건강보험 진료비 삭감예방을 위한 사전심사 의사결정지원시스템 구축

건강보험 진료비 삭감예방을 위한

사전심사 의사결정지원시스템 구축

연세대학교 보건대학원

지역사회간호학과

건강보험 진료비 삭감예방을 위한

사전심사 의사결정지원시스템 구축

지도 김 인 숙 교수

이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함

2002年 6月 日

연세대학교 보건대학원

지역사회 간호학과

정 현 순

정현순의 보건학 석사학위논문을 인준함

심사위원 인

심사위원 인

심사위원 인

연세대학교 보건대학원

2002년 6월 일

감사의 글

2년 반 동안의 기나긴 터널을 이제 막 지나온 듯한 느낌입니다. 대학원에서의 생활은 간호학에 대해 한번 더 고민할 수 있는 기회가 되 었고, 앞으로 함께 할 정보학에 대해 눈을 뜨게 해 준 배움의 장이었습니다. 그리고, 저와 항상 같이하며 옆에서 지켜봐 주신 많은 분들의 정성에 한층 성숙된 제 자신을 보게 되었습니다. 먼저, 이 논문이 나오기까지 세심한 지도와 격려를 아끼지 않으신 김인 숙 교수님, 주제선정에서부터 굵직한 방향제시로 길을 열어주신 채영문 교 수님, 항상 여유로운 웃음으로 처진 어깨에 힘을 불어넣어 주신 박은철 교 수님께 진심으로 감사드립니다. 그리고, 논문시작부터 끝날때까지 열의와 성의를 다하여 협력자가 되어 준 동료이자 후배인 영아와 자료수집과 분석에서 바쁜 시간에도 저에게 많 은 도움을 주신 심사계 공정희 계장님, 최설옥 선생님, 김희순 선생님께 감 사드리며, 의료정보과 권형석 선생님, 박수완 선생님, 그리고 5층 식구들 도 움으로 이 논문이 완성될 수 있었습니다. 논문쓰는 기간동안 많은 관심과 사랑으로 저를 배려해 주신 이계숙 간호 부장님, 송말순 간호차장님, 김종숙 과장님, 신성애 선생님, 최은미 선생님, 김은숙 선생님, 나향 선생님, 간호부 후배들 진심으로 감사드립니다. 지난 2년 반 동안 학문과 우정으로 함께 한 모든 대학원 학우들과 저녁 식사때마다 친구가 되어준 성아, 항상 나의 건강을 챙겨주던 승희, 연희, 인 순, 은경, 멀리 타국에서까지 논문 진행을 걱정해 주던 조은지 선생님께 고

마움을 전합니다. 항상 부족한 며느리를 높고 크신 사랑과 이해로 믿어주시고 격려해 주신 할머님, 아버님, 어머님께 고개 숙여 감사드립니다. 그리고 무엇보다도 대학 원 생활을 잘 할 수 있도록 용기를 주고 항상 곁에서 사랑의 힘으로 격려해 준 소중한 남편에게 아내역할에 소홀했던 미안한 마음과 함께 무한한 사랑 을 전합니다. 시집간 딸 생각에 항상 걱정 많은 우리 엄마, 살아 계셨다면 크게 기뻐 하셨을 친정 아버님의 영전에 사랑과 격려의 결실인 이 논문을 바치며, 그 동안 이 자리가 있기까지 직접, 간접적으로 많은 도움을 주신 모든 분들께 다시 한번 감사한 마음을 전하며 이 기쁨을 함께 나누고 싶습니다. 2002년 6월 정 현 순 올림

목 차

국 문 요 약 ... ⅶ Ⅰ. 서 론 ... 1 1. 연구의 필요성 ... 1 2. 연구의 목적 ... 4 3. 용어의 정의···5 Ⅱ. 이론적 배경 ... 6 1. 건강보험 급여기준의 개념과 처방전달시스템에의 적용... 6 2. 국내 진료비 및 약제비 삭감현황 ... 9 3. 건강보험 심사의 전산화에 관한 국내외 연구현황 ... 13 Ⅲ. 연구 방법 ... 17 1. 연구대상 및 범위... 17 2. 연구의 틀 ... 18 3. 연구절차... 19

Ⅳ. 연 구 결 과 ... 24 1. 시스템 계획 ... 24 2. 시스템 분석 ... 25 가. 연구대상선정···25 나. 건강보험 급여기준 분석 및 삭감결정요인 규칙 추출···31 1) 선정대상의 건강보험 급여기준 및 삭감분석 내용···31 2) 선정대상의 삭감결정요인 규칙 추출···40 다. 삭감결정요인 규칙 타당도 검증···51 라. 삭감결정요인과 병동처방전달시스템과의 관계···66 3. 시스템 설계 ... 68 가. 데이터베이스 설계···68 나. 시스템 구성도···69 다. 개발 시스템 선정···70 4. 시스템 구현 ... 71 가. 사전심사 의사결정지원시스템···71 나. 건강보험급여기준 마스터···74 5. 시스템 평가 ... 78 가. 시스템 만족도 조사···78 1) 항목별 평가대상자별 응답분포···78 2) 시스템 만족도에 따른 관련성 분석···82 3) 시범운영 후 처방결과 분석···85

Ⅴ. 고 찰 ... 87

Ⅵ. 결론 및 제언 ... 92

참고문헌···95

부 록···98

표 목 차

표 1. 시스템 평가항목의 구성···22 표 2. 주사료 항목의 삭감사유별 삭감액과 삭감건수에서의 순위···27 표 3. 처치 및 수술료 항목의 삭감사유별 삭감액과 삭감건수에서의 순위···28 표 4. 건강보험급여기준 분석대상 약제항목목록···30 표 5. 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···32 표 6. 호의 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···33 표 7. 20% 알부민 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···34 표 8. 안티트롬빈 III주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···36 표 9. 타고시드주, 반코신시피 정주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···37 표 10. 시너시드주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···38 표 11. 체위변경 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···39 표 12. 회음부 간호 건강보험급여기준 및 삭감분석내용···39 표 13. 삭감결정요인과 병동처방전달시스템과의 관계도···67 표 14. 사용자별 보험인정기준 정보영역에서의 평가···79 표 15. 사용자별 시스템 영역에서의 평가···81 표 16. 사용자별 사용자 영역에서의 평가···82 표 17. 제시된 내용의 적합성과 시스템 만족도와의 관련성···83 표 18. 정보제공 전략의 적절성과 시스템 만족도와의 관련성 ···84 표 19. 시스템 실행정도와 시스템 만족도와의 관련성···84 표 20. 화면구성과 시스템 만족도와의 관련성···85

그림 목차

그림 1. 연구의 틀···18 그림 2. 연구대상 선정과정···25 그림 3. 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 삭감결정요인 규칙 흐름도···41 그림 4. 호의 삭감결정요인 규칙 흐름도···42 그림 5. 20% 알부민 삭감결정요인 규칙 흐름도···43 그림 6. 안티트롬빈 Ⅲ주 삭감결정요인 규칙 흐름도···44 그림 7. 타고시드주 삭감결정요인 규칙 흐름도···45 그림 8. 반코신시피 정주 삭감결정요인 규칙 흐름도···46 그림 9. 시너시드주 삭감결정요인 규칙 흐름도···47 그림 10. 통목욕 삭감결정요인 규칙 흐름도···48 그림 11. 체위변경 삭감결정요인 규칙 흐름도···49 그림 12. 회음부 간호 삭감결정요인 규칙 흐름도···50 그림 13. 뉴트리플렉스 페리, 솔그린의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···52 그림 14. 호의의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···54 그림 15. 20% 알부민의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···55 그림 16. 안티트롬빈 Ⅲ주의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···57 그림 17. 타고시드주의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···59 그림 18. 반코신시피 정주의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···61 그림 19. 시너시드주의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···62 그림 20. 통목욕의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···63

그림 21. 체위변경의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···64 그림 22. 회음부 간호의 삭감결정요인 규칙 적용 흐름도···65 그림 23. 사전심사 의사결정지원시스템 구성도···70 그림 24. 건강보험급여기준 정보제공 메시지화면···72 그림 25. 상병명 추가 입력화면···73 그림 26. 임상병리검사결과와 투약 내역화면···74 그림 27. 건강보험인정기준 마스터 초기화면···75 그림 28. 검사항목에 대한 보험인정기준 입력화면···76 그림 29. 보험인정기준항목의 검색순번을 정하는 화면···77

부록 목차

<부록1> 삭감사유코드···98 <부록2> 설문지···99 <부록3> 맥시핌, 에포세린, 크라비트 삭감사유 분석표···101 <부록4> SQL DB상의 Query문···101

