Class 13 Psychopharmacology (2)

(1)

Class 13

Psychopharmacology (2)

3. 항 우울제(Antidepressant drugs) 4. 기분안정제(Mood-stabilizing drugs) 5. 항 정신병 약물(Antipsychotic drugs)

(2)

3. 항우울제

(Antidepressant drugs)

^{자료 3-2}

1) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors : SSRIs)

2) 기타 새로운 항우울제(Other New Antidepressant drugs) 3) 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressants)

4) 단가아민 산화 억제제

(Monoamine Oxidase Inhibitors : MAOIs)

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▶ 항 우울제의 특징

- serotonin, norepinephrine 등 neurochemicals의 neurotransmission을 증진.

- mood, emotion, anxiety와 관련있는 뇌 부분의 소통을 증진.

- antidepressant가 영향을 발휘하는 데는 수주가 걸림(연구 중).

(가설:증가된 수용체와 neurotransmitters의 재 균형에 걸리는 시간)

- 첫 약 복용환자 : 최소한 6-9개월 continuation phase 필요 → 이후 재발한 경우 1년 이상의 maintenance phase 투약 - 3번 이상의 major depression episode : 90%가 재발

→ 장기 유지치료 기간 필요(자살력, 심한 기능손상 보였던 환자도)

- 내성(x), 장기 복용 시 부작용(adverse reaction) 거의 없음

- 부작용(side effects) → 적은 용량 감소로 effects loss 없이 완화.

- 신체적 중독, 심리적 의존, euphoria (x) → 남용(abuse)우려 없음.

(4)

- 대부분의 항우울제의 반감기가 길어(24시간 이상) 안정기 환자의 복 용편리 : 하루 1회 복용.

- bipolar 의 경우 항우울제 투약 시 조증으로 전환 : 주의, 관찰 - 항우울제 표적 증상 (상자 27-4, pp. 486)

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1) Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (선택적 세로토닌 재흡수 억제제)

- 작용기전 : 시냅스 전 세포막에서의 세로토닌의 재흡수 방해.

→ 시냅스의 세로토닌 증가,

→ 시냅스 후 수용체에서 세로토닌 전달이 증가 . - 부작용 : 용량 줄여 감소 시킬 수 있음.

부작용 치료 약물 투여.

약 바꿈.

☞ 체중증가 ; 활동 격려, 약 바꿈.

- 다른 약물에 비해 부작용 덜함(anticholinergic, cardiovascular, sedative side effect)

- overdose시 비교적 안전.

- 다른 serotonin drug과 병용시 특별주의 →“serotonin crisis”

- 가격은 다소 비쌈

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◆ Serotonin crisis

▶증상

1. neuromuscular excitation (clonus^{근육의 간헐성 경련}, hyperreflexia, myoclonus(muscle의 involuntary twiching), rigidity) 2. autonomic stimulation (hyperthermia, tachycardia, diaphoresis, tremor, flushing)

3. changed mental state (anxiety, agitation, confusion).

▶ 단계

1. mild : serotonergic features that may or may not concern the

patient

2. moderate : toxicity which causes significant distress and deserves treatment, but is not life-threatening);

3. severe :a medical emergency characterized by rapid onset of

severe hyperthermia, muscle rigidity and

multiple organ failure.

(7)

……… Serotonin crisis..

▶ 원인 : serotonin excess

예) monoamine oxidase inhibitor and

a serotonin reuptake inhibitor

▶ 치료

- cessation of the serotonergic medication - supportive care.

- Some antiserotonergic agents have been used in clinical practice, but the preferred agent, dose and indications are not well defined.

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▶ SSRIs 종류

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2) 기타 새로운 항우울제(Other New Antidepressant drugs) ▶ 종류

- 기타

- SARIs(serotonin antagonist and reuptake inhibitors) - SNRI(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor)

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3) 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressants)

- 종류마다 구조상의 차이는 있지만 효과와 부작용은 거의 유사 - 작용

: serotonin, norepinephrine reuptake inhibition을 통한 효과 - 부작용

: 우울증과 상관없는 수용체 차단으로 인함

• muscarinic cholinergic receptors (anticholinergic side effects) • histamine H1 receptors (sedation, weight gain)

• α1 noradrenergic receptors (orthostatic hypotension, dizziness)

- 위험한 cardiac side effect : 40세 이상은 반드시 심전도 필요.

