1. 들어가는 글
건강 불평등(health inequality)이란 건강에서 나타나는 개인들이나 집단들 사이의 차이 (difference), 변이(variations), 격차(disparities)를 지칭하는 일반적인 용어로서, 불공정이나 부당 함에서 비롯된“피할 수 있는(avoidable)”불평 등이라는 의미를 가진 건강 불형평(health inequity)과 구분된다2). 건강 불평등이 측정 가능 한 양적 차이를 나타내는 수량적 개념이라면, 건강 불형평은 가치판단을 내포한 윤리적, 도덕 적 개념이다3). Whitehead(1992)4)는 건강 불형평을‘회피가 능’하거나‘불필요한’불평등으로 규정하였으 며, 국제건강형평성학회(International Society for Equity in Health)는“사회적, 경제적, 인구학 적, 지리적으로 구분된 인구집단이나 인구집단 들 사이에 존재하는 한가지 이상의 건강측면에 서 나타나는 체계적이고 잠재적으로 교정 가능 한 차이”라고 정의한 바 있다.
현황과 과제
Current Status of Health Inequalities in
Korea
인구집단간 건강격차를 해소하는 것은 국가 전체의 건강수준 향상을 위해 중요한 정책 목표가 될 수 있다. 때문에 세계보건기구 에서는 전체 인구집단의 건강수준 향상은 물론 인구집단 간 건강격차 해소를 개별 국가들에게 권고하고 있다. 국가단위에서 인구집 단 간 혹은 지역 간 건강격차를 해소하기 위해서는 포괄적이고 광범위한 건강 형평성의 모니터링과 형평성 지표의 생산이 그 시발 점이 될 수 있다. 특히, 신뢰성 있고 안정적인 건강 불평등 지표의 생산과 확보는 건강 불평등 해소를 위한 중재프로그램 개발을 위 해서 필수적인 요소이다. 1) 본 원고는‘김동진, 기명, 윤태호, 장숙랑, 김명희, 정최경희, 김유미, 김승섭 등(2013). 한국의 건강불평등 현황과 정책과제’를 기초 로 작성된 것임. 2) 한국건강형평성학회(2007). 건강형평성 측정 방법론.3) Kawachi, I., Subramanian, S. V., & Almeida-Filho, N.(2002). A glossary for health inequalities. Journal of epidemiology and community health, 56(9), pp.647~652.
4) Whitehead M.(1992). The concepts and principles of equity and health. Int J Health serv.
또한, 건강에서의 개인 간 변이가 아닌 사회 경제적 위치지표에 따른 건강수준의 차이를 나 타내는 용어로“사회경제적 건강 불평등”이 사 용될 수 있다. 건강 형평성(health inequity)은 이 러한 사회경제적 건강 불평등을 의미한다. Daniels는 건강이 공정한‘정상적 기회 범위 (normal opportunity range)’를 가능하게 하는 기초라고 표현하였고, Sen은 건강을 기능 (functioning)이자 능력(capability)이라고 주장하 였다. 이들의 주장은 한 마디로 건강은 가치 있 는 인간 생활을 가능하게 하는 필수적인 전제 조건이고 따라서 건강 불평등은 곧 정의에 어 긋남을 의미한다5). Woodward 등은 건강 불평등을 감소시켜야 하는 네 가지 이유가 있는데 첫째, 그것이 불공 평한 것이기 때문이고, 둘째 불평등은 모든 이 에게 영향을 미치며, 셋째, 불평등은 피할 수 있 고, 마지막으로 불평등을 감소시키는 많은 시도 들이 비용효과적인 경우가 많기 때문이라고 주 장하였다. 이러한 주장은 건강 불평등의 문제가 비단 도덕적인 이슈로서의 가치뿐만 아니라 기 술적, 또는 정책적 의미가 있음을 말해준다6). 