국 문 요 약

이 연구는 서울시 소재 약 800병상 규모의 일 대학부속종합병원에서 건강보험 입원진료비 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 파악하고, 선정된 대상의 삭감관련 요인을 분석하여 사용자가 처방전달시스템을 사용하여 처방시 건강보험급여기준 정보를 효과적으로 적용하는 시스템을 개발하고 시범 운영을 통한 평가를 목적으로 하였다. 시 스 템 적 용 대 상 은 삭 감 액 이 높 았 던 8 개 약 제 와 3 개 처 치 항 목 을 선정하였으며, 전문가 지식에 의해 각 선정된 대상의 삭감결정요인 규칙을 추출하였다. 그리고, 추출된 삭감결정요인 규칙을 각 선정된 항목으로 삭감된 환자의 기 처방내역을 대상으로 SQL DB상의 Query문장을 사용하 여 적용평가하였다. 시스템 구현시 데이터베이스는 MSSQL 7.0, 서버는 컴팩 ProLiant 7000server, 프로그램은 VB6.0과 Spread 3.0을 사용하였으며, 상병명 추가 입력모듈, 건강보험급여기준 정보제공 메시지모듈, 임상병리 검사결과 와 투약 내역모듈, 건강보험급여기준 사용자 마스터 프로그램으로 개발하였 다. 그리고, ‘20% 알부민’ 약제와 ‘회음부 간호’ 처치항목으로 각각 시범프로 그램을 구현하였고, 간호사 16인과 전공의 16인으로 하여금 각각 2명의 시범환자를 대상으로 간호사는 처치처방을, 전공의는 약처방을 시행하게 한 뒤 시스템 만족도를 설문 조사하였다. 설문 조사한 결과, ‘대상 환자에게 맞는 적절한 정보를 제공하였다’, ‘처방시 소요되는 시간이 별로 걸리지

않았다’, ‘시스템 사용이 쉬웠다’고 응답한 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 만족하는 경향을 보였으며, 또한 시범프로그램에서 처방시 시스템에서 제공한 건강보험 급여기준 정보를 활용하여 보험인정기준 내로 처방하는지 유무를 분석한 결과, 전공의의 경우는 100.0%, 간호사의 경우는 78.1%가 건강보험 급여기준내로 처방하였다. 이러한 사전심사 의사결정지원시스템을 구축하여 시범 운영한 결과, 사용자들이 보험인정기준 내로 처방하고자 할 때 정확한 정보를 제공받게 되어 의사결정시 많은 도움을 받았으며 병원진료수익에도 직접 영향을 미치는 진료비의 삭감도 미연에 방지할 수 있게 되었다. 핵심되는 말 : 지식관리, 의사결정지원시스템, 사전심사, 삭감결정요인

I

_{서 론}

1. 연구의 필요성

2000년 7월, 의약분업 실시와 더불어, 건강보험 재정난이 심화되면서 정 부는 재정 안정화 대책의 일환으로, 그리고 진료비에 대한 합리적인 관리를 통해 의료자원 활용의 효율성을 높인다는 정책취지에 따라 심사평가 정책을 강화하고 있다. 이런 심사평가 정책의 강화로 삭감율은 높아지고 있고, 결국 요양기관의 입장에서는 삭감으로 인한 경제적 손실은 물론이고 환자 본인부담 환급금으 로 인한 병원이미지 손상, 각종 행정적 소모등의 문제점들을 야기하고 있다. 예를 들면, 자료보완 요청건이라는 명목하에 심사평가원에서 진료비 청구 후 에도 수차례 필요한 자료를 요청하고 있는데 이는 보험심사계에 많은 업무 과중을 야기하고 있으며, 또한 보완자료 제출 후에도 자료 검토기간이 매우 길어, 장기간 수백만원에서 수천만원까지 진료비 지급이 지연되는 경우들이 발생하고 있다. 결국, 이런 상황들은 요양기관의 자금회전을 둔화시켜 병원 경영난을 가중시키고 있으며, 추후 보험급여 인정여부 또는 보험급여 인정기 준에 따라 진료비 삭감(소급)등과 연계 됨으로써 진료수입의 불확실성을 높 이고 있다(의료원소식, 2002.5.6.). 한편, 대규모 병원에서의 임상 의사들이나 간호사들은 그들이 제공하는 서비스나 물자가 건강보험 수가 기준에 어떻게 적용되는지를 숙지하고 있어 야 하고 환자에게 제공된 서비스가 누락없이 산정되기 위해서는 진료를 행 한 의료진이 그 내용을 빠짐없이 기록 전달하여야 하나 이에 대해 비교적

관심을 덜 갖고 있으며(이지은, 1996), 또한 행위별 수가체계로 인한 급여기 준의 복잡성 때문에 임상 의사들이나 간호사들이 모든 행위에 대한 급여기 준을 정확하게 알고서 수가를 산정하는 데에는 많은 시간을 할애하여야 하 며 관련 정보획득의 어려움 등 여러 가지 관리상 문제점을 발생시키고 있다.

이것은 병원의 전산화가 여러 가지 경제 여건과 환자 서비스 증대, 업무 효율성 제고 등의 요구를 수용하기 위해 OCS(order communication system ), PACS(picture archiving communication system), CIS(clinical informatio -n system), EMR(electronic medical record)등 다양한 범위에서의 업무 처 리와 데이터 보관을 위해 발전되어 왔으나(임배만, 1998), 이 과정에서 축적 된 데이터는 정보로서의 가치를 충분히 지녔음에도 불구하고 연구나 정책결 정에 활용되지 못하고 사장되어 활용성이 미약한 현실 때문이다. 따라서, 급 변하는 병원의 경영환경에 능동적으로 대처하여 질적으로 차별화된 의료서 비스를 제공하기 위해서는 축적된 정보를 효과적으로 활용할 수 있는 시스 템 구축이 필요하다. 특히 정보화 지식사회의 도래로 지식관리의 중요성이 증대되고 있으며 의 료계에서도 조직의 경쟁력 향상을 위한 부가가치 창출의 핵심요소로서 지식 의 중요성을 인식하게 되었고, 이제는 어떻게 지식을 획득하고 저장하고 공 유하며 활용하는 과정, 즉 지식관리프로세스를 정보기술을 활용하여 효율적 으로 실현하는 방안에 대한 연구가 요구된다(조경원, 2000). 이에 따라 이 연구에서는 방대한 건강보험진료비관련 데이터를 유용한 정 보로 활용하여 정보화 하는 과정을 통해 지식을 발굴하고 이를 처방전달시 스템에 적용하고자 한다. 즉, 사용자가 처방전달시스템을 사용해서 처방시 건강보험 환자의 각 행위별 처방에 대한 건강보험급여기준의 검증절차가 있

어서, 적절한 진료비의 산정과 동시에 보험자가 요구하는 심사기준에 접근하 게 하여, 병원진료수익에 직접 영향을 미치는 진료비의 삭감을 미연에 방지 하고 처방과 밀접하게 관련된 진료 및 지원부서의 의사, 간호사 등 직원에게 즉시 건강보험급여기준에 관한 교육 및 홍보의 역할까지 할 수 있는 지식기 반의 진료 및 경영을 위한 의사결정지원시스템을 구축하고자 한다.

2. 연구의 목적

이 연구는 서울시 소재 약 800병상 규모의 일 대학부속종합병원에서 건 강보험 입원진료비 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 파악하고, 선정된 대상 의 삭감관련 요인을 분석하여 사용자가 처방시 건강보험급여기준 정보를 효 과적으로 적용하는 시스템을 개발하고 시범운영을 통한 평가를 그 목적으로 한다. 구체적인 세부목적은 다음과 같다. 첫째, 건강보험 입원진료비 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 파악하고 시스템적용을 위한 대상을 선정한다. 둘째, 선정된 대상에 대한 건강보험급여기준 전문가 지식을 획득하여 삭 감결정요인 규칙을 도출한다. 셋째, 건강보험 진료비 삭감예방을 위한 사전심사 의사결정지원시스템을 설계 및 구축한다. 넷째, 건강보험 진료비 삭감예방을 위한 사전심사 의사결정지원시스템의 시범운영에 대한 평가를 실시한다.