- 과 복용시 치명적 : 세밀한 약물조절 필요.

- 지속적인 자살가능성 사정

- 노인, 허약자는 적은 용량 투여.

- 혈중농도와 관련(amoxapine, trimipramine제외) : 필요 시 확인 - 보다 저렴, 효과적인 약,

오랫동안 사용해 옴.

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▶ 종류

삼환계 항우울제(TCAs : Tricyclic antidepressant drugs) - 3차 (tertiary)

- 2차 (secondary)

- 4차 (tetracyclic): Amoxapine(Asendin) Maprotiline(Ludiomil)

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4) 단가아민 산화 억제제

(Monoamine Oxidase Inhibitors : MAOIs)

- 매우 효과적인 antidepressant/antipanic/antiphobic drugs.

- 1950년대부터 사용되어옴.

- MAOIs는

• serotonin과 norepinephrine대사에 관여하는

2 type의 enzyme을 억제(MAO A와 MAO B).

• 억제작용이 비가역적 : 약물 중단 후에도 새로운 MAO가 만들어질 때까지 효과 지속됨.

• MAOIs 투약하는 동안 대사되지 못한 norepinephrine이 증가.

→ 혈압상승, 뇌출혈 위험 : “고 혈압성 위기(hypertensive crisis)”

따라서, norepinephrine을 증가시키는 음식, 약물을 피해야 함.

(상자 27-5 MAOIs 복용 시 금기 식품)

( 상자 26-7 MAOIs에 의한 고혈압성 위기 증상과 치료)

(13)

- MAO A와 MAO B

• MAO B : 몇몇 아민을 toxin(뉴런을 파괴)으로 변환시킴.

(예 : Parkinson’s disease)

→ Parkinson’s disease치료제로 selective inhibitors of MAO B 사용(항 우울 효과 없고, 고혈압 유발 안 함)

• MAO A 관련 신약(reversible and selective inhibitors of MAO) A) : RIMAs(Reversible Inhibitors of Monoamine oxidase A)

<RIMAs 의 특징>

- short acting drug,

- 수시간 이내에 효소의 activity 회복됨.

→ 따라서 고 혈압성 위기 적고, 음식, 약물제한 안 해도 됨.

<종류> moclobemide, brofaromine

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▶ 종류

MAOIs(monoamine oxidase inhibitors)

(15)

▶ MAOI 복용 중 금기 식품

(16)

▶ MAOI에 의한 Hypertensive crisis Sx. & Treatment

(17)

▶ 항우울제 부작용과 간호

(18)

………항우울제 부작용과 간호

(19)

………항우울제 부작용과 간호

(20)

Table 27-8 Antidepressant Drugs GEVERIC NAME

(TRADE NAME) USUAL ADULT DAILY

DOSE (MG/DAY)* PREPARATION

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

Citalopram (Celexa) 20-40 PO, L

Escitalopram (Lexapro) 10-20 PO, L

Fluoxetine (Prozac) 20-60 PO, L

Fluvoxamine (Luvox) 100-200 PO

Paroxetine (paxil) 20-60 PO, CR, L

Sertraline (Zoloft) 50-200 PO, L

Other New Antidepressant Drugs

Anoxapine (Asendin) 200-300 PO

Bupropion (Wellbutrin) 150-450 PO, SR, XR

Maprotiline (Ludiomil) 50-200 PO

Mirtazapine (Remeron) 15-45 PO, ODT

Serotonin antagonist and reuptake inhibitors (SARIs)

Nefazodone (Serzone) 300-500 PO

Trazodone (Desyrel) 150-300 PO

Serotonin-norepineprine 75-375reuptake inhibitors (SNRI)

Venlafaxine (Effexor) 75-375 PO, XR

Duloxetine (Cymbalta) 30-120 PO

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Table 27-8 Antidepressant Drugs GEVERIC NAME

(TRADE NAME)

USUAL ADULT DAILY DOSE (MG/DAY)*

PREPARATION

Tricyclic Antidepressant Drugs (TCAs) Tertiary (parent)

Amitriptyline 150-300 PO, IM

Clomipramine (Anafranil) 100-250 PO

Doxepin (Sinequan) 150-300 PO, L

Imipramine (Tofranil) 150-300 PO

Trimipramine (Surmontil) 150-300 PO

Secondary (metabolite)

