2016 요양급여 적정성 평가결과

차 례

요 약

1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경 ··· 3 1.1 요양급여 적정성 평가 개요 ··· 3 1.2 대·내외 정책 환경 ··· 6 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 ··· 9 2.1 평가 추진방향 ··· 9 2.2 평가 영역 ··· 11 2.3 항목별 주요 평가 결과 ··· 14 3. 평가결과 활용 ··· 26 3.1 평가정보 공개 ··· 26 3.2 가감지급사업 ··· 26 3.3 인센티브 지급 사업 ··· 29 3.4 질 향상 지원 사업 ··· 29

Part 1. 요양급여 적정성 평가 개요

1. 평가 배경 ··· 33 1.1 도입배경 ··· 33 1.2 요양급여 적정성 평가 현황 ··· 34 2. 평가 절차와 방법 ··· 35 2.1 평가절차 ··· 35 2.2 평가방법 ··· 36 2.3 평가결과 분석 ··· 38 2.4 이의신청 ··· 39 2.5 결과 활용 ··· 39

Part 2. 요양급여 적정성 평가결과

1. 만성질환 ··· 43 1.1 고혈압 ··· 43 1.2 당뇨병 ··· 47 1.3 천식 ··· 51 1.4 만성폐쇄성폐질환 ··· 56 2. 암질환 ··· 62 2.1 대장암 ··· 62 2.2 유방암 ··· 69 2.3 폐암 ··· 76 2.4 위암 ··· 83 2.5 간암 진료결과 ··· 91 3. 약제 ··· 95 3.1 약제급여 ··· 95 4. 정액수가 ··· 102 4.1 의료급여 정신과 ··· 102 4.2 7개 질병군 포괄수가 ··· 107 5. 중환자실 ··· 121 5.1 중환자실 ··· 121 6. 일반질 ··· 126 6.1 병원 표준화 사망비 ··· 126 6.2 위험도 표준화 재입원비 ··· 130

Part 3. 평가결과 활용

1. 평가정보 공개 ··· 137 1.1 공개 내용 ··· 137 1.2 공개 효과 ··· 138

2.1 배경 및 목적 ··· 139 2.2 사업 내용 ··· 140 2.3 가감지급 내역 ··· 142 2.4 가감지급사업 결과 ··· 144 2.5 향후 추진방향 ··· 147 3. 인센티브 사업 ··· 148 3.1 배경 및 목적 ··· 148 3.2 사업 내용 ··· 148

4. 질 향상(Quality Improvement, QI) 지원 사업 ··· 152

4.1 요양기관 QI 교육 과정 제공 ··· 153 4.2 QI 컨설팅 ··· 153 4.3 QI 우수사례 공모 및 발표회 개최 ··· 155 4.4 뉴스레터 배포 ··· 156 4.5 QI 커뮤니티 운영 ··· 158 4.6 요양기관 개별 교육 등 ··· 158

Part 4. 부록

1. 지표 해설 ··· 163 2. 평가부문별 평가결과 요양기관 현황 ··· 190 3. 평가 관련 용어 ··· 206

표 차 례

표 요약1. 2016년도 평가대상 및 평가부문 ··· 13 표 요약2. 2016년도 평가항목별 평가 결과 ··· 20 표 요약3. 가산지급사업 현황 ··· 28 표 2.1 고혈압 지표별 평가결과 ··· 45 표 2.2 고혈압 종합결과 공개기관 현황(의원) ··· 46 표 2.3 당뇨병 지표별 평가결과 ··· 50 표 2.4 당뇨병 종합결과 공개기관 현황(의원) ··· 50 표 2.5 천식 지표별 평가결과 ··· 53 표 2.6 천식 종합결과 공개기관 현황(의원) ··· 54 표 2.7 COPD 지표별 평가결과 ··· 58 표 2.8 COPD 평가 종합점수 ··· 59 표 2.9 COPD 등급별 기관 현황 ··· 59 표 2.10 호흡기능검사 장비 보유 여부에 따른 지표결과 ··· 60 표 2.11 평가대상자의 만성폐쇄성폐질환약 처방 현황 ··· 61 표 2.12 대장암 구조지표 평가결과 ··· 65 표 2.13 대장암 과정지표별 평가결과 ··· 66 표 2.14 대장암 결과지표별 평가결과 ··· 67 표 2.15 대장암 평가 종합점수 ··· 67 표 2.16 대장암 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 68 표 2.17 유방암 구조지표 평가결과 ··· 72 표 2.18 유방암 과정지표별 평가결과 ··· 73 표 2.19 유방암 평가 종합점수 ··· 74 표 2.20 유방암 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 74 표 2.21 폐암 구조지표 평가결과 ··· 79 표 2.22 폐암 과정지표별 평가결과 ··· 80 표 2.23 폐암 평가 종합점수 ··· 81 표 2.24 폐암 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 81 표 2.25 위암 구조부문 평가결과 ··· 86 표 2.26 위암 과정지표별 평가결과 ··· 87 표 2.27 위암 결과지표별 평가결과 ··· 88

표 2.29 위암 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 89 표 2.30 간암 진료결과 결과지표 평가결과 ··· 93 표 2.31 상병별 사망률 현황 ··· 93 표 2.32 수술별 사망률 현황 ··· 94 표 2.33 약제급여 평가대상 기관수(4분기 기준) ··· 96 표 2.34 약제급여 지표별 평가결과(건강보험) ··· 98 표 2.35 약제급여 주사제 처방률 등급별 기관현황(’16년 하반기) ··· 98 표 2.36 약제급여 급성상기도감염 항생제처방률 등급별 기관현황(’16년 하반기) ··· 99 표 2.37 약제급여 전체 상병 처방건당 약품목수 등급별 기관현황(’16년 하반기) ··· 99 표 2.38 의료급여 정신과 구조지표별 평가결과 ··· 104 표 2.39 의료급여 정신과 과정지표별 평가결과 ··· 104 표 2.40 의료급여 정신과 결과지표별 평가결과 ··· 105 표 2.41 의료급여 정신과 평가 종합점수 ··· 105 표 2.42 의료급여 정신과 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 106 표 2.43 7개 질병군 과정지표별 평가결과 ··· 108 표 2.44 7개 질병군 결과지표별 평가결과 ··· 109 표 2.45 수정체 수술 청구현황 ··· 109 표 2.46 수정체 수술 평가지표 결과 ··· 110 표 2.47 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 청구현황 ··· 111 표 2.48 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 평가지표 결과 ··· 112 표 2.49 제왕절개 분만 청구현황 ··· 112 표 2.50 제왕절개 분만 평가지표 결과 ··· 113 표 2.51 충수절제술 청구현황 ··· 114 표 2.52 충수절제술 평가지표 결과 ··· 115 표 2.53 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 청구현황 ··· 115 표 2.54 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 평가지표 결과 ··· 116 표 2.55 항문 수술 청구현황 ··· 117 표 2.56 항문 수술 평가지표 결과 ··· 118 표 2.57 편도 및 아데노이드절제술 청구현황 ··· 118 표 2.58 편도 및 아데노이드절제술 평가지표 결과 ··· 119 표 2.59 중환자실 구조지표별 평가결과 ··· 123 표 2.60 중환자실 과정지표별 평가결과 ··· 123 표 2.61 중환자실 결과지표 평가결과 ··· 124 표 2.62 중환자실 평가 종합점수 ··· 124 표 2.63 중환자실 종합결과 등급별 기관 현황 ··· 125

표 2.64 실제사망률 평가결과 ··· 128 표 2.65 병원 표준화 사망비 평가결과 ··· 128 표 2.66 계획되지 않은 재입원율 평가결과 ··· 132 표 2.67 위험도 표준화 재입원비 평가결과 ··· 132 표 3.1 가감지급사업 지급 현황 ··· 143 표 3.2 평가대상(의원) 지표별 현황 ··· 144 표 3.3 외래 약제적정성평가 가감지급사업 현황 ··· 144 표 3.4 외래 약제적정성평가 가감지급사업 지역별 현황(’15년 상반기) ··· 145 표 3.5 외래 약제적정성평가 가감지급사업 지역별 현황(’15년 하반기) ··· 146 표 3.6 2015년 고혈압 적정성 평가결과 가산지급(6차) 현황 ··· 150 표 3.7 2015년 당뇨병 적정성 평가결과 가산지급(4차) 현황 ··· 150 표 3.8 질향상 지원사업 연도별 실적 ··· 152 표 3.9 2016년 질향상 컨설팅 활동내용 ··· 154 표 3.10 2016년 우수사례 선정 및 포상 ··· 155 표 3.11 2016년 QI 뉴스레터 수록내용 ··· 157