3. 용어의 정의

이 연구에서 사용하는 용어에 대한 정의는 다음과 같다. 가. 급여 : 건강보험에서 인정되는 수가항목으로 건강보험 입원부담율에 의거하여 수가산정함(입원본인부담율 : 20%)을 의미한다. 보건복지부의 고시에 의한 약제, 진료행위 및 재료가 대상이 된다.1) 나. 보험전액 : 보건복지부에서 공식적으로 보험가 전액 본인부담하라고 유권해석이 내려온 항목으로 요양급여비용 100/100 본인부담하라는 행 위항목, 실구입가 전액 본인부담하라는 약제, 치료재료등이 대상이 된 다.2) 다. 건강보험 사전심사 : 보험자의 삭감을 예방하기 위하여 병원자체적으 로 진료내역을 건강보험인정기준 내 적정한 진료인지를 점검하여 처방 을 변경하는 것을 말한다(이수연, 1996). 이 연구에서는 환자의 진료중 에 사용자의 처방을 모니터링하여 처방의 적합성을 심사하는 것을 의미 한다. 1) 2) _{건강보험 심사평가원 (www.hira.or.kr) 자료실}

II

_{이론적 배경}

1. 건강보험 급여기준의 개념과 처방전달시스템에의 적용

요양급여의 기준에 관한 입법체계를 보면, <국민건강보험법> 제39조 제2 항은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준을 보건복지부 령으로 정하도록 위임하고 있으며, 동조 제3항은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 규정하고 있다. 이러한 법령 에 따라 <국민건강보험요양급여의기준에관한규칙>이 제정되었으며 이 규칙 에서는 요양급여, 비급여, 미결정행위 등에 대하여 다음과 같이 규율하고 있 다. 우선 <국민건강보험요양급여의기준에관한규칙> 제5조 제1항은 별표 1 에서 요양급여의 적용기준 및 방법에 대하여 규정하고 있으며 동조 제2항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계, 공단 및 건강보험 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 이에 따라 <요양급여의적용기준및방법에관한세부사항>이 고시되었다. 한편 <국민건강보험요양급여의기준에관한규칙> 제9조 제1항은 별표2에서 비급여대상을 규정하고 있다. 마지막으로 동 규칙 제10-14조는 급여여부가 결정되지 않은 의료행위(미결정행위)에 대하여 규율하고 있으며 세부적인 조 정기준을 보건복지부 장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있다. 이에 따라 <미결정행위등의결정및조정기준>이 고시되었다. 이런 입법체계로 인해 계속 적으로 건강보험 급여기준은 일부 수정되거나 신설이 이루어져 보험자의 건 강보험 진료비심사 및 각 요양기관(병원)의 환자진료비 산정에 기준이 되고

있다. 그러나, 환자를 치료하는 다양한 방법의 개발 및 연구가 이뤄지는 종합병 원급에서는 각 행위별 진료수가기준의 한 항목에 나열된 내용보다는 좀 더 세부적인 건강보험급여기준에 대한 정의를 필요로 하고 그에 대한 진료수가 의 보상이 필요하게 됨에 따라 보건복지부등 관련기관에 질의하고 관련기준 을 다양화, 세분화하여 현 건강보험의 급여기준 확대를 위해서 부단한 노력 을 경주하고 있으며 그러므로 해서 특별사례에 대한 건강보험 급여기준을 넓혀가고 있다. 그러나, 나날이 발전하는 새로운 의료기술 및 치료방법에 대 한 현 건강보험의 급여범위는 매우 협소한 편이어서, 병원의 수익에 지대한 영향을 미치는 많은 약제 및 재료대, 시술료를 건강보험에서 인정 받지 못하 고 있다(한국의료법학회, 1998). 이를 뒷받침하듯 보험자의 진료비 심사제도 하에 건강보험 심사평가원측의 심사에 의한 일방적 삭감 및 조정 사례가 빈 번하고 이에 병원은 자체심사제도를 운영하여 보험자에게 진료비를 청구하 기 이전에 자율적으로 심사조정한 뒤 청구하여 삭감진료비를 최소화하고자 한다. 또한, 자체심사제도의 운영은 이제 퇴원심사에서 입원중인 환자를 심사하 는 재원심사의 시도 및 시행에 이르렀고(이수연, 1996), 삭감방지 뿐만 아니 라 적정진료의 유도를 꾀하고 있으며 이는 현재 건강보험의 급여 및 인정기 준의 협소한 범위에도 불구하고 최대한의 진료비 산정을 꾀하고 실제 진료 가 이루어지는 병동 및 외래 진료실에 건강보험의 급여기준을 교육 및 홍보 하는 활동까지 시도하게 되었다. 한편, 처방전달 시스템 시행 이후에는 의사가 환자진료에 관련된 정보 및 처방을 전산에 직접 입력함으로써 온라인 정보시스템에 의해서 의사의 처방

을 자동으로 받고 전산정보에 따라 업무를 처리하게 되었다. 치료의사는 자 동전달된 처방을 수행하고, 간호사는 출력된 간호계획서(worklist)에 의해서 간호업무를 수행하며, 검사부서는 전달된 정보에 의해서 검사를 시행하고 자 동으로 검사결과가 병동에 전달되며 약사는 전달된 약 처방에 의해서 약을 조제하여 병동으로 전달하고 진료비는 자동으로 계산되며, 린넨 및 진료재료 는 사용량만큼 정량 공급되고, 자동으로 재고관리가 가능하게 되었다(임배만, 1998). 특히, 처방전달 시스템에 의한 진료비가 자동 계산되는 시점에서 건강보 험 환자의 각 행위별 처방에 대한 건강보험급여기준의 검증은 적절한 진료 비의 산정과 동시에 보험자가 요구하는 심사기준에 접근하게 하여 병원진료 수익에 직접 영향을 미치는 진료비의 삭감을 미연에 방지하고 처방과 밀접 하게 관련된 진료 및 지원부서 의사, 간호사, 기사 등 직원에게 즉시 교육 및 홍보의 역할을 할 수 있도록 계획하고 실시하게 되었다. 이는 환자가 귀 가후나 퇴원후에 진료비에 대한 착오나 누락에 대한 검증이 이루어져 환자 가 내고 간 진료비의 증감을 초래하는 경우의 수를 최소화할 수 있게 되었 다(이영, 1998).

2. 국내 진료비 및 약제비 삭감현황

의약분업 도입 전후로 진료비 및 약제비 삭감액 추이를 파악하기 위해, 최근 2년간 종합병원급 이상 13개 의료기관에 대한 의약분업전후에 삭감실 태를 조사, 분석하여 발표한 자료(김세화, 2001; 이선희, 2002)를 중심으로 살펴보면 다음과 같다. 가. 진료비 삭감액 추이 진료비 삭감액의 규모는 외래와 입원 모두 크게 증가되었으며 특히 진료 비 증가율보다도 삭감액 증가율이 더 높아, 전체 진료비중 차지하는 삭감액 비중이 외래는 1.5%, 입원은 1.9%로 증가하였다. 그리고, 요양기관 종별 비 교에선 외래 진료비 삭감액의 경우 종합병원의 삭감증가폭이 두드러진 데 비하여 입원 진료비 삭감액의 경우 전문종합요양기관의 삭감액이 크게 증가 하였다. 나. 약제비 삭감액 추이 의약분업의 영향이 가장 컸던 외래 약제비에 대해선 총약제비가 23.4%가 증가한 것과 비교하여 삭감액은 198.0%로 큰 폭의 증가를 보였다. 또한, 요 양기관 종별 비교에선 전문종합요양기관과 종합병원 모두 높은 삭감액 증가 율을 보였으나 전문종합요양기관이 204.4%로서 종합병원의 175.6%보다 상 대적으로 높은 삭감율을 보였다. 그리고, 약제비 삭감액 증가율은 동기간 동 안의 진료비 규모나 외래 약제비 규모, 외래 진료비 삭감액 증가율보다도 상

대적으로 높았다. 원내 약제비를 기준으로 의약분업 이전과 이후를 비교한 결과 의약분업이후 약제비 삭감정도가 뚜렷하게 증가하였으며 특히 종합병 원에서의 삭감강도가 전문종합요양기관보다도 높았다. 입원 약제비 삭감액의 경우 역시, 동기간의 약제비 증가율인 36.5%를 크 게 상회한 103.6%의 증가율을 보였으며, 이러한 증가는 특히 전문종합요양 기관에서 뚜렷하였으며, 종합병원의 경우 총약제비 증가율과 약제비 삭감액 증가율이 유사한 수준이었다. 그리고, 입원 약제비 삭감액 증가율은 전문종 합요양기관의 경우 전년대비 2001년에 입원 진료비 증가율, 약제비 증가율, 진료비 삭감액 증가율을 모두 상회한 반면, 종합병원은 유사하거나 다소 낮 았다. 따라서, 이러한 결과는 의약분업의 직접적인 영향을 받지 않는 입원 약제비에 대해서도 높은 강도의 진료비 삭감이 이루어졌음을 의미하며, 진료 비 심사 및 삭감이 의약분업이후 심화된 건강보험재정난을 타개하기 위한 진료비 통제 수단으로 활용되고 있음을 보여주고 있다. 다. 항생제 삭감액 추이 외래 항생제 삭감액은 항생제 약제비 증가율인 21.9%을 상회하여 75.1% 증가하였으며 이러한 증가폭은 상대적으로 전문종합요양기관에서 종합병원 보다 높았다. 입원 항생제 삭감액 역시, 항생제 약제비가 20.7% 증가한 것 에 반해, 동기간에 40.7%로서 더 높은 증가율을 보였으며, 전문종합요양기 관과 종합병원이 유사한 변화 수준을 보였다.

