항생제 적정사용을 위한 스튜어드십 프로그램 활성화 방안 연구

발간등록번호

G000F8K-2018-130

항생제 적정사용을 위한

발간등록번호

G000F8K-2018-130

항생제 적정사용을 위한

스튜어드십 프로그램 활성화 방안 연구

연 구 진 연구책임자 김동숙 연구위원 공동연구자 이근우 주임연구원 오로라 주임연구원 이은지 주임연구원 이다희 주임연구원 김신우 교수(경북대학교병원) 엄중식 교수(가천대학교 길병원) 김효열 교수(원주세브란스 기독병원) 조유미 교수(가천대학교 길병원)

요 약

ⅰ

제1장 서론

1

1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구의 목적 5 3. 연구 내용 5

제2장 국내외 현황 조사 및 관련 문헌 고찰

7

1. 항생제 스튜어드십 개념 7 2. 국내외 항생제 스튜어드십 프로그램 실시 현황 및 장려방안 13 3. 항생제 스튜어드십의 효과 76

제3장 항생제 적정사용 관리 활동 및 장애요인 파악

85

1. 병원 인력 대상 항생제 스튜어드십 활동에 대한 질적 연구 85 2. 병원 인력 대상 항생제 스튜어드십 활동에 대한 양적 연구 128 3. 개원의 대상 항생제 스튜어드십 활동에 대한 질적 연구 147

제4장 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 컨텐츠 개발

168

1. 외국의 항생제 스튜어드십 프로그램 추적·보고 데이터 양식 168 2. 항생제 사용에 대한 상세 분석 177 3. 건강보험청구자료 기반 항생제 사용 정보 제공 방안 187

제5장 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 방안 제안

200

1. 연구결과 고찰 200 2. 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 방안 제안 205

참고문헌

211

부록

219

부록 1. CDC 병원 항생제 스튜어드십 프로그램 핵심 요소 체크리스트 220 부록 2. CDC 외래 항생제 스튜어드십 임상의 대상 체크리스트 223 부록 3. CDC 외래 항생제 스튜어드십 기관 대상 체크리스트 224 부록 4. CDC 너싱홈 항생제 스튜어드십 체크리스트 225 부록 5. 인터뷰 가이드 227 부록 6. 설문지 229 부록 7. 개원의 대상 인터뷰 가이드 239

표 목 차

<표 1> WHO 항생제 내성에 대한 국제 행동 계획의 5대 목표 7 <표 2> 항생제 스튜어드십(Antimicrobial Stewardship)의 정의 8 <표 3> 국내외 항생제 스튜어드십 수행 현황 13 <표 4> 미국 항생제 내성 박테리아 대응을 위한 국가 행동 계획의 목적 17 <표 5> CDC의 병원 항생제 스튜어드십의 7대 핵심 요소 20 <표 6> CDC 항생제 스튜어드십 7대 요소에 대한 병원 대상 체크리스트 20 <표 7> CDC소규모 및 취약지 접근성 강화 병원 항생제 스튜어드십 핵심 요소 22 <표 8> 미국 감염학회, 보건의료역학회, 소아감염학회의 스튜어드십 정책 선언 24 <표 9> 미국 감염학회, 보건의료역학회의 항생제 스튜어드십 가이드라인 25 <표 10> CDC 제시 미국 항생제 스튜어드십 성공 사례(병원) 28 <표 11> 영국 5개년(2013-2018) 항생제 내성 전략의 목적 31 <표 12> 영국 5개년(2013-2018) 항생제 내성 전략의 7대 행동 영역 32 <표 13> 영국 보건의료 및 사회 서비스법의 감염 예방 및 통제 관련 행동강령 33 <표 14> 영국 NICE 항생제 스튜어드십 가이드라인 40 <표 15> 호주의 항생제 내성 전략 2015-2019의 7대 전략 41 <표 16> 호주 NSQHS의 항생제 스튜어드십 기준 43 <표 17> 호주의 항생제 스튜어드십 임상 돌봄 기준 44 <표 18> 일본 항생제 대응 전략 6대 목표 47 <표 19> 일본 항생제 대응전략 48 <표 20> 일본 약제내성(의료 분야) 달성 목표 49 <표 21> 일본 항생제 스튜어드십 실천을 위한 지침 중 ASP팀 구성 및 전략 요약 51 <표 22> 일본 항생제 스튜어드십 실천을 위한 지침 중 ASP 수행 자가 체크리스트 52 <표 23> 일본 시즈오카 현립 어린이 병원 항생제 스튜어드십 팀 성공 요소 54 <표 24> 주요국의 항생제 스튜어드십 프로그램 장려 기전 59

<표 25> 미국 TJC의 ASP평가 요소 61 <표 26> 캐나다 AC의 ASP평가 요소 61 <표 27> 일본 항생제 내성 대책 보급 및 개발 우수사례 표창 내역 62 <표 28> 영국 질 프리미엄의 항생제 지표 구성 63 <표 29> 영국 질 프리미엄의 지표 구성 63 <표 30> 영국 질혁신위원회의 13개 임상적 질과 번혁에 관한 지표 64 <표 31> 영국 CQUIN 중증 감염병 영향 감소 지표의 구성 65 <표 32> 영국 CQUIN 항생제 검토 지표(2c) 65 <표 33> 영국 CQUIN 항생제 검토 지표(2c)의 17/18 Milestone 67 <표 34> 영국 CQUIN 항생제 검토 지표(2c)의 18/19 Milestone 67 <표 35> 영국 CQUIN 항생제 소비량 관련 지표(2d)의 구성 68 <표 36> 일본 감염 방지 대책 가산 조건 72 <표 37> 일본 감염 방지 대책 가산 점수 구성 72 <표 38> 일본 항생제 적정사용 지원 가산의 요건 73 <표 39> 일본 소아과 외래 진료료의 구성 74 <표 40> 외래 소아 항생제 적정사용 지원 가산 요건 75 <표 41> CDC에서 제시한 항생제 스튜어드십의 비용 감소 효과 연구 78 <표 42> AMS(Antimicrobial stewardship)의 비용 평가 연구 80 <표 43> 임상적 효과: AMS 프로그램과 일반적 치료의 비교 81 <표 44> 초기 항생제 사용이 환자의 재원일수와 병원 사망률에 미치는 영향 82 <표 45> 중소병원(200 병상 이하) ASP 연구 84 <표 46> 호주 연구(Broom et al.,2017)의 항생제 스튜어드십 인터뷰 계획 85 <표 47> Tonkin-Crine et al.(2011)의 체계적 고찰 대상 12개 논문 89 <표 48> Tonkin-Crine et al.(2011) 연구에서 도출된 13개 주제 90 <표 49> 인터뷰 계획 및 가이드(병원 대상) 93 <표 50> 연구 참여자 특성 94 <표 51> 병원 인력 대상 인터뷰 결과 요약 (질문영역 및 주제 도출) 123 <표 52> Salsgiver et al.(2018)의 항생제 처방 관련 설문문항 129

<표 53> 응답자의 일반적 특성 132 <표 54> 항생제 내성 및 AMS 지식 133 <표 55> 항생제 스튜어드십 프로그램 인식 134 <표 56> 의료기관 종별 항생제 스튜어드십 인식 134 <표 57> 근무 병원에서의 항생제 사용 및 내성 인식 135 <표 58> 직종별 항생제 과다 사용 의견 136 <표 59> 항생제 처방 지식 및 행동(의사 대상) 136 <표 60> 전문분야별 항생제 지식 및 해동 137 <표 61> 근무병원의 항생제 스튜어드십 프로그램 인력 139 <표 62> 항생제 처방 경험 관련(의사 대상) 139 <표 64> 항생제 스튜어드십 프로그램 여부 및 평가 141 <표 65> 항생제 스튜어드십 프로그램 피드백 142 <표 66> 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 필요 요소 우선순위 144 <표 67> 효과적인 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 필요 요구사항 144 <표 68> 항생제 처방시 건강보험심사평가원에 필요한 정보 145 <표 69> Zetts et al.(2018) 주요 연구 결과 148 <표 70> 인터뷰 계획 및 가이드(개원의 대상) 151 <표 71> 개원의 대상 인터뷰 결과 요약 (질문영역 및 주제 도출) 166 <표 72> 연도별 국내 항생제 사용량과 OECD 평균 비교 179 <표 73> 연도별 항생제 사용량 및 항생제 처방률 비교 181 <표 74> 연도별 성·연령 구간별 항생제 사용량(전체) 182

그림 목차

[그림 1] 연구 수행체계 6 [그림 2] 항균제 스튜어드십 추진요인 다이아그램 예시 10 [그림 3] 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 장애요인 12 [그림 4] 미국의 주(States)별 항생제 스튜어드십 프로그램 적용 현황 18 [그림 5] 미국의 항생제 스튜어드십 프로그램 적용 현황(CDC, 2017) 18 [그림 6] CDC 항생제 스튜어드십 적용 지침 19 [그림 7] 영국 항생제 내성 전략의 7대 행동 영역 32 [그림 8] SSTF 툴킷의 항생제 스튜어드십 수술적 예방요법 알고리즘 35 [그림 9] SSTF 툴킷의 항생제 스튜어드십 치료 알고리즘 36