그 림 차 례

그림 요약1. 고령인구 증가 및 노인의료비 비중 ··· 6 그림 요약2. 보건의료환경 변화와 새로운 의료체계의 방향 ··· 6 그림 요약3. 의료 질향상을 위한 목표 및 우선 순위 ··· 8 그림 요약4. 2016년도 요양급여 적정성 평가의 방향 ··· 10 그림 1.1 연도별 요양급여 적정성 평가현황(2011~2016년) ··· 34 그림 1.2 요양급여 적정성 평가의 발전 단계 ··· 34 그림 1.3 평가수행 절차 ··· 36 그림 1.4 행정자료를 이용한 자료수집방법 ··· 37 그림 1.5 행정자료와 조사표를 이용한 자료수집방법 ··· 38 그림 1.6 적정성 평가 결과의 활용 ··· 40 그림 2.1 지역별 고혈압 양호기관 비율 현황 ··· 46 그림 2.2 지역별 당뇨병 양호기관 비율 현황 ··· 50 그림 2.3 지역별 천식 양호기관 비율 현황 ··· 54 그림 2.4 지역별 COPD 평가결과 ··· 60 그림 2.5 지역별 대장암 평가결과 ··· 68 그림 2.6 대장암 병기에 따른 종별 분포 현황 ··· 68 그림 2.7 지역별 유방암 평가결과 ··· 75 그림 2.8 유방암 병기에 따른 종별 분포 현황 ··· 75 그림 2.9 지역별 폐암 평가결과 ··· 82 그림 2.10 폐암 병기에 따른 종별 분포 현황 ··· 82 그림 2.11 지역별 위암 평가결과 ··· 89 그림 2.12 수술방법에 따른 종별 분포 현황 ··· 90 그림 2.13 위암 병기에 따른 종별 분포 현황 ··· 90 그림 2.14 지역별 주사제 및 급성상기도감염 항생제처방률 평가결과(’16년 4분기) ··· 99 그림 2.15 요양기관 종별 주사제 처방률 연도별 추이(건강보험) ··· 100 그림 2.16 요양기관 종별 급성상기도감염 항생제처방률 연도별 추이(건강보험) ··· 101 그림 2.17 요양기관 종별 처방건당 약품목수 연도별 추이(건강보험) ··· 101 그림 2.18 지역별 의료급여 정신과 평가결과 ··· 106 그림 2.19 지역별 중환자실 평가결과 ··· 125 그림 2.20 지역별 병원 표준화 사망비 평가결과 ··· 129

그림 2.21 지역별 위험도 표준화 재입원비 평가결과 ··· 133

그림 3.1 공개전후 급성상기도감염 항생제 처방률 변화 추이 ··· 138

그림 3.2 QI 컨설팅 절차 ··· 154

그림 3.3 QI 뉴스레터 화면 ··· 156

요 약

1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경

2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등

3. 평가 결과 활용

요 약

1

요양급여 적정성 평가 개요 및 환경

1.1

요양급여 적정성 평가 개요

1. 적정성 평가의 개념

 2000년 7월 개정된 국민건강보험법에 요양급여 적정성 평가기능을 도입하고, 이를

건강보험심사평가원의 업무로 규정함

 동법 시행규칙에는 ʻ요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과

비용·효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가’하도록 규정되어 있음

 IOM(Institute of Medicine)에서는 의료의 질

1)

_{구성요소로 안전성, 효과성, 환자 중심성,}

적시성, 효율성, 형평성을 제시하고 있음

 요양급여 적정성 평가는 효과성, 효율성, 적시성을 평가하고 있으며, 2016년에는 환자

중심성, 안전성 영역 등으로 확대하고자 의료 질 관리 기반을 마련하였음

IOM의 질향상과 환자 안전을 위한 6개의 영역

안전성(Safe) : 환자를 돕기 위한 치료로부터 해를 입히는 것을 방지 효과성(Effective) : 과학적 지식에 근거한 의료서비스를 제공함에 있어, 도움이 될 수 있는 환자에게 제공하고, 그렇지 않은 환자에게는 제공하지 않도록 조정 환자중심성(Patient-centered) : 환자를 존중하고 환자 개인의 선호, 필요 및 가치에 상응하는 치료의 제공, 그리고 모든 임상적 결정에 환자의 가치 보장 적시성(Timely) : 기다리는 시간과 치료를 받거나 제공하는 사람 모두에게 해가 될 수 있는 지체시간 감소 효율성(Efficient) : 장비, 용품, 아이디어 및 에너지 낭비 방지 형평성(Equitable) : 성별, 민족, 지리적 위치, 사회경제적 지위 등으로 인해 질이 달라지지 않는 치료 제공 주. IOM(Institute of medicine) : 미국의학연구원, 건강정책에 대한 정보와 조언을 제공하는 미국 의료기구

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 4

2. 평가 목적

 국민에게 평가결과 정보를 제공하여 의료기관 선택정보로 활용

 의료제공자는 평가결과를 제공하여 벤치마킹 자료로 활용하고 가치 평가 결과에 따른

인센티브 제공 등을 통해 자율적으로 질 향상 개선 활동을 하도록 동기 부여

 정책결정자는 정책에 반영하여 효율적인 재정 사용

3. 평가 방법

가. 자료원

 평가에 이용되는 자료는 건강보험심사평가원(이하 ʻ심사평가원’이라 한다.)의 청구 자료와

요양기관현황자료, 요양기관의 의무기록자료, 행정자치부의 주민등록전산 자료임

나. 자료수집 방법

 자료수집 방법에는 행정자료만을 이용하거나 행정자료와 조사표를 함께 이용하는 방법이

있으며, 조사표는 요양기관에서 의무기록에 근거하여 작성한 E-평가자료제출시스템을

통해 수집함

- 행정자료 : 요양급여비용의 청구자료, 요양기관현황자료, 행정자치부자료

4. 평가결과 분석

 평가결과는 요양기관단위로 지표값을 산출하고 평가지표가 여러 개인 경우는 가중치를

고려한 종합점수를 산출하여 평가대상기관을 등급화 함

- 환자의 중증도가 지표값에 영향을 미치는 평가지표(예, 사망률 등의 결과지표)는 환자의

중증도를 보정함

요 약 1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경

5. 평가결과 활용

 국민홍보

- 국민이 의료이용 선택정보로 이용할 수 있도록 개별 요양기관의 평가결과를 심사평가원

홈페이지에 공개함

 의료기관의 질 향상 지원

- 요양기관에 평가결과를 통보하고, 현지 상담 등을 통하여 평가 자료에 기반을 둔 질 향상

활동을 지원함

 정책적 활용

- 정부가 제도 개선 등에 반영할 수 있도록 평가결과 전반에 관한 사항을 보고함

 국민건강보험공단

- 급성기 뇌졸중, 외래 약제 등 가감지급 대상 항목은 공단에 평가 결과를 통보하여 그 결과에

따라 요양급여비용을 가산 또는 감액할 수 있도록 함

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 6

1.2

대·내외 정책 환경

1. 환경변화

 질 높은 의료서비스에 대한 의료소비자의 관심 증가

 고령화에 따른 노인인구 급증 및 의료비의 지속적 증가로 만성질환 관리 필요

 의료소비자의 권리의식 강화로 질 높은 의료서비스 및 보장성 강화 요구

 급격한 세계화와 의료기술 발전으로 고품질 첨단의료서비스에 대한 요구 증가

 의료서비스 당사자로서의 소비자 참여 확대

[노인(65세 이상) 진료비 및 구성비] 출처 : 건강보험심사평가원 진료비통계지표2016 [연령계층별 고령인구] 출처 : 통계청 2016 고령자 통계

그림 요약 1. 고령인구 증가 및 노인의료비 비중

출처 : 건강보험심사평가원 미래전략 보고서

그림 요약 2. 보건의료환경 변화와 새로운 의료체계의 방향

요 약 1. 요양급여 적정성 평가 개요 및 환경

2. 대·내외 정책 환경

 의료선진화 측면에서 질 향상을 통한 의료서비스 경쟁력 강화 필요

 의료서비스 양에 기반을 둔 진료비 지불 방식에서 포괄수가제도 및 질에 따른 지불 보상

체제로 전환 필요

- OECD는 포괄수가제도 확대와 그의 보완을 위해 적절한 입원 및 퇴원 기준을 마련하고

입원 시 진단명과 제공된 서비스의 구성 및 양에 대한 엄격한 감시 등의 질을 측정할 것을

제안함(OECD 보건의료의 질 평가 보고서 : 한국, 2012년)

• 미국 메디케어에서 1983년부터 입원 진료비에 대해 DRG(Diagnosis Related Group)