라. 주사제 삭감액 추이 외래의 주사제 삭감액은 전년대비 2001년에 주사제 약제비가 7.8% 증가 한 것에 반해, 59.8%가 증가하였으며 이러한 증가폭은 특히 전문종합요양기 관에서 106.1%로서 종합병원의 2.5% 수준에 비해 뚜렷하였다. 입원 주사제 삭감액 역시 주사제 약제비 증가를 다소 상회한 37.9%의 증가율을 보였으 며 특히 전문종합요양기관에서는 72.4%로서 종합병원의 13.4%보다 삭감액 증가가 뚜렷하였다. 마. 기타 다빈도 약제의 청구액 대 삭감액 비율 추이 항암제의 청구액 중 삭감액 비율은 의약분업 이후 6.4%에서 13.8%로 크 게 증가하였으며 특히 입원보다 외래에서 뚜렷하였다. 궤양 치료제의 경우 입원은5.5%에서 6.4%로 증가한 반면, 외래의 경우엔 12.9%에서 9.6%로 감 소하였다. 단백 아미노산 제제의 경우 입원에서는 큰 변화가 없는 반면 외래 청구액 중 삭감액 비율이 79.0%에서 97.9%로 크게 증가하였다. 소염 진통 제의 경우 입원과 외래 모두에서 청구액 대비 삭감액 비율이 각각 5.4%, 4.5%로서 증가하였다. 위의 분석결과에 따르면, 의약분업 이후 약제비에 대한 대폭적인 삭감이 이루어졌으며 이러한 삭감정도는 동기간 동안 진료비 또는 약제비 증가율을 상회함으로써 결과적으로 요양기관의 경제적 손실은 증가되었다. 또한 약제 비 삭감액 증가율이 동기간의 진료비 삭감액 증가율보다 높아 약제비가 집 중적인 삭감영역이 되었음을 알 수 있다. 또한 항생제나 주사제 등에 대한

삭감강도도 대폭 증가되었는 바, 이러한 결과는 정부가 의약분업의 정책효과 를 촉진하기 위한 취지에서 진료비 심사와 삭감방안을 적극 활용하고 있음 을 시사하고 있다.

3. 건강보험 심사의 전산화에 관한 국내외 연구현황

건강보험 심사의 전산화에 관한 국내외 연구를 분석해 보면, 크게 두 가 지 유형으로 나누어 볼 수 있다. 첫 번째는 환자의 퇴원이후에 심사자 입장 에서의 과다한 물량의 진료비 청구서를 처리할 수 있는 진료비 심사의 전산 화에 관한 연구이고, 두 번째는 환자의 진료 중에 처방발생당시부터 보험인 정기준 내 처방여부를 진단하고, 처방의 적합성을 심사하는 사전심사의 전산 화에 관한 연구이다. 먼저, 첫 번째 유형관련 연구를 분석해 보면, 심사물량의 계속적 증가에 대한 대책과 적정진료유도 측면에서 심사효과를 높이기 위한 방법으로 심사 전산화의 필요성이 대두된 이후(김일순, 1983), 채영문(1991)은 심사전산화 의 효율적인 적용방법으로 현재 심사요원이 적용하고 있는 심사기준을 요양 기관과 협의하여 체계화 한 후, 이를 프로그램화하여 이 기준에 맞지않는 청 구건만을 수작업으로 정밀심사 하는 것이 더 효과적이라고 하였으며, 김희숙 (1991)은 진료비 심사의 전산화로 해결될 수 있도록 개발한 대안이 일반화 되어 적용가능한지 타당성을 검증하기 위하여 비용편익분석을 이용한 경제 성 분석을 실시한 결과, 대안 모두가 경제적 타당성이 충분히 있다고 평가하 였다. 이렇듯 심사전산화에 대한 필요성과 효율적 방법 제시 및 심사전산화 도 입시 경제적 타당성검증까지 연구가 진행되었으며, 이제는 더나아가 전산심 사모델을 개발하여 적용해 보는 연구들이 진행되었다. 그 중 한 연구는 한 개 질병을 대상으로 전산 진료비 심사모델을 구축하 여, 실제 진료비 명세서를 이용한 심사에 시험적용 하였으며 그 결과 전산심 사는 심사규칙을 엄격히 적용시켜야 하는 질병에 적합하다고 하였다(김석일,

1994). 또 다른 연구에서는 전문가 시스템에 의한 전산심사의 모형개발을 통해 전산심사의 가능성을 타진해 보고자 우선 실제심사에서 가장 조정건수 가 많고 적용되고 있는 기준이 가장 복잡한 약제에 대하여 전산심사모델을 만들어 3개 단일상병(정상분만, 당뇨병, 고혈압)에 대하여 직접 심사에 적용 시킨 결과, 전산심사의 가능성을 충분히 보여주었을 뿐 아니라 앞으로 계속 연구하여 상용시스템화되면 인건비 및 시간을 충분히 절약 할 수 있을 것으 로 보았으며, 나아가 현행제도하에서 발생되고 있는 각종 문제점이 전산심사 를 통하여 상당 부분 해결 가능하다고 하였다(박정관, 1995). 그리고, 외국의 경우에도 심사물량이 증가함에 따라 심사전산화를 통한 전문가시스템이 개발되어 실제 도입되었으며, 그 중 미국과 캐나다의 경우를 보면 다음과 같다. 미국 일부에서는 심사 전산화를 1980년 중반부터 시작하여 캘리포니아 Blue Cross/Blue Shield에서 MEDCLAIM을, 펜실바니아 Blue Corss에서 NERSys등을 사용하고 있다. 1986년당시 BS/BC, SC의 의료보험 가입자는 50만명 가량이었으나 의료보험 확대로 1990년에는 보험인구가 100만명으 로 배가될 전망인데다 의료보험 심사를 담당하는 심사관(medical claim reviewer)을 고용하기 위한 막대한 인건비 상승이 예상되어 사우스캐롤라이 나 대학과 전문가시스템을 개발하였다. MEDCLAIM시스템은 주 전산기와 퍼스널 컴퓨터를 연결하여 구성되어 있다. IBM 주전산기 에서는 환자의 기록이 관리되고, 각 진료소에서 들어온 보험료 청구서류가 보관되어 있으며 MEDICLAIM의 처리형식에 맞추어 청 구서류 및 의료정보가 초기화(formatting)된 후 퍼스널 컴퓨터에 내장된 MEDCLAIM시스템으로 다운로드(download)된다. MEDCLAIM시스템은 사전

처리(preprocessing)모듈과 의료심사(medical review)모듈, 그리고 사후처 리(postprocessing)모듈로 구성된다. 의료심사 모듈은 1984년 Hayes-Roth 에 의해 세워진 Technology사에서 개발된 초창기 전문가시스템 개발도구인 M.1으로 되어 있는데 다섯 단계를 거쳐 심사를 끝내게 된다. 또한, 캐나다에서 주단위 강제보험과 국민보건서비스 의료제도(NHS)혼합 방식을 채택함과 아울러 진료보수 체계를 행위별 수가제로 채택하고 있으며 진료비심사는 각 주의 건강보험기구에서 행하고 있다. 이중 온타리오주의 경 우 80%이상 디스켓등에 의한 전산 청구에 의해 전산심사를 행하고 있으며, 전산심사시스템의 경우 자격사항 점검을 위한 적격여부(eligibility)심사과정 이 있고, 기재착오, 계산착오 등을 점검하는 검정(verification)심사과정과 기 준적용착오, 과잉진료등을 점검하는 평가(assessment)심사과정으로 나뉘어 져 점검하고 있으며 이 과정에서 약 90%가 처리되고 있다. 나머지 10%정 도는 훈련된 행정직(trained clerk)으로 구성된 심사요원이 정밀심사하고 있 으며, 문제건은 의사(medical consultant)에게 의뢰하여 처리되고 있는 실정 이다. 그러나, 최근 들어서는 외래와 병동에도 전산시스템을 도입해서 자체 심 사제도를 활성화시켜 합리적인 진료비 관리의 필요성을 주장한 이후(최영화, 1993), 실제 많은 병원에서 처방전달시스템이 구축되었고, 따라서 더 적극 적인 방법으로 사전심사을 위한 두 번째 유형에 관한 연구가 활발해졌다. 관련 연구를 보면, 이영(1998)은 현 건강보험의 급여 및 인정기준의 여러 방법을 통한 적용사례를 검증하고 적용된 통계자료를 기본으로 나타난 특성 을 파악하여 좀더 발전된 건강보험 인정기준에 관한 적용모델을 제시하고자 하였으며, 송미라(2001)는 건강보험 진료비 관련 데이터를 유용한 정보로

활용하여 지식경영에 의한 진료비 관리를 할 수 있는 시스템 개발에 대한 연구를 하였으며, 그 결과 10개의 약제에 대해 의사의 처방시점에서 건강보 험인정기준에 의거하여 처방의 적절성 여부를 판단하고 부적절한 경우 이의 적정 처방을 제시하는 기능을 수행하는 의사결정지원시스템 모형을 개발하 였다. 곽연식(2002)은 외래처방전달시스템에서 97가지 약제에 대한 사례를 분 석하고 이들에 대한 보험심사규정을 전산화하여 검사결과, 상병명 등을 각 해당 약제와 연계하였으며, 이 연구에서도 사용자가 처방전달 시스템에서 투 약처방시에 해당환자의 조건을 자동 검색하고 처방의 보험지급 해당유무를 판정하여 실시간으로 모니터링하여 관련 정보를 제시하도록 하였다. 이는 전산심사의 적용방법이 환자가 진료비를 계산한 후 즉, 사후심사가 아닌 처방시부터 제어하는 사전심사 전산화로 좀더 적극적이며 합리적인 진 료비 관리을 위한 연구가 활발히 진행되고 있음을 알 수 있다.

