야 함 2. 치료프로그램과 기관을 운영하는 정신과 전문의는 중독학회 전문의 정회원 자격을 유지하고 있어야 함 3. 치료프로그램과 기관을 운영하는 정신과 전문의는 일년에 1회 이상(4시간 기준) 알코올 등 중독관련 학술프로그램에 참석하여야 한다 4. 치료프로그램과 기관을 운영하는 정신과 전문의는 일년 이상 전문의로서 알코올 중독환자에 대한 치료경험이 있어야 한다 5. 전문치료팀에 포함된 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등은 일년에 1회 이상(4시간 기준) 알코올 등 중독관련 학술프로그램에 참석하여야 한다 6. 전문치료팀에 포함된 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등은 알코올 중독환자가 입원하는 정신의료기관이나 알코올상담센터, 정신보건센터 등에 일년 이상 근무 경력이 있어야 한다 7. 2년에 한번씩 적절한 절차를 걸쳐 평가하고 재지정한다. <표 4> 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준 부문 영역 지표명 구조(7개) 시설 병실당 입원실 바닥면적 1실당 10병상 이내의 병실비율 병실당 정원 수 인력 정신과 의사 1인당 1일 입원 환자 수 정신과 간호사 1인당 1일 입원 환자 수 정신과 간호인력 1인당 1일 입원 환자 수 정신보건전문요원 1인당 1일 입원 환자 수 과정(3개) 약물치료 비정형약물 처방률(정신분열증) 정신요법 정신요법 실시기준 충족률 개인정신치료 실시기준 충족률 진료결과(3개) 입원일수 입원일수-중앙값(정신분열증) 입원일수-중앙값(알코올장애) 재입원율 퇴원 후 30일 내 재입원율(정신분열증) <표 5> 의료급여 정신과 평가지표
부문 중분류 소분류 지표명 구조 인력 법적인력 준수 정신과 의사 1인당 1일 입원환자 수 정신과 간호인력 1인당 1일 입원환자 수 정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자 수 기타 질 향상 업무 당담자 유무 교육 법적교육 인권 교육 실시 교육과 훈련 직원 연간 교육 계획 유무 직원 연간 병원 내 자체 교육 횟수 시설 법적시설 기준 준수 입원실 [면적] 허가 병상 당 입원실 바닥면적/의료기관 전체면적/ 건평 진료실 [인원수] 병실 당 정원 수 입원편의 시설 입원실 수납공간 존재여부(개인 사물함, 수납장, 옷장) 집단치료실 (프로그램실) 프로그램실 면적(로비제외) 산책공간 및 운동공간 산책 공간 및 운동공간 (옥상 개조식, 내부 독립적 운동공간, 외부공간) 면회실 독립적인 가족 면회실 존재 여부 입원안전 시설 보호실 (안정실) 보호실(안정실) 충격완화 장치 보호실(안정실) 관찰 장치 설치 보호실(안정실) 침대 안전장치 경보연락장치 경보연락장치여부(상담실, 화장실, 간호사 station) 바닥 미끄럼 방지 욕실 및 화장실 바닥 미끄럼 방지 여부 위생시설 관리 욕실 욕실 출입구 남녀 구분여부 세면기 1대당 환자 수 화장실 화장실 출입구 남녀 구분여부 <표 6> 의료급여 정신과 평가지표
다. 정신의료기관 평가지표 개발