지불제도를 최초로 도입하였음

• 프랑스, 독일, 핀란드, 이태리, 헝가리, 폴란드, 슬로바키아에서는 전체 입원진료비에 대해

DRG 지불제도를 시행하고 있음

• 우리나라는 1997년 시범사업을 토대로 2002년부터 선택 참여방식의 7개 질병군에 대해

시행하였음. 2012년 7월부터 병·의원급에 당연적용제로 시행하였으며 2013년 7월에는

상급종합병원~의원급까지 모든 의료기관에 확대 적용됨. 이에, 7개 질병군 포괄수가

실시에 따른, 질적 변화에 대한 평가와 청구현황 모니터링을 실시하고 있음

- 미국에서는 높은 질과 효율적 의료서비스 전달을 위한 보상정책인 병원가치기반구매

(hospital value based purchasing, HVBP) 프로그램 적용 (2012.10.) 시작

• 미국의 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)는 과정(proccess), 결과

(outcome), 환자 경험(patient experience of care)등의 질 지표(quality measure)를 통해

측정한 병원의 성과를 인센티브 지불로 전환함으로써 가치에 기반한 지불을 강화시킴

• 2016년 HVBP program을 위해 과정지표 8개, 환자경험 지표 8개, 결과 지표 7개, 효율지표

1개를 선정, 2017년에는 결과지표 3개, 과정지표 3개, 환자경험 지표 8개, 안전 지표 6개,

효율지표 1개를 선정

- 영국에서는 National Health Service(NHS)가 일차의료 의사에 대한 성과관리 및

지불체계로 Quality and Outcomes Framework(QOF)를 시작, 2009년 4월부터는 입원

및 정신보건 분야 등에 대해서 Care Quality Commission(CQC)에서 시행하고 있음

- 호주에서는 외래 진료에 대한 질 향상을 위해 Practice Incentives Program(PIP)을 시행

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 8

 근거중심 의료서비스 제공을 위한 소비자 참여 확대

- 적정성 평가의 객관성과 수용성을 높이기 위해 소비자 단체 등의 참여 확대

• 소비자 및 환자단체와 업무협약(MOU)체결(2012.11.)을 통해 적정성 평가 과정의

소비자 직접 참여 확대

- 1999년부터 영국에서는 자원봉사자, 자선단체, 지역사회조직을 포함한 소비자를 업무에 참여

• NICE의 소비자 참여는 NHS 의료서비스의 질 향상과 환자중심의 의료체계로 전환하기 위함

 보건의료 질 지표 생산 및 개발 연구 진행

- OECD는 2001년부터 보건의료 질 지표 프로젝트(Health Care Quality Indicators 이하

HCQI)를 시작, 격년마다 OECD Health at a Glance (HAG)발간·수록

- OECD HCQI프로젝트에서의 의료의 질의 구체적인 질 지표는 암 진료, 급성기 진료,

일차의료, 정신보건, 환자안전, 환자경험의 여섯 가지 영역으로 구분하여 지표를 산출하고

있으며, 2017년부터 치매와 병원성과에 대한 지표를 추가하였음

 의료 질 향상을 위해서는 국가적 차원에서 다각적인 접근이 요구되고 있음

출처 : Input to the secretary of Health And Human Services on Priorities for the 2011 National Quality Strategy, Oct 2010; National Priorities Partnership

요 약

2

2016년 적정성 평가방향 및 결과 등

2.1

평가 추진방향

 적정성 평가영역의 확대

- 환자 중심의 의료서비스 평가로 ‘환자경험’ 평가 계획

- 포괄적 평가 체계 구축

• 치과 분야의 적정성 평가 기반 마련을 위해 예비평가 추진

• 신생아중환자실 평가를 위한 기초 연구

- 평가 인프라 강화

• 요양기관 부담완화 및 평가자료의 정확성 제고를 위해 EMR기반의 E-평가자료제출

시스템 확대 제공

• 요양기관 자료 제출에 대한 행정비용 보상

 가감지급 및 인센티브 사업 확대

- 가감지급사업은 종합병원 이상의 급성기 뇌졸중, 병원급 이상 수술의 예방적 항생제 사용,

의원급 이상 혈액투석, 의원급에서의 약제급여 3항목(항생제처방률, 주사제 처방률,

약품목수)에 대해 추진

- 인센티브사업으로는 고혈압, 당뇨병 평가결과에 따른 만성질환관리 인센티브 지급

- 의료질평가지원금 지급을 위한 의료질평가 시행

 국내․외 평가정보 공유 활성화

- 적정성 평가 연구 논문화 사업 지속 추진

• 천식 등 연구과제(5편) 결과 발표회 개최(12월)

- 국제의료질관리학회(ISQua), 국제심포지엄(e-ICU)에 중환자실 평가 결과 발표

- 지역거점공공병원 및 보훈위탁병원 지정 평가에 평가정보 공유

-「국가 항생제 내성 관리 대책」관련 기관(복지부, 질병관리본부)과 협업

- 평가결과 종합보고서 제작 및 배포

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 10

그림 요약 4. 2016년도 요양급여 적정성 평가의 방향

- 평가정보의 국민 활용 편의성 제공을 위한 공개 방식 개선

• 병원 비교, 평가 안내문 등 홈페이지 화면 재구성 및 원스톱 검색 구현

• 등급별 검색 및 평가정보 엑셀 다운로드 서비스 개시

- 국민의 알권리 및 의료선택권 강화를 위한 병원 평가정보 제공 확대

 의료의 질 향상 지원 및 이해관계자와의 협력 강화

- 질향상 지원 사업 강화

• 지방 중심 QI(Quality Improvement)교육과정 추진으로 중소병원 직원 참여 확대

• 지역단위 통합적 QI 컨설팅 확대(’15년 7기관 → ’16년 8기관)

- 진료심사평가위원회 기능 및 역할 확대

• 신규 평가항목 선정 심의 등 기획 단계 의료평가조정위원회 기능 강화

• 의료평가조정위원회 개최 및 분과위원회 운영

- 적정성 평가 과정의 참여 통로 확대

• 평가분과 위원회 심의 등을 통한 평가 개선과 평가지표에 대한 온·오프라인 의견수렴,

소비자 단체와의 공동 워크숍 및 간담회 개최 등

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등

2.2

평가 영역

 평가 초년도에는 전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중이 큰 분야를 중심으로 시작

 2004년부터 급성심근경색증, 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용 등 임상 질 분야로

확대하였고, 2010년 이후부터 사회 환경 변화에 따라 중증·만성질환으로 평가 영역을 확대하였음

 최근에는 기관단위 지표결과를 대표하는 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비에

대한 평가를 진행하였음

그간의 요양급여 적정성 평가 현황

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 12

 2016년에는 고혈압, 대장암, 약제, 요양급여 등 37항목 평가

- 급성질환 : 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술, 급성기 뇌졸중, 폐렴

- 만성질환 : 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석

- 암질환 : 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과

- 약제 : 항생제 처방률, 성분계열별 항생제 처방률, 주사제처방률, 처방건당 약품목수,

투약일당 약품비, 골관절염 해열진통소염제 중복처방률, 유소아중이염 항생제,

수술의 예방적 항생제 사용

- 정액수가 : 요양병원 입원급여, 의료급여 정신과, 7개 질병군 포괄수가

- 중환자실 : 중환자실

- 진료량 : 수술별 진료량

- 일반질 : 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비

- 환자중심의료 : 환자경험(신규평가)

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 평가항목 평가대상기관 평가부문 조사 표 대상기간 상급 종합 종합 병원 병원 의원 요양 병원 구조 과정 결과 급성기 관상동맥우회술 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 급성기 뇌졸중 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6개월 폐렴 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3개월 만 성 질 환 고혈압 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 당뇨병 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 천식 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 만성폐쇄성폐질환 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 혈액투석 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3개월 암 대장암 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 유방암 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 폐암 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 위암 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 간암 진료결과 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2년 약 제 약제급여 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연간 유·소아 급성중이염 항생제 ○ ○ ○ ○ ○ 연간 수술의 예방적 항생제 사용 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3개월 정액수가 7개 질병군 포괄수가 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○1) _3개월 요양병원 입원급여   ○ ○ ○ ○ ○2) _3개월 의료급여 정신과 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○3) _3개월 중환자실 중환자실 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3개월 일반질 병원 표준화 사망비 ○ ○ 4) _{○ 연간} 위험도 표준화 재입원비 ○ ○4) _{○ 연간} 환자중심의료 환자경험 ○ ○4) _○5) _{약 3~4개월}6) 주 1. 의료의 질 향상을 위한 점검표 2. 환자평가표 3. 기관단위 4. 500병상 이상 종합병원 5. 구조화된 설문지를 활용한 입원환자 전화조사 6. ’17.7월 이후 실시(약 3~4개월 소요 예상) 7. 급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술, 진료량은 연구 진행 중

