영국, 호주, 미국 등에서는 알코올사용장애 치료 가이드라인을 개발하여 실제 환자 치료에 적용하고 있다. 국내에서는 국외 진료지침을 수용․개작하여, 선별 및 평가, 단기개입, 금단치료, 약물치료, 정신사회 개입, 공존질환 치료 영역으로 구분하여 권고내용과 권고강도를 제시한 중독치료지침서15)를 발간하였다.
중독치료지침서 수용개작 과정은 체계적 문헌고찰 과정을 거쳐 지침서 포함․
15) 한국중독정신의학회, 알코올사업지원단. 중독치료지침서. 2011
제외 기준을 만족하는 영국, 호주, 미국의 치료지침서를 선별하고, 지침서 질 평가를 통하여 영국과 호주의 지침서를 토대로 수용개정 작업을 거쳤다.
음주문제를 인식하고 치료에 대한 동기가 있는 알코올사용장애 환자는 외래를 통하여 약물치료와 치료프로그램에 참여하게 된다. 그러나, 알코올의존 치료를 받는 환자는 병식이 낮아 외래치료를 지속하기에는 어려움이 있고, 지속적인 음주와 이로 인한 영양결핍으로 내과적적인 질환이 많이 동반된다는 점에서 입원치료가 안전하면서도 적절한 치료방법으로 알려져 있다.16) 입원 초기에는 환자에 대한 전반적인 평가, 치료계획 수립 등이 이뤄지며, 급성 중독(acute intoxification)을 해독(detoxification)하고, 금단 증상을 조절한 후 재발 방지와 사회적응을 위해 환자에게 다양한 정신사회적재활치료를 제공하는 것들로 구성된다.17) 이 장에서는 중독치료지침서를 중심으로 알코올사용장애 환자의 치료과정을 설명하고자 하며, 구체적인 권고내용은 <부록 1>에 제시하였다.
가. 해독 및 금단치료
알코올 의존 치료 초기에는 금단증상 해결에 초점을 둬야 한다. 장기간 음주를 지속한 상태에서 갑자기 중단하거나 양이 감소하는 경우 금단증상이 발생하게 되는데, 금단증상으로는 흥분, 불면, 진전 등의 가벼운 증상에서 경 련, 환각, 금단, 섬망 등 치명적인 증상에 이르기까지 다양하게 나타난다.
금단치료를 위해서는 우선적으로 환자의 현재 음주 양상, 과거 금단 현상, 동반된 물질사용, 신체 및 정신질환의 동반 등 알코올 금단의 위험성을 평가 할 필요가 있다. 또한 환자에게 조용하고, 위협적이지 않으며, 알코올이나 기 타 물질을 접할 수 없는 안정적인 치료환경을 제공해야 한다.
알코올사용장애 환자는 지속적으로 음주를 한 상태이므로, 충분한 영양공급, 수액, 비타민 B 복합체를 투여해야 한다. 그리고 비타민 결핍에 의한 뇌손상을 예방하기 위하여 티아민을 지속적으로 투여한다. 금단치료 약물로는 벤조디아 제핀과 로라제팜이 있는데, 벤조디아제핀은 금단증상 증상뿐만 아니라, 경련과
16) 이인선, 손진욱, 배행자. 알코올 의존자의 입원경험. 한국중독정신의학회 2007;11(1):10-22 17) 기선완. 알코올 의존 환자의 입원치료 프로그램. 대한의사협회 128-133
섬망 발생 위험성을 감소시킨다고 알려져 있다.18) 로라제팜은 반감기가 짧고, 대사산물이 없어 노인이나 간 기능이 나쁜 환자에게 사용되며, 또한 금단증 상이 심한 환자에게 사용된다. 금단 경련 치료약물로는 카바마제핀이 있으 며, 금단과 상관없이 과거 경련으로 계속 복용해 온 환자에게는 항경련제 유 지를 권고하고 있다. 환각 및 섬망 치료를 위해서는 항정신병약물과 충분한 벤조디아제핀을 함께 사용할 것을 권고하고 있다.
알코올 금단환자에서 신체 징후, 금단의 심각도, 전반적인 경과를 규칙적 으로 관찰할 필요가 있으며, 금단의 심각도를 평가하고, 금단치료지침을 결정할 때 의료진 간의 객관적 의사소통을 위해 알코올중독 금단증상 평가 척도Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcoholism, CIWA)와 같은 금단 척도를 사용할 것을 권고하고 있다.
나. 약물치료
초기 금단증상 및 해독 치료가 끝나면 단주유지 치료에 들어간다. 알코올 의존의 약물치료는 술을 마시고 난 뒤 혐오 반응을 일으켜 술을 마시지 못 하게 하는 혐오치료제(예: 다이설피람)와 술에 대한 갈망을 줄여주는 항갈망 치료제로 구분된다. 약물치료는 인지행동치료나 동기강화치료 등의 다양한 심리사회적 치료와 병합하거나 혹은 독립적으로 사용되어도 비용대비효과 면에서 효과적인 치료방법으로 알려져 있다.
