연구목적 - 요양병원 수가 개선방안

❍ 수가제도의 합리성 제고를 통해 요양병원의 의료 기능을 강화하고, 실질적 인 질 향상을 유도하기 위한 단기 수가 개선방안 도출

1.3 주요 연구내용

❍ 요양병원의 현황 분석을 통한 수가의 적정성 평가(현황 파악)

요양병원 수가의 적정성(Assessment of payment adequacy)을 접근성(공급 및 수요), 의료의 질, 수익성(진료행태) 3가지 영역에서 살펴 봄.

❍ 요양병원 기능 강화를 위한 수가 및 제도 개선방안

❍ 구체적인 단기 수가 개선방안 도출

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요양병원 수가 개선방안

1.4 연구방법

❍ 선행 연구 및 외국사례(미국, 일본) 고찰

❍ 청구자료 분석을 통한 진료행태 및 환자특성 파악

2008년 ~ 2013년 요양병원 입원 에피소드 자료 구축

※ 동일기관 연속입원 에피소드와 동일기관 동일 환자분류군 연속입원 에피소드

요양병원 입원 적정성평가 3차(10년 10월~12월), 4차(’12년 1월~3월) 평가

❍ 전문가 자문회의 및 이해당사자(정부, 요양병원 등) 의견수렴

❍ 개선 방안 도출

그림 1. 연구추진체계

요 약

•

iii

문제행동군 ADL 420점 39,580원 58,150원

인지기능장애군 ADL 420점 38,790원 57,360원

의료경도 ADL 1320점

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요양병원 수가 개선방안

❍ 2013년 현재 요양병원의 요양급여비용은 약 4조1천7백억원(건강보험 3조2천 억원, 의료급여 9천5백6십억원)임. 2008년 대비 요양병원의 총 진료비는 심 결기준 193%로 두 배 가까이 증가하였음.

연도 명세서

건수

2008년

증가율(%)대비 내원일수 2008년 증가율(%)대비

심결요양급여 비용총액(천원)

2008년 증가율(%)대비 2008년 2,553,482 26,491,390 1,422,299,796 2009년 3,102,268 21.49 31,787,958 19.99 1,846,532,571 29.83 2010년 3,402,102 33.23 37,100,333 40.05 2,390,099,709 68.04 2011년 3,914,747 53.31 42,708,789 61.22 2,886,054,467 102.91 2012년 5,954,498 133.19 50,102,449 89.13 3,489,354,223 145.33 2013년 6,462,482 153.09 58,003,682 118.95 4,171,828,180 193.32 표 2. 연도별 요양병원 진료비 현황(건강보험 및 의료급여)

2.3 지불제도의 적정성

□ 접근성

❍ 공급: 요양병원 증가 및 과잉공급

2001년 28개 기관 및 3,344병상에 지나지 않았던 요양병원 공급은 2005~2007년 사이에 폭발적으로 증가한 이후 계속해서 증가세를 유지하 고 있으며, 2013년 12월말 기준 1,232개 기관 및 189,322병상에 달함.

요양병원의 연도별 병상규모별 증가현황을 보면, 2008년 100병상 이상 비 율이 47.1%에서 2013년 71.8%로 기관수도 급격히 증가했지만, 병상 규모 도 커지고 있음.

최근 6년간 병상은 연간 20% 증가하는 추세로, 총 병상 증가율(5.5%)의 3.6배에 달하는 이상 증가현상을 보이고 있음. 하지만 지역적 공급병상 격 차는 있음.

요 약

•

그림 2. 요양병원 기관 및 병상수 증가 추이

그림 3. 시군구별 65세 이상 인구 1000명당 요양병원 병상수

❍ 수요: 환자수 및 1인당 연간 입원일수 증가

일당 정액 도입 당시 2008년 요양병원 입원 이용 환자수는 185,392명, 1인 당 연간 입원일수는 127.0일 이었으나, 2013년 각각 331,790명, 164.5일로 입원이용 환자수는 2008년 대비 79.0%, 연간 1인당 입원일수는 29.5% 증 가(그림 3. 참조)

1회 입원 건당(동일기관 연속입원 에피소드) 평균 입원일수는 136.7일(중위 수는 38일). 360일 이상 재원하는 경우가 전체 입원의 10.8%를 차지함(그 림 4. 참조).

