급성기 이후 치료(Post Acute Care; PAC) 기관들에 대한 개혁

가. 개혁의 배경

❍ 급성기 이후 치료기관의 높은 수익과 기관별 변이가 심함. 특히 기관별로 변이가 심하다는 것은 지불제도가 문제가 있다는 것임.

❍ 특히 시설유형별 환자중복으로 인한 비효율문제가 존재함. 현재까지 메디케 어의 급성기 이후 급여 및 수가 정책은 환자특성에 따른 케어의 필요한 정 도보다는 특정 서비스 제공 장소에서 정의하고 있는 환자의 질병 단계에 초 점을 둠. 따라서 환자의 임상적 특성이나 서비스 제공이 매우 유사하다고 하더라도 급성기 이후(PAC) 시설종류에 따라 다르게 지불됨.

❍ 급성기 이후 환자 분류를 위한 평가도구도 PAC 시설마다 다름. 현재 각 PAC 시설마다 각각의 선불제 지불제도(PPS)를 가지고 있으며, 환자에 대한 지불 역시 각기 다른 평가도구로 결정됨(e.g., 전문요양시설의 경우 MDS 2.0, 가정간호시설 OASIS, 입원재활시설의 경우 IRF­PAI). 장기요양병원 (LTCH)의 경우는 의무화된 평가도구가 없음.

❍ 환자분류를 위한 평가도구의 차이가 시설 간 정확한 평가를 어렵게 함. 급 성기에서 급성기 이후 시설까지 환자정보의 유연한 흐름이 부재해서 적절한 케어 이동(optimal care transitions)이 잘 이루어지지 못할 뿐만 아니라 PAC 환자(product) 정의가 잘 되어 있지 않음. 복잡하고 서로 다른 4개의 시설유형(SNF, LTCH, IRF, HHA)과 지불제도에서 파생된 시설간 경제적 동 기가 환자중심으로 급성기 이후의 치료가 이뤄지는 것을 방해함.

나. PAC 개혁의 원칙

❍ 메디케어 수혜자, 그들의 가족 및 caregiver들의 소비자 선택 및 통제 향상

4) Medicare Payment Advisory Commission. 2014. Report to Congress: Medicare payment policy Washington, DC: MedPAC. (Chapter 7 post­acute care providers: Steps toward broad payment reforms)

5) http://www.cms.gov/Medicare/Medicare­Fee­for­Service­Payment/SNFPPS/post_acute_care_

reform_plan.html

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❍ 환자의 요구에 근거하여 가장 적절한 시설에서 질 좋은 서비스를 제공

❍ 지불의 효율성을 향상시키기 위해 가장 효과적인 방식으로 질 좋은 서비스 를 제공하기 위해 과정 지표를 포함한 효과적인 지표를 개발

❍ 서비스 제공 시설 간(급성기, 급성기 이후, 장기요양)의 연계(better management of transitions) 및 향상된 케어의 조정(coordination of care)을 통해 치료의 연속성 제공

다. 비전

❍ 환자중심적 급성기 이후 치료 시스템의 미래는

- 환자의 선택권 및 서비스에 대한 통제를 최적화 하고,

- 환자의 상황 및 예후에 대한 솔직하고(honest) 유용한(useful) 정보를 전달 받은 환자 및 가족의 요구(need)에 기반하여 의사결정할 수 있도록 하며, - 공급자간 매끄러운 연계를 통해 조정되고(coordinated), 질 높은 서비스를

제공하며,

- 지불에 있어 질 평가에 기반한 성과를 반영한 보상이 이뤄지고,

- 가족 부양의 중요한 역할을 인식하며, 건강정보기술(health information technology)을 활용함에 있음.

라. 미국 PAC개혁 ­ Path to Achieving Reform

❍ Demonstration Under Section 5008 of the Deficit Reduction Act of 2005 (DRA)

- 환자의 케어 니드 및 임상적 특성에 근거하여 적절한 PAC를 정하는데 도 움을 줄 수 있도록 병원에서 퇴원시 포괄적 평가

- PAC 시설에서 치료결과(care outcomes) 및 각 개별 환자에 대한 고정 및 변동비용 자료를 수집

- PAC 시설간 기능상태 및 다른 요인을 측정할 수 있는 표준화된 평가 도구

❍ Budget Proposals

- The FY 2007 President’s Budget에 total knee and hip replacements의 경 우 IRF과 SNF사이의 상당한 지불수준 차이를 줄이도록 제안

제2장 외국 사례 및 최근 동향

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- CMS에서는 PAC 서비스의 경우 시설 중립적인 지불(환자상태가 유사할 경우 어느 PAC이든 같은 수준의 지불) 방향으로 정책을 제안할 기회를 찾고 있음.

❍ Pay­for­Performance Activities

- CMS에서는 SNF에 대해서 질 높은 서비스를 제공하거나 진료의 수준이 향상된 기관에 재정적 인센티브를 부여하기 위해 3개년의 Nursing Home Value Based Purchasing 시범사업을 계획하고 있음.

❍ Electronic Health Records 및 환자별 건강정보 구축(Personally Controlled Health Records)

- 장기적으로 조화로운 급성기 이후 치료를 위해서는 여러 공급자들이 공동 으로 이용할 수 있는(interoperable) EHR이 중요한 역할을 할 것임.

- 단기적으로 Personally Controlled Health Records(PCHRs, or simply PHRs)는 환자 및 보호자(간병인)들이 이동 가능한(portable) 의료기록(medical history)에 책임을 지고 건강정보를 업데이트하는 등 향후 과다한 서류작업 절차 등을 감소시킬 수 있음⁶⁾.

마. 급성기 이후 Bundled payment

❍ 포괄수가는 여러 공급자간 진료의 조화(coordination) 및 서비스의 질, 서비스 이용의 합리성, 잠재적으로 피할 수 있는 재입원 감소 등의 잠재력을 가지 고 있음.

6) PHRs will allow patients and their caregivers to take individual responsibility for the portability of their medical history. A portable, patient controlled PHR can be updated after each encounter, allowing the patient to take an active role in reducing the medical

“paper chase.”

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그림 13. Comparison of CMS’s Bundled Payment for Care Improvement Initiative models that include post­acute care

제2장 외국 사례 및 최근 동향

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