4. 정액수가
4.1 의료급여 정신과
1. 평가 목적
’08년 의료인 등 인력확보수준에 따른 정신과 정액 수가제 적용으로 의료서비스의 과소제공 우려가 있어 의료의 질을 개선하고 기관 간 수준차이를 줄이기 위해 평가 지속
2. 평가 추진경과
2009년 의료급여 정신과 적정성 평가 요청(보건복지부)
2010년 1차 적정성 평가결과 공개
2012년 2차 적정성 평가결과 공개
2014년 3차 적정성 평가결과 공개
2016년 4차 적정성 평가결과 공개
3. 평가대상
1) 대상기간
구조부문 : 2015년 3월 15일 기준으로 시설, 인력 평가
진료부문 : 2015년 1월~3월(3개월) 의료급여 정신과 입원 진료분
2) 대상기관
대상기간 동안 의료급여 정신과 입원 진료비를 청구한 457기관(종합병원 61, 병원 299, 의원 97기관)
- 제3차 의료급여기관은 2차 평가부터 제외(청구건이 없거나 적음)
Part 2 요양 급여
적정 성 평가
결과 4. 정액수가
4. 평가대상
부분별 종합점수를 산출하여 5개 그룹으로 등급화함
단계 산출방법
1단계
∙ 종합대상
구조부문 9개, 진료부문 11개의 평가지표를 종합대상에 포함
∙ 지표별 가중치
지표별 질개선 가능성, 서비스 질에 미치는 영향력, 지표값의 분포 등 고려 및 전문가 의견을 수렴하여 지표별 가중치를 부여함
구조·과정·결과부문은 각각 40, 27, 33로 부여하고, 영역별로 시설 16, 의료인력 24 등 8개 영역에 가중치를 부여함
∙ 지표의 표준화
지표별 형태(비율, 비, 유무)가 달라 1~5점으로 표준화함
2단계
∙ 종합점수 산출
기관별 종합점수 산출 100점 형태로 종합점수 변환
종합점수 = ∑
n=지표계수 ( 지표별 표준화 점수
× 가중치 ) 5
3단계
○ 등급 산출
- 산출된 종합점수 순으로 5등급으로 구분
등급 공 개 방 식 종합점수
1등급 85점 이상
2등급 78점 이상 85점 미만
3등급 71점 이상 78점 미만
4등급 64점 이상 71점 미만
5등급 64점 미만
등급제외 등급제외 구조부분 지표개수가 9개 미만인 기관과
진료부문 지표가 6개 미만인 기관
2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
104
5. 평가결과
1) 전체결과
구조부문
표 2.38 의료급여 정신과 구조지표별 평가결과
영역 지표명 전체평균
’13년 ’15년 전년대비
시설
병실당 정원수 6.4 6.3 0.1↓
전체 병상 중 침대비율 61.9 67.2 5.3↑
입원병동내 대변기 1개당 병상수 9.6 9.5 0.1↓
휴게 공간, 산책 공간, 운동 설비를 갖춘 운동공간의 유무 27.3 33.0 5.7↑
인력
정신건강의학과 의사 1인당 1일 입원환자수 47.1 46.8 0.3↓
정신건강의학과 간호사 1인당 1일 입원환자수 20.5 19.6 0.9↓
정신건강의학과 간호인력 1인당 1일 입원환자수 10.0 9.8 0.2↓
정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자수 65.8 68.4 2.6↑
사회복지사 1인당 1일 입원환자수 79.4 81.6 2.2↑
주. 유무지표로 3가지 모두 운영하는 기관의 비율임
(단위 : 명, %, 병상, %p)
과정부문
표 2.39 의료급여 정신과 과정지표별 평가결과
영역 지표명 전체평균
’13년 ’15년 전년대비
약물 비정형약물처방률(조현병) 76.0 79.8 3.8↑
정신요법 정신요법 실시횟수 4.7 4.8 0.1↑
개인정신치료 실시횟수 2.1 2.2 0.1↑
재활치료 낮병동 또는 정신보건센터 등 (위탁)운영 유무 27.8 28.9 1.1↑
주 1. 지표별 분포건수가 5건 이상인 기관을 대상으로 산출함 2. 유무지표로 1가지 이상 운영하는 기관의 비율임
(단위 : %, 회, %p)
Part 2 요양 급여
적정 성 평가
결과 4. 정액수가
결과부문
