요양병원 수가 개선방안

요양병원 수가 개선방안

­ 단기 개선방안 중심으로 ­

요양병원 수가 개선방안

­ 단기 개선방안 중심으로 ­

연 구 진 연 구 책 임 자 김 정 회 부 연 구 위 원 공 동 연 구 자 이 혜 진 주 임 연 구 원 이 성 우 주 임 연 구 원 박 미 숙 부 연 구 위 원

머 리 말

낮은 출산율과 평균 수명 연장으로 인구의 급속한 고령화가 시작되었으며 만성질환이 빠르게 증가하였다. 1994년 의료기관 종별 분류에 요양병원을 신 설하여 만성 질환자 등 장기 요양환자에게 적절한 서비스를 제공하도록 하였 다. 그 이후 장기요양 의료서비스에 대한 수요가 증대하였으나 행위별 수가제 는 급성기 질환 위주이고 과다진료 등으로 불필요한 비용 지출을 야기하고 장 기요양환자의 특성을 반영한 의료서비스 공급을 유도하는데 한계가 있어 2008 년 1월부터 일당 정액 형태의 포괄형 수가를 도입하였다. 최근 급격히 증가하고 있는 요양병원이 급성기 병원의 기능을 대체하는 긍 정적인 기능을 일부 수행하고 있지만, 의료법에 명시된 의료기능보다 사회적 입원 및 장기입원 증가로 본연의 기능이 왜곡되고 있다. 이와 더불어 일부 의 료의 질이 저하된 요양병원의 사회적 관심이 증가하고 있다. 본 연구는 2008년 요양병원 일당 정액 도입이후 현황 분석을 통해 접근성, 의료의 질, 수익성 3가지 영역에서 수가의 적정성을 진단하고, 이를 통해 요 양병원 수가제도의 합리성 제고를 위한 단기 수가 개선방안을 도출하고자 하 였다. 이를 통해 요양병원의 의료 기능을 강화하고, 실질적인 질 향상과 기능 정립에 기여하고자 한다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구진의 의견이며, 본원의 공식견해 가 아님을 밝혀둔다. 2015년 2월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가정책연구소 소장 윤 석 준

목 차 • _i

목 차

요 약 ··· i 제1장 서 론 ··· 1 제1절 연구의 배경 및 목적 ···1 1. 연구배경 ···1 2. 연구목적 ···3 제2절 연구내용 및 방법 ···3 1. 연구내용 ···3 2. 연구방법 ···4 제2장 외국 사례 및 최근 동향 ··· 9

제1절 미국 전문요양시설(Skilled Nursing Facility) ···9

1. 전문요양시설 지불제도 ···9

2. 급성기 이후 치료(Post Acute Care; PAC) 기관들에 대한 개혁 ···13

3. SNF에 대한 부적절한 지불 현황 ···17 제2절 일본 요양병동 ···22 1. 요양병동 입원료 수가 ···22 2. 심사 및 관리 ···24 3. 요양병상 재편 ···25 제3절 시사점 ···28 1. 효율적 의료전달체계 ···28 2. 부적절한 청구 관리 ···28 3. 개호보험 요양병상 재편 정책 동향 ···28 4. 지역사회 복귀 강화 ···29

ii • 요양병원 수가 개선방안 제3장 요양병원 및 수가 현황 ··· 30 제1절 요양병원 기능 ···30 제2절 요양병원 수가 ···32 1. 일당 정액 수가 ···32 2. 일당 정액 제외(행위별 수가 적용) ···33 3. 수가 차등 ···34 4. 요양병원 입원 적정성 평가 ···37 5. 요양병원 수가 특성 ···40 제3절 요양병원 현황 ···41 1. 요양병원 입원 환자 현황 ···41 2. 입원 진료비 증가 현황 ···42 제4장 요양병원 지불제도 진단(현황 및 문제점) ··· 45 제1절 접근성 (공급 및 수요) ···45 1. 공급 ···45 2. 수요 ···50 제2절 의료의 질 ···61 1. 구조-인력 ···61 2. 과정 및 결과 - 2012년 요양병원 주요 평가결과 ···64 제3절 진료행태 ···68 1. 수가구조 ···68 2. 기관 수입 변화 ···69 3. 환자분류군별 일당 진료비 ···71 4. 진료비구성 변화 ···74 5. 환자구성 변화 및 환자군 결정항목 분포 ···76 6. 경증 입원환자 특성 ···81 7. 입퇴원 현황 ···84 8. 별도 인정항목 진료 현황 ···84 제4절 요양병원 수가제도 진단 결과 ···90

목 차 • _iii 제5장 지불제도 개선방향 ··· 91 제1절 요양병원 문제와 관련된 요인 ···91 제2절 요양병원 수가 개선 방안 ···92 1. 개편 방향 ···92 2. 중장기 개선방안 ···93 제6장 단기 개선방안 ··· 99 제1절 부적정 입원 및 장기재원 개선 ···99 1. 입원 적정환자 강화 ···99 2. 장기재원 ···101 제2절 환자분류군 관리 강화 (정액수가 관리 강화) ···108 1. 기관단위 환자구성변화 모니터링 ···108 2. 환자분류군 항목에 대한 지침 강화 ···108 제3절 행위별 수가 적용 항목 관리 강화 ···109 1. 전문재활 기준 강화 ···109 2. 타 기관 진료의뢰에 대한 사후 관리 ···110 제4절 질 향상을 위한 제도 개선 ···110 1. 인력 차등 및 가산 조정 ···110 2. 의료의 질 향상을 위한 지침 및 보상 강화 ···116 제7장 결론 및 제언 ··· 119 부 록 ··· 123

iv • 요양병원 수가 개선방안

표 목 차

표 1. 환자분류군 및 일당 정액 ···ii 표 2. 연도별 요양병원 진료비 현황(건강보험 및 의료급여) ···iv 표 3. 입원일수 현황 ···vi 표 4. 요양병원 입원환자의 연도별 환자군 분포 ···vii 표 5. 적정성 평가 1등급과 5등급 기관 특성 비교 ···viii 표 6. 환자분류군별 입원일수 점유율 ···xi 표 7. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율(청구명세서 기준) ···xii 표 8. 요양병원 문제점과 관련된 요인 ···xiii 표 9. 요양병원 제도 개선 방안 ···xv 표 10. 입원일수에 따른 수가체감 및 본인부담 변경안 ···xviii 표 11. 인력가산 개편안 ···xx 표 12. 분석 자료구축 상세 ···5

표 13. Medicare daily base rates for fiscal year 2014 ···11

표 14. 미국 급성기 이후 기관수 증가 추이 ···12 표 15. SNF 메디케어 마진 ···12 표 16. 2014년 점수표 ···22 표 17. 일본 요양병동 입원 환자 분류 ···23 표 18. 연도별 요양병상수 현황 ···27 표 19. 자원이용군(RUG­Ⅲ) 분류기준의 요양병원 및 요양시설 적용 결과 ···31 표 20. 환자분류군 및 일당 정액 ···32 표 21. 요양병원 입원환자의 일당정액 적용 및 제외환자 ···33 표 22. 요양병원 간호등급 차등 ···34 표 23. 환자평가표 구성 ···35 표 24. 환자분류군 ···36 표 25. 요양병원 적정성 평가 지표 ···38

목 차 • _v 표 26. 환자분류군 및 일당 정액(2014년 기준) ···40 표 27 요양병원 환자 현황 ···41 표 28. 요양병원 입원진료비의 장기환자 및 제외 환자(정액·정률 구분)에 따른 청구현황··· 43 표 29. 연도별 요양병원 기관수 및 병상수 추이 ···45 표 30. 지역별 인구 대비 요양병원 공급 분포 ···46 표 31. 주요국가의 65세 이상 인구 1000명당 요양병상(의료기관) ···47 표 32. 연도별 병상규모별 기관수 ···49 표 33. 연도별 요양병원 입원 이용 환자수 및 1인당 연간 입원 일수 ­ 자격종별 ··· 50 표 34. 입원일수 현황 ···51 표 35. 입원일수 분포 ···51 표 36. 환자군별 평균 재원기간: 전체(건강보험+의료급여) ···53 표 37. 환자군별 평균 재원기간: 건강보험, 의료급여 구분 ···54 표 38. 요양시설 입소 가능 환자 추정 ···56 표 39. 영역별 심신상태를 나타내는 52개 항목, 장기요양인정조사표 ···57 표 40. 요양시설 입소 가능 환자 추정 기준 ···57 표 41. 기준별 요양병원 내 요양시설 적합 환자 추정현황 ···58 표 42. 요양병원 입원환자 가운데 장기요양등급자 현황 ···59 표 43. 2012년 요양병원내 장기요양 등급자 현황 ···59 표 44. 자원이용군(RUG­Ⅲ) 분류기준의 요양병원 적용 결과 ···60 표 45. 기관당 평균 인력수 ···63 표 46. 요양병원 적정성 평가 결과: 진료부문(과정·결과) ···64 표 47. 요양병원 적정성 평가 결과: 종합점수 ···64 표 48. 요양병원 적정성 평가 결과 등급별 현황 ···65 표 49. 2010년 대비 2012년 적정성 평가 결과 종합점수 현황 ···65 표 50. 적정성 평가 1등급과 5등급 기관 특성 비교 ···66 표 51. 환자분류군 및 일당 정액 ···68 표 52. 정액명세서의 진료비 구성별 일당 정액 ···70 표 53. 연도별 환자분류군 일당 진료비 ···71 표 54. 연도별 환자분류군 일당 진료비­자격종별 ···73 표 55. 심결진료비 총액 분포 ···74

