가. 알코올전문병원의 기능과 역할 정의
알코올사용장애 임상 질 지표 개발 이전에 알코올전문병원의 기능과 역 할을 정의하였다. 알코올사용장애는 국가 차원에서 관리가 필요한 질환으로, 전문병원 지정 또한 국가에서 병원에게 전문병원 자격을 부여한다는 점에서 알코올사용장애 치료전달체계에 상당부분 기여할 필요가 있다. 본 연구에서 는 알코올사용장애의 질환적 특성, 치료관리 수준, 국가의 알코올사용장애 관리계획, 전문병원제도 도입 취지를 고려하여, 인력, 시설, 치료프로그램 등 전문성을 갖추고, (아)급성기 환자를 효율적, 연속적으로 치료․관리하며, 지 역사회와의 연계를 담당하는 것을 전문병원의 기능과 역할로 정의하였다.
나. 알코올사용장애 환자의 치료 수준
정부에서는 알코올사용장애 치료서비스의 문제점으로 장기입원 위주의 의료서비스, 단편적․분절적 의료서비스, 지역사회 중심의 재활서비스 연계 체계 미비 등 지적하고 있다. 일개 병원을 대상으로 하여 대표성에는 제한이 있으나, 알코올사용장애 환자의 치료수준을 보고한 국내 연구들을 고찰한 결 과, 환자와 보호자의 치료에 대한 인식 부족으로 인하여 조기 퇴원율과 재발 률이 높고, 외래 방문율이 낮다고 보고되었다. 건강보험진료비청구자료 분석 에서도 알코올사용장애 환자는 정신요법과 항갈망제, 항불안제와 같은 약물 처방률은 높은 반면에, 퇴원 후 외래방문율은 낮고, 재입원율은 높은 것으로 나타났다.
다. 후보 임상 질 지표 개발을 위한 예비조사
알코올전문병원의 기능과 역할, 치료관리 수준, 국내외 알코올사용장애 임상 질 지표 고찰 결과 등을 통하여 후보 임상 질 지표를 개발하였다. 국내 에서는 건강보험심사평가원에서 실시하는 의료급여 적정성 평가에서 알코올 사용장애 환자의 입원일수 중앙값 지표를 평가지표로 적용하고 있으며, 알코
올사용장애 전문치료기관 지정기준 개발71), 정신의료기관 평가지표 개발72) 연구 등이 보고되었으나, 알코올사용장애에 초점을 두고 임상 질 지표를 개 발한 연구는 이뤄진 바가 없다. 국외에서는 알코올사용장애에 대한 임상 질 지표를 개발, 적용하고 있으나, 입원 영역에 초점을 맞추기 보다는 선별, 치 료, 사례관리 등 전반적인 영역에 대한 지표개발이 이뤄지고 있었다. 또한 단기 입원치료를 통한 적극적인 지역사회 관리 시스템을 가진 외국과 비교 할 때, 우리나라의 정신보건 시스템과 치료 수준을 고려한 임상 질 지표 개 발이 요구된다.
지표개발팀에서는 알코올사용장애에 대한 국내외 임상 질 지표와 치료수 준 등을 토대로 구조, 과정, 결과 영역에 대한 후보 임상 질 지표를 선정하 였다. 구조 영역에는 인력수준, 인력 교육, 시설이, 과정 영역에는 환자평가, 치료계획, 치료관리, 퇴원 후 관리, 지역연계가, 결과 영역에는 재원일수, 재 입원율이 포함되었다. 알코올전문병원협의체와 알코올 임상 전문가의 의견을 토대로, 지표개발팀 논의를 거쳐 15개의 후보 임상 질 지표를 선정하였다.
후보 임상 질 지표의 타당성 평가와 시설 및 전문인력 현황, 치료수준을 파악하기 위하여 자발적으로 참여한 8개 병원을 대상으로 예비조사를 수행 하였다. 예비조사에 참여한 병원은 현재 전문병원으로 지정되거나, 알코올사 용장애 입원 진료량이 높은 병원으로, 인력과 시설 수준은 다른 병원급 의료 기관에 비해 높다고 할 수 있다. 또한 병원 자체적으로 전문적인 치료프로그 램을 개발하여 운영하고 있으며, 병원들 간에 변이가 존재하긴 하나 정신요 법 실시율, 환자상태 평가를 위한 검사 실시율, 항갈망제, 티아민, 항불안제 와 같은 약물처방률은 높았다. 그러나, 일부 병원에서는 의무기록부 작성 및 관리 수준이 미흡하였고, 또한 퇴원 후 환자관리를 체계가 제대로 갖춰지지 않았다. 특히, 퇴원한 환자가 자체 자조모임에 참석하고 있는지, 지역센터에 등록하여 사회복귀를 위한 사례관리를 받고 있는지에 대한 모니터링 시스템 은 갖춰지지 않았다.