[그림 10] TREAT 툴킷의 자료들(Public Health England, 2018) 37

[그림 11] TARGET 툴킷의 적용 방법 38 [그림 12] TARGET 툴킷의 호흡기계감염 환자 대상 리플렛 39 [그림 13] TARGET 툴킷의 환자 대기장소 배치 리플렛 예시 39 [그림 14] 호주 스튜어드십 프로그램 적용 병원의 적절한 항생제 사용 비율 45 [그림 15] 호주 스튜어드십 프로그램 적용 병원의 수술의 예방요법 항생제 처방 45 [그림 16] 항생제 인식, 시즈오카팀(AAS)의 구성 54 [그림 17] 시즈오카현 어린이병원의 균 검출 건수의 변화 55 [그림 18] 마에다 이비인후과의 그람염색 수행 현황 56 [그림 19] 마에다 이비인후과의 환자 대상 항생제 처방에 대한 설명서 57 [그림 20] 마에다 이비인후과의 항생제 계열별 항생제 처방건수(100명 당) 추이 58 [그림 21] 항생제 부담 금액의 추이 58 [그림 22] 일본의 입원과 외래 부문 항생제 적정사용 지원 추진 체계 번역본 71 [그림 23] CDC가 게시한 항생제 스튜어드십 효과 77 [그림 24] 인터뷰 진행 개요 92

[그림 25] AMR local indicator의 화면 구성 169 [그림 26] 개요(overview) 모드 170 [그림 27] 지표비교(compare indicators) 모드 170 [그림 28] 지도(map) 모드 171 [그림 29] 트랜드(trends) 모드 171 [그림 30] 지역 비교(compare areas) 모드 172 [그림 31] 지역 프로파일(area profile) 모드 172 [그림 32] GP MedicineWise 동의서 173 [그림 33] 호주 MedicineWise의 처방패턴 분석 사례 예시 174 [그림 34] 덴마크 Treat Steward의 항생제 사용 통계 화면 예시 175

[그림 35] 덴마크 Treat Steward의 항생제 antibogram 화면 예시 175 [그림 36] 덴마크 Treat Steward의 항생제 내 환자 정보 화면 예시 176 [그림 37] 덴마크 Treat Steward의 항생제 IA(Intelligent Advice) 화면 예시 176

[그림 38] 덴마크 Treat Steward의 항생제 용량결정 보조 화면 예시 177 [그림 39] 입원/외래, 요양기관 종별 항생제 사용현황(2016년) 180 [그림 40] 항생제 처방률과 건강보험 급여 항생제 사용량 비교 180 [그림 41] 연도별 연령별 인구수 및 항생제 사용량 182 [그림 42] 주요 질환별 항생제 사용 비율(주·부1상병 기준) 183 [그림 43] 연도별 항생제 계열별 사용량 184 [그림 44] 의료기관 종별 항생제 사용량(2016년) 184 [그림 45] 진료과목별 항생제 사용량(2016년) 185 [그림 46] 의료기관 소재지별 항생제 사용량(2016년) 186 [그림 47] 2016년 종합병원급 의료기관 항생제 사용량 분포 188 [그림 48] 2016년 종합병원급 의료기관 호흡기계 질환 항생제 사용량 분포 188 [그림 49] A 종합병원의 0세~6세의 DU90% 항생제 사용 현황 189 [그림 50] A 종합병원의 7세~19세의 DU90% 항생제 사용 현황 190 [그림 51] A 종합병원의 20세~64세의 DU90% 항생제 사용 현황 190 [그림 52] A 종합병원의 65세 이상의 DU90% 항생제 사용 현황 191

[그림 53] 서울 지역 종합병원급 의료기관과의 항생제 사용량 비교 191 [그림 54] 진료과목별 항생제 사용량 비교 192 [그림 55] A 종합병원의 이비인후과의 DU90% 항생제 사용 현황 193 [그림 56] A 종합병원의 소아과의 DU90% 항생제 사용 현황 193 [그림 57] A 종합병원의 비뇨기과의 DU90% 항생제 사용 현황 194 [그림 58] A 종합병원의 내과·가정의학과의 DU90% 항생제 사용 현황 194 [그림 59] 병원급 의료기관 항생제 사용 정보 제공안 194 [그림 60] 2016년 이비인후과 의원의 외래 항생제 사용량 분포 195 [그림 61] 2016년 B 의원의 외래 항생제 사용량 분포 196 [그림 62] 2016년 B 의원의 호흡기 질환 항생제 처방 분포 196 [그림 63] 전체 이비인후과 의원과 B 의원의 연령별 항생제 사용량 비교 197 [그림 64] B 의원의 0세~6세의 항생제 사용 현황 197 [그림 65] B 의원의 7세~19세의 항생제 사용 현황 198 [그림 66] B 의원의 20세~64세의 항생제 사용 현황 198 [그림 67] B 의원의 65세 이상의 항생제 사용 현황 199 [그림 68] 의원 항생제 사용 정보 제공안 199 [그림 69] 항생제 내성으로 인한 사망자 수 예측 200 [그림 70] 항생제 스튜어드십 프로그램 개발에 필요한 정보원 및 흐름도 202 [그림 71] ASP(IP&C) 도입의 요소 및 장애요인들 204 [그림 72] 항생제 적정사용을 위한 스튜어드십 활성화 방안 208

요 약

1. 서론

가. 연구의 배경 및 필요성

□ 항생제 내성 증가와 항생제 적정관리 활동의 중요성

◦ 항생제 내성(antimicrobial resistance, AMR)은 미생물(세균, 곰팡이, 바이러스, 기생충 등)이 항생제 및 항진균제, 항바이러스제, 항말라리아제, 항구충제 등과 같은 항균작용을 나타내는 약물에 노출되었을 때, 항균제가 내성균에 대해 효과 를 나타내지 못해, 내성균이 주변으로까지 전파(확산)되는 것

◦ 항생제 내성의 증가는 치료뿐 아니라 경제적 측면에서도 파급효과가 큼. - (치료적 측면) 미국 질병관리본부(Centers for Disease Control and

Prevention, 이하 CDC)는 연간 2백만 명이 항생제 내성균에 감염되고 연간 23,000명이 항생제 내성균 감염으로 사망한다고 보고(CDC, 2013). 영국 항생제 내성보고서(Jim N’Oneill, 2016)는 매년 70만 명이 항생제 내성으로 사망하는 것으로 추정하고 있으나, 효과적으로 대처하지 않을 시 2015~2050년 사이에 전 세계에서 1,000만 명이 항생제 내성으로 사망할 것으로 예측 - (경제적 측면) 영국 항생제 내성보고서(Jim O’Neill, 2016)는 항생제 내성 으로 인해 향후 35년간 세계 GDP의 3.5%에 달하는 100조 달러의 경제적 손실을 초래할 것이라 예측함. 미국 CDC는 항생제 내성으로 인한 직접의료 비용이 연간 200~350억 달러(약 22조7천억 원~39조8천억 원), 생산성 손실로 인해 연간 350억 달러(39조 8천억 원)의 추가비용이 소요될 것으로 예측함(PCAST, 2014). ◦ 항생제 내성발생의 가장 주요한 요인은 항생제의 과다 사용과 부적절한 사용임. - WHO는 인체에서 항생제 내성발생의 주요원인으로 1) 항생제의 과다사용 및 처방, 2) 항생제 인식도(환자가 임의로 항생제 복용을 중단하거나 불필요

하게 선호하는 경우), 3) 농축수산업에서의 항생제 오남용, 4) 요양기관의 부족한 감염관리 및 위생상태, 5) 개인 위생, 6) 새로운 항생제 개발 부족(R&D 부족 등)을 제시 - 그러나, 매년 늘어나는 항생제 사용량(양적 증가)도 문제지만 내용(광범위 항생제 사용 증가 등)이 더 큰 문제임. 광범위 항생제의 과다사용은 다른 항생제 내성균까지 영향을 미침. 이러한 문제점을 해결하기 위한 대응책으로 병원 내 감염관리와 스튜어드십이 제시됨. □ 항생제 적정 관리 활동(스튜어드십 프로그램)의 장애요인 ◦ 항생제 스튜어드십의 핵심 전략은 전향적 모니터링·피드백, 선승인제도로 팀을 운영하고 관리체계를 구축해야 함. ◦ 항생제 적정사용을 위한 의료기관별 맞춤형 정보 산출과 제공 방안을 마련해, 의사의 오랜 신념으로 장기간에 걸쳐 습관화된 처방행태를 바꾸는 세밀한 전략 실행 필요 - 국내의 경우, 종합병원 이상은 대부분 자체적으로 항생제 사용 및 감염관리체 계를 운영 중에 있으나, 병원급 이하의 인프라(인력, 비용 등)는 미흡한 실정 ◦ 자체적으로 개발이 어려운 상황인 만큼, 건강보험심사평가원에서 의료기관별 맞춤형 정보를 산출해 제공하는 방안을 마련하여, 병원 자체적으로 항생제 적정 사용 관리 활동을 도모할 수 있도록 함.