아 울러 신영전 등(2009)은 보건의료 분야에 있어 서 건강 불평등의 정책적 함의를 다음과 같이 지적하였다. 첫째, 각 나라에서 건강 불평등은 실재하는 중요한 사회문제인데, 특히 취약계층의 건강을 개선하기 위해 열악한 환경과 불건강 문제, 그 리고 이로 인해 야기되는 다양한 사회문제들은 각 정부가 즉각적으로 적절하게 대응하지 않으 면 안 되는 현실적인 과제이다. 둘째, 한 국가의 건강 불평등을 줄이지 않고 는 국민 전체의 건강수준을 향상시킬 수 없다. 그 대표적인 예가 미국으로, 미국의 고소득 백 인의 장애보정 평균 수명은 전 세계적으로 볼 때 최상위 수준을 유지하고 있음에도 불구하고, 미국 전체국민의 장애보정 기대수명(Disability-adjusted life expectancy, DALE)은 191개국 중 수준면에서 24위, 형평면에서 34위에 머물고 있다. 셋째, Kawachi 등은 소득불평등이 건강에 영 향을 미칠 수 있는 적어도 분명한 세 가지 경로 들이 제시되어 왔다고 주장하였다. 즉 (1) 소득 불평등이 인간자본에 있어서 저투자(under-investment)를 야기, (2) 소득불균형은 사회의 조 직을 분열시키고 사회 자본에 있어서 불리한 투 자(disinvestment)를 야기, (3) 소득에 있어서 불 균형은 불공평한 사회적 비교에 의해 생겨난 좌 절과 같은 직접적인 심리학적 통로를 통해 좋지 못한 건강상태를 초래하는 것 등이다. 이러한 경로가 존재한다면, 마찬가지로 그 반대의 경로 도 존재할 수 있어서‘소득과 건강 불평등의 악 순환’을 낳게 될 것이다. 이와 같은 이유는 우리 사회에서도 인구집단간 건강 불평등을 중요한 정책적 문제로 다루어야 할 필요성이 있음을 나 타내고 있다.
5) Daniels, Just Health. Cambridge(2008); 김창엽(2009). 건강 불평등을 어떻게 볼 것인가. 보건복지포럼, 149, pp.2~3. 재인용 6) 신영전, 윤태호, 김명희(2009). 건강불평등 완화를 위한 건강증진 전략 및 사업개발. 서울: 보건복지부. 재인용
2. 우리나라 건강 형평성 현황
1) 건강행태 (1) 흡연 ① 성인의 소득수준별 현재흡연율 소득수준별 현재흡연율을 보면, 남성에서는 소득수준에 따른 차이는 나타나지 않았으며, 여 성에서는 가구소득 그룹간의 변이와 조사년도 간의 변이가 매우 큰 것으로 나타났고, 흡연율 이 가장 높았던 1분위 그룹을 제외하고는 연도 별로 소폭 상승한 경향을 확인할 수 있다. 주로 가구소득이 낮은 그룹(1, 2 분위)에서 흡연율이 높게 나타났다. ② 성인의 교육수준별 현재흡연율 남성에서는 교육수준에 따른 흡연율의 차이 는 크게 확인할 수 없었으며, 다만 고등학교 졸 업의 학력을 가진 그룹에서 흡연율이 다소 높게 나타났다. 여성에서는 소득수준별 결과와 마찬 가지로 그룹 간의 변이와 조사연도간의 변이가 매우 큰 것을 확인할 수 있고, 초등학교 졸업 이 하 그룹을 제외하고는 흡연율이 증가하는 것으 로 나타났다. 남성에서와 마찬가지로 고등학교 졸업군에서 다소 높은 흡연율을 보이고 있었으 며, 대학교 졸업 이상의 그룹에서는 확연히 낮 은 흡연율을 확인할 수 있다. (2) 음주 ① 성인의 소득수준별 현재음주율 가구소득수준에 따른 현재음주율의 차이를 보면, 남성과 여성 모두에서 증가하거나 감소하 지 않고 일정한 양상을 나타내고 있었다. 그리 고 소득수준이 높은 그룹(4분위)에서 가장 높은 음주율(남성: 약 90%, 여성: 약 70%)을 보이고 있었고, 소득수준이 낮은 그룹으로 갈수록 음주 율이 감소하는 것으로 나타났다. 그림 1. 소득수준별 현재흡연율 주: 연령표준화는 2005년 추계인구를 기준으로 함. 자료: 국민건강영양조사 2001~2011. 