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요양병원 수가 개선방안

그림 4 연도별 요양병원 입원 환자수 및 1인당 연간 누적 입원일수

구 분 평균 분위수

25%(Q1) 중위수 75%(Q3)

건강보험 129.2 12 36 127

의료급여 161.5 14 47 166

전 체 136.7 12 38 135

표 3. 입원일수 현황(단위: 일)

자료: 2008년 1월~2013년 12월 요양병원 동일기관 연속입원 에피소드 자료

그림 5. 입원 건당 재원기간 분포

요 약

•

vii

viii

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요양병원 수가 개선방안

간호사 이직률 0.00 25.28 106.5 0.00 41.38 181.5 <.0001 65세 이상 의사비율 0.00 19.41 100.00 0.00 37.57 100.00 <.0001 과정

MMSE 실시율 65.7 98.07 100 0.00 64.76 100 <.0001 HbA1C 실시율 39.4 95.53 100 0.00 58.1 100 <.0001

결과

일상생활수행능력 감퇴 환자분율

(치매환자군) 0.00 1.9 10.5 0.00 15.52 57.1 <.0001 일상생활수행능력

감퇴 환자분율

(치매환자제외군) 0.00 1.8 18.9 0.00 12.41 37.9 <.0001 요실금환자분율

(저위험군) 0.00 6.65 51.9 0.00 27.26 91.9 <.0001 표 5. 적정성 평가 1등급과 5등급 기관 특성 비교

요 약

•

하였으며(‘08년 53,689원 → ’13년 71,924원, 환산지수 증가율은 8.9%), 특히 인력 차등으로 인한 것이 가장 두드러짐.

가장 크게 증가한 정액수가 차등의 경우 2008년 일당 1,224원에서 2013년 11,347원으로 약 9배 이상 증가하였으며 간호사비율과 필요인력 가산을 포함할 경우 2008년 1,516원에서 2013년 12,982원으로 증가함.

그림 6. 요양병원 기관당 수입 및 진료비 변화

그림 7 정액명세서의 진료비 구성별 일당 정액(단위: 원)

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요양병원 수가 개선방안

❍ 환자분류군별 일당 진료비

환자분류군 간에 일당정액수가와 실제 일당 진료비³⁾ 사이에 역전이 일어나 고 의료최고도, 의료고도, 의료중도 간에 일당진료비가 거의 유사함. 중증도 는 의료최고도가 가장 높고, 신체기능저하군이 가장 낮음. 하지만, 실제 기 본 수가에 인력차등 및 가산과 별도 보상항목(식대, 전문재활, 치매치료제 등)을 포함한 일당진료비는 의료경도가 의료최고도보다 높은 것으로 보임.

그림 8. 환자분류군별 정액수가 대비 심결 일당진료비 현황

❍ 입원 진료비 구성 변화

요양병원 입원 진료비의 구성 변화를 보면 장기환자의 별도보상항목을 포 함한 일당 정액진료비 비중은 2008년 91.5%에서 2013년 94.15%로 3%p 증 가함. 장기환자의 폐렴, 패혈증 등의 행위별 수가 적용기간의 진료비 비중 은 4.3%에서 2.1%로 감소하였으며, 행위별 수가 적용환자의 진료비도 2008년 4.2%에서 3.8%로 감소함. 즉, 요양병원의 입원 진료비 구성 가운데 일당 정액 적용 장기환자의 진료비 비중이 증가한 것으로 나타남.

❍ 환자구성 및 환자분류군 결정항목 변화

일당정액수가는 환자분류군별 자원소모량을 근거로 설계되었으나, 현재 요 양병원 일당정액수의 구성은 개발당시와 크게 변화하였음.

3) 실제 일당 진료비에는 환자군분류에 따른 정액수가 외에 인력차등 및 가산, 정액수가에 포함되 지 않은 항목(식대, 전문재활치료, CT, MRI, 치매치료제, 혈액투석및투석액)의 금액이 추가 됨.

요 약

•

xi 29.6%로 감소함. 인지장애군 9%(‘10)→18.1%(’11)→27%(‘12)→31.5(‘13)로 증가함.

xii

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요양병원 수가 개선방안

타기관 진료의뢰시 해당 요양병원에서 청구한 경우는 2008년부터 2013년 6년간 입원전체 청구의 1.85%(`08년 1.58% ⇒ `13년 1.76%)로 나타남.

∙2013년 4/4분기 실적을 토대로 분석한 결과, 요양병원 입원 명세서 가운 데 입·퇴원일을 제외하고 타 요양기관 외래 진료가 발생한 경우가 전체 평균 23.7%로 나타남. 가장 많은 기관은 전체 명세서의 85.1%로 나타남.

∙타기관 외래 진료비는 217억(진료 137억, 처방약제비 80억)임. 2013년 4/4 분기 요양병원 입원 전체 진료비 약 1조원의 2.02%임. 하지만 분석대상 1,251기관 가운데 해당 분기 입원 전체 진료비의 10%를 차지하는 기관이 46개, 50% 이상인 기관이 7개로 나타남.