- 미국 감염학회(Infectious Disease Society of America, 이하 IDSA)와 보건의료 역학회(Society of Healthcare Epidemiology of America, 이 하 SHEA)는 항생제 스튜어드십 교육을 받은 의사 또는 감염전문의, 약사와 공동 으로 팀을 구성하여 진행되는 항생제 스튜어드십 프로그램(Antimicrobial Stewardship Program, 이하 ASP)을 권장

- 중소 병원에서는 ASP를 지원할 수 있는 인력이 부족한 실정으로 실행가능 하며 현실성 있는 해결방안 마련 모색이 필요함.

나. 연구목적

□ 본 연구는 항생제 적정사용을 위한 항생제 스튜어드십 프로그램 활성화 방안을 제안하고자 함. ◦ 이를 위해 항생제 스튜어드십 프로그램의 주요 외국의 현황을 살펴보고, ◦ 국내 병원에서 항생제 적정 사용 관리 활동을 수행할 수 있도록 의사가 처방 시점에서 필요로 하는 항생제 관련 정보에 대한 정보 요구 파악 ◦ 향후 항생제 사용에 대한 정보제공을 통하여, 적절한 항생제 처방을 유도할 수 있는 적정사용 방안을 제안

2. 국내외 현황 조사 및 관련 문헌 고찰

가. 항생제 스튜어드십 개념

□ 항생제 스튜어드십과 항생제 스튜어드십 프로그램

◦ 항생제 스튜어드십(AMS, antimicrobial stewardship)은 항생제 적정 사용을 목적으로 하는 통합적 전략 및 중재들을 일컫는 개념임

◦ 항생제 스튜어드십 프로그램(Antimicrobial Stewardship Program, ASP)은 항생제 스튜어드십을 달성할 목적으로 항생제 처방과 관련된 다양한 전략 (strategy), 항생제 사용에 대한 감시(surveillance), 교육(education) 등을 포함 하여 구성됨 - 의약품 처방에 있어서의 임상 리더십(clinical leadership) 및 처방 행위에 대한 공동 책임(corporate responsibility) 등을 강조 □ 항생제 스튜어드십 프로그램의 목적 및 구성요소 ◦ (목적) 궁극적 목적은 항생제 내성 감소, 환자의 임상 결과 향상, 의약품 부작용 발생률 감소, 부적절 항생제 사용 관리에 따른 비용 감소에 있음(Howard P. et al., 2015; Ohl Ca. et al., 2011; Drew RH. et al., 2009; Lawrence KL. et al., 2009)

- 목적 달성을 위해서 항생제 스튜어드십 프로그램은 견고한 스튜어드십 인프라, 항생제 사용 및 내성 패턴에 대한 감시, 항생제 정책 감사 및 피드백, 질 성과 지표 및 결과보고 체계 등이 필요함. ◦ (구성요소) 성공적 프로그램이 갖춰야 할 구성 요소이자 수행 전략으로 교육/ 가이드라인, 항생제 처방 제한, 검토 및 피드백, 컴퓨터 기반의 의료정보 기술 활용, 다학제 전문가 활용, 제도화 방안 등이 필요함 □ 장애요인 ◦ 성공적인 항생제 스튜어드십을 수행함에 있어, 다양한 요소가 장애요인(barrier factor)으로 작용하고 있음. - 일반적으로 알려진 항생제 스튜어드십 장애요인으로는 인력 부족, 다양한 이해관계자 간의 지지와 협조, 임상적 지식의 부족, 재정(finances), 의사의 오래된 처방 습관, 올바른 정보와 수집능력의 부족, 인프라 및 도구의 부재 등이 있음. ◦ 병원의 환경이나 재정여건, 충분한 인력 풀(pool) 등에 따라 각기 다르게 작용 - 국외 선행연구들을 살펴보면, 재정 부족(Howard P et al. 2015)과 인력 구조의 제약(staffing constraints)이 가장 큰 장애요소로 작용 - 중소병원의 경우에는 항생제 스튜어드십 시행 자체가 우선순위에서 높지 않다는 결과를 제시 ◦ 우리나라의 경우 항생제 스튜어드십 가장 중추적인 역할을 하는 인력(감염전문가와 훈련된 임상약사)이 부족하여, 이에 대한 방안 마련이 필요한 시점임.

나. 국내외 항생제 스튜어드십 프로그램 실시 현황과 장려방안

□ 국내 수행 현황 ◦ 국내에서는 국가 항생제 내성 대응 전략에 항생제 스튜어드십 개념을 목표나 결과지표로 포함시키지 못하였음. 국가적 관심 및 지원의 부재 속에서 의료기관이 자체적으로 수행하고 있는 상황이며 항생제 스튜어드십 프로그램의 범위가 상당히 제한적임(항생제 사용 승인 사전 심사 운영에 한정되는 경우가 많음). 중소 병원

이나 의원의 경우 실행 인력 및 인프라 등의 문제로 항생제 스튜어드십 프로그램의 수행이 더 어려운 상황임. □ 국외 수행 현황 ◦ 반면, 미국, 영국, 호주, 일본 등에서는 정부 주도하에 항생제 스튜어드십 프로그램을 활발히 추진하고 있음. 항생제 내성 대응 국가 전략에 명시적으로 항생제 스튜어드십 개념을 포함하고, 관련 결과 지표 등을 목표로 포함(예. 미국 정부는 2020년까지 항생제 스튜어드십의 미국 전 지역 적용을 목표로 함). 또한, 공공 및 민간에서 항생제 스튜어드십 적용을 위한 지침(가이드라인)과 교육 자료를 활발히 개발하고 있음 ◦ 국외 성공 사례를 보았을 때, 국가/지역/병원 지도부의 지지 확보, 다학제적 팀의 구성, 약사 인력 활용(특히 감염병 전문의 부재 시) 등이 공통되는 특징으로 확인되었으며 병원 내에서 구축된 항생제 스튜어드십 위원회의 활동이 병원을 넘어 지역사회로 확대되어 가는 양상을 나타냄

구분 미국 영국 호주 일본 한국 국가 전략 ○ 항생제 내성 대응 국가 전략주1)에 명시 및 목 표로 포함 - 2020년까지 항생제 스 튜어드십 전국 적용을 목표로 함 ○ 2013년 의료 수석관 (CMO) 보고서주2) 및 항생제 내성 대응 국가 전략주3)_{에 명시 및 결} 과지표로 포함 - 현존하는 치료의 효과성 을 보존하고 스튜어드 (Steward)할 것 ○ 항생제 내성 대응 국가 전략주4)에 명시 및 목 표로 포함 - 효과적 항생제 스튜어드 십 적용 ○ 항생제 내성 대응 국가 전략주5)에 명시 및 목 표와 결과지표로 포함 - 근거에 바탕을 둔 공식 종합 지침 정비, 감수성 데이터 기반 각 의료기 관별 스튜어드십 가이 드라인 개발 지원, 병원 별 스튜어드십 팀 운영 을 위한 충분한 지원 투입 등 ○ 항생제 내성 대응 국가 전략 의 목표나 결과 지표로 포함 시키지 못했음 법/ 지침 개발 ○ CDC 병원 항생제 스튜 어드십 활동을 위한 지 침 개발주6)_(2014~) - 7대 핵심요소 제안, 병원 대상 보건의료 안전망 서 베이(Healthcare Safety Network Survey)에 설 문문항으로 포함하여 이 행 수준 파악 - 규모가 큰 병원 뿐 아니 라 너싱홈, 외래를 비롯 인력 및 인프라 등이 열 악한 소규모 병원을 위한 별도의 지침들 추가 발간 ○ IDSA, SHEA, PIDS 민

간 학회 항생제 스튜어 드십 관련 정책선언문 및 지침 발표 - 2012년 항생제 스 튜어드십에 대한 정 책선언주 7 )(policy statements)발표 - IDSA와 SHEA는 공동 으로 항생제 스튜어드십 에 대한 근거기반 가이 드라인 발표, 내용 수정 및 보완을 통해 지속적 으로 가이드라인을 개정 하고 있음 (최신버전: 2016년 발표주8)₎ ○ 보건의료서비스법 (Health and Social Care Act) 감염 예방 및 통제 관련 행동강령 의 기준 9(Criterion 9)에 항생제 스튜어드 십 프로그램 수행을 포 함 - 각 의료기관이 항생제 스튜어드십 수행 절차 를 마련해야 하며 지속 적으로 피드백 제공, 감사(audit), 수정 및 업데이트하는 지속적 프로그램으로 운영해야 함 ○ Start Smart-then Focus(2011)주9) - 2차의료에서의 항생제 스튜어드십 수행 툴킷 ○ TARGET주10) – 1차의료에서의 항생제 스튜어드십 수행 툴킷으 로 교육자료, 자가체크 리스트 등 여러 자료들 이 결합되어 있는 형태 ○ NICE 항생제 스튜어 드십 지침주11) - 항생제 스튜어드십 수 행을 위한 과학적 근거 기반의 권고안 제시 ○ 국가 안전 및 질 보건 의료서비스 표준 (National Safety and Quality Health Service Standards, NSQHS)주12) - 2013년부터 호주 모든 병원의 의무적 인증 기준 이 되어 평가 받음 - 보건의료 관련 감염 예 방 및 통제 파트에 항생 제 스튜어드십 프로그램 수행에 관한 사항이 포 함됨 ○ Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard주13) - 9가지 질적 연구사항 제시 ○ 항생제 스튜어드십 매 뉴얼 개발 및 보급 (2017)주14) - 일본 후생노동성 건강 국 결핵감염과에서 제 작 ○ 항생제 스튜어드십 실 천을 위한 지침주15) _개 발 및 보급 - 민간 8개 학회(일본 화 학 요법 학회, 일본 감 염증 학회, 일본 환경 감염 학회, 일본 임상 미생물 학회, 일본 약학 회, 일본 의료 약학회, 일본 TDM 학회, 일본 의사 진균 학회) 공동 제작 - 자가 체크리스트 등 포 함 ○ 없음 <요약표 1> 국내외 항생제 스튜어드십 수행 현황