소득수준별 현재흡연율(남성) 소득수준별 현재흡연율(여성)② 성인의 교육수준별 현재음주율 교육수준에 따른 현재음주율의 차이를 보면, 다른 변수들과 마찬가지로 남성과 여성에서 매 우 높은 음주율에서 일정하게 유지되고 있는 것 을 확인할 수 있다. 그리고 교육수준이 높은 그 룹(고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상)에서 높은 음주율을 보이고 있었고, 교육수준이 낮아질수 록 음주율이 감소하는 것을 확인할 수 있다. 2) 건강결과 (1) 총사망 2000~2010년에 걸쳐 30~44세, 45~64세, 65 그림 2. 교육수준별 현재흡연율 주: 연령표준화는 2005년 추계인구를 기준으로 함. 자료: 국민건강영양조사 2001~2011. 교육수준별 현재흡연율(남성) 교육수준별 현재흡연율(여성) 그림 3. 소득수준별 현재음주율 자료: 국민건강영양조사 2001~2011, 연령표준화 기준인구: 2010년 추계인구. 소득수준별 현재음주율(남성) 소득수준별 현재음주율(여성)
세 이상 남녀 모두에서 교육수준이 낮을수록 사 망률이 높아지는 일관된 경향을 보였다. 2010 년 30~44세 남성에서는 교육수준이 중졸 이하 인 집단의 십만 명당 사망률이 709명, 고졸인 집단 187명, 대졸 이상인 집단은 84명으로 무려 8.4배, 2.2배에 달하는 사망 위험 격차가 발생하 였다. 30~44세 여성에서도 대졸 이상인 집단에 비해 중졸 이하인 집단은 8.1배, 고졸인 집단은 1.8배 높은 사망 위험을 보였다. 2010년 45~64세 중졸 이하 남성의 십만 명 당 사망률은 1,146명, 대졸 이상 남성은 371명 이었고, 중졸 이하 여성은 십만 명당 300명, 대 졸 이상 여성은 153명이었다. 65세 이상 초졸 이하인 남성의 십만 명당 사망률은 5,005명, 중 졸 이상인 남성은 4,214명이었고, 초졸 이하인 여성의 십만 명당 사망률은 2,729명, 중졸 이상 여성은 2,222명이었다. 남성과 여성 대부분 연령집단에서 연도에 따 라 상대적 불평등이 증가하는 양상이 관찰되었 다. 30~44세 여성에서 대졸 이상인 집단에 비해 중졸 이하인 집단이 사망할 위험은 2000년에 4.6배 높았으나, 2005년에는 7.3배, 2010년에는 8.1배로 상승하였다. 45~64세 남성에서 대졸 이상인 집단에 비해 중졸 이하인 집단이 사망할 위험은 2005년에는 2.9배, 2010년에는 3.1배로 높았다. 30~44세 남성에서는 상대적 불평등이 2005년에 비해 2010년 감소하는 양상을 보였으 나, 대졸 이상인 집단에 비해 중졸 이하인 집단 의 사망 위험은 8.4배로 여전히 높았다. (2) 암 사망 불평등 30~44세, 45~64세 남녀 모두에서 교육수준 이 낮을수록 암 사망률이 높아지는 경향을 보였 다. 2010년 45~64세 남성에서 교육수준이 중졸 이하인 집단의 십만 명당 암 사망률은 338명, 고졸인 집단은 209명, 대졸 이상인 집단은 162 명이었다. 여성에서는 각각 127명, 92명, 94명 이었다. 65세 이상에서는 남녀 모두 2000년까 지는 교육수준이 높은 계층에서 암 사망률이 높 그림 4. 교육수준별 현재음주율 자료: 국민건강영양조사 2001~2011, 연령표준화 기준인구: 2010년 추계인구. 교육수준별 현재음주율(남성) 교육수준별 현재음주율(여성)