표 요약 1. 2016년도 평가대상 및 평가부문 등

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 14

2.3

항목별 주요 평가 결과

1) 평가 항목 전반에 걸쳐 질 향상을 보이고 있음

 지속적으로 평가를 수행한 급성기 뇌졸중, 약제급여, 요양병원 등의 항목에서 질 향상이 이루어지고 있음

요양급여 적정성 평가의 결과

1) 고혈압의 처방지속성 및 처방지표 향상 ■ 처방일수율 ’15년 89.4% ➝ ’16년 89.9%로 0.5%p↑ ■ 처방지속군 비율 ’15년 83.0% ➝ ’16년 83.9%로 0.9%p↑ ■ 권장되지 않는 병용요법 처방률 ’15년 1.47% ➝ ’16년 1.41%로 0.06%p↓ 당뇨병의 치료지속성 및 검사 시행률 향상 ■ 처방일수율 ’15년 88.9% ➝ ’16년 89.7%로 0.8%p↑ ■ 지질 검사 시행률 ’15년 75.0% ➝ ’16년 78.1%로 3.1%p↑ 천식 ■ 폐기능검사 시행률 ’15년 24.88% ➝ ’16년 28.34%로 3.46%p↑ ■ 지속방문 환자비율 ’15년 71.88% ➝ ’16년 72.02%로 0.14%p↑ ■ ICS(흡입스테로이드) 처방 환자비율 ’15년 27.06% ➝ ’16년 30.62%로 3.56%p↑ 만성폐쇄성폐질환 ■ 폐기능검사 시행률 ’15년 58.70% ➝ ’16년 62.53%로 3.83%p↑ ■ 지속방문 환자비율 ’15년 85.46% ➝ ’16년 92.12%로 6.66%p↑ ■ 흡입기관지확장제 처방 환자비율 ’15년 67.93% ➝ ’16년 71.19%로 3.26%p↑ 대장암 수술환자의 보조요법 영역(항암 및 방사선 치료 관련) 등 전반적인 치료과정 개선 ■ 절제술의 완전성 평가 기록률 ’15년 96.5% ➝ ’16년 98.2%로 1.7%p↑ ■ 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률 ’15년 93.7% ➝ ’16년 96.2%로 2.5%p↑ ■ 권고된 항암화학요법 시행률 ’15년 95.2% ➝ ’16년 97.4%로 2.2%p↑ ■ 수술 후 방사선 치료율(직장암) ’15년 80.8% ➝ ’16년 87.3%로 6.5%p↑ 유방암 수술환자의 보조요법 영역 등 전반적인 치료과정 개선 ■ 권고된 항암화학요법 시행률 ’15년 97.3% ➝ ’16년 99.0%로 1.7%p↑ ■ AI 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행률 ’15년 92.1% ➝ ’16년 95.0%로 2.9%p↑ ■ 유방전절제술 후 방사선치료 시행률 ’15년 92.3% ➝ ’16년 94.4%로 2.1%p↑ 1) 이하 평가결과 : 평가수행년도 기준

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 폐암 수술환자의 진단적 평가 및 기록충실도 등 전반적인 치료과정 개선 ■ 수술 후 8주 이내 보조적 항암화학요법 시행률 ’15년 95.7% ➝ ’16년 97.5%로 1.8%p↑ ■ 근치적 방사선 치료과정 중 부작용 평가, 전기적 영상 검교정 기록 비율 ’15년 97.7% ➝ ’16년 99.2%로 1.5%p↑ ■ 근치적 방사선 치료 후 2개월 이내 종양반응 및 부작용 평가 기록 비율 ’15년 98.8% ➝ ’16년 99.6%로 0.8%p↑ 위암 ■ 절제술 전 진단적 내시경 검사 기록률 ’15년 97.4% ➝ ’16년 98.1%로 0.7%p↑ ■ 불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율 ’15년 76.3% ➝ ’16년 84.4%로 8.1%p↑ ■ 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율 ’15년 84.0% ➝ ’16년 85.4%로 1.4%p↑ ■ 수술 사망률 ’15년 0.88% ➝ ’16년 0.66%로 0.22%p↓ 간암 진료결과 ■ 수술 사망률 ’16년 0.93% 약제급여 - 급성상기도감염 항생제처방률, 주사제 처방률 감소세는 ’06년 공개이후 감소세가 지속 ■ 감기 항생제처방률 ’15년 43.5% ➝ ’16년 41.0%로 2.5%p↓(’02년 대비 32.7%p↓) ■ 주사제 처방률 ’15년 17.5% ➝ ’16년 16.5%로 1.0%p↓(’02년 대비 21.1%p↓) ■ 처방건당 약품목수 ’15년 3.63개 ➝ ’16년 3.60개로 0.03개↓(’02년 대비 0.55개↓) 의료급여 정신과 ■ 비정형약물 처방율(조현병) ’13년 76.0% ➝ ’15년 79.8%로 3.8%p↑ ■ 퇴원 후 7일 이내 재입원율(조현병) ’13년 28.4% ➝ ’15년 26.8%로 1.6%p↓ ■ 퇴원 후 7일 이내 재입원율(알코올장애) ’13년 29.1% ➝ ’15년 28.2%로 0.9%p↓ 7개 질병군 포괄수가 - 포괄수가제도 시행으로 인해 발생할 수 있는 의료의 질 저하는 보이지 않음 ■ (진료과정) 퇴원시 환자상태 이상소견율은 0.05%로, 99.95%가 이상소견 없이 퇴원하였으며, 수술 전 검사의 기본의료서비스 실시율은 92.34%로 나타남 ■ (진료결과) 입원 중 사고율(0.01%), 감염률(0.03%), 재입원율(0.15%), 퇴원 후 응급실 이용률(0.07%), 수술합병증 및 부작용 발생률(0.24%)로 낮은 발생률을 보임

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 16

2) 평가 항목별로 종별·요양기관별·진료과목별·지역별 질적 변이가 여전히 존재하여 변이를

감소시키기 위한 노력이 요구됨

요양급여 적정성 평가의 결과

고혈압 ■ 평가결과는 전반적으로 양호하지만, 요양기관 종별·기관별 변이가 있음 ■ 처방지속성 영역의 처방지속군 비율은 병원, 요양병원, 의원, 보건지소에서 최소 0%, 최대 100%로 요양기관별 변이가 컸음 ■ 처방 영역의 동일성분군 중복 처방률(종합병원 0.90%, 상급종합병원 0.85%, 의원 0.34%)과 심·뇌혈관 질환 등의 동반상병이 없는 경우 권장되지 않는 병용요법 처방률(상급종합병원 6.00%, 종합병원이 3.91%, 의원 1.14%)은 상위 종별일수록 높은 것으로 나타났음 당뇨병 ■ 치료지속성과 처방영역 , 검사영역 모두 평가 결과가 향상 되었으나, 검사영역은 타 지표에 비해 전체적인 결과가 여전히 낮음. 또한, 모든 영역에서 요양기관 종별 ·기관별 변이가 있음 ■ 처방 영역의 평가 결과는 전반적으로 양호하였으며 동일성분군 중복처방률은 상급종합병원, 병원을 제외한 모든 종별에서 2014년 보다 감소하였으나, 일부 매우 높은 기관이 있었음 ■ 검사 평가 결과, 기관별 변이는 상급종합병원이 가장 작았음 - 의원은 당화혈색소·안저 검사 시행률 최소 0.0%, 최대 100%였음 천식 ■ 전년도 대비 모든 지표에서 결과 값이 상승하였으나, 전체적인 결과가 여전히 낮으며 모든 영역에서 요양기관 종별·기관별 변이가 있음 ■ 천식 진단을 위해 필수적인 폐기능 검사 시행률이 상급종합병원 85.44%, 종합병원 65.87%, 의원 20.09%로 차이가 있어 개선이 필요함 - 특히, 의원의 폐기능 검사 시행률은 최소 값 0.0%, 최대 값 100%로 기관 간 변이가 컸음 ■ 천식 치료를 위해 필수적인 ICS 처방 환자비율이 상급종합병원 88.20%, 종합병원 68.60%, 의원 20.09%로 차이가 있어 개선이 필요함 - 특히, 의원의 ICS 처방 환자비율은 최소값이 0.0%, 최대값 100%로 기관 간 변이가 컸음

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 만성폐쇄성폐질환 ■ 평가대상기관은 의원급이 81.17%를 차지하나, 평가대상자가 이용하는 의료기관은 종합병원 (40.42%), 의원(28.03%), 상급종합병원(26.42%)의 분포를 보임 ■ 폐기능검사 시행률은 62.53%로 1차 평가대비 3.83%p 증가함 - COPD 진단을 위해 필수적인 폐기능검사 시행률이 상급종합병원 82.30%, 종합병원 68.43%, 병원 52.35%, 의원42.36%로 종별간 차이가 있음 ■ 지속방문 환자비율은 92.12%이며, 종별간의 차이는 미미함 ■ 흡입기관지확장제 처방 환자비율은 71.19%로 1차 평가 대비 3.26%p 증가함 - COPD 치료에 효과적인 흡입기관지확장제의 처방 환자 비율이 상급종합병원 92.61%, 종합병원 80.04%, 병원 60.41%, 의원 40.46%로 차이가 있음 ■ 종합점수는 평균 58.90점으로 1차 평가대비 5.01점 향상됨 - 상급종합병원 87.64점, 종합병원 73.59점, 병원 63.11점, 의원 52.52점으로 종별간 변이가 큼 ■ 종합점수 산출기관 1,499기관 중 1등급 296기관(19.75%), 2등급 342기관(22.81%), 3등급 349기관(23.28%), 4등급 250기관(16.68%), 5등급 262기관(17.48%)임 대장암 ■ 종합점수 산출 대상 134기관의 평균은 96.16점이며, 종합점수의 기관별 분포를 보면 최소 40.99점 에서 최대 100.00점으로 기관 간 범위는 큼 ■ 상급종합병원의 기관별 평균은 99.51±0.57점, 종합병원 94.84±8.55점, 병원 92.13±10.29점 으로 종별 간 차이를 보임 ■ 종합점수 산출대상기관 134기관 중 1등급 119기관(88.9%), 2등급 8기관(6.0%), 3등급 5기관 (3.7%), 4등급 1기관(0.7%), 5등급 1기관(0.7%)임 유방암 ■ 종합점수 산출 대상 109기관의 평균은 97.02점이며, 종합점수의 기관별 분포를 보면 최소 74.29점에서 최대100.00점으로 기관 간 범위는 큼 ■ 상급종합병원의 기관별 평균은 99.80±0.27점으로 종합병원의 96.70±4.91점, 병원 85.86±7.76점, 의원 86.56±2.38점으로 종별 간 차이를 보임 ■ 종합점수 산출대상기관 109기관 중 1등급 84기관(77.1%), 2등급 12기관(11.0%), 3등급 8기관 (7.3%), 4등급 3기관(2.8%), 5등급 2기관(1.8%)임 폐암 ■ 종합점수 산출 대상 89기관 평균은 97.47점이며, 최소 76.59점에서 최대 100.00점으로 기관 간 범위는 큼 ■ 상급종합병원의 기관별 평균은 99.16±0.77점, 종합병원은 95.96±6.79점으로 종별간 차이를 보임 ■ 종합점수 산출대상기관 89개 기관 중 1등급 80기관(89.9%), 3등급 2기관(2.2%), 4등급 4기관