vi • 요양병원 수가 개선방안 표 56 연도별 장기요양 정액명세서 진료비 분포 ···75 표 57. 요양병원 입원환자의 연도별 환자군 분포 ···76 표 58. 요양병원 입원환자의 연도별 환자군 분포­자격종별 ···77 표 59. 의료최고도군의 분류기준별 분포 ···78 표 60. 의료고도군의 분류기준별 분포 ···79 표 61. 의료중도군의 분류기준별 분포 ···80 표 62. 문제행동군의 분류기준별 분포 ···80 표 63. 인지장애군 및 신체기능저하군의 특성(2013년 기준) ···81 표 64. 신체기능저하군의 ADL구간별 분포 및 ADL 군별 암상병 ···82 표 65. 입원 1개월 전 주로 살던 곳 ···82 표 66. 신체기능저하군이 포함된 입원에피소드의 입원시 분류군 분포(‘08년~’13년) ··· 83 표 67. 환자당 입퇴원 현황 ···84 표 68. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율 ···85 표 69. 환자군별 전문재활 실시비율: 전문재활 세부 항목별 ···86 표 70. 전문재활서비스 진료비 비중 ···87 표 71. 전문재활서비스 금액 비율 별 기관수 분포 ···87 표 72. 연도별 타기관 진료의뢰 비율 ···88 표 73. 요양병원 수가제도 진단 결과 ···90 표 74. 요양병원 문제점과 관련된 요인 ···91 표 75. 요양병원 제도 개선 방안 ···96 표 76. 의사소견서 내용 ···100 표 77. 입원료 체감 개선안별 장·단점 ···102 표 78. 입원료 체감 개선안(1안) ···102 표 79 입원료 체감 개선안(2안) ···103 표 80 입원료 체감 개선안(2안) ···103 표 81. 요양병원, 시설 간 본인부담 비교 ···104 표 82. 본인부담상한액 기준 ···105 표 83. 요양병원 본인부담상한제 별도 기준(안) ···106 표 84. 건강보험 본인부담상한금액 기준(3안) ···107 표 85. 2013년 4/4분기 인력 차등 및 가산 적용기관 현황 ···111

목 차 • _vii 표 86. 기관별 중증도와 간호등급 분포 ···112 표 87. 기관별 중증도와 의사등급 분포 ···112 표 88. 인력수준과 의료의 질: 의사등급 가산 ···112 표 89. 인력수준과 의료의 질: 8개 전문의 가산 ···113 표 90. 인력수준과 의료의 질: 간호인력등급 가산 ···113 표 91. 인력수준과 의료의 질: 기타인력 등급 가산 ···114 표 92. 인력 차등 및 가산 개선안 ···115 표 93. 환자중증도 반영 기준(안) ···116 표 94. 타기관 외래방문 다빈도 주상병 분포(상위 50%) ···125 표 95. 타기관외래 대분류별 상병 비율 ···126 표 96. 대분류별 타기관 외래 이용 종별 분포 ···127 표 97. 신체기능저하군의 ADL점수별 다빈도상병 분포(2013년 기준) ···128 표 98. 신체기능저하군의 ADL점수별 환자평가표 변수분포(2013년 기준) ···129 표 99. 첫 입원시 의료최고도인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···130 표 100. 첫 입원시 의료고도인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···130 표 101. 첫 입원시 의료중도인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···131 표 102. 첫 입원시 문제행동군인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···131 표 103. 첫 입원시 인지장애군인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···132 표 104. 첫 입원시 의료경도인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···132 표 105. 첫 입원시 신체기능저하군인 경우 다음 달 청구 환자군 변화 ···133 표 106 요양병원 첫 진입이후 이용기간 분포 ···134 표 107 요양병원 개설년도에 따른 환자군 구성변화 ···135

viii • 요양병원 수가 개선방안

그 림 목 차

그림 1. 연구추진체계 ···ii 그림 2. 요양병원 기관 및 병상수 증가 추이 ···v 그림 3. 시군구별 65세 이상 인구 1000명당 요양병원 병상수 ···v 그림 4. 연도별 요양병원 입원 환자수 및 1인당 연간 누적입원 일수 ···vi 그림 5. 입원 건당 재원기간 분포 ···vi 그림 6. 요양병원 기관당 수입 및 진료비 변화 ···ix 그림 7. 정액명세서의 진료비 구성별 일당 정액 ···ix 그림 8. 환자분류군별 정액수가 대비 심결 일당진료비 현황 ···x 그림 9. 연구추진체계 ···4 그림 10. 요양병원 입원환자의 청구현황 분석 자료 ···6

그림 11. RUG­Ⅳ classification system ···10

그림 12. Skilled nursing facility services prospective payment system ···11

그림 13. Comparison of CMS’s Bundled Payment for Care Improvement Initiative models that include post­acute care ···16

그림 14. 2008년 대비 2013년 요양병원 입원의 내원일수 및 진료비 증가율 ···42

그림 15. 요양병원 기관 및 병상수 증가 추이 ···45

그림 16. 시군구별 65세 이상 인구 1000명당 요양병원 병상수 ···47

그림 17. Trends in long­term care beds in institutions and in hospitals, 2000­11 (or nearest year) ···48

그림 18. Long­term care beds in institutions and hospitals, 2011 (or nearest year) ·· 48

그림 19. 연도별 요양병원 병상규모 변화 ···49

그림 20. 자격종별 입원기간 분포 ···52

그림 21. 2008년 대비 2013년 환자군별 입원일수 분포 ···55

그림 22. 분기별 의사 등급 분포 ···61

목 차 • _ix 그림 24. 간호인력 구성 비율 변화 ···62 그림 25. 연도별 일당 진료비 및 기관당 진료비 변화 ···69 그림 26. 정액명세서의 진료비 구성별 일당 정액 ···70 그림 27. 환자분류군별 정액수가 대비 심결 일당진료비 현황 ···71 그림 28 의료급여 대비 건강보험 일당 진료비 수준 ···72 그림 29 요양병원 수가 장기 개선 방향 ···93 그림 30. 인력차등 및 가산 검토틀 ···111

요 약

1. 연구배경 및 목적

1.1 연구배경

❍ _{요양병원은 급격히 증가하였지만 의료법에 명시된 의료기능보다 사회적 입} 원(의료서비스 요구도가 낮은 단순보호와 요양서비스 제공) 및 장기입원 증 가로 본연의 기능이 왜곡되고 있음. ※ 노용균 등(2012): 입원환자의 43.2%는 의료적 처치가 필요하지 않음. ※ 권순만 등(2013): 미국 전문요양시설 환자평가표(RUG) 적용결과 신체기능 저하군이 28.2%로 나타남. ❍ _{이와 더불어 낮은 인력 및 시설 기준과 공급과잉으로 과다 경쟁을 하고 있} 음. 비정상적인 진료행태로 인해 일부 의료의 질이 저하된 요양병원의 사회 적 관심 증가 ※ 무리한 환자 유치, 병원 간 출혈 경쟁, 부실한 환자 관리 등 ❍ _{2008년 일당 정액 도입 이후 진료행태 변화에 따른 수가개정 미실시} ※ 환자 구성 변화, 과소 진료, 허위 인력 신고에 따른 부당 청구 등

1.2 연구목적

❍ _{수가제도의 합리성 제고를 통해 요양병원의 의료 기능을 강화하고, 실질적} 인 질 향상을 유도하기 위한 단기 수가 개선방안 도출

1.3 주요 연구내용

❍ _{요양병원의 현황 분석을 통한 수가의 적정성 평가(현황 파악)}

­ _{요양병원 수가의 적정성(Assessment of payment adequacy)을 접근성(공급} 및 수요), 의료의 질, 수익성(진료행태) 3가지 영역에서 살펴 봄.

❍ _{요양병원 기능 강화를 위한 수가 및 제도 개선방안} ❍ _{구체적인 단기 수가 개선방안 도출}

ii • 요양병원 수가 개선방안

1.4 연구방법

❍ _{선행 연구 및 외국사례(미국, 일본) 고찰} ❍ _{청구자료 분석을 통한 진료행태 및 환자특성 파악} ­ _{2008년 ~ 2013년 요양병원 입원 에피소드 자료 구축} ※ 동일기관 연속입원 에피소드와 동일기관 동일 환자분류군 연속입원 에피소드 ­ _{요양병원 입원 적정성평가 3차(10년 10월~12월), 4차(’12년 1월~3월) 평가} ❍ _{전문가 자문회의 및 이해당사자(정부, 요양병원 등) 의견수렴} ❍ _{개선 방안 도출} 그림 1. 연구추진체계

요 약 • iii 대분류군 중분류 _{(2014년 기준)}일당 정액 최고 금액 (의사1등급, 전문의비율 50%이상/간호1등급, 간호사비율2/3이상, 필수인력) 의료최고도 count 3­6_{count 1­2} 56,100원_49,000원 74,670원_67,570원 의료고도 ADL 17­20점ADL 9­16점 ADL 4­8점 46,610원 44,400원 39,990원 65,180원 62,970원 58,560원 의료중도 ADL 16­20점ADL 9­15점 ADL 4­8점 43,220원 41,380원 39,330원 61,790원 59,950원 57,900원 문제행동군 ADL 4­20점 39,580원 58,150원 인지기능장애군 ADL 4­20점 38,790원 57,360원 의료경도 ADL 13­20점_{ADL 6­12점} 40,790원_38,750원 59,360원_57,320원 신체기능저하군 ADL 13­20점ADL 6­12점 ADL 4­5점 29,450원 27,510원 24,420원 47,840원 46,080원 42,990원 표 1. 환자분류군 및 일당 정액

2. 요양병원 수가의 적정성 진단(현황 및 문제점)

2.1 요양병원 역할

❍ _{요양병원의 양적 팽창, 사회적 입원과 장기입원의 증가, 그리고 일부 기관들} 의 의료의 질 문제, 허위부당 청구 등의 문제점이 크게 부각되고 있으나 요 양병원의 확충이 급성기 병원의 노인 입원일수 및 노인 입원진료비를 줄이 는 영향력이 존재하고, 급성기 병원 대체효과가 있는 것으로 나타남. ­ _{급성기 병원을 통해 요양병원에 입원하는 경우는 36.3%로 가장 많음.} ❍ _{향후 우리나라 고령화 속도를 고려할 경우, 급성기 이후의 의료를 담당할} 본연의 요양병원 기능을 수행한다면 의료전달체계에서 요양병원의 역할은 중요함.