았으나, 2010년에는 교육수준이 낮은 계층의 암 사망률이 높은 경향을 보였다. 45~64세 남성에서 암 사망에서의 절대적 불 평등은 감소하였으나, 상대적 불평등이 감소하 는 경향은 관찰되지 않았다. 여성에서는 오히 려 2000년에 비해 2010년에 상대불평등과 절 대불평등이 모두 증가하였다. 남성에서 대졸 이상인 집단에 비해 중졸 이하인 집단이 암으 로 사망할 위험은 2000년에 1.7배 높았으나, 2005년에는 2.1배 높았고, 여성에서는 1.1배에 서 1.4배로 증가하였다. 65세 이상에서도 남성 과 여성 모두에서 상대적 불평등은 증가하는 표 1. 성 연령집단별 교육수준에 따른 총 사망 불평등 연령 집단 30~44세 45~64세 65세 이상 연도 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 교육수준 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 714.3 99.3 0.0 729.7 105.4 0.0 624.4 102.6 0.0 781.5 204.3 0.0 820.6 214.9 0.0 774.9 186.0 0.0 761.4 0.0 731.0 0.0 791.7 0.0 8.44 2.03 1.00 9.66 2.25 1.00 8.41 2.22 1.00 2.30 1.34 1.00 2.92 1.50 1.00 3.09 1.50 1.00 1.13 1.00 1.15 1.00 1.19 1.00 172.4 23.9 0.0 286.7 26.7 0.0 330.7 37.5 0.0 170.7 43.2 0.0 163.6 44.7 0.0 146.3 27.4 0.0 371.6 0.0 608.4 0.0 506.4 0.0 4.61 1.50 1.00 7.31 1.59 1.00 8.06 1.80 1.00 1.74 1.19 1.00 1.93 1.25 1.00 1.95 1.18 1.00 1.10 1.00 1.22 1.00 1.23 1.00 남성 절대위험도 상대위험도 절대위험도 상대위험도 여성 자료: 김동진 외(2013).
경향이 관찰되었다. (3) 자살 사망 불평등 30~44세 집단에서 교육수준에 따른 자살사 망률은 남여 모두에서 교육수준이 낮을수록 확 연히 높았다. 성별로는 대졸 이상 그룹과 중졸 이하인 그룹의 자살률 비율을 검토했을 때, 여 성에서는 5.27 → 6.90 → 8.09로 증가하는 추세 를 보였으나 남성에서는 10.05 → 9.48→ 7.12로 다소 감소하는 추세를 보였다. 45~64세 집단에서의 교육수준에 따른 자살 표 2. 교육수준별 암 사망 불평등 연령 집단 30~44세 45~64세 65세 이상 연도 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 교육수준 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 중졸 이하 고졸 대졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 70.7 8.9 0.0 66.5 10.3 0.0 54.3 9.8 0.0 184.5 44.2 0.0 206.3 56.9 0.0 175.8 47.3 0.0 -63.1 0.0 42.5 0.0 157.9 0.0 3.80 1.35 1.00 4.16 1.49 1.00 3.97 1.54 1.00 1.74 1.18 1.00 2.08 1.30 1.00 2.08 1.29 1.00 0.96 1.00 1.03 1.00 1.12 1.00 31.9 6.1 0.0 58.5 5.2 0.0 37.5 5.2 0.0 12.2 -6.6 0.0 36.6 7.1 0.0 32.5 -2.0 0.0 -93.5 0.0 -49.8 0.0 23.1 0.0 2.42 1.27 1.00 3.72 1.24 1.00 2.86 1.26 1.00 1.09 0.95 1.00 1.35 1.07 1.00 1.35 0.98 1.00 0.86 1.00 0.92 1.00 1.04 1.00 남성 절대위험도 상대위험도 절대위험도 상대위험도 여성 자료: 김동진 외(2013).