III

_연구방법

1. 연구대상 및 범위

이 연구는 서울시 소재 약 800병상 규모의 일 대학부속종합병원에서 EDI청구를 시작한 2001년 6월이후 건강보험관리공단으로 보험청구한 입원 진료비 중 건강보험 심사평가원에서 삭감되어, 본 병원 보험심사계에서 삭감 분석까지 완료한 삭감자료를 분석하였다. 그리고, 약제 및 처치항목에서 각각 1개의 항목으로 시스템을 구현하였으 며, 환자의 처방권이 있으며 대상병원의 병동처방 프로그램을 6개월 이상 사용한 전공의 16인과 임상에서 5년 이상된 경력간호사 16인으로 시범운영 한 후 설문조사하였다.

2. 연구의 틀

시스템 개발 수명주기(SDLC : system development life cycle)1)에 따른 연

구의 틀은 다음과 같다(그림 1).

그림 1. 연구의 틀

3. 연구절차

시스템 개발 수명주기에 따른 본 연구의 구체적인 연구절차는 다음과 같다. 가. 시스템 계획 시스템 계획의 범위를 삭감예방을 위한 사용자 처방시 건강보험급여기준 정보를 효과적으로 적용하는 시스템 개발로 정한 뒤, 시스템 적용대상을 선정하기 위해 대상병원의 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 조사하였다. 나. 시스템 분석 삭감예방을 위한 건강보험급여기준 정보를 효과적으로 적용할 수 있는 대상선정은 진료항목별 총삭감액이 다른 항목에 비해 상대적으로 높았던 주사료 항목에서 8개약제와 처치 및 수술료 항목에서 처치 3개를 선정하였 다. 선정된 대상에 대한 건강보험급여기준 전문가 지식획득은 보건복지부가 고시한 보험급여기준과 건강보험 심사평가원 내부의 공개된 심사지침을 기본으로 하고, 본 병원 심사계에서 삭감분석하여 입력한 삭감사유(부록 1) 및 이의신청 포기사유와 해당과에 통보했던 내용을 참고하여 8개 약제항목 과 3개의 처치항목에 대한 급여기준을 정리하였으며, 정리한 내용으로 건강보험급여기준 및 삭감분석 표를 작성한 다음, 대상 병원의 심사간호사 3인에게 검증받아 두차례에 걸쳐 삭감결정요인 규칙에 관한 흐름도를

작성하였다. 그리고, 전년도 3개월동안 8개 약제와 3개의 처치항목으로 각각 삭감된 환자의 기 처방된 내역을 대상으로 SQL DB에서 Query문을 사용하여, 획득 한 삭감결정요인 규칙을 적용해 보아 삭감결정요인 규칙에 대한 시스템 타 당도를 검증하고자 하였다. 즉, 실제로 시스템 적용시 어느정도 삭감을 예방 할 수 있는 효과가 있는지 그리고, 실제 어떤 삭감결정요인에서 삭감이 많이 발생되고 있는지 혹은 더 추가하여야 할 삭감결정요인이 있는지 등을 분석 하였다. 다. 시스템 설계 현재 대상 병원에서 사용되고 있는 처방전달시스템과 병행 조화될 수 있도록 데이터 베이스와 시스템 구성도를 설계하였고, 개발시 사용할 시스템을 선정하였다. 라. 시스템 구현 현 시스템과 병행 조화될 수 있도록 사전심사 의사결정지원시스템은 4개의 모듈로 개발하였다. 모듈방식을 이용하면 프로그램을 작성하고 기능향상이나 문제에 대한 프로그램의 유지 보수가 간편해지는 장점이 있으므로 모듈별로 개발하고자 하였다. 모듈은 상병명 추가 입력, 건강보험 급여기준 정보제공 메시지, 임상병리검사 결과와 약처방 내역, 건강보험급여 기준 사용자 마스터별로 개발하였다.

마. 시스템 평가 1) 시범운영 및 만족도 조사 가) 시스템 시범운영절차 ‘20% 알부민’ 약제와 ‘회음부 간호’ 처치항목으로 각각 해당항목으로 삭감된 환자의 기 처방내역으로 사전심사 의사결정지원시스템을 시범프로그 램으로 구현하였다. 그리고, 환자의 처방권이 있으며 대상병원의 병동처방 프로그램을 6개월 이상 사용한 전공의 16인과 임상경험이 5년 이상된 경력간호사 16인이 각각 2명의 시범환자를 대상으로 전공의는 약처방을, 간호사는 처치처방을 시행한 뒤 설문지를 작성하였다. 처방시 사용한 PC는 사용자들이 평소에 주로 사용하는 병동용, 의국용, 각 검사실에 배치된 PC 들이었다. 나) 평가항목 선정 및 설문지 개발 사전심사 의사결정지원시스템을 통하여 제시된 보험인정기준 관련 정보와 시스템 기능, 사용자의 만족도를 알아보고, 또한 사용자의 만족도에 관련된 요인을 알아보기 위하여 설문조사를 통한 평가를 실시하였다. 그리고, 시범프로그램으로 처방시 시스템에서 제공한 건강보험 급여기준 정보를 활용하여 급여기준내로 처방하는지 유무를 분석하였다. 설문지 평가항목 선정은 이미 선행된 연구의 설문지(이은경, 1999; 이수경, 2001)를 참조하여 연구자가 재구성하였으며, 자료수집 도구의 내용 타당도 를 높이기 위하여 병동 처방전달시스템의 특성을 고려한 전산부서 전문가 1인과 간호부서에서 간호정보를 담당하고 있는 전문가 1인으로부터 사용된

범주 및 용어의 적절성에 관한 자문을 받았다. 설문지는 표1과 같이 보험인정기준 관련 정보영역에서는 제시된 정보의 적합성과 정보제공 전략의 적절성으로, 시스템영역에서는 시스템 실행정도와 화면구성으로, 사용자영역에서는 사용자 만족도와 추천으로 평가영역을 구성 하고 각 영역에 따른 항목은 총 13개로 작성하였다(부록 2). 표 1. 시스템 평가항목의 구성 대영역 소영역 항목 - 대상환자에 맞는 적절한 정보 제공 제시된 정보의 적합성 - 제시된 정보가 의사결정에 효과 - 정보제공의 적시성 - 처방시 소요되는 시간 보험인정기준 관련 정보 정보제공 전략의 적절성 - 현재 삭감경향에 미치는 영향력 - 사용자의 시스템 사용 용이성 - 시스템 도구의 명확한 실행성 시스템 실행정도 - 시스템 도구 표기의 명확성 - 화면크기, 해상도의 명확성 - 내용의 구성요소 적절성 시스템 화면구성 - 내용의 양, 개념 고려유무 사용자 만족도 - 의사결정의 용이성 사용자 추천 - 다른 항목에의 적용여부

다) 분석 방법 수집된 평가자료를 SPSS를 이용하여 평가자가 각 설문문항에 답변한 분 포를 기술하고 만족도를 측정하였으며 보험인정기준 관련 정보, 시스템 영역 의 문항들과 시스템 만족도와의 관련성을 Chi-square로 분석하였다. 분석 결과에서 기대 관측치가 5미만인 Cell이 나올 경우에는 Fisher의 정확도 검 정을 실시하기로 하였다.

IV

_연구결과

1. 시스템 계획

대상병원의 삭감자료를 분석한 결과, 2001년 6월이후 EDI 청구를 시작하 면서 심사계에서 삭감자료를 분석하여 관련 데이터를 저장하였으며 11월 삭 감자료는 아직 분석이 완료되지 않은 상태였다. 따라서, EDI청구가 비교적 안정되고 최근의 삭감경향을 잘 반영하고 있는 6월이후 3개월간의 삭감자료 를 시스템 적용 대상선정을 위한 분석범위로 정하였다.