2.2 요양병원 수가 구성 및 진료비 증가 현황

❍ _{요양병원 수가의 특성} ­ _{일당 정액 수가 수준은 환자분류군별 차이는 크지 않으나, 다양한 인력 차} 등 및 가산으로 기본수가와 가산 적용 금액 차이가 상당히 존재함. ­ _{별도로 보상항목 존재: 식대, 전문재활, 치매치료제 등}

iv • 요양병원 수가 개선방안 ❍ _{2013년 현재 요양병원의 요양급여비용은 약 4조1천7백억원(건강보험 3조2천} 억원, 의료급여 9천5백6십억원)임. 2008년 대비 요양병원의 총 진료비는 심 결기준 193%로 두 배 가까이 증가하였음. 연도 명세서_건수 2008년대비 증가율(%) 내원일수 2008년 대비 증가율(%) 심결요양급여 비용총액 (천원) 2008년 대비 증가율(%) 2008년 2,553,482 ­ _26,491,390 ­ _{1,422,299,796} ­ 2009년 3,102,268 21.49 31,787,958 19.99 1,846,532,571 29.83 2010년 3,402,102 33.23 37,100,333 40.05 2,390,099,709 68.04 2011년 3,914,747 53.31 42,708,789 61.22 2,886,054,467 102.91 2012년 5,954,498 133.19 50,102,449 89.13 3,489,354,223 145.33 2013년 6,462,482 153.09 58,003,682 118.95 4,171,828,180 193.32 표 2. 연도별 요양병원 진료비 현황(건강보험 및 의료급여)

2.3 지불제도의 적정성

□ 접근성 ❍ _{공급: 요양병원 증가 및 과잉공급} ­ _{2001년 28개 기관 및 3,344병상에 지나지 않았던 요양병원 공급은} 2005~2007년 사이에 폭발적으로 증가한 이후 계속해서 증가세를 유지하 고 있으며, 2013년 12월말 기준 1,232개 기관 및 189,322병상에 달함. ­ _{요양병원의 연도별 병상규모별 증가현황을 보면, 2008년 100병상 이상 비} 율이 47.1%에서 2013년 71.8%로 기관수도 급격히 증가했지만, 병상 규모 도 커지고 있음. ­ _{최근 6년간 병상은 연간 20% 증가하는 추세로, 총 병상 증가율(5.5%)의} 3.6배에 달하는 이상 증가현상을 보이고 있음. 하지만 지역적 공급병상 격 차는 있음.

요 약 • v 그림 2. 요양병원 기관 및 병상수 증가 추이 그림 3. 시군구별 65세 이상 인구 1000명당 요양병원 병상수 ❍ _{수요: 환자수 및 1인당 연간 입원일수 증가} ­ _{일당 정액 도입 당시 2008년 요양병원 입원 이용 환자수는 185,392명, 1인} 당 연간 입원일수는 127.0일 이었으나, 2013년 각각 331,790명, 164.5일로 입원이용 환자수는 2008년 대비 79.0%, 연간 1인당 입원일수는 29.5% 증 가(그림 3. 참조) ­ _{1회 입원 건당(동일기관 연속입원 에피소드) 평균 입원일수는 136.7일(중위} 수는 38일). 360일 이상 재원하는 경우가 전체 입원의 10.8%를 차지함(그 림 4. 참조).

vi • 요양병원 수가 개선방안 그림 4 연도별 요양병원 입원 환자수 및 1인당 연간 누적 입원일수 구 분 평균 분위수 25%(Q1) 중위수 75%(Q3) 건강보험 129.2 12 36 127 의료급여 161.5 14 47 166 전 체 136.7 12 38 135 표 3. 입원일수 현황(단위: 일) 자료: 2008년 1월~2013년 12월 요양병원 동일기관 연속입원 에피소드 자료 그림 5. 입원 건당 재원기간 분포

요 약 • vii ­ _{입원 환자 구성 변화} ∙의료중도군이 42.2%→29.6%로 감소, 인지장애군이 8.7%→31.5%로 증가 환자군 연도 최고도의료 의료고도 의료중도 행동군문제 장애군인지 의료경도 신체기능저하군 2008년 3.1 27.5 42.2 9.4 8.7 1.8 7.2 2013년 1.9 23.3 29.6 6.7 31.5 1.7 5.3 표 4. 요양병원 입원환자의 연도별 환자군 분포(단위: %) ­ _{인지장애군의 장기 입원 증가} ∙ 2013년 요양병원 입원일수 기준으로 361일 이상 재원하는 경우가 의료 최고도가 33.9%, 의료고도 35.3%, 의료중도 28.9%, 문제행동군 41.2%, 인지장애군 39.8%, 의료경도 27.5%, 신체기능저하군 17.6%로 문제행동 군과 인지장애군의 경우 장기 입원환자 비율이 높은 것으로 나타남. ­ _{사회적 입원 환자} ∙ 신체기능저하군이 2008년 7.2% → 2013년 5.3%로 감소 ∙ 하지만, 2007년 수가 개발 당시 신체기능저하군이 17.4%였으며, 최근 연 구1)_{에서 요양병원 신체기능저하군이 28.2%로 나타나 실제 신체기능저} 하군이 상당수 있을 것으로 추측됨. □ 의료의 질 ❍ _{구조(인력)} ­ _{의사 및 간호인력 등급 분포는 시간이 지남에 따라 향상되고 있음.} ∙의사인력 기준미달(3등급이하) 기관 ‘10년 2분기 4.3% → ’13년 4분기 0.9% ∙간호인력 기준미달(6등급이하) 기관 ‘10년 2분기 5.3% → ’13년 4분기 0.8% ※ 2010년 2분기부터 병상수 기준에서 환자수 기준으로 변경 ­ _{간호인력 등급은 향상되었지만 간호사 비중은 줄어들고 있음.} ∙간호인력 중 간호사비율 ‘08년 1분기 60% → ’13년 4분기 43% ­ _{요양병원 입원 적정성 평가 결과(2012년 1~3월 진료분)의 구조} 1) 권순만 외(2013), 실태조사를 통한 노인의료(요양) 서비스 제도 개선방안 연구, 국민건강보험공단

viii • 요양병원 수가 개선방안 ∙원내에 상주하는 당직의사가 있는 기관은 408기관(43.5%) ∙간호인력 이직률은 평균 29.7%, 간호인력 이직률이 0%인 기관은 10기관 (1.3%)에 불과하며, 간호인력 이직률이 90%이상인 기관은 13기관(1.7%) 존재함. ❍ _{과정 및 결과}2) ­ _{2010년 3차 평가결과와 비교해 보면, 전반적인 의료 서비스 수준은 향상되} 었으나, 요양병원 간 차이는 여전한 것으로 나타남. 구분 적정성평가결과 1등급 (190기관) 적정성평가결과 5등급(220기관) P­value 최소 평균 최대 최소 평균 최대 인 력 간호사 1인당 환자수 4.5 10.33 17.4 2.6 12.56 100.3 0.0002 간호사 비율 0.25 0.49 0.97 0.00 0.46 1 0.1067 간호사 이직률 0.00 25.28 106.5 0.00 41.38 181.5 <.0001 65세 이상 의사비율 0.00 19.41 100.00 0.00 37.57 100.00 <.0001 과 정 MMSE 실시율 65.7 98.07 100 0.00 64.76 100 <.0001 HbA1C 실시율 39.4 95.53 100 0.00 58.1 100 <.0001 결 과 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 (치매환자군) 0.00 1.9 10.5 0.00 15.52 57.1 <.0001 일상생활수행능력 감퇴 환자분율 (치매환자제외군) 0.00 1.8 18.9 0.00 12.41 37.9 <.0001 요실금환자분율 (저위험군) 0.00 6.65 51.9 0.00 27.26 91.9 <.0001 표 5. 적정성 평가 1등급과 5등급 기관 특성 비교 □ 수익성(진료행태) ❍ _{기관 수입 및 일당 진료비 변화} ­ _{요양병원의 100병상 이상 기관수가 ‘08년 47.1%에서 ’13년 71.8%로 증가하여,} 기관당 급여진료비 실적이 증가함. 하지만 일당 진료비 강도도 함께 증가 2) 2012년도 요양병원 입원급여 적정성 평가 보고서, 건강보험심사평가원, 2013.5