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 18 위암 ■ 종합점수 산출 대상 114기관의 평균은 95.77점이며, 종합점수의 기관별 분포를 보면 최소 61.52점 에서 최대 100.00점으로 기관 간 범위는 큼 ■ 상급종합병원의 기관별 평균은 99.07±1.07점, 종합병원 93.87±8.92점, 병원 91.66±6.58점 으로 종별간 차이를 보임 ■ 종합점수 산출대상기관 114개 기관 중 1등급 98기관(86.0%), 2등급 9기관(7.9%), 3등급 4기관 (3.5%), 4등급 3기관(2.6%)임 간암 진료결과 ■ 간암 진료결과 평가를 통해 국가적인 차원에서의 수술사망률(0.93%) 확인 ■ 전체 평가대상 121기관/ 5,371건(2014.7월~2015.6월, 1년 진료분)임 - 1년 진료분을 대상으로 평가를 시행한 결과 평가대상 모수가 다소 부족한 것으로 나타나 향후 평가부터는 2년 단위 평가(2년 진료분)로 전환하여 모니터링 할 예정임 약제급여(4분기) ■ 주사제 처방률 및 급성상기도감염 항생제처방률 등 지표에서 종별·기관별 차이를 보임 - 종별 주사제 처방률은 의원 18.5%, 병원 16.7%, 종합병원 8.8%, 상급종합병원 2.3%이고, 급성상기도감염 항생제처방률은 상급종합병원 14.1%이고 병원 44.5%로 차이를 보이며, - 기관별 급성상기도감염 항생제처방률은 의원의 경우 최소 0%에서 최대100% 까지 기관 간 편차가 크게 나타남 ■ 주사제 처방률과 급성상기도감염 항생제처방률의 지역별 차이는 전년대비 다소 감소하였으나 여전히 큼. 의원의 경우 주사제 처방률은 서울 14.5%(최저), 경남 26.1%(최고), 급성상기도감염 항생제처방률은 대전 34.4%(최저), 강원 45.9%(최고)로 차이를 보임 의료급여 정신과 ■ 종합점수 산출 대상 422기관의 평균은 77.8점이며, 종합점수의 기관별 분포를 보면 최소 55.3점 에서 최대 99.5점으로 기관 간 범위는 큼 ■ 종합병원의 기관별 평균은 89.1±7.5점, 병원은 77.7±6.7점, 의원은 72.7±7.8점으로 종별간 차이를 보임 ■ 종합점수 산출 대상 422기관 중 1등급 73기관(17.3%), 2등급 117기관(27.7%), 3등급 155기관 (36.7%), 4등급 65기관(15.4%), 5등급 12기관(2.8%)임 7개 질병군 포괄수가 ■ 낮을수록 좋은 지표는 전년 대비 감소하거나 차이가 없었고, 높을수록 좋은 지표는 지속적인 향상을 보임 ■ 기관별 결과에서도 낮을수록 좋은 지표의 Q1, Q3는 모두 0.00%이며, 높을수록 좋은 지표는 모두 100.00%로 기관별 변이가 거의 없음

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 중환자실 ■ 종합점수 산출대상 263기관의 평균은 58.2점이며, 최소 18.5점에서 최대 100.0점으로 요양기관별 차이가 큼 ■ 상급종합병원의 기관별 평균은 89.2±7.9점, 종합병원은 52.1±19.1점으로 종별 차이를 보임 ■ 7개 권역(서울, 경기, 경상, 전라, 충청, 강원, 제주) 중 3개 권역(서울, 경기, 경상)에만 1등급 기관이 있어 권역별 차이를 보임 ■ 종합점수 산출대상 263기관 중 1등급 12기관(4.6%), 2등급 63기관(24.0%), 3등급 52기관 (19.8%), 4등급 90기관(34.2%), 5등급 46기관(17.5%)임 병원 표준화 사망비 ■ 병원 표준화 사망비(HSMR) 평가를 통해 국가단위 수준 및 종별·지역별 편차 확인 ■ 병원 표준화 사망비(HSMR)는 국가 평균 100.0을 기준으로 상급종합병원 95.0, 종합병원이 107.6으로 상급종합병원이 종합병원보다 낮게 나타남 ■ 권역별 병원 표준화 사망비(HSMR)는 서울이 88.0으로 가장 낮고, 경상권이 109.7로 가장 높게 나타남 ■ 사망비가 높은 기관 등에 대해 원인 분석 등 지속적 추이 관찰이 필요함 위험도 표준화 재입원비 ■ 위험도 표준화 재입원비(RSRR) 평가를 통해 국가단위 수준 및 종별·지역별 편차 확인 ■ 위험도 표준화 재입원비(RSRR)는 국가 평균 100.0을 기준으로 상급종합병원 100.5, 종합병원이 99.4로 종합병원이 상급종합병원보다 조금 낮게 나타남 ■ 권역별 위험도 표준화 재입원비(RSRR)는 경인권이 92.3으로 가장 낮고, 전라권이 120.2로 가장 높게 나타남 ■ 재입원비가 높은 기관 등에 대해 원인 분석 등 지속적 추이 관찰이 필요함

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 20 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 고혈압 (5) 처방 지속성 처방일수율 89.4 89.9 0.5↑ ○ 처방지속군 비율 83.0 83.9 0.9↑ ○ 처방 동일성분군 중복 처방률 0.46 0.46 0.00 심·뇌혈관 질환 등의 동반 상병이 없는 경우 이뇨제 병용 투여율(권장지표) 86.99 86.06 0.93↓ 권장되지 않는 병용요법 처방률 1.47 1.41 0.06↓ ○ 당뇨병 (7) 치 료 지속성 외래방문 분기별 1회 이상 방문 환자비율 84.7 85.9 1.2↑ ○ 처방지속성 처방일수율 88.9 89.7 0.8↑ ○ 처 방 동일성분군 중복 처방률 0.26 0.21 0.04↓ ○ 4성분군 이상 처방률 0.57 0.74 0.18↑ 검 사 당화혈색소 검사 시행률 76.7 78.9 2.2↑ ○ 지질 검사 시행률 75.0 78.1 3.1↑ ○ 안저 검사 시행률 42.2 43.0 0.8↑ ○ 천식 (7) 검 사 폐기능검사 시행률 24.88 28.34 3.46↑ ○ 치료지속성 지속방문 환자비율 71.88 72.02 0.14↑ ○ 처 방 ICS 처방 환자비율 27.06 30.62 3.56↑ ○ 필수약제(ICS or LTRA) 처방 환자비율 61.08 63.65 2.57↑ ○ ICS 없이 LABA 처방 환자비율 18.26 16.77 1.49↓ ○ ICS 없이 SABA 처방 환자비율 13.21 12.92 0.29↓ ○ ICS 없이 OCS 처방 환자비율 1.12 28.201) -만성 폐쇄성 폐질환 (3) 검 사 폐기능검사 시행률 58.70 62.53 3.83↑ ○ 치료지속성 지속방문 환자비율 85.46 92.12 6.66↑ ○ 처 방 흡입기관지확장제 처방 환자비율 67.93 71.19 3.26↑ ○ 대장암 (20) 구조 치료 대응력 전문인력 구성 여부 66.2 67.9 1.7↑ ○ 과정 진단적 평가 및 기록 충실도 수술 전 통증 평가율 97.6 98.3 0.7↑ ○ 암 가족력 확인 비율 96.8 98.1 1.3↑ ○ 수술 전 정밀 검사 시행률 95.4 96.1 0.7↑ ○ 절제술의 완전성 평가 기록률 96.5 98.2 1.7↑ ○ (단위 : %, 개, 명, 병상, 회, 일, 점, %p)