2. 시스템 분석

가. 연구대상 선정 연구대상 선정과정을 도식화하면 다음과 같다. 그림 2. 연구대상 선정과정 삭감사유 선정 -주사료 항목과 처치 및 수술료 항목의 삭 감사유별 삭감액과 삭감건수 -각 진료항목별 삭감사유 4개항목 선정 진료항목 선정 -월별 진료항목별 삭감액과 삭감건수 -주사료 항목과 처치 및 수술료 항목 선정 약제항목 선정 -월별 주사료 총삭감액, 총삭감건수의 80%, 90%내 약제항목 목록 -11개 약제항목 선정 최종 처치항목 선정 -3개월간의 처치 및 수술료 항목에서 삭 감액이 높은 순으로 처치 및 수술료 항목 목록 -최종 3개 처치항목 선정 일부 약제항목 제외 -사례별로 인정되는 기준이 다양 -정해진 급여기준이 뚜렷하지 않음 -3개 약제항목 제외 최종 약제항목 선정 -최종 8개 약제항목 선정

도식화한 연구대상 선정과정을 자세히 설명하면 다음과 같다. 1) 진료항목 선정 3개월간 삭감자료를 각 월별로 진료항목별 삭감액과 삭감건수로 분석한 결과는 다음과 같다. 첫째, 삭감액을 분석한 결과 진찰료, 입원료, 투약 및 처방전료, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 방사선진단 및 치료료, CT진단료 11개 진료항목 중에서 3개월간 모두 주사료 진료항목에 서 삭감액이 가장 높았으며, 다음으로 처치 및 수술료 진료항목이 두번째로 높았다. 둘째, 삭감건수를 분석한 결과 첫번째 달은 주사료 진료항목에서 삭감건 수가 가장 높았으며, 두, 세번째 달에서는 검사료 진료항목에서 삭감건수가 가장 높았다. 두번째로 삭감건수가 높았던 진료항목을 살펴보면 첫번째 달은 검사료 진료항목, 두, 세번째 달은 주사료 진료항목이었다. 따라서, 각 진료항목별 삭감액과 삭감건수를 분석한 결과 주사료 항목에 서 삭감액이 가장 높으면서 삭감건수도 두번째로 높아서 시스템 도입을 위한 분석 진료항목으로 선정하였다. 그러나, 주사료 진료항목의 경우 의사만이 처방가능하기에 간호사가 처방하는 항목으로 각 진료항목별 삭감액 분석시 두번째로 삭감액 비율이 높았던 처치 및 수술료 진료항목도 시스템 도입을 위한 분석항목으로 선정하였다.

2) 삭감사유 선정 3개월간 삭감자료에서 주사료 항목과 처치 및 수술료 항목의 삭감사유별 삭감액(표 2)과 삭감건수(표 3)를 분석한 결과는 다음과 같다. 첫째, 주사료 항목에서는 허가적응증내 사용이나 보험인정기준외 투여(시 행)로 삭감, 진료수가기준적용착오, 비급여대상 또는 환자 보험가 전액 본인 부담항목, 복지부 허가적응증외 투여가 삭감사유 순으로 삭감액과 삭감건수 에서 모두 높았으며, 이는 사전심사 의사결정지원시스템을 적용하여 처방시 보험인정기준을 정확히 제시하면 삭감이 감소될 수 있는 삭감사유였으나, 거 래명세표 또는 결과지 미첨부, 의약분업관련 의사 허용범위외 조제, 단가착 오의 경우는 이 경우에 포함되지 않으므로 분석대상에서 제외하였다. 표 2. 주사료 항목의 삭감사유별 삭감액과 삭감건수에서의 순위 삭감사유 삭감액(순위) 삭감건수(순위) 허가적응증내 사용이나 보험인정기준외 투여 (시행)로 삭감 1 1 진료수가기준적용착오 2 2 비급여대상 또는 환자 보험가 전액 본인부담항목 3 3 복지부 허가적응증외 투여로 삭감 4 4 거래명세표 또는 결과지 미첨부 5 6 의약분업관련 의사 허용범위외 조제 6 7 단가착오 7 5

둘째, 처치 및 수술료 항목에서는 허가적응증내 사용이나 보험인정기준외 투여(시행)으로 삭감, 진료수가기준적용착오, 상병 및 진료내역비교 시행근 거미비로 삭감이 삭감사유 순으로 삭감액과 삭감건수가 모두 높았다. 삭감사 유 중 거래명세표 또는 결과지 미첨부, 단가착오, 기타의 경우 사전심사 의 사결정지원시스템을 적용하여 처방시 보험인정기준을 정확히 제시하면 삭감 이 감소될 수 있는 삭감사유가 아니기에 분석대상에서 제외하였다. 표 3. 처치 및 수술료 항목의 삭감사유별 삭감액과 삭감건수에서의 순위 3) 약제항목 선정 첫째, 선정된 삭감사유로만 발생한 약제목록을 대상으로 각 월별로, 월별 주사료 총삭감액의 80%, 90%내 삭감액 큰 순으로 약제항목 목록을 작성하 삭감사유 삭감액(순위) 삭감건수(순위) 허가적응증내 사용이나 보험인정기준외 투여 (시행)로 삭감 1 1 진료수가기준적용착오 2 2 상병 및 진료내역비교 시행근거미비로 삭감 3 3 거래명세표 또는 결과지 미첨부 4 5 비급여대상 또는 환자 보험가전액 본인부담항목 5 6 단가착오 6 4 기타 7 7

였다. 첫번째 달의 경우 전체 약제항목 134개에서 주사료 총삭감액의 80% 내 약제항목은 24개, 90%내 약제항목은 38개였으며, 두번째 달은 전체 약 제항목 127개에서 주사료 총삭감액의 80%내 약제항목은 19개, 90%내 약제 항목은 30개였으며, 마지막 달은 전체 약제항목 119개에서 주사료 총삭감액 의 80%내 약제항목은 19개, 90%내 약제항목은 32개였다. 첫번째 달보다 두, 세번째 달에서 점점 몇 개 항목으로 약제항목이 한정되는 것을 볼 수가 있으며, 또한 첫번째, 두번째 달의 경우 삭감액이 가장 높았던 항목이 안티 트롬빈 Ⅲ주 500단위 였는데, 마지막 달에서는 동신 알부민20% 100cc/BT 로 최근의 삭감경향을 보여주고 있다. 둘째, 선정된 삭감사유로만 발생한 약제항목을 대상으로 각 월별로, 월별 주사료 총삭감건수의 80%, 90%내 삭감건수가 큰 순으로 약제항목 목록을 작성하였다. 첫번째 달의 경우 전체 약제항목 134개에서 주사료 총삭감건수 의 80%내 약제항목은 31개, 90%내 약제항목은 55개였으며, 두번째 달은 전체 약제항목 127개에서 주사료 총삭감액의 80%내 약제항목은 37개, 90% 내 약제항목은 60개였으며, 마지막 달은 전체 약제항목 119개에서 주사료 총삭감액의 80%내 약제항목은 35개, 90%내 약제항목은 57개였다. 첫번째, 두번째 달의 경우 삭감건수가 높은 약제항목이 에포세린 1G/V, 엠카인 2% 주 400MG/20ML/BT로 같으나, 마지막 달의 경우 동신 알부민 20% 100cc/ BT로 최근의 삭감경향을 보여주고 있다. 한편, 삭감액과 삭감건수로 작성한 약제항목 목록을 서로 비교한 결과, 삭감 액이 높다고 해서 반드시 삭감건수가 많은 것은 아니었다. 따라서, 병원의 수입 과도 직접적인 관련이 있는 주사료 총삭감액의 80%내 약제항목 목록에서 3개 월간 계속해서 반복적으로 삭감액이 높은 11개 약제를 선택하였다.

이 중 보령 맥시핌주 1G/V, 에포세린주, 크라비트주 250MG/50ML/BTL 의 경우 2, 3종 혼합투여 하였기에 삭감되는 경향(부록 3)을 보였으며, 사례 별로 인정되는 기준이 다양하고 타 약제와 비교시 각각의 해당 약제에 대한 정해진 급여기준이 뚜렷하지 않기 때문에 시스템 적용보다는 관련부서와의 지속적인 협의와 교육으로 삭감율을 감소시겨 나가야 하는 노력이 필요한 항목으로 시스템 도입을 위한 분석항목에서 제외하였고, 결국 최종 8개 약제항목(표 4)으로 분석대상을 선정하였다. 표 4. 건강보험급여기준 분석대상 약제항목목록 4) 처치항목 선정 선정된 삭감사유로만 발생한 3개월간 처치 및 수술료 항목에서 재료를 제외한 행위로만 삭감액이 높은 순으로 처치 및 수술료 항목 목록을 작성하여 병동에서 간호사가 처방하는 항목으로 통목욕, 체위변경, 회음부 간호 3개 처치항목을 분석대상으로 선정하였다. 보건복지부 약제 분류명 약제명 단백아미노산제제 뉴트리플렉스 페리40주사 1L/BAG, 솔그린 12.5주 500ML/BTL 혈액제제류 동신 알부민 20% 100cc/BT, 안티트롬빈 Ⅲ주 500단위 대사성 의약품 호의 그람양성균에 작용하는 항생제 타고시드주200MG/V, 시너시드주500MG/V, 반코신시피500mg정주