요 약 • ix 하였으며(‘08년 53,689원 → ’13년 71,924원, 환산지수 증가율은 8.9%), 특히 인력 차등으로 인한 것이 가장 두드러짐. ­ _{가장 크게 증가한 정액수가 차등의 경우 2008년 일당 1,224원에서 2013년} 11,347원으로 약 9배 이상 증가하였으며 간호사비율과 필요인력 가산을 포함할 경우 2008년 1,516원에서 2013년 12,982원으로 증가함. 그림 6. 요양병원 기관당 수입 및 진료비 변화 그림 7 정액명세서의 진료비 구성별 일당 정액(단위: 원)

x • 요양병원 수가 개선방안 ❍ _{환자분류군별 일당 진료비} ­ _{환자분류군 간에 일당정액수가와 실제 일당 진료비}3) _{사이에 역전이 일어나} 고 의료최고도, 의료고도, 의료중도 간에 일당진료비가 거의 유사함. 중증도 는 의료최고도가 가장 높고, 신체기능저하군이 가장 낮음. 하지만, 실제 기 본 수가에 인력차등 및 가산과 별도 보상항목(식대, 전문재활, 치매치료제 등)을 포함한 일당진료비는 의료경도가 의료최고도보다 높은 것으로 보임. 그림 8. 환자분류군별 정액수가 대비 심결 일당진료비 현황 ❍ _{입원 진료비 구성 변화} ­ _{요양병원 입원 진료비의 구성 변화를 보면 장기환자의 별도보상항목을 포} 함한 일당 정액진료비 비중은 2008년 91.5%에서 2013년 94.15%로 3%p 증 가함. 장기환자의 폐렴, 패혈증 등의 행위별 수가 적용기간의 진료비 비중 은 4.3%에서 2.1%로 감소하였으며, 행위별 수가 적용환자의 진료비도 2008년 4.2%에서 3.8%로 감소함. 즉, 요양병원의 입원 진료비 구성 가운데 일당 정액 적용 장기환자의 진료비 비중이 증가한 것으로 나타남. ❍ _{환자구성 및 환자분류군 결정항목 변화} ­ _{일당정액수가는 환자분류군별 자원소모량을 근거로 설계되었으나, 현재 요} 양병원 일당정액수의 구성은 개발당시와 크게 변화하였음. 3) 실제 일당 진료비에는 환자군분류에 따른 정액수가 외에 인력차등 및 가산, 정액수가에 포함되 지 않은 항목(식대, 전문재활치료, CT, MRI, 치매치료제, 혈액투석및투석액)의 금액이 추가 됨.

요 약 • xi ※ 2007년 수가 개발 당시 의료최고도 4.24%, 의료고도 28.70%, 의료중도 26.87%, 문제행동군 9.45%, 인지장애군 9.38%, 의료경도 3.93%, 신체기 능저하군 17.42%로 추정하였음. ­ _{의료최고도와 의료고도, 의료중도 점유율은 감소 추세임. 의료중도의 경우} ‘10년 전체 환자의 50.1%까지 증가하다가 ’11년 38%, ‘12년 31.6%, ’13년 29.6%로 감소함. 인지장애군 9%(‘10)→18.1%(’11)→27%(‘12)→31.5(‘13)로 증가함. ※ 환자구성변화는 심사강화 효과로 추정 환자군 연도 최고도 의료고도 의료중도의료 행동군문제 장애군인지 의료경도 신체기능저하군 2008년 3.1 27.5 42.2 9.4 8.7 1.8 7.2 2009년 2.7 25.5 49.0 9.4 8.3 1.4 3.7 2010년 2.4 24.7 50.1 9.5 9.0 1.4 2.9 2011년 2.1 23.5 38.0 12.5 18.1 1.6 4.2 2012년 2.0 23.7 31.6 9.2 27.0 1.6 4.9 2013년 1.9 23.3 29.6 6.7 31.5 1.7 5.3 표 6. 환자분류군별 입원일수 점유율(단위: %) 자료: 2008~2013년도 요양병원 입원 청구자료 ­ _{의료중도군의 경우 2008년에는 ‘경미하거나 중증도의 통증이 매일 있는 경우’} 가 62.2%로 가장 높았으나, 2013년에는 ‘뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환을 가진 환자가 ADL이 11­17점인 경우’가 46.3%로 가장 높게 나타남. 2008년 대비 2013년 변화가 큰 분류기 준은 ‘경미하거나 중증도의 통증이 매일 있는 경우’로 62.2%에서 34.1%로 감소하였고, ‘배뇨훈련을 받고 있는 경우’ 해당 환자가 10.1%에서 1.3%로 감소함. ❍ _{별도 인정항목 진료} ­ _{요양병원급여비용의 약 6%를 차지하는 전문재활은 우리나라 의료환경을} 고려하여 질 저하가 우려되거나 활성화가 필요한 서비스라고 판단되어 특 정항목으로 지정하고 행위별 수가를 적용하였음. 그러나 현재 전문재활은 진료비 비중은 증가하지 않았으나 환자분류군에 관계없이 과도하게 청구 되는 경향이 있음. 연도별 실시비율을 보면 의료최고도, 문제행동군, 인지 장애군이 심사 강화를 통해 감소되었음을 확인함.

xii • 요양병원 수가 개선방안 ­ _{타기관 진료의뢰시 해당 요양병원에서 청구한 경우는 2008년부터 2013년} 6년간 입원전체 청구의 1.85%(`08년 1.58% ⇒ `13년 1.76%)로 나타남. ∙2013년 4/4분기 실적을 토대로 분석한 결과, 요양병원 입원 명세서 가운 데 입·퇴원일을 제외하고 타 요양기관 외래 진료가 발생한 경우가 전체 평균 23.7%로 나타남. 가장 많은 기관은 전체 명세서의 85.1%로 나타남. ∙타기관 외래 진료비는 217억(진료 137억, 처방약제비 80억)임. 2013년 4/4 분기 요양병원 입원 전체 진료비 약 1조원의 2.02%임. 하지만 분석대상 1,251기관 가운데 해당 분기 입원 전체 진료비의 10%를 차지하는 기관이 46개, 50% 이상인 기관이 7개로 나타남. 환자군　 연도 의료 최고도 의료고도 의료중도 _문제 행동 인지장애 의료경도 신체기능저하군 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 2008년 8.27 10.26 24.51 24.5 7.59 20.73 28.38 13.89 8.93 16.21 86.59 90.77 4.14 4.6 13.7 2013년 2.61 2.42 22.13 22.62 4.63 18.34 26.84 8.19 2.36 3.88 88.62 95.16 3.38 2.38 4.25 표 7. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율(청구명세서 기준)(단위: %)

요 약 • xiii

2.4 요양병원 문제와 관련된 요인

구분 요인 제도 ∘노인장기요양보험 입소 기준 ∘가정 및 지역사회기반 서비스 미흡 ∘요양병원 개설 기준 ∘본인부담상한제(특히 사전급여) 소비자 ∘가정에서 케어하기 어려워, 단순요양을 필요로 하는 환자의장기입원 희망 ∘시설에 대한 부정적 인식 공급자 (수가제도) ∘요양병원 일당 정액 특성 ­ 인력 차등 및 가산 ­ 별도 인정 항목 ­ 장기 입원할수록 수익에 유리 ∘질 관리 기전 미흡 ∘2008년 일당정액수가 도입이후 수가 개정이 이루어지지 않음. 표 8. 요양병원 문제점과 관련된 요인

xiv • 요양병원 수가 개선방안

3. 요양병원 수가 개선 방안

3.1 요양병원 제도 개편 방향

❍ _{요양병원의 역할} ­ _{요양병원 의료기능 강화} ∙아급성기 치료와 요양시설이 구분되는 장기요양환자 치료 ∙적정 입원환자와 적정 재원기간 ∙진료 성과 향상(기능유지 및 지역사회복귀) ­ _{질을 반영한 수가 강화} ­ _{요양병원 관리 강화(기관단위 프로파일링, 심사, 현지 확인 등)} ⇒ 좋은 의료의 질을 제공하는 기관이 수익을 볼 수 있고, 결국 환자의 진료 결과(기능회복 등)로 이어질 수 있도록 함. ❍ _{요양병원 개편을 위한 수단} ­ _{진입기준: 의료법, 인증기준} ­ _{수가체계: 환자분류군, 수가 수준, 차등수가, 입원료 체감, 환자 본인부담 등} ­ _{평가, 심사 및 현지 확인 등} ­ _{소비자 참여: 요양병원 정보 공개를 활성화, 평가결과 뿐만 아니라 부당관련} 정보도 함께 공개 ❍ _{수가 개편 시 고려사항} ­ _{요양병원의 일반적인 문제 개선을 위해서는 기본 수가체계 개편} ­ _{사무장 병원, 환자 유치 등 일부 기관의 문제는 관리강화(현지확인 등)} ※ 일부 기관의 문제를 해결하기 위해 수가체계에 너무 많은 설계를 하는 것은 위험 ­ _{기관 단위 접근(provider profiling)} ❍ _{요양병원과 관련된 제도 변화(회복병원 등) 및 요양시설과의 기능 정립 등} (통합 평가도구 개발 등)과 연계하여 수가 개선이 필요한 부분은 중장기 방 안으로 구분함.