표 요약 2. 2016년도 평가항목별 평가 결과

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 대장암 (20) 과정 진단적 평가 및 기록 충실도 수술 후 3개월 내 CEA 검사 시행률 97.9 98.1 0.2↑ ○ 병리보고서 기록 충실률 98.9 99.4 0.5↑ ○ 12개 이상의 국소 임파절 절제 및 검사율 93.5 95.0 1.5↑ ○ 임상의 암 관련 정보 기록률 99.1 99.3 0.2↑ ○ 환자교육 장루관리 교육 시행률 98.7 98.6 0.1↓ 항암화학요법 항암화학요법을 시행하지 않은 환자 비율(Stage I) 98.1 99.1 1.0↑ ○ 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률

(Stage II(or IIb)~III) 93.7 96.2 2.5↑ ○ 항암화학요법 계획을 설명한 환자 비율 97.6 98.9 1.3↑ ○ Flow sheet 사용률 96.8 97.7 0.9↑ ○ 권고된 항암화학요법 시행률 95.2 97.4 2.2↑ ○ 항구토제를 투여 받은 환자 비율 98.6 99.2 0.6↑ ○ 방사선 치료 수술 후 방사선 치료율(직장암) 80.8 87.3 6.5↑ ○ 항암화학요법ㆍ방사선치료 병용 시행률 (직장암) 98.7 99.2 0.5↑ ○ 결과 － 평균 입원일수(LI) 1.17 1.14 0.03↓ ○ 수술 사망률 (원내사망 또는 수술 후 30일내 사망) 1.16 1.37 0.21↑ 유방암 (18) 구조 구조 전문인력 구성 여부 68.4 68.3 0.1↓ 과정 진단적 평가 및 기록충실도 유방암 가족력 확인 비율 98.4 98.6 0.2↑ ○ 전신상태 평가 기록 비율 99.0 99.0 0.0 보조치료 동의서 비율 97.5 98.0 0.5↑ ○ 항암화학요법 기록 비율 99.5 99.6 0.1↑ ○ 방사선치료 기록 비율 100.0 100.0 0.0 병리보고서 기록 충실률 98.5 98.8 0.3↑ ○ 임상의 암 관련 정보 기록률 99.5 99.4 0.1↓ 수술관련 감시림프절 생검 또는 액와림프절 절제술 시행률 99.7 99.6 0.1↓ 최종절제연이 침윤성 유방암 음성 비율 99.7 99.4 0.3↓

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 22 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 유방암 (18) 과정 전신 보조요법 보조내분비요법 시행률 99.6 99.4 0.2↓ 권고된 항암화학요법 시행률 97.3 99.0 1.7↑ ○ 항구토제를 투여받은 환자 비율 99.5 99.7 0.2↑ ○ 표적치료 시행률 94.8 95.4 0.6↑ ○ AI(aromatase inhibitor) 투여 전 환자의 골밀도 검사 시행률 92.1 95.0 2.9↑ ○ 방사선치료 시작 시기 98.8 98.7 0.1↓ 유방전절제술 후 방사선치료 시행률 92.3 94.4 2.1↑ ○ 폐암 (21) 구조 치료 대응력 전문인력 구성여부 88.5 86.1 2.4↓ 과정 진단적 평가 및 기록충실도 흡연력 기록 비율 99.6 99.7 0.1↑ ○ 전신상태 평가기록 비율 99.4 99.7 0.3↑ ○ 치료 전 정밀 검사 시행 비율 96.6 97.0 0.4↑ ○ 임상의에 의한 암 병기 기록 비율 99.1 99.5 0.4↑ ○ 치료 전 병리학적 확정 진단 비율 99.1 99.7 0.6↑ ○ 수술관련 병리보고서 기록 충실률 98.6 99.6 1.0↑ ○ 림프절 절제 또는 림프절 샘플링 시행률 99.5 99.8 0.3↑ ○ 전신요법 항암화학요법 환자 동의서 비율 99.3 99.5 0.2↑ ○ Flow sheet 사용률 99.0 99.7 0.7↑ ○ 항암화학요법을 시행하지 않은 환자 비율(stage IA) 99.7 99.3 0.4↓ 수술 후 8주 이내 보조적 항암화학요법 시행률 95.7 97.5 1.8↑ ○ 항구토제를 투여 받은 환자 비율 99.4 99.7 0.3↑ ○ 제한병기 소세포폐암 환자의 동시병용 항암화학방사선요법 시행률 99.4 96.0 3.4↓ 항암제 투여시 항암제 부작용 평가 비율 99.7 99.7 0.0 IIIB/IV기 비소세포폐암환자의 항암화학요법시 정기적인 종양반응 평가 기록 비율 99.9 99.9 0.0 방사선치료 방사선치료 기록 비율 99.6 99.9 0.3↑ ○ 근치적 방사선 치료과정 중 부작용 평가, 전기적 영상 검교정 기록 비율 97.7 99.2 1.5↑ ○ 근치적 방사선치료 후 2개월 이내 종양반응 및 부작용 평가 기록 비율 98.8 99.6 0.8↑ ○

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 폐암 (21) 과정 방사선치료 수술불가능 III기 비소세포폐암 환자에서 동시병용 항암화학방사선요법 시행률 97.8 94.2 3.6↓ 결과 - 평균 입원일수(LI) 1.22 1.23 0.01↑ 위암 (18) 구조 치료 대응력 전문인력 구성 여부 81.7 80.4 1.3↓ 과정 진단적 평가 절제술 전 복부조영 CT 실시율 98.9 98.5 0.4↓ 절제술 전 진단적 내시경 검사 기록률 97.4 98.1 0.7↑ ○ 절제술 전 병리조직 검사 실시율 99.1 99.1 0.0 전신상태 평가기록 비율 99.0 98.6 0.4↓ 항암화학요법 전문의 암병기 기록률 99.9 99.8 0.1↓ 수술영역 내시경 절제술 치료내용 기록 충실률 99.1 98.2 0.9↓ 불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율 76.3 84.4 8.1↑ ○ 병리진단 보고서 기록 충실률 99.6 99.5 0.1↓ 위절제술 후 수술 기록 충실률 98.6 98.9 0.3↑ ○ 국소 림프절 절제 및 검사율 98.2 97.8 0.4↓ 위암에 대한 근치적 수술 비율 98.1 98.1 0.0 과정 항암화학요법 영역 권고되지 않은 보조 항암화학요법 실시율 (Stage1a) 99.8 99.9 0.1↑ ○ 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학 요법 실시율(Stage Ⅱ~Ⅲ) 84.0 85.4 1.4↑ ○ 권고된 보조 항암화학요법 실시율 94.4 95.0 0.6↑ ○ Flow sheet 사용률 97.5 96.4 1.1↓ 결과 - 입원일수 장기도 지표(LI) 1.14 1.15 0.01↑ 수술 사망률 0.88 0.66 0.22↓ ○ 간암 진료결과 (1) 결과 수술 사망률(원내 사망 및 수술 후 30일 이내 사망) - 0.93 -약제 급여 (12) 주 사 제 주사제 처방률 18.28 17.22 1.06↓ ○ 항 생 제 급성상기도감염 항생제 처방률 44.14 43.00 1.14↓ ○ 성분계열별 급성상기도감염 세파3세대이상 _{항생제 처방률} 5.77 6.35 0.58↑

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 24 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 약제 급여 (12) 처 방 건 당 약 품 목 수 처방건당 약품목수(전체 상병) 3.72 3.71 0.01↓ ○ 처방건당 약품목수(호흡기계 질환) 4.57 4.56 0.01↓ ○ 처방건당 약품목수(근골격계 질환) 3.53 3.50 0.03↓ ○ 6품목이상 처방비율 13.44 13.43 0.01↓ ○ 소화기관용약 처방률 46.16 45.90 0.26↓ ○ 투약일당 약품비 투약일당 약품비 1,662 1,709 47↑ 골관절염에 NSAIDs ·부신피질호르몬제 NSAIDs 중복처방률 0.59 0.53 0.06↓ ○ 부신피질호르몬제 처방률 3.43 3.47 0.04↑ 의료 급여 정신과2) (20) 구조 시설 병실당 정원수 6.43) _6.34) _{0.1↓ ○} 전체 병상 중 침대비율 61.93) _67.24) _{5.3↑ ○} 입원병동내 대변기 1개당 병상수 9.63) _9.54) _{0.1↓ ○} 휴게 공간, 산책 공간, 운동 설비를 갖춘 운동공간의 유무5) 27.3 3) _33.04) _{5.7↑ ○} 인력 정신건강의학과 의사 1인당 1일 입원환자수 47.1 3) _46.84) _{0.3↓ ○} 정신건강의학과 간호사 1인당 1일 입원환자수 20.5 3) _19.64) _{0.9↓ ○} 정신건강의학과 간호인력 1인당 1일 입원환자수 10.0 3) _9.84) _{0.2↓ ○} 정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자수 65.83) _68.44) _2.6↑ 사회복지사 1인당 1일 입원환자수 79.43) _81.64) _2.2↑ 과정 약물치료 비정형약물 처방률(조현병) 76.03) _79.84) _{3.8↑ ○} 정신요법 정신요법 실시횟수(주당) 4.7 3) _4.84) _{0.1↑ ○} 개인정신치료 실시횟수(주당) 2.13) _2.24) _{0.1↑ ○} 재활치료 낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 유무6) 27.83) 28.94) 1.1↑ ○ 결과 입원일수 재원환자의 입원일수_중앙값(조현병) 558.33) _663.74) _105.4↑ 퇴원환자의 입원일수_중앙값(조현병) 134.33) _117.64) _{16.7↓ ○} 재원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애) 160.03) _305.64) _145.6↑ 퇴원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애) 61.13) _65.44) _4.3↑