표 2.40 의료급여 정신과 결과지표별 평가결과
영역 지표명 전체평균
’13년 ’15년 전년대비
입원일수
재원환자의 입원일수_중앙값(조현병) 558.3 663.7 105.4↑
퇴원환자의 입원일수_중앙값(조현병) 134.3 117.6 16.7↓
재원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애) 160.0 305.6 145.6↑
퇴원환자의 입원일수_중앙값(알코올장애) 61.1 65.4 4.3↑
재입원율 퇴원 후 7일 이내 재입원율(조현병) 28.4 26.8 1.6↓
퇴원 후 7일 이내 재입원율(알코올장애) 29.1 28.2 0.9↓
외래
방문율 퇴원 후 30일 이내 외래방문율(조현병) 42.8 42.6 0.2↓
주. 지표별 분포건수가 5건 이상인 기관을 대상으로 산출함
(단위 : 일, %, %p)
2) 종합점수 결과
종합점수의 기관별 분포를 보면 평균은 77.8점이며, 최소 55.3점에서 최대 99.5점으로 기관 간 편차가 나타남
- 의료급여기관 종별 종합점수 평균은 종합병원이 89.1±7.5점으로 병원의 77.7±6.7점, 의원의 72.7±7.8점보다 점수가 높음
- 2013년 대비 종합점수 평균은 7.1점 증가하였고, 종합병원의 종합점수 평균이 9.1점 증가하여 상승폭이 가장 크게 나타남
구 분 종합점수 대상 기관별 분포
기관수 평균 표준편차 중앙값 최소값 최대값 Q1 Q3
전체 422 77.8 8.2 76.9 55.3 99.5 72.9 82.5
종합병원 44 89.1 7.5 90.9 73.1 99.5 82.8 95.1
병원 291 77.7 6.7 77.0 55.4 98.3 73.2 81.7
의원 87 72.7 7.8 73.3 55.3 96.0 67.7 77.5
표 2.40 의료급여 정신과 평가 종합점수
(단위 : 기관, 건, 점)
2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
106
종별 등급별 기관 분포
- 종합점수 산출대상 기관은 평가대상 457기관 중 422기관(92.3%)임
- 등급별 기관수는 3등급 기관이 155기관(36.7%)으로 가장 높은 비율을 차지하며, 5등급에 속하는 기관은 12기관(2.8%)으로 가장 적음
구분 전체 종합병원 병원 의원
소계 422 (100.0) 61 (100.0) 299 (100.0) 97 (100.0)
1등급 73 (17.3) 31 (70.5) 37 (12.7) 5 (5.7)
2등급 117 (27.7) 10 (22.7) 94 (32.3) 13 (14.9) 3등급 155 (36.7) 3 (6.8) 115 (39.5) 37 (42.5)
4등급 65 (15.4) 0 (0.0) 44 (15.1) 21 (24.1)
5등급 12 (2.8) 0 (0.0) 1 (0.3) 11 (12.6)
등급제외 35 17 8 10
주. 종합점수가 산출되지 않은 35기관은 ʻ등급제외ʼ로 공개
표 2.42 의료급여 정신과 종합결과 등급별 기관 현황
(단위 : 기관, %)
지역별 현황
2.18 지역별 의료급여 정신과 평가결과
Part 2 요양 급여
적정 성 평가
결과 4. 정액수가
4.2 7개 질병군 포괄수가
1. 평가 배경 및 목적
포괄수가 실시에 따른 질적 변화에 대한 평가와 청구 현황 모니터링을 통해 의료기관의 질 향상 노력을 유도하여 적정진료를 보장하고자 함
2. 평가 추진경과
2012년 병·의원 예비평가 실시
2013년 종합병원, 상급종합병원 예비평가 실시
2014년 1차 적정성 평가결과
2015년 2차 적정성 평가결과
2016년 3차 적정성 평가결과
3. 평가대상
1) 대상상병
대상 분류코드
질병군 명칭 질병군 분류코드
수정체수술 C051*, C052*, C053*, C054*
자궁적출, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 N041*, N042*, N045*, N046*, N047* N048*