요 약 • xv 구분 내용 현황 및 문제점 개선방안 수가제도 의 적정성 접근성 공급 ∘과잉공급 및 급격한 증가 ∘요양병원 급격한 증가 ­ _{2008년까지 요양병원 병상} 지원정책 ­ 낮은 개설 기준 ­ _{일당정액 도입으로 경증} 장기입원환자 선호 ∘진입 기준 강화 ­ _{요양병원의 인력기준 강화} ­ 시설강화(2014년 7월 발표) ∘요양병원 인증평가 ∘요양병원 기능 세분화 ­ _{아급성기(회복 및 재활)} ­ _{장기요양(입원을 필요로 하는)} 수요 ∘부적정 입원 및 장기 재원 ∘입원 적정성 통제기전 미흡 ∘경증환자 입원 증가 ∘일당정액제로 공급자도 장기입원을 선호하고, 환자 및 보호자도 입원을 선호하여 장기 입원 증가 ∘요양병원 기능을 고려하여, 환자분류체계 및 분류군별 기준 명확 ∘요양병원의 사회적 입원에 해당하는 신체기능저하군에 대한 검토 ∘불필요한 장기입원에 대한 공급자 및 환자 책임 강화 의료의 질 ∘전반적인 의료_{서비스 수준은} 향상되었으나, ∘질 편차 ∘의료의 질 향상에 대한 동기부여가 적음. ∘행위별 수가 진료내역 자료 ∘요양병원 진료 지침 ­ _{케어플랜(RAP)} 표 9. 요양병원 제도 개선 방안

xvi • 요양병원 수가 개선방안 구분 내용 현황 및 문제점 개선방안 요양병원 간 차이는 여전 ∘요양병원 과다 경쟁 및 비정상적인 진료행태로 인해 일부 병원의 의료의 질 문제 ­ _{기본물리치료 강화} ­ 기능회복 및 지역사회복귀에 대한 보상 ∘평가 확대 ­ 요양병원의 경우 적정성평가를 가감이 아닌, 기본수가에 반영 ­ _{인력차등 및 가산 폐지로 인한} 수가인하를 질 평가에 따라 수가 재배분 ­ _{인증원 평가 연동} ­ _{평가영역 및 평가기간 확대} ­ _{상대평가와 과거대비 성취부분 반영} ∘소비자 참여 강화 수익성 (진료 행태) ∘환자분류군 상향청구(Up­coding) ∘별도 인정 항목 (타 기관 진료 의뢰 및 재활) ∘최근 진료행태 미반영 ∘일당정액과 별도 보상항목 보상 ­ _{기본수가 차이는 신체기능저하군} 외에 크지 않음. 인력 차등 및 가산을 받는 게 더 유리한 구조로 되어 있음. ­ 별도 보상항목(전문재활, 타기관 외래) : 일부기관의 행태 문제 ∘진료성과로 연결되지 못하는 인력차등 및 가산 단순화 ∘환자분류군 기준항목 관리 강화 ∘행위별 수가 항목 관리 ­ 불필요한 전문재활 ­ _{타기관 외래}

요 약 • xvii 구분 내용 현황 및 문제점 개선방안 전달체계 요양병원 기능 ∘요양시설과 기능 중복 및 비효율 ∘급성기병원에서 조기퇴원(경증 회복환자) ∘중증환자기피로 아급성기 환자치료(요양병원의 기능 미흡) ∘가정에서 환자케어가 어려운 환자 가운데 요양시설 입소가 어렵거나, 병원을 선호하는 환자(노인장기요양과 중복) ∘회복, 재활 이외에 장기요양(치매, 와상 환자 등의 경우 요양시설과 구분될 필요 있음) ∘진입기준 강화 ∘요양병원 아급성기 치료 활성화 ­ _{회복, 재활병원} ­ 환자 중증도 구분 세분화, 수가 상향 조정 ∘요양시설과 환자 구분 ­ 공통평가도구 ­ _{치매 와상 환자 등의 경우} ∘임종케어 강화

xviii • 요양병원 수가 개선방안

3.2 단기 수가 개선 방향

❍ _{본 연구에서는 단기적으로 수가개선이 가능한 부분을 제시함.} ­ _{현재 제도 내에서 단기적으로 수가의 합리성(효율적 재정 지출)을 제고} 할 수 있는 방안 제시 □ 부적정 입원 및 장기재원 개선 ❍ _{입원 적정환자 강화} ­ _{입원경로에 따른 입원 전 평가} ․ 타 기관에서 전원되는 환자는 요양병원 입원 타당성 평가에 대한 의사 소견서를 첨부하도록 함(요양시설의 경우는 촉탁의의 소견서를 첨부). ․ 그 외 집에서 다른 서비스를 받지 않고 있다가 입원하는 경우 초진 시 에 의사소견을 작성하여 보관하도록 함. ❍ _{입원료 체감 및 본인부담률 강화} ­ _{현재는 입원료 체감에 따른 수가 감산이 요양병원 입원료의 5%, 10%로} 효과가 미비하고, 환자의 부담은 오히려 감소함. 일당 정액의 일정 비율을 감산하는 방향으로 검토 ­ _{현행 입원료 체감 적용 기간 및 수가체감을 강화하여 121일째부터 입원일수} 체감제 적용(※ 1회 입원 당 평균 입원일수가 136일) < 현행 > <개편 안> 입원일수 차감률 본인부담률 ➙ 입원일수 차감률 본인부담률 ~180일 ­ _20% ~120일 (50,000원*) 20% (10,000) 121~180일 정액 5%↓_(47,500) 25% (11,875) 181~360일 입원료_5%↓ 20% 181~360일 정액10%↓_(45,000) 30% (13,500) 361일~ 입원료_10%↓ 20% 361일~ 정액15%↓_(42,500) 35% (14,875) 표 10. 입원일수에 따른 수가체감 및 본인부담 변경안 ※ 환자군별 정액수가(가산포함)평균값 (34,482~67,521원)

요 약 • xix ❍ _{장기재원 관리 강화} ­ _{입원료체감 및 본인부담을 크게 증가시킬 수 없기 때문에 병행 필요기관} 별로 장기재원에 대한 관리 강화 ❍ _{요양병원 본인부담상한제 사전급여 제외} ­ _{요양병원의 입원환자의 40%가 본인부담상한제 혜택을 받고 있음. 장기입} 원일수록 본인부담상한제 혜택이 커지고, 특히 동일기관에 입원하는 경우 사전급여를 받게 되어 본인부담이 없어지게 됨. 일부 요양병원의 경우 미 리 상한제 적용금액을 추산하여 환자에게 선할인을 해주는 편법 운영을 하고 있음. □ 환자분류군 관리 강화(정액수가 관리 강화) ❍ _{기관단위 환자구성 변화 모니터링} ­ _{기관단위 환자분류군 변화에 대한 프로파일을 구축하여 환자분류군 상} 향청구에 대한 심사 강화

­ _{요양병원기관단위 프로파일(profile): 환자구성비율(case mix index, 기관간,} 기관내 변화), 고가도지표(CI), 재원일수지표(LI), 타기관외래 환자비율, 전 문재활실시비율, 과정 및 결과지표(환자평가표로 산출) 등 ­ _{기관별 월별 환자구성지수를 산출하여, 동일 기간 내 다른 기관대비 또는} 전월대비 변화 모니터링 ❍ _{환자분류군 항목에 대한 지침 강화} ­ _{의료중도의 통증, 발열, 정맥주사 기준 강화} ­ _{인지장애군의 상병, MMSE 검사 실시자, 검사방법 기준 등을 명기} □ 행위별 수가 적용 항목 관리 강화(행위별 수가 관리 강화) ❍ _{전문재활 심사 기준 강화} ­ _{요양병원 환자의 특성을 고려하더라도, 효과가 없는 장기간 전문재활에 대} 한 심사 강화 ­ _{환자평가표 정보와 전문재활 종류를 연동하여 불필요한 재활서비스 관리} ❍ _{타 기관 진료의뢰에 대한 사후 관리} ­ _{타 기관 진료의뢰가 많이 발생하는 기관에 대한 모니터링 실시}

xx • 요양병원 수가 개선방안 □ 질 향상을 위한 제도 개선 ❍ _{인력차등 및 가산 조정} ­ _{요양병원 적정성 평가 결과(3차, 4차)와 인력수준의 상관관계를 살펴본 결} 과, 의사등급·8개전문의비율가산은 평가점수(과정 및 결과)와 관련성이 없 고, 간호인력은 등급이 높을수록 평가점수가 높은 것으로 나타남. ­ _{단 필요인력 가산은 통계적으로 유의하나 인력수준과 평가점수가 반대방} 향으로 나타남. ­ _{현재 인력 가산을 단순화하고, 그 비용을 질에 따른 수가 차등에 지급하는} 방향을 제시함. <현행> <개편(안)> 의사 가산 등급 차등 1~5등급 1~3등급(3,4,5등급 일원화) 8개 전문의 1등급기관 의사 중 8개 전문의% 폐지* 간호인력 가산 등급 차등 1~8등급 1~8등급, 환자 중증도 연계 간호사 간호사:간호조무사=2:1 초과 시 가산 금액 상향, 페널티 강화 기타인력 가산 약사, 물리치료사등 5개상근 시 폐지* 질 평가 가산 ­ 평가인증, 적정성 평가 반영 표 11. 인력가산 개편안 * 8개전문의, 기타인력에 대한 가산은 폐지하되, 적정성 평가에는 그대로 반영 ※ 2013년 4/4분기 기준 의사 전문의 비율 가산을 적용받고 있는 기관 약 89.4%(일당 2,000~4,000원), 필요인력 가산을 받고 있는 기관이 64.4%(일당 1,710원, 정액환자진료비의 1.73%) □ 의료의 질 향상을 위한 지침 및 보상 강화 ❍ _{요양병원 진료 지침} ­ _{환자평가표 결과와 연동한 케어 플랜 작성} ­ _{기본 물리치료 강화} ❍ _{질 향상을 위한 수가 보상} ­ _임종케어 ­ _{기능회복 및 지역사회복귀}

요 약 • xxi ­ _{행위별 수가 진료내역 제출 기관에 대한 보상} ※ 회복병원 및 입원료 체감, 인력 차등 단순화 등으로 재정되는 절감분 을 기관의 질 평가를 통해 수가를 지급하는 데는 2~3년의 시간이 소요 됨. 질 평가를 통한 수가 차등을 강화하기까지 질 향상을 위한 수가 보상고려

xxii • 요양병원 수가 개선방안

4. 결론 및 제언

❍ _{본 연구에서는 요양병원의 기능 정상화를 위한 중장기 개선방안과 수가체계} 의 합리성을 제고할 수 있는 단기개선방안을 제안함. ­ _{요양병원의 수가체계를 주기적으로 개정할 수 있어야 함.} ∙요양병원 수가의 중요한 3가지 요소인 환자분류군(분류체계), 수가 수준, 모니터링(상향청구(up­coding), 과소 진료, 부당 청구 등) ∙진료행태 모니터링, 요양병원 비용 조사(전체 요양병원의 수익, 환자분 류군에 따른 환자 단위별 비용파악)가 수반되어야 하며 이를 통해 수가 조정 실시 ❍ _{공급의 급격한 증가와 기능 왜곡 등으로 최근 요양병원에 대한 많은 문제점} 이 지적되고 있지만, 급성기 병원의 노인 입원일수와 입원 진료비를 줄이는 순기능(급성기 병원 대체효과)도 가지고 있음. ❍ _{요양병원의 기능이 제대로 작동하지 못한 이유는 수가제도(일당정액제)의 문} 제뿐만 아니라 관련 제도(노인장기요양보험), 소비자 요구 등 여러 문제가 복합적으로 관련되어 있기 때문임. ❍ _{따라서 중장기적으로 개설기준 강화, 회복 재활 및 호스피스 등 요양병원의} 기능을 분화하는 동시에 노인장기요양보험의 급여 확대, 가정 및 지역사회 서비스 확충 등에 대한 대안이 함께 마련되어야함.

