가. 전문재활
❍ 2013년 기준 환자분류군별로 전문재활 실시비율을 보면, 의료경도2가 95.2%, 의료경도1이 88.6%를 차지함. 의료중도2(ADL 9-15점)인 경우 26.8%, 의료고 도1,2가 약 22%, 의료중도1(ADL 16-20점) 18.3%가 전문재활을 받고 있음.
❍ 연도별 실시비율을 보면, 의료최고도, 문제행동군, 인지장애군은 감소하였음.
이는 심사강화의 효과로 여겨짐.
제4장 요양병원 지불제도 진단(현황 및 문제점)
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85연도
환자군 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 의료최고도1 8.27 7.84 6.94 2.68 2.42 2.61 의료최고도2 10.26 9.68 9.29 3.33 2.32 2.42 의료고도1 24.51 25.39 26.20 23.01 22.04 22.13 의료고도2 24.50 25.28 25.60 22.84 21.01 22.62
의료고도3 7.59 8.11 9.00 5.67 6.41 4.63
의료중도1 20.73 18.49 17.91 16.97 17.88 18.34 의료중도2 28.38 25.58 25.63 24.46 25.15 26.84 의료중도3 13.89 13.97 15.87 12.04 9.70 8.19
문제행동군 8.93 7.94 8.23 4.13 2.87 2.36
인지장애군 16.21 15.21 15.40 6.60 4.35 3.88 의료경도1 86.59 91.54 90.69 78.12 85.31 88.62 의료경도2 90.77 94.90 93.50 91.60 94.48 95.16 신체기능저하군1 4.14 2.74 4.16 3.74 2.62 3.38 신체기능저하군2 4.60 3.66 4.56 2.47 2.35 2.38 신체기능저하군3 13.70 11.84 8.93 5.73 3.53 4.25 표 68. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율
86
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요양병원 수가 개선방안 의료고도1 426,263 22.13 0.03 13.78 15.05 1.86 0.01 8.34 0.16 0.41 0.02 17.25 3.29 1.36 의료고도2 54,368 22.62 0.19 15.33 18.01 4.48 0.01 8.18 0.64 0.70 0.02 18.40 2.60 1.71 의료고도3 5,658 4.63 0.02 1.34 2.83 0.37 0.67 0.48 0.30 2.23 0.30 1.08 의료중도1 173,262 18.34 0.07 11.31 13.28 2.83 0.01 6.85 0.50 0.46 0.00 14.12 1.22 2.08 의료중도2 371,649 26.84 0.31 17.09 20.36 4.78 0.01 9.21 0.96 0.65 0.00 20.89 0.86 2.83 의료중도3 67,805 8.19 0.07 2.84 4.02 0.82 0.00 1.18 0.75 0.31 4.04 0.08 2.81 문제행동군 129,275 2.36 0.00 0.69 1.15 0.13 0.30 0.23 0.11 1.12 0.02 0.55 인지장애군 599,511 3.88 0.01 1.41 1.92 0.32 0.00 0.61 0.39 0.09 2.10 0.06 0.89 의료경도1 3,505 88.62 0.60 37.83 44.02 11.33 17.97 1.68 2.25 0.09 57.69 3.11 25.76 의료경도2 30,248 95.16 2.73 64.79 75.96 15.76 0.01 24.92 1.95 2.00 0.01 76.55 1.13 10.26 신체기능저하군1 13,488 3.38 0.54 0.73 0.05 0.07 0.50 0.18 0.92 0.02 1.61 신체기능저하군2 68,706 2.38 0.00 0.35 0.52 0.03 0.07 0.42 0.09 0.63 0.01 1.09 신체기능저하군3 45,846 4.25 1.55 2.71 0.43 0.58 0.34 0.12 2.28 0.02 0.84 표 69. 환자군별 전문재활 실시비율: 전문재활 세부 항목별제4장 요양병원 지불제도 진단(현황 및 문제점)
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87❍ 전문재활서비스를 제공하는 기관들은 2013년 요양병원 입원 청구기관 1,359 개 가운데 610개로 44.89%를 차지하였음.
❍ 전문재활서비스 제공하는 기관들의 전체 입원비용 가운데 전문재활서비스가 차지하는 비율은 다음과 같음.
기관수 평균 중간값 Q1 Q3 최대값
610 8.62 2.64 0.05 13.80 51.39
표 70. 전문재활서비스 진료비 비중(%)
❍ 전문재활서비스 제공하는 기관들 중 전문재활서비스 금액 비율이 15% 이상 인 기관이 130기관으로 전체의 21.31%를 차지하고 있음.
전문재활서비스 금액 비율 기관수(%)
1% 미만 274(44.92)
1% 이상 ~ 10% 미만 129(21.15)
10% 이상 ~ 15% 미만 77(12.62)
15% 이상 130(21.31)
표 71. 전문재활서비스 금액 비율 별 기관수 분포
나. 타 기관 외래 중복 현황
❍ 환자를 진료하는 중에 당해 요양병원에 인력 시설 또는 장비가 갖추어져 있 지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으 로 의뢰가 가능함.