제왕절개분만 O016*, O017*
충수절제술 G081*, G082*, G083*, G084*
서혜 및 대퇴부 탈장수술 G095*, G096*, G097*, G098*
항문수술 G102*, G104*, G105*, G106*
편도 및 아데노이드 절제술 D111*
2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
108
2) 대상기간
2015년 10월~12월(3개월) 진료분 3) 대상기관
7개 질병군 포괄수가 분류코드로 청구한 전체 요양기관 2,609개소로 상급종합병원 43개소 (1.6%), 종합병원 250개소(9.6%), 병원 361개소(13.8%), 의원 1,955개소(74.9%)임
구분 전체 수정체 자궁 제왕절개 충수절제 탈장 항문 편도
기관수 2,609* 1,136 530 528 548 557 1,040 268
청구건수 268,950 120,058 21,388 38,056 17,695 7,007 58,486 6,260 총진료비 3,413 1,041 561 681 445 105 517 62 * 기관별 질병군 중복 제외
(질병군 1개: 1,702기관, 2개: 433기관, 3개: 237기관, 4개: 66기관, 5개: 52기관, 6개: 29기관, 7개: 90기관) (단위 : 기관, 건, 억원)
4. 평가 결과
1) 전체결과
과정부문
- 퇴원시 환자상태 이상소견이 있는 비율은 전체 0.05%이며 ’15년 대비 0.08%p 감소함 - 기본의료서비스 실시율은 전체 92.34%이며 ’15년 대비 0.29%p 향상됨
표 2.43 7개 질병군 과정지표별 평가결과
지표명 전체평균
’15년 ’16년 전년대비
퇴원시 환자상태 이상소견율 0.13 0.05 0.08↓
재원일수비주) - - -
기본의료서비스 실시율 92.05 92.34 0.29↑
주. 개별 기관의 상대적인 수준을 나타내는 지표로 종별 값은 산출 대상에서 제외함
(단위 : %, %p)
Part 2 요양 급여
적정 성 평가
결과 4. 정액수가
결과부문
- 입원 중 사고율, 입원 중 감염률은 0.01%, 0.03%로 발생률이 미미함 - 수술합병증 및 부작용 발생률은 전체 0.24%로 ’15년 대비 0.11%p 감소함
- 퇴원 후 30일 이내 당초 입원 상병 또는 합병증 등으로 동일기관 또는 타기관 재입원율은 전체 0.15%이며, 응급실을 이용한 건은 전체 0.07%로 ’15년 대비 각각 0.02%p, 0.01%p 감소함
부문 지표명 전체평균
’15년 ’16년 전년대비
결과
입원 중 사고율 0.01 0.01
-입원 중 감염률 0.04 0.03 0.01↓
수술합병증 및 부작용 발생률 0.35 0.24 0.11↓
재입원율 0.17 0.15 0.02↓
퇴원 후 응급실 이용률 0.08 0.07 0.01↓
표 2.44 7개 질병군 결과지표별 평가결과
(단위 : %, %p)
2) 질병군별 세부 결과 가) 수정체 수술
평가대상 청구 현황
- 대상기관은 1,136개소로, 청구건수는 120,058건이며 의원에서 전체 수술의 78.9%
(94,668건)을 실시함
구분 기관수 청구건수 총진료비 건당진료비 입원일수
전체 1,136 (100) 120,058 (100) 1,041 867 1.0 상급종합 42 (3.7) 8,576 (7.1) 99 1,153 1.2 종합병원 86 (7.6) 6,069 (5.1) 68 1,114 1.4 병원 19 (1.7) 10,745 (8.9) 98 912 1.1 의원 989 (87.1) 94,668 (78.9) 777 821 1.0
표 2.45 수정체 수술 청구현황
(단위 : 기관, %, 건, 억원, 천원, 일)
2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
110
평가지표 결과