제

_{1장 서 론}

제1절 연구의 배경 및 목적

1. 연구배경

가. 요양병원 도입 ❍ _{1994년 1월 7일 국민생활 수준 향상에 따른 의료 수요 증가에 적극 대응하} 고 의료인 및 의료기관에 대한 규제를 완화하는 등 운영상의 미비점을 보완 하기 위해 「의료법」 개정이 이루어졌음. 이에 따라 의료기관 종별 분류에 '요양 병원'이 신설되어 만성 질환자 등 장기 요양 환자에게 저렴한 의료서 비스를 제공하도록 하였음. ❍ _{의료법상 요양병원은 장기요양}1) _{기능을 담당하고 있는 유일한 기관임. 의사} 또는 한의사가 의료를 행하는 곳으로서, 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고, 주로 장기요양이 필요한 입원환자에게 의료를 행할 목 적으로 개설하는 의료기관(의료법 제3조)임. 요양병원 입원대상은 노인성 질 환, 만성 질환자 및 외과적 수술 후 또는 상해 후의 회복기간에 있는 자로 서 주로 요양을 필요로 하는 자(의료법 시행규칙 제36조)로 명시되어 있음. 나. 요양병원 일당 정액 수가 도입2) ❍ _{일당정액 도입 배경} ­ _{인구 고령화로 노인성 질환 및 만성질환 위주의 장기요양서비스에 대한} 수요가 증대하였으나 행위별 수가제는 급성기 질환 위주이고, 과다진료 1) 요양병원의 장기요양과 노인장기요양보험의 장기요양은 표현은 동일하지만 서로 다른 개념으로 봐야 함. 요양병원의 장기요양은 급성기 대비의 장기요양을 의미하고, 노인장기요양보험의 장기 요양은 노인성 질환으로 일상생활 영유가 어려운 노인에게 신체활동 및 가사활동을 지원하는 의 미임. 2) 장선미 등(2005), 요양병원 건강보험수가 개발, 건강보험심사평가원

2 • _{요양병원 수가 개선방안} 등으로 불필요한 비용 지출을 야기하고 장기요양환자의 임상적, 기능적 특성을 반영한 의료서비스 공급을 유도하는데 한계가 있었음. ­ _{요양병원(병상)의 부족으로 장기요양환자가 급성기병원에 재원하고 있으} 나, 현행 행위별수가제는 재원일수에 따른 입원료 체감제 적용 등으로 민 간병원의 요양병원(병상) 전환 유도가 어려움. ­ _{급성기 병상 환자에 비해 의학적 상태가 안정되어 있고 의료적 서비스 부} 분에서 비급여가 거의 없어 포괄형 수가를 적용하기에 적합함. ❍ _{환자 특성} ­ _{급성기 이후 환자 중 상대적으로 긴 기간 동안 의료적 서비스가 필요하여} 의료기관에 입원한 환자로서, 질병 특성에 따라 의료적 서비스가 높은 환 자군과 재활서비스 요구가 높은 환자군으로 구성 ∘ 질병 특성에 따른 의료서비스 요구도가 높은 환자(medical patient) : 호흡기계(만성폐쇄성폐질환, 천식 등), 대사장애, 말기 암, 심혈관계질환 등으로 의료 인력 중 간호 인력의 집중적인 돌봄이 필요한 환자로써 재활서비스의 요구도가 낮은 군 ∘ 재활서비스 요구가 높은 환자군(rehabilitation patients) : 신경계 손상이나 마비, 뇌졸중 등이 주진단인 환자에 속하면서 물리치료, 언어치료 등과 같은 집중적인 재활을 통해 기능향상이 필요한 환자군 ❍ _{수가 설계시 고려 사항} ­ _{대상기관(요양병원)의 장기요양 환자 특성에 맞는 환자분류군을 개발하고} 경증 환자 고르기 현상을 방지할 수 있는 기전 ­ _{장기요양환자에게 발생할 수 있는 주요 급성기 질환 치료는 환자를 옮기} 지 않고도 요양병원 내에서 이루어지도록 함. ­ _{의료 환경을 고려하여 질 저하가 우려되거나 활성화가 필요한 서비스는} 행위별 수가 방식 병행 ­ _{장기요양환자는 간호서비스가 케어의 질을 좌우하게 되므로 간호인력 확} 보 및 간호 인력의 질 향상을 고려할 수 있는 체계

제1장 서론 • 3 다. 일당 정액 도입이후 요양병원 현황 ❍ _{요양병원은 급격히 증가하였지만 의료법에 명시된 의료기능보다 사회적 입} 원(의료서비스 요구도가 낮은 단순보호와 요양서비스 제공) 및 장기입원 증 가로 본연의 기능이 왜곡되고 있음. ­ _{노용균 등(2012)의 연구에서는 요양병원의 입원환자의 43.2%는 의료적 처} 치가 필요하지 않은 것으로 나타났으며, 권순만 등(2013)의 연구에서는 미 국 전문요양시설 환자평가표(RUG) 적용결과 입원이 부적절한 신체기능저 하군이 28.2%로 나타남. ❍ _{이와 더불어 낮은 인력 및 시설 기준과 공급과잉으로 과다 경쟁을 하고 있} 으며 비정상적인 진료행태로 인해 일부 의료의 질이 저하된 요양병원의 사 회적 관심 증가 ­ _{무리한 환자 유치, 병원간 출혈 경쟁, 부실한 환자 관리 등} ❍ _{2008년 일당 정액 도입 이후 진료행태 변화에 따른 수가개정 미실시} ­ _{환자 구성 변화, 과소 진료, 허위 인력 신고에 따른 부당 청구 등}

2. 연구목적

❍ _{수가제도의 합리성 제고를 통해 요양병원의 의료 기능을 강화하고, 실질적} 인 질 향상을 유도하기 위한 단기 수가 개선방안 도출

제2절 연구내용 및 방법

1. 연구내용

❍ _{요양병원의 현황 분석을 통한 수가의 적정성 평가} ­ _{요양병원 수가의 적정성(payment adequacy)}3)_{을 접근성(공급 및 수요), 의} 료의 질, 수익성(진료행태) 3가지 영역에서 살펴 봄.

3) 미국 메디케어 The Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)에서 매년 지불제도 의 적정성을 접근성, 질, 수익성 측면에서 평가하고 있음.

4 • _{요양병원 수가 개선방안} ­ _{첫째, 접근성 측면에서는 요양병원의 공급과 수요가 적절한지를 파악하기} 위해 요양병원의 기관 및 병상 공급 현황과 요양병원 입원환자의 특성과 재원기간 등 ­ _{둘째, 의료의 질은 요양병원의 인력 변화와 요양병원 적정성 평가를} 통해 구조, 과정 및 결과측면에서 살펴 봄. ­ _{셋째 수익성은 요양병원의 수익에 대한 자료확보가 어려워, 진료행태} 분석을 통해 간접적으로 평가하고자 함. ❍ _{요양병원 기능 강화를 위한 수가 및 제도 개선방안} ❍ _{구체적인 단기 수가 개선방안 도출}

2. 연구방법

가. 연구추진체계 ❍ _{선행 연구 및 외국사례(미국, 일본) 고찰} ❍ _{청구자료 분석을 통한 진료행태 및 환자특성 파악} ❍ _{전문가 자문회의 및 이해당사자(정부, 요양병원 등) 의견수렴} ❍ _{개선 방안 도출} 그림 9. 연구추진체계

제1장 서론 • 5 나. 분석 자료구축 분석 자료 자료조건 분석 내용 요양기관 현황 DB ­ _{적용년월: 2008.01 ~ 2013.12} ­ _{종별: 요양병원(28)} ­ 기관수, 병상수 요양병원 입원료 차등제 신고서 DB ­ _{적용분기: 2008년 1/4분기 ~ 2013년 4/4분기} ­ _{종별: 요양병원(28)} ­ _{분기별 인력현황} (의사, 간호사, 필요인력 등) 요양병원 적정성 평가 결과 ­ _적용년월 · 3차: 2010년 4/4분기 진료분 · 4차: 2012년 1/4분기 진료분 ­ _{인력가산과 질과의} 관계 청구자료 ­ _{심사년월: 2008.01 ~ 2014.03} ­ _{진료년월: 2008.01 ~ 2013.12} ­ _{종별: 요양병원(28)} ­ _{서식: 전체(입원, 외래)} ­ _{지급완료건, 심결금액 0 이상인 명세서} ­ _{2008~2013년까지 연속입원 에피소드 자료} 구축 · 2008년 1월부터 2013년 12월까지 진료분에 서 퇴원 후 1일 이내 재입원을 연속입원으 로 정의하여 하나의 에피소드로 합산함. ­ _{진료비 현황} ­ _{재원일수 현황} ­ _{환자수 현황} ­ _{환자분류군별 현황} ­ _{장기재원 분석} 환자 평가표 ­ _{진료년월: 2008.01~2013.12} ­ _{환자분류군별 환자 특성} ­ _{요양시설 가능환자} 추정 표 12. 분석 자료구축 상세 ❍ _{분석대상자료 구축 방법} - 요양병원 수가 진단을 위한 접근성·의료의 질·진료행태 분석을 위해 요양 기관 현황 DB와 요양병원의 입원료차등제 신고서 DB, 요양병원 적정성 평가결과, 건강보험 청구자료 및 환자평가표를 사용하였음.

