장기재원

가. 입원료 체감 및 본인부담률 강화

❍ 요양병원 장기입원이 문제가 되고 있는데, 장기입원의 원인은 크게 3가지로 볼 수 있음.

­ 현재는 입원료 체감에 따른 수가 감산이 요양병원 입원료의 5%, 10%로 효과가 미비하고, 환자의 부담은 오히려 감소함.

­ 본인부담상한제 (특히 사전급여)로 인한 환자본인부담 감소

­ 사회적 입원

❍ 개선방향

­ 불필요한 장기재원의 문제를 해결하기 위해 환자당 누적입원일수 기준으 로 입원료 체감을 적용하는 것이 바람직함. 하지만 환자당 누적입원일수 기준으로 입원료 체감을 적용할 경우, 환자가 요양병원을 옮겨 다닐 가능 성이 높음.

­ 기관당 누적일수는 현재의 문제점도 해결하지 못하고 부작용만 생길 가능 성이 있음.

­ 현재 요양병원 입원료 체감 적용기간을 세분화하고, 감산금액과 본인부담 금액을 증가시킴. 입원료 체감 적용 시점을 180일 기준보다 짧은 120, 150 일 등을 고려할 수 있으나 요양병원이 의료법상 장기요양이 필요한 환자 를 입원하도록 되어있고, 요양시설 및 가정에서 케어를 받을 수 있는 체 계가 미흡하여 입원료 체감 적용시점은 유지

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제6장 단기 개선방안

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나. 장기재원 관리 강화

❍ 입원료체감 및 본인부담을 크게 증가시킬 수 없기 때문에 병행 필요기관별 로 장기 재원에 대한 관리 강화

다. 요양병원 본인부담상한제 사전급여 제외

❍ 요양병원의 입원환자의 40%가 본인부담상한제 혜택을 받고 있음. 장기입원 일수록 본인부담상한제 혜택이 커지고, 특히 동일기관에 입원하는 경우 사 전급여를 받게 되어 본인부담이 없어지게 됨. 일부 요양병원의 경우 미리 상한제 적용금액을 추산하여 환자에게 선할인을 해주는 편법 운영을 하고 있음.

❍ 간병비를 제외한 요양시설과 요양병원의 월 평균 환자 본인부담금(비급여포 함)은 50만원전후로 비슷함(선우덕 외, 2013). 요양병원의 경우 간병비 부담 이 추가로 발생하나, 장기입원환자의 경우 본인부담상한액을 초과하는 금액 을 돌려받기 때문에 요양시설과 본인부담 차이가 거의 없음¹⁾. 이용자 입장 에서 요양병원 이용을 선호함. 이로 인해 요양시설과 요양병원간 정상적인 역할정립에 장애요인으로 작용하는 것으로 봄.

❍ 2014년 1월부터 건강보험 본인부담금상한제가 3단계에서 7단계로 조정되면 서 적용 대상자가 확대됨.

구분 급여항목 비급여포함 간병비

요양병원 32~51만원 40~60만원 * 집중간병수(7~9)에 따라 비용상이(30~50만원)

요양시설 24~29만원 43~49만원 ­

표 81. 요양병원, 시설 간 본인부담 비교

주: 비급여는 요양병원의 경우 검사료, 식대의 50%, 상급병실 차액 등을 요양시설의 경우 식재료 대, 이미용료, 상급침실 차액 등을 의미함.

자료 : 국민건강보험공단 내부자료, 요양병원과 요양시설 역할정립방안, 2013

1) 연한도 200만원인 환자의 월평균 본인부담 한도는 약 17만원임.

제6장 단기 개선방안

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소득수준 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위 본인부담

상한액

3단계 200만원 300만원 400만원

7단계 120만원 150만원 200만원 250만원 300만원 400만원 500만원 표 82. 본인부담상한액 기준

❍ 본인부담상한제는 재난적 의료비에 따른 국민부담 완화, 즉 궁극적으로 환 자의 본인부담을 경감시켜 건강보험의 보장률을 향상시키는데 목적이 있음.

❍ 그러나 요양병원 입원환자의 40%가 본인부담상한제 혜택을 받는 등 중증질 환자가 입원하는 급성기 병원에 비해 지나치게 혜택이 집중되어 있음.

* 요양병원 환자 중 본인부담상한제 적용 현황(‘13년)

① 실인원 132,953명(전체 환자의 15.9%, 요양병원 입원환자의 40.1%)

② 지원액 3,531억원(전체 본인부담상한제 지원금의 52.1%)

❍ 특히, 장기입원일수록 본인부담 상한제 혜택이 커지게 되어 있어 불필요한 장기재원을 조장하는 구조적 문제로 작용

* 소득수준에 따라 3~5개월 이상 입원할 경우 본인부담상한제 적용

❍ 미리 상한제 적용금액을 추산하여 입원기간을 최대한 늘여 정하고 환자에게 선할인을 해주면서 입원계약을 하는 편법 운영도 만연

* 본인부담상한제 설명을 듣지 못했고 혜택도 못 받았다는 민원 증가

❍ 따라서 현재 본인부담상한제도는 재난적 의료비에 대한 환자의 부담을 완화 시키고자 도입한 것으로, 해당 의료비에 대한 의학적 적절성을 판단하여 적 용하고 있지는 않음. 요양병원 특성상 장기 재원환자가 많아 본인부담상한 제를 적용받는 환자가 많음. 불필요한 장기입원을 방지하기 위해 요양병원 만 일정기간 이상의 장기입원으로 발생한 요양병원 진료비를 상한제 적용 의료비에서 제외하는 것은 형평성 논란이 야기될 소지가 있음.

- 요양병원 이외에도 불필요한 입원이나 진료로 본인부담상한제 적용을 받 는 환자가 있을 것임. 국외사례에서도 본인부담상한제와 관련하여 의학적 타당성이나 입원 적정성 등을 감안하여 제도를 운영하는 국가는 없음.

- 제도운영상 부적절한 입원에 대한 본인부담상한제 검토는 현실적으로 어

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제6장 단기 개선방안

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소득분위 1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위

상한 금액

요양병원 40만원 50만원 60만원 70만원* 80만원 90만원 100만원

그 외**

(3-1안) 120만원 150만원 200만원 250만원 300만원 400만원 500만원 (3-2안)그 외 80만원 100만원 140만원 180만원 220만원 310만원 400만원 표 84. 건강보험 본인부담상한금액 기준(3안)

* 2013년 건강보험 환자(261,358명) 가운데 년간 입원일수가 120일 이하인(141,654명, 54.2%)의 평 균 본인부담금액은 687,953원 (중앙값 478,455원)

** 요양병원을 별도로 합산하기 때문에 그 외 의료이용에 대한 금액조정을 해야 하나, 그렇게 할 경우 요양병원 입원이 발생하지 않은 환자에게 불이익이 발생하게 됨. 요양병원의 본인부담상 한제 제한을 추가로 두기 때문에 수용성 차원에서 기존 금액은 그대로 유지

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제2절 환자분류군 관리 강화(정액수가 관리 강화)