[서식 1]
병 상 기 록 부
환자등록번호 :
성 명 주민등록
번호
-나이: ( )세
성 별 □남성
□여성
의료보험 형태
□건강보험 □의료급여(1종, 2종)
□기타
주 소
입원일자 퇴원일자
입원경로
□자의입원 □동의입원
□강제입원 □전원
□기타
퇴원상태
□치료진과 합의된 정상퇴원
□본인과 가족에 의한 임의퇴원
□도주(외출 후 미귀원)
□전원 □강제퇴원
□기타
진단명
특이사항
2012. . . 주치의 (서명)
[서식 2]
환 자 평 가 지
환자등록번호 :
성명 생년월일
(나이, 성별) (만 세, 성별:
M/F)
입원사유
□음주문제 □정신적 증상(금단/섬망) □폭력적 행동
□개인적 문제(가족/직업) □법적인 문제 □계획된 입원
□기타
심리적/행동 적 특성
□분노감/적대감
□불안/우울/좌절감/죄책감
□충동조절곤란/적대적 반항행동
□자살사고/자살시도
□해결되지 않은 애도반응/상실감
□어린시절 정신 및 정신적 외상경험(조기부모 상실, 학대 등)
□기타
가족력
음주력
최초 음주시작 본격적 음주
문제음주시작 최근 음주양상
음주 후 행동
(폭언, 폭력 등) 최대 단주기간
과거력
입원경험
(알코올중독/정신질환 /신체질환)
□없음
□있음
※ 구체적인 내용
알코올중독 외래치료경험
□없음
□있음
※ 구체적인 내용
금단증상
□없음
□있음
※ 구체적인 내용
기타 물질관련 질환
□없음
□있음
※ 구체적인 내용
동반질환
정신 질환
□주요우울/감정부전장애 □조증/경조증 □불안장애/공황장애
□치매/기타 인지장애 □수면장애 □심각한 금단/섬망 증상
□외상 후 스트레스 장애 □주의력 결핍 과잉행동 장애
□기타
신체 질환
□간질환 □위염 □고혈압
□당뇨 □관상동맥질환 □뇌혈관질환
□결핵 □암(종류: )
□기타
현재 치료 중인 질환 및 약물
2012. . . 정보제공자 (서명) 평가자 (서명)
[서식 3]
개 인 가 족 치 료
환자등록번호 :
환자 성명 실시일자
치료 대상(성명, 관계) 보호자 연락처
개인가족치료 내용
계획(목표)
내용
□ 가족치료 시간에 가족들과 나눈 치료적 대화 내용
□ 환자에 대한 가족들의 태도, 심리/정신적인 정서
□ 향후 치료에 대한 가족들과 치료자 사이의 의견
특이사항 ※ 미실시 사유 기재 등
2012. . . 작성자 (서명)
[서식 4]
퇴 원 관 리 기 록 지
성 명 퇴원일자
퇴원형태
①치료진과 합의된 정상퇴원 ②본인과 가족에 의한 임의퇴원
③도주(외출 후 미귀원) ④전원 ⑤강제퇴원
⑥기타
퇴원단계 ①초기단계(□미종결 □종결) ②해독단계(□미종결 □종결)
③재활의지훈련단계(□미종결 □종결) ④퇴원준비단계(□미종결 □종결)
퇴원 시 조치사항
① 퇴원약 복용지도 및 전달
② 사후관리설명(□외래통원 □단주모임 □지역사회센터)
③ 보호자지지(개인가족치료) 실시 미실시 사유:
④ 기타
치료결과에 대한 치료자 평가
가족에 대한 환자태도 ①매우 부정적 ②부정적 ③변화없음 ④긍정적 ⑤매우 긍정적 입원 중 행동감정조절 ①매우 악화 ②악화 ③변화없음 ④잘 조절 ⑤매우 잘 조절 프로그램 참여태도 ①매우 악화 ②악화 ③변화없음 ④잘 조절 ⑤매우 잘 조절
회복단계 ①숙고 전 ②숙고 ③만성 숙고 ④준비 ⑤실행
음주욕구 ①단주 ②조절음주 ③반항적음주(퇴원 시 음주) ④무계획
종합적 상태 ①단주준비 ②단주희망 ③단주무계획
건강상태
신체 □간질환(간염, 지방간, 간경화) □당뇨 □위염 □고혈압 □기타 정신 □불안장애 □우울증 □조울증 □정신분열증 □성격장애 □ 사고장애(망상, 과대, 피해, 의심, 의처, 의부 등) □기타
퇴원 후 관리 계획
①외래통원치료 (□주 □월 회)
②단주모임참석 □병원자체 모임 □지역 모임
□지역사회센터 □기타
③다른 병원에서 치료관리
2012. . . 작성자: (서명)
[서식 5]
환 자 개 인 력 조 사
환자등록번호 :
성 명 주민등록번호 -나이: ( )세
성 별 □남성 □여성 의료보험형태 □건강보험 □의료급여(1종, 2종)
□기타( ) 주 소
일반적 사항
결혼상태 □미혼 □기혼 □사별
□이혼 □동거 □기타 거주형태 □단독거주 □가족/보호자 동거
□기타
종교 □무교 □기독교 □천주교
□불교 □기타 학력 □무학 □초졸 □고졸
□대졸이상
직업 경제적
수준 □상 □중 □하
흡연여부 □비흡연 □과거흡연
□현재흡연 키/몸무게 cm kg
가족/사회적 관계
가족교류정도 □거의없음 □ 때대로 □자주
갈등상태 (가족/타인) 가족 중 알코올 문제
2012. . . 정보제공자 (서명) 작성자 (서명)