. 구분 미국 영국 호주 일본 한국 사례 ○ CDC 홈페이지를 통해 성공사례 제시 - (주 단위) Georgia주와 South Dakoda 주 - (병원) 병원 지도부의 리더십, 감염병의사의 활동이 어려운 경우 약 사 인력이 중심이 되어 운영, 다학제적 팀의 구 성 ○ 성공적으로 지속된 항생 제 스튜어드십 프로그램 사례 - 다학제적 스튜어드십 팀 의 구성 - 병원에서 지역사회로 활동 확대 - 항생제 스튜어드십 프 로그램 결과의 측정(적 절한 항생제 사용 비율 추이, 항생제 지출 비 용 등) ○ 우수 사례 표상 - (병원) 항생제 단계적 축소(de-escalation) 수행 및 의사회진에 동 행, 항생제 스튜어드십 활동을 원내에서 지역 사회(시즈오카현)로 확 대 - (의원) 이비인후과에서 의 그람염색 활용 진료 도입 사례로 불필요한 항생제 사용 감소 및 항생제 미사용에 대한 환자에 설명 제공 강화 ○ 일부 상급종 합병원 한정

주1) The White House. National strategy for combating antibiotic-resistant bacteria. 2014. 주2) Davies, Sally C., et al. "Annual Report of the Chief Medical Officer: infection and the rise of

antimicrobial resistance." The Lancet 381.9878 (2013): 1606-1609.

주3) HM government. UK 5 Year Antimicrobial Resistance (AMR) Strategy 2013-2018 Annual progress report and implementation plan, 2014. 2014.

주4) Australian Government Department of Health, Australian Government Department of Agriculture. Responding to the threat of antimicrobial resistance: Australia’s first National Antimicrobial Resistance Strategy 2015-2019. Canberra: Department of Health; 2015.

주5) 国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議. 剤耐性(AMR)対策アクションプラン. National Action Plan on Antimicrobial Resistance 2016-2020. 2016.4.5.

주6) CDC. The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. 2014.

주7) IDSA, SHEA, PIDS. "Policy statement on antimicrobial stewardship by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), and the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS)." Infection Control & Hospital Epidemiology 33.4 (2012): 322-327.

주8) IDSA, SHEA. "Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America." Clinical Infectious Diseases 62.10 (2016): e51-e77.

주9) Public Health England. Start Smart – Then Focus Antimicrobial stewardship Toolkit for English Hospitals. March 2015.

주10) Public Health England. The TARGET Antibiotic Toolkit Guide, Resources. Auguest 2018.

주11) NICE. Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use. 18 August 2015.

주12) Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. National Safety and Quality Health Service Standards. 2nd ed. Sydney: ACSQHC; 2017.

주13) Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard. 2014.

주14) 厚生省健康局結核感染症課. 抗微生物適正使用の手引き 第一版. 2017.6.1. 주15) 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス.

□ 사용 장려 기전 유형화

◦ 규제

- 미국의 경우, 건강보험 적용 의료기관에 대한 “참여의 조건(condition of participation)”에 항생제 스튜어드십 프로그램 수행을 요건화하고 있음 - 호주는 2013년부터 전 병원에 의무화된 “국가 안전 및 질 보건의료서비스 표준

(National Safety and Quality Health Service Standards, NSQHS)”에 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 관련 사항을 포함하여 병원들의 항생 제 스튜어드십 프로그램 적용을 의무화하고 있음

◦ 인증

- 미국의 의료기관 인증기관인 TJC(The Joint Commission)는 2017년부터 인증 조건에 항생제 스튜어드십에 관한 사항 포함 - 캐나다의 의료기관 인증기관인 AC(Accreditation Canada)도 의료기관 인증 조건에 항생제 스튜어드십 관련 내용을 포함(2012년 1월 시행, 2014년 1월부터 적용) - 일본에서는 항생제 스튜어드십 우수 활동 사례 대상 표창 방식을 통해 우수 활동 인증 ◦ 경제적 인센티브 - 영국은 질 프리미엄(Quality Premium) 및 임상적 질과 변혁에 관한 지표 (CQUIN)에 항생제 사용 관련 지표(예. 부적절 항생제 처방 감소, 카바페 넴 계열 항생제 소비량 감소 등)를 구축하여 향상 또는 목표치 달성에 대한 경 제적 인센티브를 제공하고 있음 - 일본에서는 2018년부터 병원에서의 항생제 스튜어드십팀 운영에 대한 가산 (100점)을 마련하고 외래 부문에서도 소아 항생제 불필요시 이를 이행하고 환 자에게 설명을 제공할 경우 80점 가산을 신설함

다. 항생제 스튜어드십의 효과

□ 양적 효과(비용-효과적 측면) ◦ 항생제 스튜어드십은 전반적으로 항생제 사용 감소를 통해 비용 절감을 불러오 는 것으로 보고되고 있음. Patel D et al.(2008)에 따르면 항생제 소비를 22~36%까지 줄이고 연간 20만 달러의 비용절감을 가져오는 것으로 보고된 바 있음. 뿐만 아니라 미국 CDC는 웹페이지에 1981년부터 2008년까지 미국 내 의료기관에서 수행된 항생제 스튜어드십 프로그램의 비용-효과에 대한 다수의 연구결과를 게시하고 있음. 규제 인증 경제적 인센티브 국가별 현황 ○ 미국 CMS의 참여의 조건 (condition of participation) - 2016년 건강보험 대상 병원 지정 요 건에 항생제 스튜어드십 프로그램 실 시를 의무화하는 규정(안) 제시(최종 적용 시기는 아직 미정임) ○ 미국 TJC(The Joint Commission) 병원 인증 기준 - 2017년부터 항생제 스튜어드십 활 동 관련 요건 포함 ○ 영국 질 프리미엄(Quality Premium) 및 임상적 질과 변혁 에 관한 지표(CQUIN) - (Quality Premium) 부적절 항생 제 처방 감소에 대한 인센티브 - (CQUIN) 전체 항생제 소비량 및 카바페넴계열 소비량 감소와 사용 촉진 항생제 AWaRE군주1) _사용 비율 증가에 대한 인센티브 제공 ○ 호주 NSQHS를 통한 의무화 - 2013년부터 모든 호주 의료기관에 적용이 의무화된 “국가 안전 및 질 보건의료서비스 표준(NSQHS)”에 항생제 스튜어드십 관련 사항 포함 ○ 캐나다 AC(Accreditation Canada)의 병원 인증 기준 (Required Organizational Practice) - 2012년 1월부로 캐나다 인증기관 (Accreditation Canada)에서 모 든 급성기 의료기관에의 항생제 스 튜어드십 요건을 추가(2014년 1 월부터 적용) ○ 일본 항생제 적정사용 수가 - (입원) 2018년 4월부터 항생제 스 튜어드십(항생제 적정사용 지원) 팀 운영에 대한 가산 100점 - (외래) 소아 항생제 적정사용 지원 (항생제 사용 불필요시 미사용 및 환자에게 설명 제공) 80점 가산 신설 ○ 일본 항생제 스튜어드십 우수 활동 사례 표창 - 항생제 내성(AMR) 대책 개발 및 확 산/보급 활동 표창

주1) Phenoxymethyl penicillin, Nitrofurantoin, Metronidazole, Gentamicin, Flucloxacillin, Doxycycline, Co-trimoxazole, Amoxicillin, Ampicillin, Benzylpenicillin, Benzathine Benzylpenicillin, Procaine Benzylpenicillin, Oral Fosfomycin, Fusidic Acid (sodium fusidate), Pivmecillinam, Tetracycline, Trimethoprim

◦ 항생제 스튜어드십을 통한 비용절감의 효과는 비단 항생제 사용에만 한정된 것 이 아니라 입원기간 단축, 환자 회복시간 단축 등에 따른 기타 병원비 지출을 감 소시킬 수 있는 것으로 나타남(Coulter et al., 2015).

