가. 배경 및 목적
❍ 2009년 SNF 청구서의 메디케어 지불액에 대한 적정성 평가를 위해, 메디케 어 지불액에 영향을 미친 SNF의 부정확한 정보 제출에 대한 확인
❍ 2012년에 메디케어는 SNF에 $322억 지출함. 그러나 SNF의 부정확한 청구에 대한 의문은 여전히 남아있음. MedPAC에서도 SNF의 부적절한 청구(과소 또는 허위 치료제공) 및 지불에 대한 문제를 제기함.
❍ OIG(Office of the Inspector General)에서는 2006~2008년 사이에 SNF의 지 불 및 적정 진료에 대한 첫 번째 연구를 수행하였으며, 이 연구에서는 가입 자들의 특성은 크게 변화가 없음에도 불구하고 지속적으로 높은 지불을 받 을 수 있는 군들(categories)의 청구량이 늘었다는 것을 확인함.
- 2006~2008년 최초 수행된 연구에서는 환자 특성의 큰 변화가 없음에도 SNF들이 주로 높은 RUGs로 청구하는 경향이 있음을 확인하였으며, 총 348개의 SNF에서 의문스러운 청구행태가 있었음을 문제제기함.
- OIG에서는 ① SNF의 총 금액을 모니터링하고, ② 현행 치료량의 수요를 측정하는 방법을 변경하고, ③ RUGs의 업코딩에 대한 모니터링을 강화하 며, ④ 의문시되는 청구행태의 경우 계속해서 추구관리하도록 권고하였음.
다른 OIG 연구에서는 2011년에 실시한 SNF 지불 체계 변경(재정 중립 고 수)에도 불구하고 메디케어의 지출이 $21억 또는 16% 증가하였다고 보고 한 바 있음. CMS의 예상과 달리 2011년도 전반기에 SNF들이 상향청구등 을 통해 전체 지출을 증가시킴.
❍ 2011~2012년도의 SNF 지불제도의 변경이 있었음. 환자분류군(RUGs)을 더 정교하게 하기 위해 53개 RUGs에서 66개로 세분화 함. 여러 환자에게 동시 또는 그룹으로 제공되는 치료에 대한 측정방법을 변경함. 환자의 RUG가 더 이상 제공된 치료의 양을 반영하지 못할 때에는 “치료방법 변경 평가”를, 3 일 연속 치료를 제공하지 않을 때에는 “치료 종료 평가”를 SNF가 작성하도
7) Inappropriate payments to Skilled Nursing Facilities Cost Medicare More than a Billion Dollars in 2009. DOH, OIG, 2012.11
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요양병원 수가 개선방안록 함. 이러한 변화의 결과로 2012년도에는 2011년도 초과지불액을 교정하 여 약 $39억 절감하는 성과를 거두었음.
❍ CMS는 State Survey와 인증받은 기관과 계약을 맺어 SNF가 연방규정을 준 수하고 있는지를 확인함. 주로 MDS의 정확성을 보며, 준수 정도가 낮을 경 우 SNF를 소환하여 향후 메디케어와의 관계(계속 가입 여부)에 영향이 있을 것을 알림. 또한 다양한 심사계약자(MACs, RACs)들을 통해 부정, 낭비, 남 용을 확인/예방/절감하기 위한 활동을 실시함. 또한 ZPICs, PSCs는 과다지 불액을 확인하고, 회수하며, 필요한 법적 조치를 의뢰함. 뿐만 아니라 CERT 프로그램을 통해 일부 기관의 청구서를 표본추출하여 심층심사하고, 지불액 의 오류 비율(error rate)을 확인함. 2010년에 확인된 오류율은 3.3%였음.
나. 주요 결과
❍ 전체 청구서 중 약 1/4(25%)이 오류로 예측됨. 2009년 SNF에 대한 메디케 어 지출액 총 $269억 중 약$15억(5.6%)이 부적절한 지출로 추계됨.
❍ 오류로 확인된 청구서의 대부분은 부정확한 RUG의 사용(22.8%)이었으며, 대 부분은 업코딩을 나타내었음. 업코딩의 세부 사례는 아래와 같음.
57%는 Ultra high therapy RUGs 같이 의무기록에서 나타난 환자 상태보 다 더 많은 치료를 제공했기 때문임.