71) 이해국, 이계성, 조근호, 서정석, 정영철, 박선희 등. 알코올사용장애 전문치료기관 지정기준 개발을 위한 예비연구. 2008 알코올사업지원단
72) 이진석 등. 정신의료기관 평가지표 개발 및 평가체계 구축을 위한 연구. 2010 서울대학교
라. 알코올전문병원 지정을 위한 후보 임상 질 지표 개발
지표개발팀에서는 예비조사 결과를 토대로 알코올전문병원협의체와 예비 조사에 참여한 임상 전문가의 의견을 반영하여, 13개의 최종적인 후보 임상 질 지표를 개발하였다. 알코올전문병원은 3년 단위로 지정되고, 현재 알코올 사용장애 치료서비스의 수준을 고려하여, 단기적으로는 전문성과 지속성을 높이고, 장기적으로는 효율성을 높이는 것으로 목표로 알코올사용장애에 대 한 후보 임상 질 지표를 제시하였다. 최종적으로 구조와 과정 영역에 대한 13개의 지표를 제시하였고, 재입원율과 재원일수와 같은 결과지표는 전문병 원 연차보고서 제출 시 보고하는 방안을 제안하였다.
후보 임상 질 지표 중에서 알코올 전문인력 구성, 환자상태에 따른 병동 운영, 휴식공간․산책로․운동시설 유무 지표는 예비조사에 참여한 대부분의 병원에서 해당되는 사항이지만, 이러한 조건을 만족하는 병원만을 전문병원 으로 제한하기 위해 지표로 선정하였다.
알코올 전문인력 교육 참여율은 지난 1년간 교육 참여로 분자를 정의하였 으나, 향후에는 3년으로 교육기간을 확대하고, 지표 기준치를 높일 필요가 있다.
전반적인 환자 상태 평가 기록률, 단계별 치료계획 수립률 및 퇴원 시 치 료계획 수립률은 정형화된 서식지 사용으로 지표 값을 향상시킬 수 있는 지 표로, 지표개발팀에서는 예비조사 시 병원의 동의를 얻어 잘 작성된 서식지 를 수집하고, 이를 보완하여 부록과 같이 서식을 제시하였다(부록 2).
환자교육 프로그램과 가족교육 프로그램은 프로그램의 내용적인 측면을 지표화하기에 어려움이 있어 운영여부에 초점을 두고 지표를 제안하였다. 그 러나, 장기적으로는 두 지표를 통합하고, 가족교육 프로그램 참석률과 같은 프로그램 운영 성과를 지표화 필요가 있다.
항갈망제 처방률 지표의 경우, 입원기간 중 항갈망제 처방의 효과성에 대 해 전문가 사이에 의견이 존재하였으나, 항갈망제 처방은 알코올사용장애 환 자 치료를 위한 근거에 기반한 약물치료로, 입원기간 중 혹은 퇴원 시 처방 을 포함하여 처방률을 정의하였다.
퇴원 후 환자관리를 위한 지표로 퇴원 후 14일 내 외래방문, 퇴원 후 단 주유지를 위한 프로그램 참석률을 제시하였다. 후보 지표에 대한 의견수렴 전문가 회의에서 퇴원 후 30일 내로 방문시점을 확대하자는 의견이 있었으 나, 14일 내 외래방문율과 30일 내 방문율은 큰 차이가 없고, 최소한 2주 이 내에 외래를 방문할 필요가 있다는 다수의 의견을 반영하여 14일 내로 정의 하였다. 이 지표는 예비조사에 참여한 대부분의 병원에서 필요하다고 인식하 고 있는 지표로, 알코올사용장애 임상 질 지표 중에서 가장 중요한 지표라고 할 수 있다.
개발된 후보 임상 질 지표는 2013년에 사전조사를 거쳐 확정될 예정에 있 다. 본 연구에서는 후보 임상 질 지표에 대한 가중치(안)과 기준치(안)을 제 시하였으나, 기준치(안)는 예비조사 결과를 토대로 설정한 것으로, 환자상태 평가율, 치료계획 수립률과 같이 단기적으로 향상이 가능한 지표의 기준치는 수정될 필요가 있다. 또한 단주유지를 위한 프로그램 참석률은 예비조사에서 조사되지 못하였는데, 사전조사를 통하여 기준치를 설정할 필요가 있다.