□ 질적 효과(임상적 결과)

◦ 항생제 스튜어드십 프로그램은 사망률 감소(Wu et al., 2015; Shorr AF, et al., 2011), 감염 치료 결과 향상, 항생제 내성(Davey P, et al., 2013) 및 수술부위 감염률 감소(Fishman N., 2006) 등의 임상적 효과가 있는 것으로 보고됨. □ 중소병원에서의 항생제 스튜어드십 현황 및 효과 ◦ 소규모 병원이 대형 병원에 비해 항생제 처방률, 스펙트럼, 내성률 등이 낮을 것 이라는 인식에도 불구하고 결코 소규모 병원과 대형 병원이 크게 다르지 않은 것으로 나타나 중소병원에서의 항생제 적정사용을 위한 스튜어드십이 요구됨. ◦ 이렇듯 소규모 병원에서의 항생제 스튜어드십 프로그램의 필요도가 높으나, 소 규모 병원의 경우 항생제 스튜어드십 프로그램 수행에 있어 필수 요소인 인력 (감염전문의와 훈련된 약사)이 매우 부족한 실정임. ◦ 이를 극복하기 위해 상급종합병원 또는 종합병원과 인력을 공유하거나 파트타임 계약을 통해 인력을 운영하는 등 중소병원과 대형병원을 연계하는 것이 하나의 방법이 될 수 있음.

3. 항생제 스튜어드십 프로그램 수행의 장애요인 파악

가. 병원(종합병원 이상) 근무의사 대상 항생제 적정사용 활동에 대한 인터뷰

□ 인터뷰 개요 ◦ 대상자: 3개 병원(종합병원 1곳, 상급 종합병원 2곳)의 감염내과, 소아과, 호흡기내과, 외과, 이비인후과 의사 14명 ◦ 기간: 9월 14일 ~ 11월 6일 (총 5회) ◦ 조사방식 - 3개 대학 병원(A, B, C) 대상 포커스 그룹 인터뷰 및 2개 대학 병원(A, B)의 감염 전문의 대상 별도 개별 인터뷰 수행 - 면담 현장에는 1명의 사회자, 1명의 관찰자, 1명의 속기사 배치, 전사내용에 대한 분석은 별도의 2명이 나누어 분석 후 주제어 추출 ◦ 주요 질문 내용 - 항생제 내성 인식, 항생제 처방 행태 및 처방 영향 요인, 항생제 스튜어드십 활동, 건강보험심사평가원의 정보제공안 등에 관한 사항 [요약그림 1] 인터뷰 진행 개요

□ 인터뷰 결과 ◦ 인터뷰 참여자(n=14)의 인구학적 특성 - 3개 병원의 총 14명의 의사로 평균 연령 47세(최소연령: 36세, 최대연령: 64세), 여성이 3명(21.4%)이었음. 전공은 감염내과 4명, 이비인후과 3명, 호흡기 내과 3명, 소아과 2명, 소아중환자실 1명, 외과 1명으로 내과계열이 대부분이었으나 다양한 편이었음 ◦ 항생제 내성 인식과 관련해서는 개인 특성(전공, 업무, 지식, 관심) 및 자신이 진료한 개별 환자 사례를 바탕으로 하는 문제 경험이 영향을 크게 미치는 것으로 나타났음. 또한 항생제 내성 위험은 1차의료에서의 항생제 남용 문제가 연계되어 있다는 인식이 컸음 ◦ 항생제 처방행태는 종합병원의 경우 절대적 항생제 사용량이 많더라도 처방은 신중한 편이라고 판단하고 있었음. 처방행태 비교에 있어서는 환자 중증도가 고려되어야 한다는 의견이 많았음. 처방의 주요 근거로는 지침과 교과서, 진단 검사 결과, 환자 경과가 있었고, 항생제 처방을 어렵게 하는 요인으로는 질병 병리기전(pathogenesis)의 불확실성이나 근거 자료에 대한 신뢰 부족, 처방 병원 인터뷰 참여자 성별 연령 전문 과목 A 병원 A1 남 45세 감염내과 A2 남 38세 이비인후과 A3 여 64세 호흡기 내과 A4 남 49세 소아과 B 병원 B1 남 54세 감염내과 B2 여 45세 호흡기 내과 B3 여 36세 소아과 B4 남 39세 이비인후과 B5 남 47세 외과 C 병원 C1 남 53세 감염내과 C2 남 48세 감염내과 C3 남 39세 이비인후과 C4 남 53세 호흡기내과 C5 남 41세 소아중환자실 <요약표 3> 연구 참여자 특성

자신감/두려움의 차이, 항생제 처방 또는 미처방에 대한 환자 요구(압력)가 작용 하고 있었음 ◦ 항생제 스튜어드십 프로그램으로는 대부분의 종합병원에서 일찍이 2000년대부터 처방제한 프로그램을 구축한 것으로 나타남. 그러나 실제 프로그램을 구현하기 위해 필요한 인력 부족 등의 문제로 항생제 스튜어드십이 제대로 정착되기에는 열악한 상황이었음. 처방제한 프로그램을 사용하는 것에 대해서는 단순 로직을 바탕으로 인적 개입 없이 항생제 처방을 제한하는 것에 대해서는 부작용 발생에 대한 우려가 컸고 감염 인력의 모니터링과 상담이 함께 병행될 필요가 있다는 점이 지목되었음. ◦ 감염내과 컨설트의 경우 대부분 그 필요성에 크게 공감하였음. 현재 감염내과 컨설트는 인터뷰 대상 병원 모두 보상의 부재 및 인력 부족으로 소수의 인원이 병원 전체의 컨설팅을 당위성만으로 해내야 하는 상황인 것으로 확인됨. 이에 따라 감염 관리 활동에 재정적 투자를 확대하고 인력을 증원할 필요가 제기되었음. 감염 컨설트 인력과 관련해서는 분과별(이비인후과, 정형외과 등) 특성을 고려 하여 분과별(또는 2-3개 분과 당) 감염 인력을 배치할 필요가 제기되었으며 감염 컨설팅 내용과 관련해서는 ‘처방 기간 제한’에 대한 개입도 필요하다는 의견이 제시됨 ◦ 항생제 감수성 경향(antibiogram)은 병원별로 제공하는 정보의 수준이나 방식에 편차가 존재하는 것으로 나타남. 또한 단순한 정보의 제공을 넘어 보다 많은 의료진이 정보를 찾아보고 관심을 기울일 수 있도록 배포 및 홍보하기 위한 노력이 필요함. ◦ 항생제 적정사용 교육에 대해서는 정기 교육 부재 및 교육 참여 저조가 문제화 되었음. 교육 필요 대상에 대해서는 전공의보다는 그들의 행태에 영향을 미칠 수 있는 스태프 교육이 필요한 것으로 확인됨. 또한 각 의사의 개별 사례에 맞춤형 교육을 제공할 경우 보다 의료인 행태 변화 유도가 보다 유리할 것이라는 점이 제안됨 ◦ 심평원 제공 정보(안)에 대해서는 청구시 상병명에 대한 불신이 있어 세부 진단 코드보다는 더 넓은 질병군에 대한 포괄적 자료 제시가 필요하다는 의견과 중증 도 보정 필요가 제기 되었음. 정보제공은 도움이 될 것으로 기대되나 정보제공 주체로서의 심평원에 대한 우려가 있었음. 또한 제공되는 정보의 내용으로

‘항생제 사용량’이 부정 지표(감소할수록 바람직)로 작동할 것이기 때문에 의료 인들의 왜곡된 진료 행태(진단명 변경, 과소 보고 등)를 야기할 가능성이 있다는 점이 문제로 지목되었음. 정보 제공 이외에 항생제 스튜어드십 활성화를 위한 심평원의 역할에 대한 제언으로는 항생제 적정사용 활동에 대한 보상 확대(감염 관리 활동 보상, 감염 컨설팅을 위한 대형 병원과 중소병원 네트워킹에 대한 보상 기전 마련 등)에 대한 수요가 존재했음 질문 영역 주제 1 주제 2 주제 3 항생제 내성에 대한 인식 개인 특성의 영향 전공 업무 지식 관심 개별 환자 사례 기반 문제 체감 직접적 경험 문제 인식 범위 확대의 어려움 1차의료 항생제 남용 문제와 연계 항생제 처방 행태 및 영향 요인 처방 행태 절대적 사용량은 높지만 처방은 신중한 편 환자 구성 고려 필요 전문과목별 특성 차이 존재 이비인후과, 외과 등 처방 결정의 주요 근거 지침, 최선의 치료, 교과서 진단검사 결과 (이슈) 오염, 시간, 비용 환자 상태 (기저상태, 중증도 및 경과) 보수적 접근, watchful waiting 처방 결정의 혼란 요소 불확실성/근거수준 의사별 근거수준 신뢰에 차이 존재 처방 자신감/두려움 경력 의사 책임 소재 문제 환자 압력 부모 압력 신념/처방 자신감 개인병원에서 더 큰 이슈 <요약표 4> 병원 항생제 적정 사용 관련 인력 대상 인터뷰 주제 도출 결과