항갈망제로는 날트렉손(Naltrexone)과 아캄프로세이트(Acamprosate)가 사 용된다. 날트렉손은 환자의 과음 재발률을 낮추고 단주일을 증가시키는 등, 단주 유지효과 보다는 재발의 빈도와 심각성을 줄이는데 효과적이다.19)20)21)
18) Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;17(3)
19) Roozen HG, de Waart R, van der Windt DA, van den Brink W, de Jong CA, Kerkhof AJ. A systematic review of the effectiveness of naltrexone in the maintenance treatment of opioid and alcohol dependence. Eur Neuropsychopharmacol. 2006;16(5):311-323
20) Mannelli P, Patkar AA, Peindl K, Murray HW, Wu LT, Hubbard R. Effectiveness of low-dose naltrexone in the post-detoxification treatment of opioid dependence. J Clin Psychopharmacol 2007;27(5):468-474 21) Adi Y, Juarez-Garcia A, Wang D, Jowett S, Frew E, Day E, et al. Oral naltrexone as a treatment for relapse
prevention in formerly opioid-dependent drug users: a systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess. 2007;11(6):iii-iv, 1-85
그러나 날트렉손은 아편유사제를 현재 사용하거나, 아편제 진통제가 필요한 환자에게는 적합하지 않으며, 급성 간염이나 심한 간부전, 혹은 날트렉손에 과민증 병력이 있는 경우 금기가 된다. 날트렉손은 정신사회 개입, 특히 재 발예방을 목표로 하는 치료와 함께 처방되었을 때 가장 잘 작용한다.
날트렉손은 조절음주가 목표인 경우에 더 나은 결과를 보이지만, 아캄프 로세이트는 금단 이후 단주를 유지하는데 효과가 있다고 알려져 있다. 아캄 프로세이트는 신기능부전이나 심한 간부전 환자에게는 금기가 되며, 안전성 이 확보되지 않았기 때문에, 임신이나 수유 중인 여성은 복용하지 말아야 한 다. 이 외에 가바페틴, 아리피프라졸 등 다양한 재발 감소를 위한 약물이 있 으나, 약물효과에 대학 추가적인 연구가 필요하다.
다. 정신사회 치료
알코올 의존 치료는 해독이나 약물치료도 중요하지만, 궁극적으로 정신 사회치료가 환자의 재발 방지와 예후에 절대적인 치료방법이다. 정신사회 개입 및 치료는 단독 혹은 약물치료와 함께 수행할 수 있으며, 단기개입, 12단계 촉진치료(Twelve Step Facilitation Therapy), 인지행동치료(Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), 동기증진면담, 가족치료 등이 일반적으로 사용된다. 중독치 료지침에서는 동기강화치료(Motivational Enhancement Therapy, MET)를 단 독 또는 기타 치료와 함께 수행하고, 인지행동치료는 대상자의 의존정도, 치 료환경, 치료 상황 특성에 따라 치료자가 다양한 치료내용, 치료기간을 정하 여 사용할 것을 권고하고 있다. 동기강화치료는 환자를 직접 지도하거나 훈 련시키는 것이 아니라, 자신의 변화에 대한 감정을 탐구하고 해결할 수 있도 록 돕는 치료로, 치료자는 치료 초기에 환자의 알코올 문제의 유형과 심각도 를 평가하고, 환자 개인의 단계에 맞도록 구조화된 피드백을 통하여 변화하 고자 하는 동기를 강화시킨다. 인지행동치료는 알코올 의존뿐 아니라, 기타 다른 약물 의존 환자에게도 가장 많이 사용되는 치료로, 단주유지를 위해 필 요한 기술을 습득하는 것을 목표로 한다. 알코올사용장애 환자들은 술에 대 한 갈망, 술을 마시도록 하는 사회적 압력, 술과 관련된 환경적 요인, 대인
관계에서의 문제, 부정적이 생활사 등 여러 요인들이 재발에 영향을 주는데, 인지행동치료는 이러한 고위험 상황을 인식하고, 적절한 대처 방식을 학습하 며, 갈망과 관련된 대처 방식을 익히게 된다.
중독치료지침서에서는 12단계 촉진치료와 익명의 알코올중독자(Alcoholics Anonymous, AA) 모임의 정기적인 참여를 권고하고 있다. 12단계 촉진 치료 는 알코올 의존을 의학적인 질병으로 보는 동시에 영적(Spiritual)인 모델로 보는 관점에서 이루어진다. 이 치료는 단주동맹의 12단계로 구성된다. 익명의 알코올중독자 모임은 가장 잘 알려진 알코올 의존 환자를 위한 자조모임으 로, 알코올 의존 환자들이 회복 기간 중 습득해야 할 12가지 단계의 행동방 침에 대한 내용을 기본으로 한다. 12단계 촉진 치료는 환자에게 AA 참석하 도록 하고 12단계 프로그램에 들어갈 수 있도록 하는 치료적 접근방법이다.
라. 동반질환 치료
알코올 사용장애 환자는 알코올로 인한 신체적 질환, 정신적 질환, 복합 약물 사용장애가 동반된다. 신체질환으로는 간질환, 위염, 영양질환, 대사 질 환, 심혈관계 질환 등이 흔하게 동반된다. 불안과 우울증과 같은 정신적 질 환은 나쁜 치료예후를 가져오며, 재발률을 높이고, 약물순응도와 치료 참석 률 저하에 영향을 준다. 따라서, 알코올사용장애 환자의 신체적, 정신적 동반 질환에 대한 종합적인 평가가 요구되며, 통합적인 치료서비스가 제공되어야 한다. 중독치료지침서에서는 알코올사용장애 환자에서 지속적으로 기분장애 나 불안장애가 동반되는 경우에는 우울이나 불안 증상을 완화시키기 위한 목적으로 약물치료를 권고하고 있으며, 불안장애가 동반되는 환자에게 벤조 디아제핀의 사용은 의존 위험성과 알코올과의 상호작용의 가능성으로 인해 사용하지 않을 것을 권고하고 있다.