이진석 등23)은 정신의료기관이 양적으로 확대되고 있으나, 이에 대한 질 적 수준 개선이 필요하다는 점을 제시하면서 정신의료기관 평가를 위한 지 표를 개발하였다. 이 연구에서는 구조, 과정, 결과영역으로 지표를 구분하여 총 51개 평가지표를 개발하였다(표 6). 23) 이진석 등. 정신의료기관 평가지표 개발 및 평가체계 구축을 위한 연구. 2010 서울대학교부문 중분류 소분류 지표명 화장실 1칸 당 환자 수 모니터링 지표 욕실 온수사용 가능여부 입원실 병동 공기 질 관리여부 진료실 법적 인력 독립적 업무공간 확보여부 과정 정보제공 환자권리 정보제공 직원 신분증 착용 여부 환자 권리에 대한 설명문 게시 여부 진료계획 정보제공 환자 입원시 진료․치료계획 수립 보호자 또는 환자에게 진료관련계획 정보 공지 및 설명 인권윤리 입원실 입원실 안전유리 강박 및 격리 강박 및 격리지침 구비여부 강박 및 격리내용 인지여부 경박 기록의 충실성 행동제한 금지 치료적 사유를 제외한 통신(전화, 편지 등)의 자유보장 치료적 사유를 제외한 보호자 면회의 자유보장 치료적 사유를 제외한 보호자 병실 확인 가능여부 고충처리 환자병원생활에 대해 의견을 표현할 수 있는 모임(혹은 프로그램) 존재 국가인권위원회 진정함 설치 및 운용에 관한 지침 준수 기타욕구충족 환의 교체 주기 침구류 교체 주기 진료/충실도 정신요법 정신요법 최소기준 실시율(급여환자) 개인정신치료 최소기준 실시율(급여환자) 입원환자 10명당 치료프로그램 시행 횟수 알코올 입원환자 10명당 알코올 치료프로그램 시행 횟수 약물치료 비정형약물 처방률(정신분열증, 급여환자) 리튬 level 측정률 의무기록관리 입원 및 경과기록 충실성 연계성 연계성 지역사회와의연계 신체질환에 대한 치료연계체계 유무 안전성 안전성 환자안전 관리체계 결과 결과 재입원율 퇴원 후 재입원율 입원일수 평균 입원일수(정신분열증, 알코올장애) 만족도 입원환자 만족도
번호 기준 1 보건 및 사회복지요원은 알코올 남용 환자에게 편견을 가지지 않도록 알코올인식훈련을 받는다 2 보건 및 사회복지요원은 통합된 진료의 일부분으로 위험한 그리고 해로운 음주에 대한 선 별 및 단기개입을 수행한다 3 전문의 평가 혹은 알코올 오용 치료로 도움이 되는 사람들은 알코올 전문의 서비스로 의 뢰하고, 전문적인 알코올치료 서비스에 접근한다 4 전문적인 알코올 서비스 평가를 받은 사람은 훈련된 그리고 유능한 전문요원에게 평가와 개입을 받는다 5 알코올 오용에 대한 전문적인 알코올 서비스 평가를 받은 성인은 타당한 도구를 포함하여 종합적인 평가를 받는다 6 알코올 오용에 대한 전문적인 서비스 평가를 받은 청소년은 타당한 도구를 포함하여 종합 적인 평가를 받는다 7 알코올 오용자의 가족 혹은 부양자는 위험과 관련된 요인을 포함한 필요 정보와 지지 (support)를 제공한다 8 알코올 금단으로 의학적 도움이 필요한 사람은 나이, 알코올 의존의 심각도, 사회적 지지, 신체적, 정신적 동반질환을 고려하여 치료를 제공한다 9 알코올 금단으로 의학적 도움이 필요한 사람은 NICE 가이드라인의 약물지침에 따라 약물 을 제공한다 <표 7> NICE 질 표준 기준
라. NICE 질 표준 기준
NICE(National Institute for health and Clinical Excellence)24)에서는 알코
올의존, 그리고 해로운 음주 치료에 대한 질과 비용-효과성을 높이고자 선별, 단기개입을 포함한 질 표준 기준을 제안하였다. 질 표준 기준은 NICE 진료 가이드라인을 기준으로 21개의 지표 초안을 작성하고, 전문가 논의를 거쳐 13개의 기준을 제안하였다(표 7). 질 표준 기준은 각 기준별로 구조, 과정, 결 과 지표를 제안하였는데, 알코올사용장애 환자에 대한 질 표준 기준으로는 인력 훈련, 타당한 도구를 통한 종합적인 평가, 가족교육, 환자의 상태에 따 른 알코올금단 치료 서비스 및 약물치료, 정신사회치료, 정기적인 추적관리 를 제시하였다(표 8).