Desipramine (Norpramin) 150-300 PO, L

Nortriptyline (Pamelor) 50-150 PO, L

Protriptyline (Vivactil) 15-60 PO

Tetracyclics

Amoxapine (Asendin) 150-00 PO

Maprotiline (Ludiomil) 150-225 PO

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

Isocarboxazid (Marplan) 20-60 PO

Phenelzine (Nardil) 45-90 PO

Selegiline (Eldepryl, Emsam) 20-50 PO, TS

Tranylcypromine (Parnate) 20-60 PO

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4. 기분안정제(Mood-stabilizing drugs)

1) 항 조증제 : 리튬(Lithium) 2) 항 경련제(Anticonvulsants)

3) 비 전형 항 정신병 약물(Atypical Antipsychotics) 4) 벤조디아제핀(Benzodiazepines)

5) 칼슘채널 차단제(Calcium channel blockers)

▶ 기분안정제 치료 적용 표적 증상 (상자 27-7, pp. 492)

▶ 종류(기분안정제 표 27-12, PP. 493)

(23)

▶ 기분안정제 치료 적용 / 표적 증상

(24)

▶ 기분안정제 의 종류

1) 항 조증제 : 리튬(Lithium), 2) 항 경련제(Anticonvulsants) 3) 비 전형 항 정신병 약물(Atypical Antipsychotics)

4) 벤조디아제핀(Benzodiazepines)

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Table 27-14 Mood Stabilizing Drugs

DRUG CLASS

GEVERIC NAME (TRADE NAME) HALF-LIFE (HR) USUAL ADULT

DOSE (MG/DAY)* PREPARATION

Antimania

Lithium (Eskalith, Lithobid) 18-36 600-2400 PO, CR, SR

Lithium citrate 18-36 600-2400 L/S

Anticonvulsants

Valproic acid (Depakene);

valproate (Depacon), divalproex (Depakote)

9-16 15-60 mg/kg/day PO, L/S, ER, IM

Lamotrigine (Lamictal) 25-32 200-500 PO, Ch

Carbamazepine (Tegretol) 25-65 200-1600 PO, Ch

Oxcarbazepine (Trileptal) 2-9 600-2400 PO, S

Topiramate (Topamax) 20-30 200-400 PO

Tiagabine (gabatril) 7-9 4-32 PO

Atypical Antipsychotics See table 27-13

Benzodiazepines See table 27-2

Calcium Channel Blockers

Verapamil (Calan) 3-7 240 PO

Nifedipine (Adalat, Procardia) 4 240 PO

Nimodipine (Nimotop) 2 60-120 PO

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1) 리튬(Lithium) Mood-stabilizing drugs

- 적용 : 급성기 조증, 장기적 재발 방지의 1차 선택 약물(최근은 2차) 그밖에, 재발한 양극성 장애 우울삽화, 단극성 우울, 공격행동,

품행장애, 분열정동장애 - 소금에 존재하는 성분

- 작용기전은 정확하지 않음.

- 신장에서 배설, 갑상선에 부작용 유발

- Narrow therapeutic dose range : 쉽게 치명적 농도에 다다름.

→ 혈중 lithium level 확인(lithium toxicity : 내과적 응급상황) 필요.

환자, 가족 교육 필수

- 혈중 lithium level

치료적 level : 0.6 - 1.4 mEq/L 중독 전 level : 1.5 - 2.0 mEq/L 중독 level : 2.5 이하 mEq/L

(27)

Mood-stabilizing drugs

▶ lithium 부작용 및 독성 (상자 26-12. pp. 521)

▶ lithium 혈장농도 유지방법과 농도증가 이유 (상자 26-13. pp. 521)

▶ 중증 lithium 중독 관리(상자 26-14, pp. 522)

(28)

▶ lithium 부작용 및 독성

(29)

▶ lithium 혈장농도 유지방법과 농도증가 이유

(30)

▶ 중증 lithium 중독 관리

(31)

- lithium 투약 전 필요한 검사

- 증상에 대한 lithium의 효과가

나타나는 데는 수 주 ~ 수개월 걸릴 수 있슴.

- 효과가 나타나기 전까지 mood swing, anxiety, psychosis증상 계속될 수 있다

→ lithium augment(증량)

+ 항우울제, benzodiazepine,

비 전형 항 정신병 약물 등을 target symptom에 맞게 적용.