6 • _{요양병원 수가 개선방안} ❍ _{요양병원을 이용한 입원환자의 의료이용 현황을 분석하기 위한 자료 구축} - 요양병원 입원환자의 진료비 청구자료 ∘ 심사년월: 2008년 1월 ~ 2014년 3월 ∘ 진료개시년월: 2008년 1월 ~ 2013년 12월 ∘ 보험자종별: 건강보험 및 의료급여 ∘ 에피소드 자료 구축: 동일기관 연속입원에피소드와 동일기관 동일 환자분 류군 연속입원에피소드 ∘ 진료 세부내역 자료 ∘ 입원일수, 총 진료비, 실인원수, 입원환자의 질병군 분포 등 - 요양병원 입원환자의 환자평가표 DB ∘ 요양병원 입원환자의 질병군별 임상적 특성 그림 10 요양병원 입원환자의 청구현황 분석 자료 ❍ _{분석자료 및 분석내용} - 요양병원을 이용한 입원환자의 의료이용 현황을 분석하기 위해, 진료시작 일 기준으로 2008년 1월부터 2013년 12월까지 요양병원에 입원한 건강보 험 및 의료급여 환자의 청구 명세서를 추출 - 요양병원은 장기입원이 많고 월별로 청구하도록 되어 있어 연속입원환자 의 경우 여러 개의 명세서로 청구가 됨. 추출된 입원청구자료를 이용하여 2008년부터 2013년까지 의과 및 한방입원에 대한 ‘동일기관 연속입원 에피 소드’ 자료와 ‘동일기관 동일 환자분류군 연속입원 에피소드’를 구축하여 입원건당 및 환자분류군별 평균 입원일수 등 장기재원 현황을 분석함.

제1장 서론 • 7 - 동일기관 연속입원 에피소드는 동일 기관에 연속해서 입원한 경우, 여러 개의 입원 명세서를 하나의 입원 건으로 간주함. 퇴원 후 1일 이내 재입원 한 경우는 동일 에피소드로 간주하였음. - 동일기관 동일 환자분류군 연속입원 에피소드는 한 기관에 한 환자가 동 일한 질병군으로 연속입원한 경우 동일 에피소드로 간주함. - 또한 요양병원 입원환자의 질병군 결정시 미치는 환자의 특징을 알기 위 해 2008년도 1월부터 2013년 12월까지의 환자평가표 자료를 분석하였음.

제

_{2장 외국 사례 및 최근 동향}

제1절 미국 전문요양시설(Skilled Nursing Facility)

1. 전문요양시설 지불제도

가. 급여

❍ _{미국 메디케어에서 급성기 이후 케어를 담당하는 기관은 Skilled Nursing} Facilities (SNFs), Home Health Agencies(HHAs), Inpatient Rehabilitation Facilities (IRFs), and Long­term Care Hospitals(LTCHs)임. 우리나라 요양병 원과 가장 유사한 기능을 하고 있는 기관은 전문요양시설(SNF)이라고 볼 수 있음. ❍ _{SNF에 대한 급여기준(메디케어 파트 A)} ­ _{메디케어에서는 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료, 식사, 목욕, 화장실 보조} 서비스에 대해 100일 이내 기간을 급여로 제공함. ­ _{가입자는 3일 이상 연속입원 및 30일 이내의 입원이 요구되며, 전문서비스} 가 매일 필요해야 함. 일련의 치료 서비스는 의사에 의해 처방됨. ❍ _{환자분류군}

­ _{환자평가정보(Minimum Data Set: MDS)를 통한 환자의 임상적 상태, 기능} 적 상태, 실제 서비스 사용량을 평가하여 환자 분류군(Resource Utilization Group:RUG)을 결정함. ­ _{SNF는 7일(투석의 경우 14일)의 관찰기간 동안 환자에게 제공된 서비스,} 치료의 양에 대한 정보를 MDS로 표현하여 환자를 평가하며, 이는 RUG 결정뿐만 아니라 가입자에 대한 care plan을 수립하는데 활용됨. ­ _{SNF는 5, 14, 30, 60, 90일 등 특정 기간마다 환자의 변화를 살펴서 재평가함.} 100일 동안 입원한 환자는 적어도 5종류의 평가를 받으며, 이후 RUG를 변경함.

10 • _{요양병원 수가 개선방안}

❍ _RUGs

­ _{일당 정액 지불률을 의미하여, 8개의 카테고리가 있으며, 총 66개 존재} ­ _{RUGs에는 재활(rehabilitation)/집중재활(rehabilitation plus extensive)의 2}

개의 군과 나머지 치료가 필요 없거나 적게 필요한 6개의 군으로 나눔. ­ _{위 2개의 집중 치료군은 고관절 골절 또는 뇌졸중 이후 물리 치료, 언어}

치료, 작업 치료 등이 필요한 환자군을 대상으로 이뤄지며, 관찰기간 동안 제공된 치료시간에 기반하여 총 5단계로 세분화됨(ultra high, very high, high, medium, low).

제2장 외국 사례 및 최근 동향 • 11

❍ _{SNF 입원기간 동안 Part A에서 요구하는 문서}

­ _{CMS는 SNF로 하여금 가입자의 수요와 제공받은 서비스의 양을 기입한} 의무 기록을 문서로 보고하도록 요구함.

­ _{또한 의무기록은 MDS와 일치해야 함.}

그림 12. Skilled nursing facility services prospective payment system 표 13. Medicare daily base rates for fiscal year 2014

나. SNF 현황

❍ _{미국의 급성기 이후 기관수(providers) 증가는 가정간호시설(HHA)이 2004년} 부터 2011년까지 연평균 6.4%로 가장 많이 증가하였으며, 다음으로 장기요 양병원(LTCH)이 연평균 3.6%증가하였으며, 입원재활시설(IRF)과 전문요양시 설(SNF)은 감소하거나 다소 증가하여 안정적임.

12 • _{요양병원 수가 개선방안}

표 14. 미국 급성기 이후 기관수 증가 추이

자료: MedPAC(2013), A Data Book: Health care spending and the Medicare program

❍ _{SNF 기관 유형은 2011년 기준 전체 기관의 95%가 독립시설형이며, 영리기} 관이 70%를 차지함. ❍ _{2011년 기준 SNF 기관의 메디케어 마진을 22~24%로 추정하고 있음. 2010년} 기준으로 보면, 약 50%기관이 18.9%이상이고 1/4이 9%이하, 나머지 1/4이 26.9%이상 마진을 보임. 표 15. SNF 메디케어 마진

제2장 외국 사례 및 최근 동향 • 13

2. 급성기 이후 치료(Post Acute Care; PAC) 기관들에 대한 개혁

4)5)

가. 개혁의 배경 ❍ _{급성기 이후 치료기관의 높은 수익과 기관별 변이가 심함. 특히 기관별로} 변이가 심하다는 것은 지불제도가 문제가 있다는 것임. ❍ _{특히 시설유형별 환자중복으로 인한 비효율문제가 존재함. 현재까지 메디케} 어의 급성기 이후 급여 및 수가 정책은 환자특성에 따른 케어의 필요한 정 도보다는 특정 서비스 제공 장소에서 정의하고 있는 환자의 질병 단계에 초 점을 둠. 따라서 환자의 임상적 특성이나 서비스 제공이 매우 유사하다고 하더라도 급성기 이후(PAC) 시설종류에 따라 다르게 지불됨. ❍ _{급성기 이후 환자 분류를 위한 평가도구도 PAC 시설마다 다름. 현재 각} PAC 시설마다 각각의 선불제 지불제도(PPS)를 가지고 있으며, 환자에 대한 지불 역시 각기 다른 평가도구로 결정됨(e.g., 전문요양시설의 경우 MDS 2.0, 가정간호시설 OASIS, 입원재활시설의 경우 IRF­PAI). 장기요양병원 (LTCH)의 경우는 의무화된 평가도구가 없음. ❍ _{환자분류를 위한 평가도구의 차이가 시설 간 정확한 평가를 어렵게 함. 급} 성기에서 급성기 이후 시설까지 환자정보의 유연한 흐름이 부재해서 적절한 케어 이동(optimal care transitions)이 잘 이루어지지 못할 뿐만 아니라 PAC 환자(product) 정의가 잘 되어 있지 않음. 복잡하고 서로 다른 4개의 시설유형(SNF, LTCH, IRF, HHA)과 지불제도에서 파생된 시설간 경제적 동 기가 환자중심으로 급성기 이후의 치료가 이뤄지는 것을 방해함.