요 약 2. 2016년 적정성 평가방향 및 결과 등 평가 항목 (지표수) 지표 결과(수행년도 기준) 2015년 2016년 증감 향상된 지표 등 의료 급여 정신과2) (20) 결과 재입원율 퇴원 후 7일 이내 재입원율(조현병) 28.43) _26.84) _{1.6↓ ○} 퇴원 후 7일 이내 재입원율(알코올장애) 29.13) _28.24) _{0.9↓ ○} 외래방문율 퇴원 후 30일 이내 외래방문율(조현병) 42.83) _42.64) _0.2↓ 7개 질병군 포괄 수가 (8) 과정 퇴원시 환자상태 이상소견율 0.13 0.05 0.08↓ ○ 재원일수비7) _{- -} -기본의료서비스 실시율 92.05 92.34 0.29↑ ○ 결과 입원 중 사고율 0.01 0.01 -입원 중 감염률 0.04 0.03 0.01↓ ○ 수술합병증 및 부작용 발생률 0.35 0.24 0.11↓ ○ 재입원율 0.17 0.15 0.02↓ ○ 퇴원 후 응급실 이용률 0.08 0.07 0.01↓ ○ 중환 자실 (7) 구조 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 - 44.78) -병상 수 대 간호사수의 비 - 1.10 -중환자실 내 전문장비 및 시설 구비 여부 - 3.6 -중환자 진료 프로토콜 구비율 - 82.9 -과정 심부정맥 혈전증 예방요법 실시 환자 비율 - 72.3 -표준화사망률 평가 유무 - 46.09) -결과 48시간 이내 중환자실 재입실률 - 1.3 -병원 표준화 사망비 (1) 결과 병원 표준화 사망비10) - - - -위험도 표준화 재입원비 (1) 결과 위험도 표준화 재입원비10) - - - -주 1. ICS 없이 OCS 처방 환자비율 : 2016년부터 세부기준 변경 2. 기관당 평균 3. 2013년 수행결과 4. 2015년 수행결과 5. 유무지표로 3가지 모두 운영하는 기관의 비율임 6. 유무지표로 1가지 이상 운영하는 기관의 비율임 7. 개별기관의 상대적인 수준을 나타내는 지표로 종별 값은 산출 대상에서 제외함

26

3

평가결과 활용

3.1

평가정보 공개

가. 사업 배경 및 목적

 국민에게 평가 결과 정보를 제공하여 질이 우수한 요양기관을 선택하게 하고, 요양기관에게는

의료의 질 향상을 유도함

나. 공개 내용

 평가 결과 : 위암, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환, 중환자실 등 26개 항목

다. 공개 방법

 평가 항목별로 평가 결과를 심사평가원 홈페이지에 게시함

- 양호(

)기관 공개, 항목별 종합결과를 등급(

∼

)으로 제시

 모바일「병원평가정보」앱(APP) 서비스를 통해 병원 평가정보 제공

- GPS를 활용하여 가까운 지역의 병원 평가 결과를 등급으로 공개

3.2

가감지급사업

가. 배경 및 목적

 가감지급 시범사업으로 질 향상 효과가 뚜렷하게 나타났으나 여전히 기관 간 변이 및 질

향상 여지가 남아 있으며, 가감지급 확대에 따른 대·내외의 지속적인 요구 등으로 가감지급

시범사업 완료 후 본 사업을 추진하게 되었음

 요양기관 평가결과에 따른 경제적 인센티브(또는 디스인센티브)를 적용함으로써 의료 서비스의

질 향상을 촉진시켜, 국민이 보다 효과적이고 안전한 의료서비스를 누릴 수 있도록 함

요 약 3. 평가 결과 활용

나. 사업내용

 대상 항목 및 기관

- 급성기 뇌졸중 : 종합병원급 이상

- 수술의 예방적 항생제 사용 : 병원급 이상

- 약제급여 3항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수) : 의원급

- 혈액투석 : 의원급 이상

다. 가감지급 내역

1) 가감지급 기준

 급성기 뇌졸중

1)

- 2014년 진료분을 평가하여 최우수기관(종합점수 상위 20% 기관) 및 평가점수 향상기관

(전 차수 대비 종합점수 10점 이상 향상, 단 70점미만 기관 제외. 최우수기관과 중복 시

최우수기관 가산 적용)에 가산 적용

- 2014년 진료분을 평가하여 감액기준선(55점) 미만인 기관에 감산적용

 외래 약제급여

- 의원급 2015년 상ㆍ하반기 심사결정분을 각각 평가하여 우수등급인 1등급(백분위순위

25% 이내 기관) 기관 및 전년 동반기와 비교하여 등급이 향상된 기관(백분위순위 50%

이내 기관)에 가산 적용

- 의원급 2015년 상ㆍ하반기 심사결정분을 각각 평가하여 9등급이면서, 절대평가 기준

(항생제 처방률 80% 이상, 주사제 처방률 60% 이상, 6품목이상 처방비율 40% 이상) 해당

기관에 감산 적용

 수술의 예방적 항생제 사용(2017년 적용예정)

- 2015년 진료분을 평가하여 가산기준선인 종합결과 97% 이상 기관, 전차수 대비 30%p 이상

향상 기관, 전차수 대비 2회 연속 15%p 이상 향상된 기관에 가산 적용

(단, 종합결과 50%미만 기관은 제외)

- 2015년 진료분을 평가하여 감액기준선인 종합결과 40% 미만인 기관에 감산적용

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 28

 혈액투석(2017년 적용예정)

- 2015년 10월~12월 진료분을 평가하여 1등급이면서 상위 10%기관에 가산적용

- 2015년 10월~12월 진료분을 평가하여 종합점수 65점미만 기관에 감산적용

2) 가감지급 기관 및 금액

- 가산 : 2,475기관, 4억 5천만원을 가산 지급함

- 감산 : 107기관, 3천 8백만원을 감산 지급함

표 요약3. 가감지급사업 현황

구분 가산 감산 가산기관 가산지급 금액 감산기관 감산지급 금액 약제급여 2,475 445,388 107 37,578 주. 2015년 상·하반기 가감, 중복기관 제외 (단위 : 기관, 천원)