❍ 그러나 현재 요양병원 일당 정액제로 인해 원내에서 진료가 가능한 환자의 경우도 타 기관 외래를 이용하는 경우가 많음.
※ 타 요양기관 의뢰시 비용 청구는 해당 요양병원에서 하도록 되어 있음.
88
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요양병원 수가 개선방안연도 청구건 타 기관 진료의뢰 건 비율(%)
전체 12,589,567 198,687 1.58
2008 1,235,795 17,380 1.41
2009 1,553,012 23,420 1.51
2010 1,858,115 28,546 1.54
2011 2,186,268 32,952 1.51
2012 2,639,042 41,512 1.57
2013 3,117,335 54,877 1.76
표 72. 연도별 타기관 진료의뢰 비율
❍ 따라서 타기관 외래 현황을 살펴보기 위해 아래와 같이 분석자료를 구축함 - 2013년 4/4분기 요양병원 입원 진료분 1,250개 기관을 동일기관 연속입원
에피소드로 구축 - 타기관 외래 정의
: 입원기간 중 발생한 타기관 외래(입퇴원일에 발생한 타기관 진료 제외)
❍ 타기관 외래 중복 현황
- 2013년 4/4분기 실적을 토대로 분석한 결과, 요양병원 입원 명세서 가운데 입퇴원일을 제외하고 타 요양기관 외래 진료가 발생한 경우가 평균적으로 기관 당 23.7%로 나타남. 가장 많은 기관은 전체 명세서의 85.1%가 입원 기간 중 타 기관 외래 진료가 발생한 것으로 나타남.
- 타기관 진료 외래 진료비는 13,706,306,430원, 처방약제비 8,053,073,461원임.
2013년 4/4분기 요양병원 입원 전체 진료비 약 1조(1,077,755,219,160)원의 2.02%임.
- 하지만, 분석대상 1250기관 가운데 해당분기 입원전체 진료비의 10%를 차 지하는 기관이 46개, 50%이상인 기관이 7개 존재하였음.
다. 한방 진료
❍ 2008년~2013년 요양병원 입원에피소드 대상으로 분석
❍ 6년치 의과입원 심결진료비 약 15조원(15,242,798,290,270원) 가운데 한방입원 진료비는 약 3천5백억원(351,770,992,440원)으로 의과입원진료비의 2.31%를 차지함.
제4장 요양병원 지불제도 진단(현황 및 문제점)
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89❍ 하나의 입원 에피소드 단위로 분석해 본 결과 입원에피소드 가운데 한방 진 료가 발생한 경우는 전체 에피소드 중 35.69%로 나타남.
❍ 기관단위로 보면, 6년치 진료분 중 전체 1,999개 기관 가운데 한방진료가 발 생하지 않은 기관은 592개 기관으로 29.61%임. 기관당 전체 입원에피소드 가운데 한방진료가 발생한 기관들의 평균 비율은 47.9%임.
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요양병원 수가 개선방안제 5장 지불제도 개선방향
제1절 요양병원 문제와 관련된 요인
❍ 요양병원의 기능을 정립하고 강화하기 위해서, 문제의 원인을 잘 파악해야 함.
❍ 노인 인구가 급격히 증가한 반면에, 가정의 돌봄기능이 약화되면서 요양병 원의 사회적 입원이 증가함. 노인장기요양보험은 도입되었지만 입소기준이 까다롭고, 등급판정을 받고도 일부 환자는 시설에 대한 부정적 인식 때문에 요양병원 입원을 하고 있음. 뿐만 아니라 가정 및 지역사회서비스는 미흡하 여 가정에서 케어를 더욱 더 어렵게 하고 있음.
❍ 요양병원에 대한 사회적 요구와 일당 정액제 도입으로 급격히 기관수가 증 가하면서 요양병원 간뿐만 아니라 장기요양시설, 급성기 병원 등과 유사한 환자를 두고 경쟁하고 있어, 중증도가 높은 환자보다 사회적 입원 및 장기 재원 환자를 유치하는 것이 기관의 수익에 유리한 구조를 가지고 있음.
❍ 현재 요양병원의 일부 역기능(단순 요양에 치중, 장기 재원 등)은 사회적 여 건과 관련 제도의 특성으로 공급자와 수요자 모두의 도덕적 해이에서 발생 하고 있음.
구분 요인
제도
∘ 노인장기요양보험 입소 기준
∘ 가정 및 지역사회기반 서비스 미흡
∘ 요양병원 개설 기준
∘ 본인부담상한제(특히 사전급여)
소비자 ∘ 가정에서 케어하기 어려워, 단순요양을 필요로 하는 환자의 장 기입원 희망
∘ 시설에 대한 부정적 인식
(수가제도)공급자
∘ 요양병원 일당 정액 특성
인력 차등 및 가산
별도 인정 항목
장기 입원할수록 수익에 유리
∘ 질 관리 기전 미흡
∘ 2008년 일당정액수가 도입이후 수가 개정이 이루어지지 않음.
표 74. 요양병원 문제점과 관련된 요인
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