- 임신 1기에 투약 금지(0.01-0.02% 태아심장기형 유발)

(32)

2) 항 경련제 (Anticonvulsants)

- 양극성 장애의 치료제로 FDA승인 받음 - 기전

기전

• GABA의 효과를 증진

• “kindling effect”를 desensitizing.

: 뇌가 stress, trauma, street drug등에 의해 신경전달물질에 대해 예민해 지고 나중에는 이러한 자극이 없이도 자발적으로 역 기능적 반응을 보이는 현상.

cyclical illnesses에 적용하는 이론

: bipolar disorder, panic disorder, substance abuse)

(33)

- 항 경련제의 종류

Divalproex(depakote) 최근 1차 선택제

- Valproic acid유도체

- lithium보다 중독 위험이 덜해 최근 많이 쓰임 - 1995년 Mood stabilizer로 사용 FDA 승인 (급성 순환형 조증에 효과)

- 부작용 : 간 독성, 위장장애, 진정, 체중증가 Cabamazepine

(Tegretol) 3차 선택제

- 투약 후 10일 이내 최고 효과 - 단독, 병용 투약

그 외, 항 경련제

(34)

<참고>양극성 장애에서 최근에 타당성이 입증된 치료 약물

Carbamazepine(Tegretol)

: 급성 조증을 치료하는데 사용된 첫 번째 항 경련제 최근 서방형 제제의 급성 조증 치료에 효과, FDA 승인 최근 유지 치료에서

: Lamotrigine(Lamictal 항경련제),

olanzapine, aripiprazole (비 전형 항 정신) 이 추가로 FDA의 승인.

(기분 삽화의 재발을 감소시키는 것으로 보고됨)

(olanzapine의 경우 국내에서도 양극성 장애 재발방지에 대한 적응증 을 가지고 있음.)

(35)

3) 비 전형 항 정신병 약물(Atypical Antipsychotics)

- Olanzapine((Zyrexa), Aripiprazole(Abilify), Quetiapine(Seroquel), Risperidone(Rispedal), Ziprazidone(Geodone)

: 양극성 장애의 급성 조증 치료에 효과. FDA승인.

: 최근엔 mood stabilizer의 부작용을 고려해서, 1차 치료약으로 쓰기도 함.

: 약간의 항 우울 효과(유지치료에 사용)

4) 벤조디아제핀(Benzodiazepines)

- 오랜 기간 양극성 장애 의 불안치료 보조제로 사용

- 보통의 antimanic/antidepressant효과 있지만, 남용, 탈억제 (disinhibition)위험으로 제한적 사용.

- 급성 조증 치료초기의 불면, 불안, 초조에 도움.

(36)

- HBP, angina, supraventricular arrhythmia 치료제 : lithium과 유사한 효과.

- 태아 기형의 위험이 적어 pregnant bipolar 환자에게 좋음.

- 부작용 : dizziness, headache, nausea

드믄 경우, malignant arrhythmia, hepatotoxicity, severe hypotension, syncope.

(37)

5. 항 정신병 약물(Antipsychotic drugs)

1) 비 전형 항 정신병약물(Atypical antipsychotics)

- 1950년대 : “

Typical” or “Conventional” antipsychotic drugs

1990년대 : 2세대 항 정신병 약물로

“

Atypical” or “Novel” antipsychotics

→ 약리작용 차이, 효과범위의 확대, 부작용 감소

이후, psychosis와 bipolar disorder의 first-line choice drug됨.

- 적용대상 :

schizophrenia, schizoaffective disorder, OBS with psychosis, delusional disorder, bipolar disorder(acute & maintenance), agitation with Alzheimer’s disease & bipolar disorder

단기사용 : severe depression with psychotic features, substance-

induced psychosis, aggressiveness & behavioral problems in

pervasive developmental disorder and in elderly with dementia, delirium with agitation and psychosis, vocal tics in Tourette’s

syndrome

(38)

Antipsychotic drugs

▶ Atypical antipsychotics 종류

▶ 항 정신병 약물의 종류(표 27-13, pp.496)

Olanzapine((Zprexa) Aripiprazole(Abilify) Quetiapine(Seroquel) Risperidone(Rispedal) Ziprazidone(Geodone) Clozapine(Clozaril)

(39)

▶ 항 정신병 약물의 표적 증상

(40)

▶ 비 전형 항 정신병 약물 (Atypical Antipsychotics)의 종류

(41)

Atypical Antipsychotic drugs

- 작용기전

dopamin 2(D2)와 serotonin2(5-HT² )시냅스 후 수용체를 차단.