나. PAC 개혁의 원칙

❍ _{메디케어 수혜자, 그들의 가족 및 caregiver들의 소비자 선택 및 통제 향상}

4) Medicare Payment Advisory Commission. 2014. Report to Congress: Medicare payment policy Washington, DC: MedPAC. (Chapter 7 post­acute care providers: Steps toward broad payment reforms)

5) http://www.cms.gov/Medicare/Medicare­Fee­for­Service­Payment/SNFPPS/post_acute_care_ reform_plan.html

14 • _{요양병원 수가 개선방안}

❍ _{환자의 요구에 근거하여 가장 적절한 시설에서 질 좋은 서비스를 제공} ❍ _{지불의 효율성을 향상시키기 위해 가장 효과적인 방식으로 질 좋은 서비스}

를 제공하기 위해 과정 지표를 포함한 효과적인 지표를 개발

❍ _{서비스 제공 시설 간(급성기, 급성기 이후, 장기요양)의 연계(better} management of transitions) 및 향상된 케어의 조정(coordination of care)을 통해 치료의 연속성 제공 다. 비전 ❍ _{환자중심적 급성기 이후 치료 시스템의 미래는} - 환자의 선택권 및 서비스에 대한 통제를 최적화 하고, - 환자의 상황 및 예후에 대한 솔직하고(honest) 유용한(useful) 정보를 전달 받은 환자 및 가족의 요구(need)에 기반하여 의사결정할 수 있도록 하며, - 공급자간 매끄러운 연계를 통해 조정되고(coordinated), 질 높은 서비스를 제공하며, - 지불에 있어 질 평가에 기반한 성과를 반영한 보상이 이뤄지고, - 가족 부양의 중요한 역할을 인식하며, 건강정보기술(health information technology)을 활용함에 있음.

라. 미국 PAC개혁 ­ Path to Achieving Reform

❍ _{Demonstration Under Section 5008 of the Deficit Reduction Act of 2005} (DRA)

- 환자의 케어 니드 및 임상적 특성에 근거하여 적절한 PAC를 정하는데 도 움을 줄 수 있도록 병원에서 퇴원시 포괄적 평가

- PAC 시설에서 치료결과(care outcomes) 및 각 개별 환자에 대한 고정 및 변동비용 자료를 수집

- PAC 시설간 기능상태 및 다른 요인을 측정할 수 있는 표준화된 평가 도구 ❍ _{Budget Proposals}

- The FY 2007 President’s Budget에 total knee and hip replacements의 경 우 IRF과 SNF사이의 상당한 지불수준 차이를 줄이도록 제안

제2장 외국 사례 및 최근 동향 • 15 - CMS에서는 PAC 서비스의 경우 시설 중립적인 지불(환자상태가 유사할 경우 어느 PAC이든 같은 수준의 지불) 방향으로 정책을 제안할 기회를 찾고 있음. ❍ _{Pay­for­Performance Activities} - CMS에서는 SNF에 대해서 질 높은 서비스를 제공하거나 진료의 수준이 향상된 기관에 재정적 인센티브를 부여하기 위해 3개년의 Nursing Home Value Based Purchasing 시범사업을 계획하고 있음.

❍ _{Electronic Health Records 및 환자별 건강정보 구축(Personally Controlled} Health Records)

- 장기적으로 조화로운 급성기 이후 치료를 위해서는 여러 공급자들이 공동 으로 이용할 수 있는(interoperable) EHR이 중요한 역할을 할 것임.

- 단기적으로 Personally Controlled Health Records(PCHRs, or simply PHRs)는 환자 및 보호자(간병인)들이 이동 가능한(portable) 의료기록(medical history)에 책임을 지고 건강정보를 업데이트하는 등 향후 과다한 서류작업 절차 등을 감소시킬 수 있음6)_. 마. 급성기 이후 Bundled payment ❍ _{포괄수가는 여러 공급자간 진료의 조화(coordination) 및 서비스의 질, 서비스} 이용의 합리성, 잠재적으로 피할 수 있는 재입원 감소 등의 잠재력을 가지 고 있음.

6) PHRs will allow patients and their caregivers to take individual responsibility for the portability of their medical history. A portable, patient controlled PHR can be updated after each encounter, allowing the patient to take an active role in reducing the medical “paper chase.”

16 • _{요양병원 수가 개선방안}

그림 13. Comparison of CMS’s Bundled Payment for Care Improvement Initiative models that include post­acute care

제2장 외국 사례 및 최근 동향 • 17

3. SNF에 대한 부적절한 지불 현황

7) 가. 배경 및 목적 ❍ _{2009년 SNF 청구서의 메디케어 지불액에 대한 적정성 평가를 위해, 메디케} 어 지불액에 영향을 미친 SNF의 부정확한 정보 제출에 대한 확인 ❍ _{2012년에 메디케어는 SNF에 $322억 지출함. 그러나 SNF의 부정확한 청구에} 대한 의문은 여전히 남아있음. MedPAC에서도 SNF의 부적절한 청구(과소 또는 허위 치료제공) 및 지불에 대한 문제를 제기함.

❍ _{OIG(Office of the Inspector General)에서는 2006~2008년 사이에 SNF의 지} 불 및 적정 진료에 대한 첫 번째 연구를 수행하였으며, 이 연구에서는 가입 자들의 특성은 크게 변화가 없음에도 불구하고 지속적으로 높은 지불을 받 을 수 있는 군들(categories)의 청구량이 늘었다는 것을 확인함. - 2006~2008년 최초 수행된 연구에서는 환자 특성의 큰 변화가 없음에도 SNF들이 주로 높은 RUGs로 청구하는 경향이 있음을 확인하였으며, 총 348개의 SNF에서 의문스러운 청구행태가 있었음을 문제제기함. - OIG에서는 ① SNF의 총 금액을 모니터링하고, ② 현행 치료량의 수요를 측정하는 방법을 변경하고, ③ RUGs의 업코딩에 대한 모니터링을 강화하 며, ④ 의문시되는 청구행태의 경우 계속해서 추구관리하도록 권고하였음. ­ _{다른 OIG 연구에서는 2011년에 실시한 SNF 지불 체계 변경(재정 중립 고} 수)에도 불구하고 메디케어의 지출이 $21억 또는 16% 증가하였다고 보고 한 바 있음. CMS의 예상과 달리 2011년도 전반기에 SNF들이 상향청구등 을 통해 전체 지출을 증가시킴. ❍ _{2011~2012년도의 SNF 지불제도의 변경이 있었음. 환자분류군(RUGs)을 더} 정교하게 하기 위해 53개 RUGs에서 66개로 세분화 함. 여러 환자에게 동시 또는 그룹으로 제공되는 치료에 대한 측정방법을 변경함. 환자의 RUG가 더 이상 제공된 치료의 양을 반영하지 못할 때에는 “치료방법 변경 평가”를, 3 일 연속 치료를 제공하지 않을 때에는 “치료 종료 평가”를 SNF가 작성하도

7) Inappropriate payments to Skilled Nursing Facilities Cost Medicare More than a Billion Dollars in 2009. DOH, OIG, 2012.11

18 • _{요양병원 수가 개선방안} 록 함. 이러한 변화의 결과로 2012년도에는 2011년도 초과지불액을 교정하 여 약 $39억 절감하는 성과를 거두었음. ❍ _{CMS는 State Survey와 인증받은 기관과 계약을 맺어 SNF가 연방규정을 준} 수하고 있는지를 확인함. 주로 MDS의 정확성을 보며, 준수 정도가 낮을 경 우 SNF를 소환하여 향후 메디케어와의 관계(계속 가입 여부)에 영향이 있을 것을 알림. 또한 다양한 심사계약자(MACs, RACs)들을 통해 부정, 낭비, 남 용을 확인/예방/절감하기 위한 활동을 실시함. 또한 ZPICs, PSCs는 과다지 불액을 확인하고, 회수하며, 필요한 법적 조치를 의뢰함. 뿐만 아니라 CERT 프로그램을 통해 일부 기관의 청구서를 표본추출하여 심층심사하고, 지불액 의 오류 비율(error rate)을 확인함. 2010년에 확인된 오류율은 3.3%였음. 나. 주요 결과 ❍ _{전체 청구서 중 약 1/4(25%)이 오류로 예측됨. 2009년 SNF에 대한 메디케} 어 지출액 총 $269억 중 약$15억(5.6%)이 부적절한 지출로 추계됨. ❍ _{오류로 확인된 청구서의 대부분은 부정확한 RUG의 사용(22.8%)이었으며, 대} 부분은 업코딩을 나타내었음. 업코딩의 세부 사례는 아래와 같음.

­ _{57%는 Ultra high therapy RUGs 같이 의무기록에서 나타난 환자 상태보} 다 더 많은 치료를 제공했기 때문임. ­ _{25%는 심사자가 의무기록과 대조해 봤을 때 환자에게 제공된 서비스가 비} 합리적이고 비필수적이었기 때문임. 이런 유형은 의사는 오더를 거부했지 만 SNF에서 과다한 서비스를 제공한 사례와 언어치료가 필요하지 않은 환자에게 언어치료를 제공했거나, 제공한 적 없음에도 불구하고 허위로 제 공했다고 청구한 경우가 있었음. ­ _{청구 RUG와 표본 재심사를 통해 재계산한 RUG의 차이는 대부분이 일당} 약 $100정도였으며, 최대값은 $414의 차이가 나는 것으로 나타남. ❍ _{급여기준을 위반한 경우는 전체 청구서 중 2.1%로 가입자가 SNF 대상이 아} 닌 경우(투석환자가 아닌 경우, 의사의 오더가 없는 경우)와 더 이상 SNF 케어가 필요하지 않은 환자에게 계속 서비스를 제공한 경우가 있음.