질문 영역 주제 1 주제 2 주제 3 항생제 스튜어드십 활동 처방제한 프로그램 현행 스튜어드십 활동의 주요 요소 처방기간에 대한 중재 필요 구현을 위한 인력 필요 단순 로직의 맹점 감염 인력 구성 중요 감염내과 상담 보상 부재 전문가 사이의 갈등 분과별 감염상담 인력 배치 필요 항생제 감수성 경향(antibiogram) 병원별 편차 존재 배포 및 홍보의 중요성 교육 정기 교육 부재 및 참여 저조 스태프 교육 필요 사례별 접근 필요 추적 및 보고(Tracking & Reporting) 시스템 구축 및 수행의 어려움 건강보험 심사평가원 정보 제공 관련 청구 자료의 한계 청구시 입력 진단 코드 불신 전체 사용량 자료 제시 필요 중증도 보정의 필요성 정보 제공 주체 및 내용 문제 (주체) 규제기관으로서의 심평원 (내용) 왜곡된 진료행태 조정 가능성 부정지표로서의 ‘항생제 사용량’ 문제 환자별 처방 이력 정보 대상별 맞춤형 정보 및 교육 제공 필요 의사, 환자 및 보호자, 병원에 지엽적/전체적 맞춤형 정보전달 필요 그 외 심평원 역할에 대한 제언 보상 등 재정적 지원 감염관리 활동 보상 대형병원-중소병원 네트워킹 지원

나. 병원 대상 프로그램 실시 현황 설문조사

□ 설문조사 개요 ◦ 대상자: 국내 2차·3차 병원 종사자 - 총 120명, 의사 40명, 간호사 52명, 약사 8명, 기타 20명(행정직, 심사청구자, 보 험심사간호사 등) ◦ 조사기간: 2018년 10월 중순 ~ 11월 초(3주간) ◦ 자료수집방법: 구조화된 자기기입식 설문조사 이용 - 설문지는 웹 기반(네이버폼(http://naver.me/xbBnw21m), QR코드)의 설문 지를 개발하여 배포, fax 활용 ◦ 조사내용 및 목적: 항생제 내성 및 항생제 스튜어드십 프로그램의 지식 (Knowledge), 개인 처방 지식 및 행동(practice), 응답자가 근무하고 있는 병 원의 항생제 스튜어드십 프로그램 관련 조직의 현황 조사, 개인 처방 경험과 관 련된 질문, 효과적인 항생제 스튜어드십 프로그램 수행을 위한 요소 파악 □ 조사 결과 ◦ 응답자의 대부분이 항생제 내성 문제의 심각성에 대해 인지하고 있었으나, 직종 에 따라 차이가 있음. 특히, 비감염전문(전공)의의 경우, 임상의임에도 불구하고 생소한 개념으로 인식함. 이 외에도 항생제 사용에 관한 의견, 항생제 스튜어드 십 프로그램의 전반적인 지식, 행동, 태도에서 직종 간 뚜렷한 차이를 보임. ◦ 의료기관 종별에 따라 항생제 스튜어드십에 대한 인식은 상급종합병원, 종합병 원, 병원 순이었음. 국내 중소병원의 경우, 아직까지 생소한 개념으로 자리잡고 있으며, 수행하고자 하는 의지는 있으나 비용문제, 인력부족, 병원 내 정책의 우 선순위가 아님. 특히, 상급종합병원이나 종합병원에 비해 시행하는 병원은 극히 드물어 이에 대한 개념이 생소할 수밖에 없음. ◦ 본 설문조사의 경우, 기관별 다수의 응답자가 응답하여 중복성의 우려가 있으나, 그럼에도 불구하고 본 설문조사는 항생제 스튜어드십 현황에 조사의 목적을 두 지 않았으며, 항생제 스튜어드십 프로그램 수행의 장애요인과 필요요소에 대해 조사하고자 함.

◦ 본 설문조사 결과, 대다수의 응답자가 효과적인 항생제 스튜어드십 프로그램을 운영하기 위해서는 국가차원의 적극적인 지지가 가장 중요하다고 했으며, 환자 에게 항생제 처방 시 건강보험심사평가원으로부터 환자의 과거 항생제 이력에 대한 정보가 필요하다고 하였음.

다. 개원의사의 항생제 처방시 필요한 정보 요구도

□ 인터뷰 개요 ◦ 대상자: 총 8명(이비인후과 3명, 내과 2명, 소아청소년과 2명, 가정의학과 1명) ◦ 기간: 10월 23일 ~ 10월 24일 (총 2회) ◦ 조사방식 - 포커스 그룹 인터뷰(2회) - 면담 현장에는 1명의 사회자, 1명의 관찰자, 1명의 속기사 배치, 전사내용에 대 한 분석을 별도의 2명이 나누어 분석 후 주제어 추출 ◦ 주요 질문 내용 - 항생제 내성 인식, 항생제 처방 요인, 처방 시점에서 필요한 항생제 관련 정보, 국가적으로 항생제를 적정하게 사용할 수 있는 문화 형성 방안 □ 인터뷰 결과 ◦ 항생제 내성 인식과 관련해서는 개인 특성(전공, 업무, 관심) 및 자신이 진료한 개 별 환자 사례를 바탕으로 하는 문제 경험이 영향을 크게 미치는 것으로 나타남. ◦ 항생제 처방의 주요 근거로는 문진, 경험적 치료, 엑스레이, 가이드라인과 교과 서 활용, 진단 검사 결과, 세미나가 있었고, 항생제 처방을 어렵게 하는 요인으 로는 환자나 보호자의 요구, 기타 요인(치료 실패에 대한 우려, 처방에 대한 자 신감 결여, 의료기관 간 경쟁구도)이 작용하고 있었음. ◦ 항생제 처방시점에서 필요한 정보는 주로 드럭인포, 킴스온라인, up-to-date 등의 온라인을 통해 정보를 수집했으며, 심평원의 약제급여 적성성 평가 처방률 정보는 압박요인으로 작용하고 있었음. 또한, 내성률에 대한 정보는 꼭 필요하

지만 관련 자료가 부족하고 자료의 신뢰도에 우려를 나타냄. ◦ 국가차원에서 적절한 항생제 사용을 도모하기 위한 방안으로 심평원의 자료 제 공에 대해 후향적 정보(국내 전체 항생제 처방률, 진료과목별/상병별 항생제 처 방률 등)의 제공도 필요하지만, 환자 진료시 보다 도움이 되는 것은 환자의 이전 항생제 사용력이나 이전 의료이용력이 필요한 것으로 나타남. ◦ 1차 의료기관은 별도의 항생제 스튜어드십 기전과 접근방법이 필요함. ◦ 항생제 스튜어드십은 의사와 의료기관만의 문제는 아니며, 환자나 보호자의 인 식 변화를 위한 활동도 필요할 것이라고 생각된다. 심평원 차원에서의 긍정적 방향의 홍보 방안도 고려 필요

4. 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 컨텐츠 개발

가. 국외 항생제 사용 피드백 현황

□ 호주 ◦ NPS MedicineWise의 의사 처방 패턴 분석 서비스 - 호주의 MedicineWise에서는 의사의 개별 항생제 처방 패턴을 분석하여 제시하는 서비스를 제공하고 있음. [요약그림 2] 호주 MedicineWise의 처방패턴 분석 사례 예시

(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2018)

□ 영국

◦ 영국 보건복지부의 AMR local target indicators

- 영국 보건복지부는 웹사이트(fingertips.phe.org.uk)를 통해 항생제 스튜어드십 관련 지표들을 다양한 층위(Trust, CCG, GP 등)에서 비교하여 조회 가능하도록 서비스를 제공하고 있음.

[요약그림 3] Public Health England AMR local indicators

(Available from URL: fingertips.phe.org.uk)

□ 덴마크 ◦ 민간기업 제공 개별 의사 대상 항생제 처방 시스템(TREAT Steward) - 개별 의사 맞춤형 항생제 처방 시스템으로 처방 통계, 처방 권고 제시 등 적절한 항생제 처방을 돕기 위해 항생제 처방시 필요한 다각도의 자료를 사용자 친화적으로 제시 [요약그림 4] 덴마크 Treat Steward의 항생제 사용 통계 화면 예시 (Available from URL: www.treatsystem.com)

나. 항생제 사용량 상세 분석

□ 자료원 및 분석대상

◦ 2016년 건강보험, 의료급여 및 보훈(이차명세서 제외) 심결자료를 활용 ◦ 조산원, 약국, 한방 제외, 원외처방 발행기관에서 퇴장방지 의약품의 사용장려비 제외 ◦ ATC-DDD테이블을 활용하여 ATC코드가 존재하는 전체 항생제(J01)를 대상으로 분석 ◦ 분석지표: 의약품 사용량(Defined Daily Dosage per 1,000 Inhabitants per

day, DDD/1,000명/일, 이하 DID)

□ 분석 결과

◦ 전체 항생제 사용량 중 약 90%가 외래에서 사용되고, 매년 항생제 사용량이 증가함. ◦ 전체 항생제 사용량 중 의원의 항생제 사용 비중이 약 68%로 높음.

주) 사용량은 DID(DDD(Defined Daily Dose)/인구 1,000명/일)을 기준으로 하였음.