나. 건강보험 급여기준 분석 및 삭감결정요인 규칙 추출 1) 선정대상의 건강보험 급여기준 및 삭감분석 내용 건강보험 급여기준은 보건복지부가 고시한 보험급여기준과 건강보험 심사 평가원 내부의 공개된 심사지침을 기본으로 하고, 대상 병원의 심사계에서 삭감분석하여 입력한 삭감사유 및 이의신청 포기사유와 해당과에 통보했던 내용을 참고하여 8개 약제항목과 3개의 처치항목에 대한 급여기준을 분석하 여 정리한 내용과 표로 작성한 결과는 다음과 같다. 가) 단백아미노산 제제 - 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 단백아미노산 제제는 전해질 이상의 교정, 대수술, 중증전신화상 환자, 소화기 암환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분하여 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우에 요양급여를 인정하며, 통상 주당 2B~3B인정된다. 그리고, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 본인부담이 가능한 약제이다.1) 삭 감 사 유 를 분 석 해 보 면 기 준 외 많 은 용 량 을 투 여 하 였 거 나 , 단 순 영양공급을 목적으로 할 때 삭감되는 경향이 높았으며 주로 신경외과, 외과 등 몇몇 진료과에서 삭감되는 경향이 높았다(표 5). 1) _{고시 제2001-28호의 요양급여기준}

표 5. 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 건강보험급여기준 및 삭감분석내용

나) 대사성 의약품 – 호의

호의주사는 DIC(+)인 환자에게 임상적으로 출혈이나 쇽증상이 있을때 투 여시 보험인정되며, 급만성 췌장염은 6A*14일, D.I.C.상병하에는 30A*10 일, 췌장 부위의 장기에 대한 수술 후 췌장염 억제를 위한 경우나 E.R.C.P. 검사후 혈청 아밀라아제가 높은 상태에서 D.I.C.예방 및 치료 등에 투여시는 6A*5~7일만 인정된다.1) _{그리고, 투여일수 초과나 DIC(+)이지만 출혈증상} 이 없는 경우 대부분 삭감되었다(표 6). 1) _{대한간호사협회 보험심사간호사회. 의료보험진료지침서(약제,진료재료), 1999. 5} 대분류 중분류 소분류 대상 대수술환자 중증전신화상환자 소화기암환자 경구,위장관 영양보급이 불능 불충분한 전해질 이상 교정 인정용량 주당 통상 2 B ~ 3B 인정 보험전액처방 가능

표 6. 호의 건강보험급여기준 및 삭감분석내용

다) 혈액제제류 – 20% 알부민

저단백혈증에 투여하는 알부민주는 저단백혈증의 원인질환 그 자체의 치 료목적보다는 만성단백저혈증(chronic hypoproteinemia)로 인한 급성합병증 (acute complication)을 치료하기위해 투여시 인정하며, 단순 영양공급(IV nutrient)목적으로 투여시 인정되지 않는다. 그러므로, 혈중 알부민 수치 3.0 이하에서도 동약제의 투여로 인한 편익과 위험을 고려하여 반드시 알부민주 사 투여가 필요한 임상증상(shock, ascites, 복수나 늑막삼출에 의한 호흡곤 란, edema, burns , ARDS, cardiopulmonary bypass, hemolytic disease of the newborn, acute nephrosis)이 있을때만 인정한다. 통상 알부민결과 2.5 미만일때 사례별로 2B까지 인정되며, 한 검사당 1B/1일로 용량이 제한되어 대분류 중분류 소분류 DIC(+) 출혈증상 또는 쇽증상 혈액에서 균이 나옴 급·만성 췌장염 대상 수술 또는 검사 후 수술 후 췌장염 억제를 위한 경우와 E.R.C.P후 D.I.C.예방 및 치료 DIC(+) 30A*10일 급·만성 췌장염 6A*14일 인정용량 수술 또는 검사 후 6A*5 ~ 7일 보험전액처방 불가

있다. 그리고, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외 투여한 경우에는 본인 부담이 가능한 약제이다.1) _{삭감사유를 분석해 보면 알부민주사 투여가 필요} 한 급성합병증 증상이 없는 상태에서 투여한 경우와 용량초과로 인해 대부 분 삭감되는 경향을 보였다(표 7). 표 7. 20% 알부민 건강보험급여기준 및 삭감분석내용 1) _{고시 제2002-17호의 요양급여기준} 대분류 중분류 소분류 상세기준 급성복수 늑막삼출액에 의한 호흡곤란 Acute edema Burn ARDS Cardiopulmonary bypass Hemolytic disease of the newborn Acute nephrosis 대상 검사결과 3.0 이하 급성합병증 있는 경우 Shock 한 검사당 1B/1일 용량 검사결과 2.5미만 2B/1일 까지 인정 검사결과 3.1 ~ 3.4 보험전액처방 검사결과 3.0 이하 급성합병증 없는 경우 가능

라) 혈액제제류 - 안티트롬빈 Ⅲ주

안티트롬빈 Ⅲ는 임상병리검사 결과상 DIC에 해당하는 결과를 3가지이상 만족시키고, 반드시 임상적으로 출혈이나 쇽증상이 있는 경우에 투여시 보험 인정된다. DIC에 해당하는 임상병리검사 결과는 D-dimer(+) or FDP 증가, Plasma AT-Ⅲ 70% 이하, PLT : 100,000/이하, Fibrinogen : 150mg/dl이하, Prolonged PT(3초이상) 또는 aPTT(5초이상)인 경우을 의미한다. 증상이 처 음 발현시는 2, 3일 투여를 인정하나 재발시는 5일 인정한다.1) _{삭감사유를} 분석해 보면 대부분 초과용량이나 출혈증상이 없어서 삭감되는 경향을 보였 다(표 8). 1) _{고시 제2000-73호, 고시 제2001-36호의 요양급여기준}

표 8. 안티트롬빈 III주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용 마) 그람양성균에 작용 – 타고시드주, 반코신시피 정주 면역기능정상환자의 경우 배양검사결과 반합성페니실린(methicillin)혹은 세파로스포린제제에 내성이 생긴 경우에만 보험급여되며, 면역기능저하환자 (악성종양,백혈병,이식수술환자,면역억제제 사용환자등)의 경우는 배양검사 결과 그람양성구균 증명되어 반합성페니실린(methicillin)혹은 세파로스포린 대분류 중분류 소분류 상세기준 D-dimer(+) or FDP 증가 Plasma AT-Ⅲ 70% 이하 PLT : 100,000/이하 Fibrinogen : 150mg/dl이하 급성DIC증상 있는 경우 Prolonged PT(3초이상) 또는 aPTT(5초이상) 소분류 중 3가지 이상 만족시 처방가능, 출혈이나 쇽증상 동반 D-dimer(+) or FDP 증가 PLT : 100,000/이하 Fibrinogen : 150mg/dl이하 대상 신생아 급성DIC 경우 Prolonged PT(3초이상) 또는 aPTT(90초이상) 소분류 중 2가지 이상 만족시 처방가능 처음 2 ~ 3일 인정 용량 재발 5일 인정 보험전액처방 급성DIC증상 없는 경우 가능

투여후 패혈증 발병시 보험급여 인정된다. 그리고, 타고시드의 경우 보험인

정 기준상 최대 6주까지 인정된다.1) 삭감사유를 분석하면, 검사결과가 없는

경우와 일수초과가 대부분이었다(표 9).

표 9. 타고시드주, 반코신시피 정주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용

바) 그람양성균에 작용 – 시너시드주

Blood culture(혈액배양검사)상 반코마이신 저항성 Enterococcus faecium이 증명된 경우(VRE bacteremia)에만 인정되며 인정일수는 7~14일

이다.2) 삭감사유는 주로 일수초과와 혈액검사가 아닌 욕창부위 검사나 소변 검사에서 VRE가 나온 경우 삭감되었다(표 10). 1) _{고시 제2001-28호의 요양급여기준} 2) _{고시 제2002-17호의 요양급여기준} 대분류 중분류 소분류 상세기준 면역기능 정상 배양검사결과 반합성페니실린(methicillin) 혹은 세파로스포린제제에 내성 대상 면역기능 저하 배양검사결과 그람양성구균 증명되어 항생제 투여 후 패혈증 동반 용량 타고시드 42일

표 10. 시너시드주 건강보험급여기준 및 삭감분석내용 사) 통목욕 일당 수가코드로 신생아실이나 신생아 중환자실에서는 Daily care로 통목 욕을 실시하고 있으나, 의료보험 심사평가원의 공개되지 아니한 내부지침으 로 1주일에 3회만 인정하고 있다. 이는 입원료가 배가 오른 상태에서 목욕 비가 포함되어 있는 신생아 관리료를 받고 있는데, 입원료가 오르기 전 보상 가로 만든 통목욕비를 매일 산정하는 것을 인정할 수 없다는 것이 건강보험 심사평가원의 설명이다. 현재 병원에서도 1회/2일로 청구하고 있다. 아) 체위변경 일당 수가코드로 척수손상, 뇌졸중 환자 등에서 혈액순환 도모 및 욕창방 지 등을 위해 피부맛사지를 포함한 체위변경시에 인정되며, 체위변경처치와 침상목욕간호를 같은날 실시한 경우 침상목욕간호에 대해서만 인정한다.1) 그리고, 간호사가 직접수행하지 않아 인정할 수 없다는 것이 주요 삭감원인 이었다(표 11). 1) _{건강보험심사평가원. 건강보험요양급여비용, 2002.4} 대분류 중분류 소분류 VRE bacteremia 대상 혈액배양검사 반코마이신 저항성 Enterococcus faecium 용량 7~ 14일