라. 사업 결과

1) 외래 약제적정성 평가

 2015년 의원 급성상기도감염(J00~J06) 항생제 처방률은 43.96%로 전년도 43.65% 대비

0.71% 증가하였으며, 주사제 처방률은 20.53%로 전년도 20.95% 대비 2.00% 감소하였고,

6품목이상 처방비율은 14.11%로 전년도 14.67% 대비 3.81% 감소함

 2015년 상ㆍ하반기 전체 가산 지급대상은 2,475기관으로 ’14년 하반기 대비 1,241기관이

증가하였고, 가산액은 445,388천원으로 ’14년 하반기 대비 221,602천원이 증가하였음. 감산

지급대상은 107기관으로 ’14년 하반기 대비 57기관이 증가하였고, 감산액 37,578천원으로

’14년 하반기 대비 19,956천원이 증가함

요 약 3. 평가 결과 활용

3.3

인센티브 지급 사업

가. 배경 및 목적

 ‘의원급 만성질환관리제도’의 일환으로 실시하는 의료기관 인센티브 지급사업으로 만성질환

(고혈압·당뇨병) 환자를 지속적으로 적정하게 관리하는 ‘의원’의 질환관리 노력을 향상시키기

위함

나. 사업 내용 및 지급 내역

 가산지급 대상 및 주기

- 요양급여 적정성 평가결과, ‘양호’ 기관에 질환별(고혈압 ․ 당뇨병)로 각각 지급

- 요양급여 적정성 평가주기에 따라 연간실시

 가산 지급 결과

- 평가결과에 따른 인센티브 지급

• 고혈압, 당뇨병(1회) : 7,794개 기관, 총 142.7억원 가산지급

3.4

질 향상 지원 사업

 질 향상 지원 사업 프로그램은 2007년부터 요양기관이 적정성 평가결과를 활용하여

체계적이고 자율적으로 의료의 질을 높일 수 있도록 자료를 제공하고 교육과 자문,

모범사례를 공유하는 등 다양한 지원활동을 실시하고 있음

 주요 사업으로는 QI교육, QI컨설팅, QI활동 우수사례 포상 및 발표, QI뉴스레터, QI 커뮤니티

운영 등이 있음

 2016년 교육, 컨설팅, 우수사례 공유 등 지역단위 통합지원 체계를 마련하여 질향상 계획수립,

실행지원, 교육 및 정보제공 등 맞춤형 질향상 지원 서비스를 제공한 결과 참여기관 모두

질 향상에 도움을 받은 것으로 응답함

Part 1

요양급여 적정성 평가 개요

1. 평가 배경

Part 1 요 양 급 여 적 정 성 평 가 개 요 1. 평가 배경

1

평가 배경

1.1

도입배경

가. 우리나라 의료서비스의 양적 팽창

 1989년 전국민의료보험 적용과 함께 의료인력 및 시설이 확대되어 의료서비스의 양적 수준은

어느 정도 확충됨

 1990년대 이후 의료서비스의 적정성 및 질적 수준 확보에 대한 사회적 요구가 증가함

나. 의료서비스의 질 평가 및 관리에 대한 의료계 관심 대두

 의료서비스 질의 중요성을 인식하여 자체적 질 관리 활동을 시작함

- 1981년부터 대한병원협회에서 병원표준화심사 시작

- 1990년대 초반부터 의료기관 단위에서 자체적 질 향상 활동 시작

- 1995년부터 정부주도로 의료기관서비스평가제도를 도입하여 의료서비스의 질 향상 활동

 의료의 질에 대한 관심은 증가하고 있으나 양질의 의료서비스에 대한 국가적인 개념 정립과

서비스 질 향상을 위한 다양한 활동은 부족하였음

다. 건강보험 급여의 질 평가에 대한 요구 증가

 기존의 건강보험 진료비 심사는 심사기준에 부합여부를 판단하였기 때문에 급여 적정성에

대한 평가는 다소 미흡하였음

 요양급여 적정성의 평가 필요성

- 행위별 수가제 하에서는 의료자원의 낭비를 초래할 수 있는 불필요한 서비스의 과다제공

가능성

- 의료제공자에게 이익이 되지 않는 서비스의 경우 과소제공의 가능성

- 의료기관이나 시술자에 따라 질적 수준에 차이

라. 국민건강보험법

 2000년 7월 국민건강보험법에 건강보험 요양급여 적정성 평가기능이 도입됨

 동법은 적정성 평가업무를 건강보험심사평가원의 업무로 규정함

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서

34

1.2

요양급여 적정성 평가 현황

그림 1.1 연도별 요양급여 적정성 평가현황(2011~2016년)

Part 1 요 양 급 여 적 정 성 평 가 개 요

2

평가 절차와 방법

2.1

평가 절차

 평가계획 수립

- 매해 연말 다음해 평가항목, 평가기준 및 방법, 평가시기, 평가결과 활용 등에 대한 ‘연간

평가 계획’을 수립하고, 그에 따른 구체적인 세부계획을 수립

- 의료평가조정위원회 심의 및 보건복지부 승인을 받아 연간 평가를 수행

- 승인된 연간 평가계획, 세부계획은 심사평가원 홈페이지와 보도자료 등을 통해 공개

 평가 수행

- 자료수집, 평가자료의 데이터 검증, 자료 분석, 평가결과 산출

- 평가결과 및 공개범위·방법 등 중요사항은 의료평가조정위원회에서 심의

 평가결과 활용

- 평가결과는 요양기관에 통보·질향상 활동 지원, 심사평가원 홈페이지 등에 공개

- 가감지급 해당항목은 국민건강보험공단에 통보함

평가 의견수렴 및 심의

※ 평가분과위원회 평가기준 및 방법 등 의·약학적 전문적 검토를 위하여 의료평가조정위원회 산하에 설치 전문학회, 특수분야 전문가, 소비자단체 등으로 구성하여 평가 항목별 운영 ※ 의료평가조정위원회 국민건강보험법 제66조에 의거 효율적인 평가 업무 수행을 위하여 진료심사평가위원회 내에 의료평가조정위원회 설치 의약계 · 공익 · 건강보험대표를 각 6인씩 총 18인으로 구성하여 평가계획 등 평가 주요정책 심의

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 36

그림 1.3 평가수행 절차

2.2

평가 방법

가. 자료원

 심사평가원의 청구자료와 요양기관현황자료, 요양기관의 의무기록자료, 행정자치부의

주민등록전산자료임

나. 자료수집 방법

 자료수집 방법에는 행정자료(요양기관청구자료, 요양기관현황자료, 행정자치부자료)

이용방법, 행정자료와 조사표를 함께 이용하는 방법이 있음

1) 행정자료이용 방법

 요양급여비용 청구자료, 시설‧인력 등 요양기관현황자료를 데이터베이스에서 추출한 후 각

자료를 통합하여 수집을 완료함

 사망자료는 심사평가원과 연계된 행정자치부의 주민등록전산자료를 이용하여 추출함

Part 1 요 양 급 여 적 정 성 평 가 개 요 3. 평가 절차와 방법

그림 1.4 행정자료를 이용한 자료수집방법

2) 행정자료와 조사표 이용 방법

 행정자료만으로 평가에 필요한 정보를 수집할 수 없는 경우, 별도의 조사표를 이용하여

요양기관에서 자료를 수집함

 조사표 방법을 병용하는 경우, 요양기관의 행정부담을 줄이고 자율적인 질 관리가 가능하도록

지원하는 ‘E-평가자료제출시스템’을 통하여 평가자료를 수집함

E-평가자료제출시스템의 주요기능

의료기관 자체적으로 전자의무기록(EMR)과 평가조사표의 자동연계 평가자료 상시 작성·관리로 업무 집중 부담 완화 평가지표 즉시 산출이 가능하여 자율적인 의료의 질 개선 가능 다양한 통계자료 생성 및 의료진 등 관계자와의 소통기능 추가

 신뢰도 점검

- 자료내용의 유효성 및 정확성을 확인하기 위하여 신뢰도 점검을 실시함

- 제출된 평가자료 중 표본을 추출하여 요양기관에 의무기록을 요청하거나 직접 요양기관을

방문하여 확인함

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 38

그림 1.5 행정자료와 조사표를 이용한 자료수집방법

2.3

평가결과 분석

 요양기관단위 평가

- 각 평가지표 별로 개별 의료기관의 지표 값을 산출하고, 의료기관 간의 변이를 파악함

- 평가 방식 : 목표 값이 있는 경우는 절대평가하고 그렇지 않은 지표는 동일 그룹 안에서

상대평가함

 환자 중증도 보정

- 환자의 중증도가 결과치에 영향을 미치는 평가지표(예, 사망률 등의 결과지표)는 환자의

중증도를 보정한 후 요양기관 간 평가결과를 비교함

- 중증도 보정을 위한 환자 정보는 평가 자료 수집 시 함께 조사

 종합점수 산출 및 등급화

- 평가지표가 여러 개인 항목은 항목 당 하나의 종합점수를 산출

- 종합점수 산출시 지표별 가중치 부여여부는 평가항목에 따라 다름

- 종합점수에 따라 평가대상기관을 등급화 함

Part 1 요 양 급 여 적 정 성 평 가 개 요 3. 평가 절차와 방법

2.4

이의신청

 적정성에 대한 평가 등 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관, 기타의 자는

심사평가원에 이의신청을 하여 권리구제를 받을 수 있음

 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이의를 제기하여야 하며, 정당한

사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없는 경우 처분이 있은 날부터 180일 이내

이의 제기 가능

 이의신청은 관련문서가 접수된 날부터 60일 이내에 결정하여야 하며, 부득이한 사유가 있는

경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장 할 수 있음

2.5

결과 활용

 국민홍보

- 국민에게는 의료이용 선택정보로 이용할 수 있도록 개별 요양기관의 평가결과를 심사평가원

홈페이지 등에 공개

 요양기관의 질 향상 지원

- 요양기관이 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 해당 기관의 평가결과를 벤치마킹 자료와

함께 제공

- 평가결과와 개선이 필요한 전반적 사항 등에 대해서는 요양기관 설명회 등을 통하여 전달

- 요양기관 현장 상담을 통하여, 해당 요양기관의 평가 자료에 기반한 문제점을 진단하고

개선방안 제시

- 질 향상 지원 사업의 일환으로 요양기관의 질 향상 활동을 공모하여 우수한 사례에 대하여

포상 및 발표기회 제공

 정책적 활용

- 제도 개선 등에 반영할 수 있도록 평가결과 전반에 관한 사항을 보건복지부에 보고

2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 40

- 지역거점 공공병원 운영평가, 항생제 내성관리 종합대책, 심뇌혈관센터 지정, 응급의료

센터지정 및 평가 등 정부의 타 평가에 활용, 소방방재청, 소비자단체, 지방자치단체 등

유관기관에 평가정보 제공

 국민건강보험공단

- 평가결과에 의거 진료비를 가감지급 하는 항목에 대해서는 공단에 그 내역을 통보하여

가산 또는 감액할 수 있도록 함

 심사평가원

- 지표연동자율개선제, 전문병원 평가, 요양급여비용의 심사 등 업무와 연계가 필요한

사항은 심사평가원의 관련부서와 공유

그림 1.6 적정성 평가 결과의 활용

Part 2 요 양 급 여 적 정 성 평 가 결 과

Part 2

요양급여 적정성 평가 결과

1. 만성질환

2. 암질환

3. 약제

4. 정액수가

5. 중환자실

6. 일반질