관심을 덜 갖고 있으며(이지은, 1996), 또한 행위별 수가체계로 인한 급여기 ), PACS(picture archiving communication system), CIS(clinical informatio -n system), EMR(electronic medical record)등 다양한 범위에서의 업무 처 리와 데이터 보관을 위해 발전되어 왔으나(임배만, 1998), 이 과정에서 축적
어서, 적절한 진료비의 산정과 동시에 보험자가 요구하는 심사기준에 접근하 게 하여, 병원진료수익에 직접 영향을 미치는 진료비의 삭감을 미연에 방지 하고 처방과 밀접하게 관련된 진료 및 지원부서의 의사, 간호사 등 직원에게 즉시 건강보험급여기준에 관한 교육 및 홍보의 역할까지 할 수 있는 지식기 반의 진료 및 경영을 위한 의사결정지원시스템을 구축하고자 한다.
2. 연구의 목적
이 연구는 서울시 소재 약 800병상 규모의 일 대학부속종합병원에서 건 강보험 입원진료비 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 파악하고, 선정된 대상 의 삭감관련 요인을 분석하여 사용자가 처방시 건강보험급여기준 정보를 효 과적으로 적용하는 시스템을 개발하고 시범운영을 통한 평가를 그 목적으로 한다. 구체적인 세부목적은 다음과 같다.
첫째, 건강보험 입원진료비 삭감자료를 분석하여 삭감현황을 파악하고 시스템적용을 위한 대상을 선정한다.
둘째, 선정된 대상에 대한 건강보험급여기준 전문가 지식을 획득하여 삭 감결정요인 규칙을 도출한다.
셋째, 건강보험 진료비 삭감예방을 위한 사전심사 의사결정지원시스템을 설계 및 구축한다.
넷째, 건강보험 진료비 삭감예방을 위한 사전심사 의사결정지원시스템의 시범운영에 대한 평가를 실시한다.
3. 용어의 정의
이 연구에서 사용하는 용어에 대한 정의는 다음과 같다.
가. 급여 : 건강보험에서 인정되는 수가항목으로 건강보험 입원부담율에 의거하여 수가산정함(입원본인부담율 : 20%)을 의미한다. 보건복지부의 고시에 의한 약제, 진료행위 및 재료가 대상이 된다.1)
나. 보험전액 : 보건복지부에서 공식적으로 보험가 전액 본인부담하라고 유권해석이 내려온 항목으로 요양급여비용 100/100 본인부담하라는 행
위항목, 실구입가 전액 본인부담하라는 약제, 치료재료등이 대상이 된 다.2)
다. 건강보험 사전심사 : 보험자의 삭감을 예방하기 위하여 병원자체적으 로 진료내역을 건강보험인정기준 내 적정한 진료인지를 점검하여 처방
을 변경하는 것을 말한다(이수연, 1996). 이 연구에서는 환자의 진료중 에 사용자의 처방을 모니터링하여 처방의 적합성을 심사하는 것을 의미 한다.
1) 2) 건강보험 심사평가원 (www.hira.or.kr) 자료실