25%는 심사자가 의무기록과 대조해 봤을 때 환자에게 제공된 서비스가 비 합리적이고 비필수적이었기 때문임. 이런 유형은 의사는 오더를 거부했지 만 SNF에서 과다한 서비스를 제공한 사례와 언어치료가 필요하지 않은 환자에게 언어치료를 제공했거나, 제공한 적 없음에도 불구하고 허위로 제 공했다고 청구한 경우가 있었음.
청구 RUG와 표본 재심사를 통해 재계산한 RUG의 차이는 대부분이 일당 약 $100정도였으며, 최대값은 $414의 차이가 나는 것으로 나타남.
❍ 급여기준을 위반한 경우는 전체 청구서 중 2.1%로 가입자가 SNF 대상이 아 닌 경우(투석환자가 아닌 경우, 의사의 오더가 없는 경우)와 더 이상 SNF 케어가 필요하지 않은 환자에게 계속 서비스를 제공한 경우가 있음.
제2장 외국 사례 및 최근 동향
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19❍ SNF가 보고한 MDS 중 47%가 잘못된 정보를 보고한 것으로 밝혀짐.
전체 청구서 중 MDS 항목이 의무기록과 대조해 봤을 때 하나 이상의 항 목이 맞지 않은 경우가 47%에 해당함. MDS는 환자 분류를 결정짓는데 이를 틀리게 보고하면 RUG에 영향을 미침.
MDS 오보고(misreport) 중 30%는 치료의 양을 잘못 보고한 경우임. 치료 의 양은 RUG를 결정하는데 중요한 요소로서 SNF에서는 관찰기간에 환자 에게 필요보다 많은 양의 치료를 제공하는 경우를 발견함. 예를 들어 환 자가 관찰기간동안 90~110분 정도의 치료가 필요한 것으로 MDS에 기입 했지만 실제 의무기록 상 환자 상태는 절반 정도의 서비스가 필요했던 것 으로 판단됨.
17%는 special care(침습적 치료, 기관절개술 등)에 관한 내용임. 원래 SNF 입원 전에 침습적 치료를 받았던 경우에만 special care로 청구 가능한데, 침습적 치료를 받은 경우가 없었음에도 불구하고 청구를 함.
나머지 7%는 의무기록에서 나타나는 것보다 더 많은 생활보조가 필요하다 고 MDS에 기입한 경우로, 환자가 이동이 가능함에도 불구하고 이동보조 가 필요하다든지, 피부궤양의 단계 또는 병변의 발생을 올바르게 기입하 지 않은 경우를 의미함.
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요양병원 수가 개선방안 OIG 보고서와 관련하여 MAC에게 TAL(Technical Assistance Letter)를 발행할 예정임.
MAC에서 SNF 심사량을 늘리기로 결정하면 CMS에서는 SNF들이 공통적으로 misreport하는 부
제2장 외국 사례 및 최근 동향
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21 표본 심사로 살펴본 결과 SNF들이 관찰기간 동안 더 많은 치료가 필요하 다는 식으로 작성하는 경향이 있음.
현재 CMS는 치료에 대한 지불액을 확인하기 위해 두 가지 대안을 모색하 고 있는 것으로 여겨짐.
∘환자의 진단, 서비스 요구를 파악하여 적절한 치료 수준을 예측하는 방식(prospective)
∘서비스 제공 후에 지불액을 조정하는 방식(retrospective)
이번 OIG 표본 심사를 통해 어떤 방식이 적절하다고 제안할 수는 없지만 CMS는 치료서비스를 많이 제공할수록 SNF가 돈을 많이 받아가는 현행 방식을 개선해야 할 필요가 있음.
❍ MDS 항목의 정확성 향상
SNF들이 의무기록과 달리 MDS를 misreport하고 있으므로 이에 대한 대 안이 필요함.
CMS에서는 nursing home surveyors를 조직해서 MDS 정확성을 모니터링 하고, 조사자들은 특정한 MDS 항목에 대해 집중하여 문제되는 부분을 확 인하고 수정하도록 해야 함.
또한 MAC을 통해 MDS를 정확히 보고하도록 SNF에 교육을 실시해야함.
❍ 오류로 확인된 청구서에 대한 추구관리
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