- 퇴원 시 환자상태 이상소견율은 전체 0.02%로 99.98%에서 이상소견 없이 퇴원함 ㆍ종합병원이 0.18%로 가장 높고 병원, 의원은 0.00%로 가장 낮음
- 수술 전 검사의 기본의료서비스 실시율은 전체 99.00%로 ’15년 대비 종합병원에서 실시율이 증가함
- 수술합병증 및 부작용 발생률은 전체 0.06%로 ’15년 대비 0.03~0.08%p 감소하였으며 발생사유는 주로 안압상승임
- 퇴원 후 응급실 이용률은 상급종합병원 0.01%, 종합병원 0.03%였으며, 병원과 의원에서는 발생하지 않음
- 재입원율은 전체 0.08%로 ’15년 대비 상급종합병원, 의원에서 각각 0.05%p, 0.03%p 감소함
표 2.46 수정체 수술 평가지표 결과
부문 지표명 전체평균
’15년 ’16년 전년대비
과정
퇴원시 환자상태 이상소견율 0.07 0.02 0.05↓
재원일수비주) -
-기본의료서비스 실시율 99.08 99.00 0.08↓
결과
입원 중 사고율 0.00 0.00
-입원 중 감염률 0.00 0.00
-수술합병증 및 부작용 발생률 0.09 0.06 0.03↓
재입원율 0.11 0.08 0.03↓
퇴원 후 응급실 이용률 0.00 0.01 0.01↑
주. 개별 기관의 상대적인 수준을 나타내는 지표로 종별 값은 산출 대상에서 제외함
(단위 : %, %p)
Part 2 요양 급여
적정 성 평가
결과 4. 정액수가
나) 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술
평가대상 청구 현황
- 대상기관은 530개소로, 청구건수는 21,388건이며 병원급 이상에서 전체 수술의 90.3%
(19,311건)을 실시함
- 입원일수는 평균 5.5일로 종합병원이 5.8일로 가장 길었으며, 상급종합병원이 5.2일로 가장 짧음
표 2.47 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 청구현황
구분 기관수 청구건수 총진료비 건당진료비 입원일수
전체 530 (100) 21,388 (100) 561 2,625 5.5 상급종합 43 (8.1) 6,906 (32.3) 203 2,935 5.2 종합병원 153 (28.9) 7,164 (33.5) 194 2,710 5.8 병원 143 (27.0) 5,241 (24.5) 123 2,351 5.4 의원 191 (36.0) 2,077 (9.7) 41 1,990 5.4
(단위 : 기관, %, 건, 억원, 천원, 일)
평가지표 결과
- 퇴원 시 환자상태 이상소견율은 전체 0.05%로 99.95%에서 이상소견 없이 퇴원함 - 수술 전 검사의 기본의료서비스 실시율은 전체 97.55%이며 상급종합병원은 99.41%로
가장 높고 의원은 90.90%로 종별간 차이를 보임
- 입원 중 사고율은 0.01%로 ’15년 대비 0.02%p 감소하였으며 종합병원, 의원은 감소, 상급종합병원, 병원은 발생하지 않음
- 입원 중 감염률은 전체 0.09%로 ’15년 대비 의원이 0.08%p 감소함
- 수술합병증 및 부작용 발생률은 전체 0.63%로 ’15년 대비 0.08%p 감소하였으며 출혈이 가장 많음
- 재입원율은 상급종합병원 0.23%, 종합병원 0.08%, 병원 0.11%, 의원 0.00%임
2016 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서
112
표 2.48 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술 평가지표 결과
부문 지표명 전체평균
’15년 ’16년 전년대비
과정
퇴원시 환자상태 이상소견율 0.08 0.05 0.03↓
재원일수비주) -
-기본의료서비스 실시율 97.62 97.55 0.07↓
결과
입원 중 사고율 0.03 0.01 0.02↓
입원 중 감염률 0.06 0.09 0.03↑
입원 중 감염률 0.06 0.09 0.03↑