사망률 또한 남여 모두에서 교육수준이 낮을수 록 확연히 높았다. 2000~2010년에 걸쳐 대졸이 상 그룹과 중졸 이하인 그룹의 자살률 비율은 여성에서는 3.00 → 2.05 → 1.79로 감소하는 추 세를 보였고, 남성에서는 3.64 → 3.76 → 3.28로 증가했다가 감소하는 추세를 보였다. 65세 이상인 집단에서는 다른 집단에 비해 교육수준에 따른 자살 사망률의 차이가 뚜렷하 지 않았으나 여전히 초졸 이하인 집단에서 중졸 이상 집단에 비해 자살 사망률이 높았다. 표 3. 교육수준별 자살 사망률 연령 집단 30~44세 45~64세 65세 이상 연도 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 2000년 2005년 2010년 교육수준 대졸 이상 고졸 중졸 이하 대졸 이상 고졸 중졸 이하 대졸 이상 고졸 중졸 이하 대졸 이상 고졸 중졸 이하 대졸 이상 고졸 중졸 이하 대졸 이상 고졸 중졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 중졸 이상 초졸 이하 8.9 21.1 89.5 15.5 35.6 146.6 22.9 52.4 163.4 14.3 26.0 51.9 25.8 42.6 97.4 34.9 52.7 114.7 37.8 66.9 96.0 155.5 97.5 171.6 1.00 2.37 10.05 1.00 2.30 9.48 1.00 2.29 7.12 1.00 1.82 3.64 1.00 1.65 3.76 1.00 1.51 3.28 1.00 1.77 1.00 1.62 1.00 1.76 5.2 7.1 27.2 9.4 16.0 64.7 15.0 28.1 121.3 3.6 6.1 10.7 10.2 12.2 20.9 14.8 16.3 26.5 18.1 23.0 26.7 51.0 29.2 51.1 1.00 1.36 5.27 1.00 1.70 6.90 1.00 1.88 8.09 1.00 1.71 3.00 1.00 1.20 2.05 1.00 1.10 1.79 1.00 1.27 1.00 1.91 1.00 1.75 남성 자살 사망률 자살 사망률 비율 자살 사망률 자살 사망률 비율 여성 자료: 김동진 외(2013).
3. 우리나라 건강 형평성 제고를
위한 과제
미국 CDC에서는 국민의 건강을 결정하는 개 입의 수준을 5단계로 하여 피라미드 형태로서 인구집단에 대한 영향과 개인의 노력요구 정도 를 제시한 바 있다. 이중 가장 큰 영향을 미치는 것은 사회경제적 요인으로 나타났고, 가장 영향 력이 적은 것은 개인의 행태변화에 해당하는 상 담 및 교육으로 나타났다. 이는 개인의 노력보 다는 국가의 정책이 국민 건강에 매우 중요하고 효과적인 수단임을 보여주고 있다7). Whitehead(1998)8)에 따르면 한 사회가 건강 불평등 문제에 대응하는 단계는 직선적이고, 순 차적인 것을 의미하는 것은 아니지만, 건강 불 평등 해결을 위한 첫 번째 단계가“측정”이 되 어야 함은 보편적이다. 서구의 경험을 토대로 볼 때에도, 건강 불평등을 해소하고자 하는 대 응활동의 첫 출발점은 건강 불평등에 대한 측정 과 근거를 마련하는 것이었다. 7) 김동현 외(2013). 지역사회건강수준 순위평가를 위한 전략개발과 적용.8) Whitehead M.(1998). Diffusion of ideas on social inequalities in health: a European perspective. Milbank Quarterly, 76(3), pp.469~492. 그림 5. 건강 영향 피라미드 자료; 김동현 외(2013). 인구집단에 대한 영향의 크기 상담 및 교육 건강한 식단, 신체활동 고혈압, 고콜레스테롤, 당뇨 진단 예방접종, 대장경 검사 금연프로그램 수돗물 불소화, 트랜스지방 표기 의무화, 금연구역 설정, 담뱃세 빈곤, 교육, 주거, 불평등 임상적 개입 장기간의 예방적 개입 건강한 환경을 위한 맥락 조성 사회경제적 요인 개인적 노력의 크기