( Aripiprazole은 최초의 dopamin-serotonine stabilizer)

- 효과 / 부작용

• 전형 antipsychotics : 양성증상에 효과

비 전형 antipsychotics : 양성/음성 증상에 효과

• mood symptoms, hostility, violence, suicidal behavior, socialization difficulties, cognitive impairment에 효과 있음.

• 추체외로 증상(extrapyramidal symptom, EPS)

지연성 운동장애(tardive dyskinesia, TD) ………….거의 없음.

(42)

….. /부작용

• risperidone : 혈중 prolactine 증가, 추체외로 증상(EPS)

• olanzapine, clozapine : 체중증가 ↑(비전형 약물의 흔한 부작용) (ziprasidone, aripiprazole는 제외)

• quetiapine, olanzapine, clozapine : sedation • ziprasidone : Q-T interval prolongation

(심장병력환자에게는 처방하지 않음)

• clozapine : 무 과립구증(agranulocytosis), seizures, myocarditis → 6개월간 : 1주 간격으로 WBC count 확인

6개월 이후 : 2주 간격으로 약 처방은 1-2 주 분량씩 처방

(43)

▶ 전형 비전형 항 정신병 약물의 비교

(44)

2) 전형 항 정신병 약물(Typical antipsychotics )

▶ 항 정신병 약물의 종류

▶ 다양한 부작용

(표 26-18 항 정신병약물 부작용에 대한 간호)

(1) 추체외로 증상 (extrapyramidal symptom, EPS)

(2) 지연성 운동장애(tardive dyskinesia, TD)

(3) 신경악성증후군(Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS)

(45)

▶ 전형 항 정신병 약물(Typical antipsychotics)의 종류

(46)

Table 27-15 Atypical Antipsychotic & Typical Antipsychotic Drugs GEVERIC NAME

(TRADE NAME) THERAPEUTIC

EQUIVALENT (POTENCY, MG)

HALF-LIFE

(HR) USUAL ADULT DAILY DOSE: RANGE

(MG)*

PREPARATION

Atypical Antipsychotic Drugs

Clozapine (Clozaril) 50 8-12 100-900 PO, ODT

Risperidone (Risperdal, Consta, M- Tabs)

0.5 3-24 1-6 PO, L, L-A,

ODT

Olanzapine (Zyprexa, Zydis) 5 27 5-20 PO, ODT, IM

Quetiapine (Seroquel) 50-100 7 150-750 PO

Ziprasicone (Geodon) 40 5 40-160 PO, IM, L

Aripiprazole (Abilify) 5 50-80 5-30 PO, L

Typical Antipsychotic Drugs Phenothiazines

Chlorpromazine (Thorazine) 100 23-37 200-1000 PO, IM, L, Sup

Thioridazine (Mellaril) 100 24-36 200-800 PO, IM, L

Mesoridazine (Serentil) 50 24-42 75-300 PO, IM, L

Perphenazine (Trilafon) 10 9 8-32 PO, IM, L

Trifluoperazine (Stelazine) 5 24 5-20 PO, IM, L

Fluphenazine (Prolixin) 2 22 2-60 PO, IM, L, L-A

Fluphenazine decanoate

(Prolixin D) 0.25 cc/month q2-3

weeks 12.5-50 q 2-4

weeks L-A

(47)

Table 27-15 Atypical Antipsychotic & Typical Antipsychotic Drugs GEVERIC NAME

(TRADE NAME) THERAPEUTIC

EQUIVALENT (POTENCY, MG)

HALF-LIFE

(HR) USUAL ADULT DAILY DOSE: RANGE

(MG)*

PREPARATION

Thioxanthene

Thiothixene (Navane) 4 34 5-30 PO, L, IM

Butyrophenone

Haloperidol (Haldol) 2 24 2-20 PO, IM, L

Haloperidol decanoate (Haldol D)

50-300 3 weeks 50-300 q 3-4

weeks

L-A

Dibenzoxazepine

Loxapine (Loxitane) 10 4 20-100 PO, IM, L

Dihydroindolone

Molindine (Moban) 10 1.5 50-225 PO, L

Diphenybutylpiperidine

Pimozide (Orap) 2 55 2-6 PO

(48)

HOPE………..THE END