환자군　

연도

최고도의료 의료고도 의료중도

문제행동 인지 장애

의료경도 신체기능저하군

1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3

2008년 8.27 10.26 24.51 24.5 7.59 20.73 28.38 13.89 8.93 16.21 86.59 90.77 4.14 4.6 13.7 2013년 2.61 2.42 22.13 22.62 4.63 18.34 26.84 8.19 2.36 3.88 88.62 95.16 3.38 2.38 4.25

표 7. 연도별 환자군별 전문재활 실시비율(청구명세서 기준)(단위: %)

요 약 • xiii

2.4 요양병원 문제와 관련된 요인

구분 요인

제도

∘노인장기요양보험 입소 기준

∘가정 및 지역사회기반 서비스 미흡

∘요양병원 개설 기준

∘본인부담상한제(특히 사전급여)

소비자 ∘가정에서 케어하기 어려워, 단순요양을 필요로 하는 환자의 장기입원 희망

∘시설에 대한 부정적 인식

(수가제도)공급자

∘요양병원 일당 정액 특성

인력 차등 및 가산

별도 인정 항목

장기 입원할수록 수익에 유리

∘질 관리 기전 미흡

∘2008년 일당정액수가 도입이후 수가 개정이 이루어지지 않음.

표 8. 요양병원 문제점과 관련된 요인

xiv

^•

요양병원 수가 개선방안

3. 요양병원 수가 개선 방안

3.1 요양병원 제도 개편 방향

❍ 요양병원의 역할

요양병원 의료기능 강화

∙아급성기 치료와 요양시설이 구분되는 장기요양환자 치료

∙적정 입원환자와 적정 재원기간

∙진료 성과 향상(기능유지 및 지역사회복귀)

질을 반영한 수가 강화

요양병원 관리 강화(기관단위 프로파일링, 심사, 현지 확인 등)

⇒ 좋은 의료의 질을 제공하는 기관이 수익을 볼 수 있고, 결국 환자의 진료 결과(기능회복 등)로 이어질 수 있도록 함.

❍ 요양병원 개편을 위한 수단

진입기준: 의료법, 인증기준

수가체계: 환자분류군, 수가 수준, 차등수가, 입원료 체감, 환자 본인부담 등

평가, 심사 및 현지 확인 등

소비자 참여: 요양병원 정보 공개를 활성화, 평가결과 뿐만 아니라 부당관련 정보도 함께 공개

❍ 수가 개편 시 고려사항

요양병원의 일반적인 문제 개선을 위해서는 기본 수가체계 개편

사무장 병원, 환자 유치 등 일부 기관의 문제는 관리강화(현지확인 등)

※ 일부 기관의 문제를 해결하기 위해 수가체계에 너무 많은 설계를 하는 것은 위험

기관 단위 접근(provider profiling)

❍ 요양병원과 관련된 제도 변화(회복병원 등) 및 요양시설과의 기능 정립 등 (통합 평가도구 개발 등)과 연계하여 수가 개선이 필요한 부분은 중장기 방 안으로 구분함.

요 약

•

xvi

^•

요양병원 수가 개선방안

요 약 • xvii

구분 내용 현황 및 문제점 개선방안

전달체계 요양병원 기능 ∘요양시설과 기능

중복 및 비효율

∘급성기병원에서 조기퇴원(경증 회복환자)

∘중증환자기피로 아급성기 환자치료(요양병원의 기능 미흡)

∘가정에서 환자케어가 어려운 환자 가운데 요양시설 입소가 어렵거나, 병원을 선호하는

환자(노인장기요양과 중복)

∘회복, 재활 이외에 장기요양(치매, 와상 환자 등의 경우 요양시설과 구분될 필요 있음)

∘진입기준 강화

∘요양병원 아급성기 치료 활성화

회복, 재활병원

환자 중증도 구분 세분화, 수가 상향 조정

∘요양시설과 환자 구분

공통평가도구

치매 와상 환자 등의 경우

∘임종케어 강화

xviii

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요양병원 수가 개선방안

요 약 • xix

❍ 장기재원 관리 강화

입원료체감 및 본인부담을 크게 증가시킬 수 없기 때문에 병행 필요기관 별로 장기재원에 대한 관리 강화

❍ 요양병원 본인부담상한제 사전급여 제외

요양병원의 입원환자의 40%가 본인부담상한제 혜택을 받고 있음. 장기입 원일수록 본인부담상한제 혜택이 커지고, 특히 동일기관에 입원하는 경우 사전급여를 받게 되어 본인부담이 없어지게 됨. 일부 요양병원의 경우 미 리 상한제 적용금액을 추산하여 환자에게 선할인을 해주는 편법 운영을 하고 있음.

□ 환자분류군 관리 강화(정액수가 관리 강화)

❍ 기관단위 환자구성 변화 모니터링

기관단위 환자분류군 변화에 대한 프로파일을 구축하여 환자분류군 상 향청구에 대한 심사 강화

요양병원기관단위 프로파일(profile): 환자구성비율(case mix index, 기관간, 기관내 변화), 고가도지표(CI), 재원일수지표(LI), 타기관외래 환자비율, 전 문재활실시비율, 과정 및 결과지표(환자평가표로 산출) 등

기관별 월별 환자구성지수를 산출하여, 동일 기간 내 다른 기관대비 또는 전월대비 변화 모니터링

❍ 환자분류군 항목에 대한 지침 강화

의료중도의 통증, 발열, 정맥주사 기준 강화

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