포괄적이고 광범위한 건강 형평성의 모니터 링과 형평성 지표를 생산하는 것은 국가적 건강 불평등을 파악, 규명하는 시발점이 될 수 있다. 문제의 인식은 측정으로만 이루어지지 않는다 하더라도, 문제를 드러내는 단계가 사회적인 관 심을 만들어내고 정책을 촉발하는 정책의제의 기반이 될 수 있다. 영국 등의 경우 건강 불평등 해소를 위해 중앙정부 및 지방정부의 역할을 분 담하여 명시하고, 그에 필요한 데이터 및 지표 생산을 국가 중심으로 추진하고 있다. 우리나라는 아직 정부단위에서는 건강 불평 등에 대한 주무 부서가 없기 때문에 건강 불평등 해소 업무를 전담할 부서를 지정하고, 건강 불평 등 해소를 위한 첫 번째 단계로서 건강 불평등 지표를 산출할 필요가 있다. 또한, 영국과 같이 지표와 건강 불평등 해소를 위한 구체적인 중재 및 정책과 연계시켜 정책 전달과정이나 결과물 의 평가를 위해 지표를 활용하여야 할 것이다. 즉, 건강 불평등 정책의 목표 달성정도를 평 가하기 위한 척도로서 건강 불평등 지표를 과정 지표, 중간결과지표, 최종결과지표 등을 구분하 여 활용하고, 그 결과물이 다시 정책에 환류되 고 반영되어 향후의 건강 불평등 정책이 보완되 는 데 활용되는 체계를 갖추어야 할 필요가 있 다고 생각된다.
4. 나가는 글
미국의 경험을 보더라도 인구집단간 건강격 그림 6. 건강 불평등 해결을 위한 활동단계 자료: Whitehead(1998); 한국건강형평성학회(2012). 춘계학술대회 자료집. Measuremant Recognition Awareness raising Concern Denial/indifferenceMental block Will to take action
Isolated initiatives More structured develelopment Comprehensive coordinated policy
프랑스, 이탈리아 그리스 한 한국국 스페인 리투아니아 핀란드, 네덜란드, 스웨덴 영국
차를 해소하는 것은 국가 전체의 건강수준 향상 을 위해 중요한 정책 목표가 될 수 있다. 때문에 세계보건기구에서는 전체 인구집단의 건강수 준 향상은 물론 인구집단 간 건강격차 해소를 개별 국가들에게 권고하고 있다. 국가단위에서 인구집단 간 혹은 지역 간 건강 격차를 해소하기 위해서는 포괄적이고 광범위 한 건강 형평성의 모니터링과 형평성 지표의 생 산이 그 시발점이 될 수 있다. 특히, 신뢰성 있고 안정적인 건강 불평등 지표의 생산과 확보는 건 강 불평등 해소를 위한 중재프로그램 개발을 위 해서 필수적인 요소인 한편, 건강 불평등 해소 에 대한 사회적 인식을 제고시키는 데에도 유용 한 것으로 알려져 있다. 그 동안 국가 수준, 지방정부 수준의 건강 형 평성 모니터링, 건강 형평성 목표 설정, 지역사 회에 기반한 건강 형평 정책의 접근, 건강 불평 등 영향 평가, 건강생활을 위한 최저생계비, 건 강보장의 확대 및 보건의료자원의 재조직화, 노동시장 정책, 소득재분배 정책 등 다양한 수 준에서의 정책 내용이 건강 형평 정책으로 제 안된 바 있다9). 그러나 지금까지는 정책적 지 원 부족 등 여러 가지 이유로 구체적인 정책으 로 이어지지 못하였다. 향후에는 건강 불평등 을 위한 보다 구체적이고 직접적인 정책이 수 립되기를 기대한다. 그림 7. 건강 형평성 정책 집행시 건강 불평등 지표의 활용 방안 9) 강영호, 정최경희, 조성현, 조홍준, 김명희 등(2012). 서울시 건강 격차 해소를 위한 보건 정책 방안 연구 보고서, 서울: 서울특별시, 울산대학교 산학협력단.
