가. 급여
❍ 미국 메디케어에서 급성기 이후 케어를 담당하는 기관은 Skilled Nursing Facilities (SNFs), Home Health Agencies(HHAs), Inpatient Rehabilitation Facilities (IRFs), and Longterm Care Hospitals(LTCHs)임. 우리나라 요양병 원과 가장 유사한 기능을 하고 있는 기관은 전문요양시설(SNF)이라고 볼 수 있음.
❍ SNF에 대한 급여기준(메디케어 파트 A)
메디케어에서는 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료, 식사, 목욕, 화장실 보조 서비스에 대해 100일 이내 기간을 급여로 제공함.
가입자는 3일 이상 연속입원 및 30일 이내의 입원이 요구되며, 전문서비스 가 매일 필요해야 함. 일련의 치료 서비스는 의사에 의해 처방됨.
❍ 환자분류군
환자평가정보(Minimum Data Set: MDS)를 통한 환자의 임상적 상태, 기능 적 상태, 실제 서비스 사용량을 평가하여 환자 분류군(Resource Utilization Group:RUG)을 결정함.
SNF는 7일(투석의 경우 14일)의 관찰기간 동안 환자에게 제공된 서비스, 치료의 양에 대한 정보를 MDS로 표현하여 환자를 평가하며, 이는 RUG 결정뿐만 아니라 가입자에 대한 care plan을 수립하는데 활용됨.
SNF는 5, 14, 30, 60, 90일 등 특정 기간마다 환자의 변화를 살펴서 재평가함.
100일 동안 입원한 환자는 적어도 5종류의 평가를 받으며, 이후 RUG를 변경함.
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요양병원 수가 개선방안❍ RUGs
일당 정액 지불률을 의미하여, 8개의 카테고리가 있으며, 총 66개 존재
RUGs에는 재활(rehabilitation)/집중재활(rehabilitation plus extensive)의 2 개의 군과 나머지 치료가 필요 없거나 적게 필요한 6개의 군으로 나눔.
위 2개의 집중 치료군은 고관절 골절 또는 뇌졸중 이후 물리 치료, 언어 치료, 작업 치료 등이 필요한 환자군을 대상으로 이뤄지며, 관찰기간 동안 제공된 치료시간에 기반하여 총 5단계로 세분화됨(ultra high, very high, high, medium, low).
그림 11. RUGⅣ classification system
제2장 외국 사례 및 최근 동향
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11❍ SNF 입원기간 동안 Part A에서 요구하는 문서
CMS는 SNF로 하여금 가입자의 수요와 제공받은 서비스의 양을 기입한 의무 기록을 문서로 보고하도록 요구함.
또한 의무기록은 MDS와 일치해야 함.
그림 12. Skilled nursing facility services prospective payment system
표 13. Medicare daily base rates for fiscal year 2014
나. SNF 현황
❍ 미국의 급성기 이후 기관수(providers) 증가는 가정간호시설(HHA)이 2004년 부터 2011년까지 연평균 6.4%로 가장 많이 증가하였으며, 다음으로 장기요 양병원(LTCH)이 연평균 3.6%증가하였으며, 입원재활시설(IRF)과 전문요양시 설(SNF)은 감소하거나 다소 증가하여 안정적임.
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요양병원 수가 개선방안표 14. 미국 급성기 이후 기관수 증가 추이
자료: MedPAC(2013), A Data Book: Health care spending and the Medicare program
❍ SNF 기관 유형은 2011년 기준 전체 기관의 95%가 독립시설형이며, 영리기 관이 70%를 차지함.
❍ 2011년 기준 SNF 기관의 메디케어 마진을 22~24%로 추정하고 있음. 2010년 기준으로 보면, 약 50%기관이 18.9%이상이고 1/4이 9%이하, 나머지 1/4이 26.9%이상 마진을 보임.
표 15. SNF 메디케어 마진
제2장 외국 사례 및 최근 동향