[요약그림 5] 입원/외래, 요양기관 종별 항생제 사용현황 (2016년)

◦ 연령을 6세 이하(소아), 7~19세(유·청소년), 20~64세(성인), 65세 이상(노인)으로 구분해서 살펴보면, 1인 인구 1,000명당 항생제 사용량의 경우 소아와 노인에서 높게 나타남.

주 1) DDD: Defined Daily Dose, DDDs는 DDD의 합을 표시함. 2) DID: DDD/인구 1,000명/일

[요약그림 6] 연도별 연령별 인구수 및 항생제 사용량

◦ 외래 항생제 사용량 중 호흡기계 질환의 항생제 사용량의 비중이 높았음.

주 1) 주상병, 제1부상병 기준 항생제 사용량이므로 중복되어 값이 산출됨. 2) DDD: Defined Daily Dose

[요약그림 7] 주요 질환별 항생제 사용 비율(주·부1상병 기준) ◦ 진료과목별로 살펴보면 소아과, 이비인후과 순으로 항생제 사용량이 많았음(그림 44). □ 함의 - 진료과목 및 연령군별 항생제 사용량에 차이가 있어 진료과목 및 연령군별 항생제 사용량을 비교할 수 있는 항생제 사용량 정보 제공이 필요함. - 외래 항생제 사용량 중 질환별로는 호흡기계 질환에서의 항생제 사용량이 가장 높아 특히 호흡기계 질환을 구분하여 항생제 사용량에 대한 정보를 제공할 필요가 있음.

다. 건강보험 청구자료를 통한 항생제 사용 정보 제공방안

□ 병원급 이상 의료기관 항생제 사용 정보 제공안 ◦ 동일 종별(또는 진료과목) 의료기관과 항생제 사용량 비교 및 상대적 위치 제공 - 전체 의료기관의 항생제 사용량 분포에서 해당 의료기관의 항생제 사용량의 위치를 순위로 제공 [요약그림 8] 2016년 종합병원급 의료기관 항생제 사용량 분포 ◦ 환자 연령별 항생제 사용1)_{현황 정보 제공} - 전체 의료기관과 해당의료기관의 항생제 사용량을 연령별로 비교 [요약그림 9] 연령별 항생제 사용량 비교 1) 연령별 항생제 사용량의 경우 건강보험 청구자료 기준 환자수를 적용하였음.

- 각 연령군(소아, 유·청소년, 성인, 노인)의 다빈도 항생제 사용 계열을 DU90%2)_를 통하여 살펴봄. [요약그림 10] A 종합병원의 7세~19세의 DU90% 항생제 사용 현황 ◦ 의료기관 특성별 항생제 사용현황 제공 - (지역) 동일 지역 내 동일 종별 의료기관과의 항생제 사용량(DID) 비교 - (진료과목) 동일 종별 의료기관과 진료과목별 항생제 사용량(DID) 비교 및 해당 의료기관 내 진료과목별 항생제 사용량을 DU90%을 통하여 살펴봄. [요약그림 11] 서울 지역 종합병원급 의료기관과의 항생제 사용량 비교

2) DU(Drug Utility)90%는 ATC 5단계별 의약품 총사용량(DDD)의 순위를 매겨 누적 90%에 포함되는 ATC계열 개수를 이용한 지표(Berman U. et al. 1998)이다. DU90%에 속하는 ATC계열 수가 적을수록 처방의 질이 높다고 평가한다.

[요약그림 12] 진료과목별 항생제 사용량 비교

□ 의원급 의료기관 항생제 사용 정보 제공안

◦ 동일 진료과목 의원과 항생제 사용량 비교 및 상대적 위치 제공

- 전체 의원의 항생제 사용량 분포에서 해당 의원의 항생제 사용량의 위치를 순위로 제공

◦ 해당 의원의 상병별 항생제 사용 현황 정보 - 항생제 사용 상세분석 결과를 반영하여 외래 항생제 사용량 중 가장 많은 비중을 차지하는 호흡기계 질환별* 항생제 사용량을 제공하고자 하였음. *호흡기계 질환은 건강보험심사평가원의 약제급여적정성평가의 상병 구분에 따라 급성상기도감염 (J00-J06), 인플루엔자 및 폐렴(J09-J18), 기타 급성 하기도감염(J20-J22), 상기도의 기타 질환 (J30-J39), 만성 하기도질환(J40-J47)로 정의하였음. ◦ 환자 연령별 항생제 사용3)_{현황 정보 제공} - 각 연령군(소아, 유·청소년, 성인, 노인)의 항생제 계열별 사용량(DDD)을 살펴보았음 [요약그림 15] 전체 이비인후과 의원과 B 의원의 연령별 항생제 사용량 비교 - 연령군(소아, 유·청소년, 성인, 노인)의 항생제 계열별 사용량(DDD)을 살펴보았음. [요약그림 16] B 의원의 20세~64세의 항생제 사용 현황 3) 연령별 항생제 사용량의 경우 건강보험 청구자료 기준 환자수를 적용하였음.

5. 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 방안 모색

가. 연구결과 고찰

□ 연구의 목적 및 의의 ◦ 본 연구에서는 항생제 적정사용을 위해 병원 내 항생제 적정사용 관리활동을 돕 는 항생제 스튜어드십 프로그램 활성화 방안을 제안하고자 하였음. ◦ 항생제 내성 중 새로운 내성 유전자의 획득 내성에 대해서는 주의를 기울여야 하고, 특히 광범위 항생제 사용 증가는 항생제 내성 증가의 중요한 요인으로 지 적되고 있음. 부적절한 항생제를 줄이기 위한 대응책으로 감시체계를 강화하고 항생제 스튜어드십을 장려하는 것이 필요함. ◦ 본 연구에서는 항생제 스튜어드십 프로그램을 수행하는 것이 어려운 현실과 장 애요인을 파악하고자 하였고, 향후 이러한 애로사항을 반영하여 항생제 적정사 용 관리 활동을 활성화할 수 있는 방안을 마련하는 데 본 연구결과가 기초자료 로서 활용할 수 있을 것으로 기대됨. □ 연구방법 고찰 ◦ 3개 병원 감염내과, 소아과, 이비인후과, 호흡기내과, 외과 대상 초점집단 인터 를 수행해, 항생제 적정 사용 관리 활동을 수행함에 있어서 애로사항에 대한 의 견을 파악 ◦ 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 의사결정 부서와 향후 개선이 필요한 사항에 대한 설문조사 ◦ 서울, 경기 지역 개원의 (소아과, 내과, 이비인후과) 대상 초점집단 인터뷰를 수 행해, 항생제 적정사용을 위해 처방시점과 처방 이후에 필요한 정보 요구도 파 악 □ 본 연구결과 요약 및 기존 연구와의 비교 ◦ 국내 종합병원에서는 2000년대 초반부터 항생제 처방제한 프로그램을 구축한 것으로 나타남. 그러나, 실제 항생제 처방을 검토할 감염내과 전문의나 약제부 약사 인력은 부족해, 항생제 스튜어드십이 제대로 정착하기에는 열악한 상황이

었음. 또한, 내과계 질환, 외과계 질환, 암 환자의 경우 균의 양상이나 치료방식 이 매우 달라서, 해당 과에 전문성을 갖는 감염내과 전문의가 필요한데, 현재 인 력으로는 이러한 특수성을 개발하는 것이 어렵다는 점도 제기됨. ◦ Broom 등 (2017)에서도 호주 대학병원의 28명의 임상인력을 대상으로 5년 전 부터 시작한 항생제 스튜어드십 프로그램에 대한 인식에 대해 질적 인터뷰를 수 행한 결과, 항생제 적정 사용 관리 활동을 수행함에 있어서, 병원 내 위계질서와 임상적 소유권 등의 문제가 프로그램 수행의 장벽으로 작용한다고 하였음. ◦ 개원의사를 대상으로 초점집단 인터뷰를 수행한 결과, 후향적 정보 제공 보다는 전향적으로 처방 시점에서 환자별 최근 항생제 사용내역에 대한 정보에 필요도가 훨씬 높은 것으로 나타났음. 또한 감기 유사 증상을 보이는 A군 사슬알균에 대한 신속진단법을 활성화할 수 있는 홍보와 수가 개선 등에 대한 요구도 있었음. ◦ 질적 인터뷰와 양적 설문조사를 수행한 결과, 국내에서 항생제 스튜어드십 프로 그램이 활성화하는 데 있어서 장애요인은 기존 연구와 일관된 것으로 나타났음. [요약그림 17] ASP(IP&C) 도입의 요소 및 장애요인들 출처: Laundy M. et al., 2016