24) National Institute for health and Clinical Excellence(NICE). Alcohol dependence and harmful alcohol use quality standard. 2011 NICE
번호 기준 10 베르니케 뇌병증이 의심되거나, 발병 위험이 높은 사람은 NICE 가이드라인에 따라 티아민 을 제공을 제공한다 11 알코올 오용한 성인은 근거에 기반한 정신적 개입을 제공하고, 중등도를 가진 알코올 의 존환자는 NICE 가이드라인에 따라 재발예방약물을 제공한다 12 알코올 사용에 대한 전문적인 서비스 평가를 받은 청소년은 인지행동지료를 제공하거나, 만약 동반질환과 사회적 지지가 제한적이라면, 가족치료 등과 같은 다양한 프로그램을 제 공한다 13 알코올 오용으로 전문적인 치료를 받는 사람은 추후 치료계획을 위하여 정기적으로 치료 결과를 추적관찰한다 영역 기준 인력 훈련 ․ 알코올을 오용한 사람의 편견을 가지지 않도록 하기 위한 알코올 인식훈련 참여율 종합적인 평가 ․ 종합적인 평가를 받은 성인 비율 ․ 적절한 그리고 타당한 도구로 평가받은 성인 비율 가족 교육 ․ 적절한 정보를 제공받은 가족의 비율 ․ 자가관리를 위한 가이드와 지지그룹(support group)을 대한 정보를 받은 가족의 비율 금단/약물 치료 ․ 입원 혹은 거주시설에서 의학적으로 알코올 금단치료를 받은 환자 비율 ․ NICE 가이드라인에 따라 약물치료를 받은 비율 베르니케 뇌병증 예방 ․ 베르니케 뇌병증을 예방을 위한 경구 티아민 투여 비율 ․ 경구 티아민 투여 후 비경구로 티아민을 받은 비율 정시사회 개입 및 재발방지 약물 ․ NICE 가이드라인에 따라 근거기반 정신사회개입을 받은 성인 비율 ․ 재발방지 약물을 받은 성인 비율 결과 모니터링 ․ 현재 개인별로 치료계획은 가진 사람 비율 ․ 치료 목표를 달성한 사람 비율 <표 8> NICE 질 표준 기준에 따른 지표
마. Washington Circle Group
Washington Circle Group(이하 WCG)25)은 성과측정시스템 사용을 통하
여 알코올과 다른 약물장애(Alcohol and Other Drug, AOD) 의료서비스의 질과 예방과 치료서비스의 효과를 향상시키기 위한 전문가 그룹으로, 공공 그리고 민간부분에서 알코올과 다른 약물장애 의료서비스 성과측정을 위하 여 주요 성과자료를 수집, 개발하고, 알코올과 다른 약물장애 성과측정을 위 하여 다양한 분야에 이해관계자와 협력하고 있다. WCG에서는 알코올과 다른 약물장애에 대한 성과측정지표 개발은 복잡한 과정임을 지적하면서, 동시에 다른 질환과는 달리 알코올과 다른 약물장애는 특별한 치료 혹은 중재가 요구되는 질환임에도 불구하고 질환에 대한 인식 정도가 낮고, 보건분야에서도 큰 관심을 받고 있지 않음을 지적하였다. WCG에서는 문제 범위(scope of the problem) 설정을 통하여 예방/교육, 인 식, 치료, 유지 영역으로 구분하여 성과지표를 제시하였다(표 9). 영역 측정 상세 지표 예방/교육 AOD장애에 대한 환자 교육 일차의료 방문 시 AOD 장애에 대한 정보를 받은 성인 비율 인식 인지율 (identification rates) 1,000명당 AOD 남용 혹은 의존으로 진단받거나, 연(year) 단위로 AOD 관련 plan service를 받은 사람 비율 치료 AOD plan 서비스의 시작 AOD 남용 혹은 의존으로 진단받은 환자 중에서 14일 내
추가적인 AOD 서비스를 받은 환자 비율
해독과 AOD plan 서비스의 연계 해독 후 14일 내 AOD plan 서비스를 시작한 환자 비율 치료프로그램 참여 AOD로 진단받은 환자 중에서 진료 시작 30일 내 3번
(three plan-provided)의 AOD 서비스를 받은 비율 치료기간 중 가족 등에 대
한 중재 가족이 AOD 서비스와 예방적 중재를 받은 비율
유지 치료 효과의 유지 퇴원 후 긍정적인 치료 결과를 유지하기 위하여 모니터
하거나, 특정 서비스를 받은 환자 비율 <표 9> Washington Circle Group의 성과측정 지표
* AOD : Alcohol and Other Drug
25) McCorry F, Garnick DW, Bartlett J, Cotter F, Chalk M. Developing performance measures for alcohol and other drug services in managed care plans. Washington Circle Group. Jt Comm J Qual Improv. 2000;26(11):633-43
바. CQAIMH 질 지표 검색 결과
CQAIMH(Center for Quality Assessment and Improvement in Mental Health)는 각 국에서 개발, 사용 중인 지표를 데이터베이스화한 곳으로, 입원 영역의 알코올사용장애 치료에 대한 지표를 검색하였다.
1) 물질관련(substance related disorder) 치료 후 14일 내 추적 관찰
∙ 근거 : 물질남용으로 인한 입원은 남용, 의존, 금단으로 인한 심각한 신 체적, 정신적 합병증 위험이 있는 경우임. 퇴원 후 지속적인 치 료는 문제를 관찰하고, 재발 가능성을 줄여줌. 미국 정신의학회 (American Psychiatric Association, APA)의 물질남용장애 진료 가이드라인에서는 재발 모니터링 빈도는 높은 수준에서 낮은 수준의 진료로 전환하는 동안 강화되어야 한다고 제시하고 있음 ∙ 산출식 - 분자 : 진단받은 시점을 기준으로 14일 내에 추가적인 알코올 혹은 약물치료서비스를 받은 환자 수 - 분모 : 특정 기간 동안 치료계획에 등록되어, 알코올 혹은 약물장애와 관련된 진단을 받은 환자 수 ∙ 질 영역 : 지속성
∙ 개발자 :