표 11. 체위변경 건강보험급여기준 및 삭감분석내용 자) 회음부 간호 일당 수가코드로 좌욕과 회음부 간호를 같은날 실시시에 회음부 간호만을 인정하며, 회음부에 염증등의 증상이 있을 때, 분만후 분비물이 있으면 인정 된다. 그러나, 내시경 시술후 또는 유치도뇨관 삽입시 시술은 삭감된다1) _(표 12). 표 12. 회음부 간호 건강보험급여기준 및 삭감분석내용 1) _{건강보험심사평가원. 건강보험요양급여비용, 2002.4} 대분류 중분류 소분류 직접 수행시 인정 대상 뇌졸중, 편마비,사지마비 피부맛사지 포함 대분류 중분류 소분류 정상분만 좌욕 동시 실시시 좌욕만 인정 회음부 부위 수술 대상 유치도뇨관 삽입 비뇨기계 이상

2) 선정대상의 삭감결정요인 규칙 추출 대상 병원의 심사간호사 3인에게 검증받아, 선정대상의 건강보험 급여기 준 및 삭감 분석한 내용을 기초로 삭감결정요인 규칙에 관한 흐름도를 작성하였다. 가) 단백아미노산 제제 - 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 삭감결정요인에서 대수술의 범위는 종합전문요양기관 환자구성상태를 파 악하기 위한 질병군별 KADRG분류체계1)를 기초로 하여 국민건강보험 관련 고시집(대한병원협회, 2000)에서 제시하는 전문진료 질병군으로 정하였다. 한가지 예를 들면, 신경외과계는 KADRG코드가 001(개두술 외상제외), 004P(척추수술 연령0-17), 005(두개당외 혈관수술)가 전문진료 질병군으로, KADRG 분류집에 있는 해당 수술명 EDI코드를 대상 병원의 수술명 OCS코 드와 매칭하였다. 그리고, 저영양상태는 대상 병원에서 입원환자 대상으로 실시하고 있는 영양검색지표2)_{를 기준으로 하였으며, 저단백혈증에 대한 정의는 내과학 교} 과서3)에서 제시하는 기준으로 단백뇨와 저알부민혈증으로 범위를 정하였다. 경구, 위장관 영양보급이 불가능한 것에 대한 기준은 환자의 진행식이명이 금식, 자가식, S.O.W.와 식이형태가 미음인 것으로 범위를 정하였다(그림 3). 1) _{한국보건산업진흥원. KADRG 분류집, 2001.4} 2) _{Y의료원. 2000년도 학습조직 보고서, 2000.12, 204-211} 3)

Braunwald et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15TH International Edition, 2001

나) 대사성 의약품 – 호의 삭감결정요인에서 DIC(+)인 경우는 D-dimer(+) 또는 FDP증가한 경우와 Fibrinogen 150mg/dl이하인 경우로 범위를 정하고, 출혈 또는 쇽증상은 대상 병원이 아직 EMR이 되지 않아 직접 기록을 보지 않는 이상 시스템내에서는 알 수가 없었다. 따라서, 시스템 개발시 이런 부분은 사용자로 하여금 증상유무에 대한 정보를 입력하게끔 개발되어야 한다(그림 4). 그림 4. 호의 삭감결정요인 규칙 흐름도

다) 혈액제제류 – 20% 알부민

삭감결정요인에서 급성합병증 증상을 시스템상에서 검색하기 위해 대상 병원에서 사용중인 상병코드로 매칭하였다(그림 5).

라) 혈액제제류 - 안티트롬빈 Ⅲ주 호의의 경우와 마찬가지로 출혈 또는 쇽증상은 대상 병원이 아직 EMR이 되지 않아 직접 기록을 보지 않는 이상 시스템내에서는 검색할 방법이 없었다. 따라서, 시스템 개발시 이런 부분은 사용자로 하여금 증상유무에 대한 정보를 입력하게끔 개발되어야 한다(그림 6). 그림 6. 안티트롬빈 Ⅲ주 삭감결정요인 규칙 흐름도

마) 그람양성균에 작용 – 타고시드주 삭감결정요인에서 중증감염을 골, 관절 감염증, 패혈증, 심내막염으로 범 위를 정하였고1)_{, 면역기능저하환자의 경우는 악성종양, 백혈병, 이식수술환} 자, 면역억제제 사용환자로 정하였다(그림 7). 그림 7. 타고시드주 삭감결정요인 규칙 흐름도 1) _{대한간호사협회 보험심사간호사회. 의료보험 진료지침서(약제,진료재료), 1999.5}

바) 그람양성균에 작용 - 반코신시피 정주 반코신시피 정주의 일일 투여용량을 2.0G으로 권장하고 있었고,1) 실제 2.0G이상 투여시 삭감되는 경향이 높았으며 반드시 의사소견서가 필요하였 다(그림 8). 그림 8. 반코신시피 정주 삭감결정요인 규칙 흐름도 1) _{대한간호사협회 보험심사간호사회. 의료보험 진료지침서(약제,진료재료), 1999.5}

사) 그람양성균에 작용 – 시너시드주

삭감결정요인에서 시너시드주를 2주이상 투여시에는 반드시 재검사를 실시하여 혈액배양 검사결과가 VRE가 나온 경우에만 보험급여가 인정되었 고 또 2주 더 투여 가능하였다(그림 9).

아) 통목욕

신생아의 경우 신생아실과 신생아 중환자실에만 입원가능하기에 환아가 입원했던 병실정보를 기준으로 하였다(그림 10).

자) 체위변경

체위변경 처치를 직접 수행한다는 것은 24시간 동안 2시간 간격으로 보호자 도움없이 간호사가 직접 수행하는 것을 의미하므로 입원했던 병실정보를 기준으로 ICU, NICU, NCU로만 범위를 한정하였다. 뇌졸중이나 편마비, 사지마비를 시스템상에서 검색하기 위해 대상 병원에서 사용중인 상병코드로 매칭하였다(그림 11).

차) 회음부간호 삭감결정요인에서 정상분만 및 좌욕은 각각 해당 처치항목이 실시등록된 경우로 그리고, Foley Catheter 삽입한 경우는 유치도뇨관 삽입이나 유치도 뇨관 교환 처치가 실시 등록된 경우로 범위를 정하였다. 회음부 부위 수술여부는 수술명코드로, 비뇨기계 이상은 상병코드로 각각 대상 병원에서 사용중인 코드로 매칭하였다(그림 12). 그림 12. 회음부 간호 삭감결정요인 규칙 흐름도

다. 삭감결정요인 규칙 타당도 검증 8개 약제와 3개의 처치항목에 대해서 전년도 3개월간 삭감된1) _환자의 기 처방내역을 대상으로 SQL DB상의 Query문장(부록 4)을 사용하여 연구 자가 개발한 논리적인 삭감결정요인 규칙을 적용하였다. 시스템 설계 전 규 칙적용으로 삭감결정요인 규칙의 타당도를 검증할 뿐만 아니라, 과거 삭감 자료들에서 어떤 삭감결정요인이 실제 주요 요인이 되는지를 분석하여 시스 템 설계 및 구현시 필요한 기초자료를 얻고자 하였다. 1) 단백아미노산 제제 - 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 삭감 주요 요인을 살펴보면, 수술은 했지만 대수술이 아닌 경우가 삭감된 비율이 가장 높았고, 두번째로는 수술하지 않았고 중증 전신화상환자 또는 소화기암 환자가 아니면서 항암제를 투여하지 않은 경우가 높았다. 그림에 서 괄호안의 순위는 각 조건에 해당하는 건수의 순이다(그림 13). 그러나, 대수술의 적응증에 대한 심사평가원의 입장과 의료진의 생각이 일치하지 않은 상태에서 심사평가원의 기준만을 적용하여 분석하였으며, 전 체 단백아미노산 제제가 대상이 아닌 일부 뉴트리플렉스 페리, 솔그린 제제 에 대해서만 삭감경향을 분석한 내용이다. 또한 이 경우 몇몇과에 한정된 삭감경향을 보였는데 이는 일부과의 투약경향으로 바로 시정후 더 이상 삭 1) _{이 삭감자료는 검사결과등을 보고서 삭감하던 그 이전의 심사패턴이 많이 달라진 때의 자} 료이며, 특히 의약분업 이후 증가되고 있는 약제비 삭감경향과 맞물려 심사평가원에서 의학 적 적정성을 차후 진료기록에서 실제 확인하겠다하여 1차심사로만 전건 삭감한 자료이다.