나. 항생제 적정 사용 관리 활동을 위한 방안 제안

□ 국가 차원의 장기적 방안 ◦ 항생제 내성균은 사람 외에 농축수산, 식품, 환경 등 생태계 내 다양한 경로 를 통해 발생하고 전파가 가능하므로 사람의 건강, 동식물, 환경이 불가분의 관계라는 ‘One-Health’ 기치 아래 항생제 내성 해결을 위해 항생제를 적정하 게 사용할 수 있는 공동의 노력 수행 중 ◦ 항생제 내성은 국제 무역과 여행 등으로 전세계적으로 전파되고 확산될 수 있 고, 향후 새로운 항생제 개발을 위한 범국가적 재원 마련 방안을 논의하기 위해 국제적 협력을 강화하는 것이 필요 ◦ WHO는 2014년 항생제 내성에 대해 인류의 생명을 위협하는 중요한 보건상의 위기로 선언하였고, 2015년 국제적 행동계획을 발표하였음. WHO(2015)에서 제 시한 국제 행동계획은 총 5개의 전략으로 나뉘는데, 전략은 교육을 통한 인식개 선, 감시체계 강화, 감염발생 감소, 적절한 항생제 사용, 새로운 항생제 개발임 □ 항생제 적정 사용을 위한 중기 방안 (스튜어드십 활성화) ◦ 현재 질병관리본부(2017)의 의료관련감염 표준예방지침에서는 의료기관의 다제 내성균 감염예방지침의 일부로, 항생제 적정 사용관리를 제시하고 있음. 항생제 적정 사용 관리 대상 항생제 (현재는 다제내성균)에 대해 항생제 다제내성균 뿐 만 아니라, 문제가 되는 항생제 내성균으로 범위를 확대 - 3.1. 의료기관은 불필요한 항생제 사용을 줄이기 위한 체계적인 항생제 적정 사용 프로그램을 운 영한다. 예를 들어, 프로그램 내용으로는 다제내성균의 발생을 유도할 수 있는 항생제에 대 한 사용 제한, 감염전문가의 사전 혹은 사후 승인 시스템 도입 등이 있다. - 3.2. 의료기관 내 주요 임상분리 균주의 항생제 감수성 통계자료를 작성하고 임상의사에게 이를 환류한다. - 3.3. 항생제 적정 사용을 위해 여러 부서(관련 임상과, 진단검사의학 검사실, 약제부, 의료정보팀 등)가 협력하는 체계를 마련한다. - 3.4. 의료기관 내 항생제 사용현황을 분석하여 항생제를 실제로 처방하는 의사들과 의사소통을 하 고 결과를 환류한다[1].

◦ 광범위 항생제 사용을 포함한 항생제 적정사용을 위한 스튜어드십 프로그램 가 이드라인 개발이 필요

- 호주

․ Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014)

․ Antimicrobial stewardship in Australian hospitals (2018, 매년 발간) - 미국 질병관리본부(CDC)

․ Core elements of hospital antibiotic stewardship programs (2014) ․ The Core Elements of Antibiotic Stewardship for Nursing Homes (2015) ․ The Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship (2016)

․ Implementation of Antibiotic Stewardship Core Elements at Small and Critical Access Hospitals (2017)

- 미국 감염학회(IDSA), 보건의료역학회(SHEA)

․ Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines (2016, 개정 시 최신 버전을 새롭게 학술지에 게재)

- 캐나다

․ Starting and growing your antimicrobial stewardship program (2015) - 영국

․ Start Smart – then focus (2015)

․ NICE의 Antimicrobial stewardship: systems and process for effective antimicrobial medicine use (2015)

- 스코틀랜드 Antimicrobial prescribing policy and practice in Scotland: recommendations for good antimicrobial practice in acute hospitals (2005)

- 일본

․ Manual of Antimicrobial Stewardship (2017)

․ Guidance for Implementing an Antimicrobial Stewardship Program in Japan (2017) ◦ 3주기 급성기병원 인증평가 기준 개정시 항생제 사용 관리체계 신설 및 의료기

관 평가 인증 (보건복지부. 의료관련감염 예방관리 종합대책. 2018년 6월) ◦ 적정성 평가 강화 및 가감지급 확대

성’ 지표를 2018년부터 신규 추가할 예정으로 발표하였음. 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 등 항생제 적정사용 관리 활동 강화에 따라 감염 전문 인력을 확 충하고, 전산 환경 개선에 대해 적정보상 방안 추진 필요 ◦ 이러한 항생제 스튜어드십 프로그램을 통한 항생제 사용량 감소 등의 노력이 장 기적으로 항생제 내성률 감소와 이로 인한 편익 증대에 미치는 효과, 비용보상 체계 등에 대한 정책연구 추진이 필요 구 분 환자 병원 국가 항생제 스튜어드십 지침 이행 손씻기 등 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 항생제 사용지침 개발 및 확산 항생제 스튜어드십 프로그램 지침 개발 항생제 스튜어드십 프로그램 수행 보상 교육 및 인식 개선 의료인 및 보건분야 종사자에 대한 교육 강화 의료인 및 보건분야 종사자에 대한 교육 강화 의사 보수교육에 반영 항생제 바로 알기 환자교육 국민 대상 인식 개선 인프라 감염 전문인력 확충 감염 전문 인력 확충 인증 및 보상 전산 환경 개선 투자 의료기관 감염관리 지원 및 인증 모니터링 및 피드백 내가 먹은 항생제 내역 확인 항생제 사용 모니터링 및 피드백 권장 항생제 사용 비중에 대한 현황 정보 피드백 처방시점에 환자의 항생제 처방내역 정보 제공 항생제 내성률 정보 제공 [요약그림 18] 항생제 적정사용을 위한 스튜어드십 활성화 방안

다. 항생제 사용량 모니터링 및 피드백 방안

□ 국외 항생제 사용에 대한 피드백 현황 ◦ 호주에서는 각 의사의 방문건당 항생제 처방률, 지역형태(대도시, 소도시, 시골) 별 항생제 처방률 중위값, 사분위계수값을 제공하고 있음 ◦ 영국에서는 광범위 항생제(세팔로스포린, 퀴놀론, 아목시실린/클라부닉에시드) 비율, 환자당 항생제 처방 품목수, 항생제 처방 중 트리메토프림 비중을 산출해 트러스트별로 비교할 수 있게 정보를 산출 ◦ 덴마크에서는 개별 의사 맞춤형으로 미생물 관련 정보(병원균, 항생제 내성균), 임상적 통계(사망률, 세균성 비율, 재입원, 재원일수 등), 항생제 소비량 둥 처방 시 필요한 다각도의 정보를 제공 □ 건강보험심사평가원이 보유하고 있는 자료를 활용하여 의료기관 처방 시점 과 이후에 활용가능한 정보 제공방안 모색 ◦ 전체 항생제 사용률, 항생제 사용량 연도별 경향 및 통계 제공 ◦ 각 의료기관의 항생제 사용에 대해 현재의 급성 상기도감염의 항생제 처방률 정 보 제공 방식 (대상 의료기관과 환자구성을 감안한 평균 의료기관 비교)에서 전 체 호흡기계 질환의 항생제 처방률 정보 제공으로 확대 ◦ 질병관리본부의 감염병 표본감시 정보 ◦ 질병관리본부의 항생제 내성률에 대한 정보

제1장 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

가. 항생제 내성 증가와 항생제 적정 관리 활동

항생제 내성(antimicrobial resistance, AMR)은 미생물(세균, 곰팡이, 바이러스, 기생충 등)이 항생제 및 항진균제, 항바이러스제, 항말라리아제, 항구충제 등과 같은 항균작용을 나타내는 약물에 노출되었을 때, 항균제가 내성균에 대해 효과를 나타내지 못하는 것을 의미한다. 항생제 내성균(antimicrobial-resistant microorganisms, ARMs)은 내재적 내성과 획득 내성으로 구분되고, 획득 내성은 다시 돌연변이에 의한 내성과 새로운 내성 유전자의 획득으로 나눌 수 있는데, 우리는 새로운 내성 유전자의 획득에 주의를 기울여야 하는 실정이다. 항생제 내성균(ARMs)은 한번 발생하면, 유전 자 정보를 공유해 전파되기 때문이다. 항생제에 노출된 미생물은 자기복제 과정에서 내성을 갖는 형질을 선택하게 되고, 이렇게 생겨난 저항성 유전자를 다른 미생물에게 전달해 이들도 동일한 내성을 갖게 한다(Mcadam 등, 2013). 항생제 내성의 증가는 치료뿐 아니라 경제적 측면에서도 파급효과가 큰데, 미국 질병관리본부(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 연간 2백만 명이 항생제 내성균에 감염되고 연간 23,000명이 항생제 내성균 감염으로 사망하며, 연간 200억 달러 규모의 손실이 발생할 것이라고 보고하고, 영국 항생제 내성보고서 (Jim N’Oneill, 2016)는 매년 70만명이 항생제 내성으로 사망하는 것으로 추정하 고 있으나, 효과적으로 대처하지 않을 시 2015~2050년 사이에 전세계에서 1,000 만명이 사망할 것으로 예측하고 있다. 이렇게 될 경우 영국 항생제 내성보고서는 향 후 35년간 세계 GDP의 3.5%에 달하는 100조 달러의 경제적 손실을 초래할 것이라 고 보고하였고, 미국은 현재 항생제 내성으로 인한 직접의료비용이 연간 200~350 억 달러(약 22조7천억원~39조8천억원), 생산성 손실로 인해 연간 350억 달러(39조 8천억원)이 추가로 소요된다고 보고하였다(PCAST, 2014).