발간등록번호 G000DY2-2016-28
치과분야 적정성 평가 방안 및
기준 개발연구
- 최 종 보 고 서 -
대 한 치 의 학 회
제 출 문
이 보고서를 “치과분야 적정성 평가 방안 및 기준 개발연구” 과제의
목 차
제 1 장 서론 ···9 제 1 절. 치과 및 의과의 의료 질 관리 ···9 1. 의료 질 관리의 중요성 ···9 2. 의료 질 관리의 정의 ···9 3. 의료 질과 관련된 과제 ···17 4. 적정성 평가의 개념 ···21 5. 적정성 평가의 범위 가. 요양급여의 범위 ···22 6. 치과분야 적정성 평가 ···23 제 2 절. 연구방법 ···41 2.1. 연구내용 ···41 2.2. 연구 방법 ···44 제 3 절. 표준진료지침서 (Clinical Pathway)의 내용 개발 ···45 제 2 장 치과 영역의 적정성 평가 우선순위 ···51 제 1 절. 범위와 대상 ···51 제 2 절. 다빈도 질환 및 치료 분석결과 ···51 1. 상병 중분류별 상병 빈도 정리 ···51 2. 적정성 평가의 우선순위 선정 ···52 제 3 절. 근관치료의 급여 적정성 및 평가 지표 개발 ···61 1. 근관치료 실패의 조작적 정의 ···61 2. 근관치료 행위의 세부 분석 ···61 3. 변수에 따른 근관치료의 성공실패 조사 ···62 4. 전문가 의견 수렴 및 기타 자료의 수집 ···63 제 3 장 근관치료 결과 분석 ···64 제 1 절. 근관치료와 관련된 치과질환 ···64 제 2 절. 근관치료의 세부행위별 진료건수 및 급여비 ···65 제 3 절. 주요 상병별 근관세척의 빈도 수 ···67 1. K047 = 동이 없는 근단주위 농양 ···69 2. K046 = 동이 있는 근단주위 농양 ···70 3. K048 = 치근낭 ···71 4. K045 = 만성근단성치주염 ···72 5. K049 = 치수 및 치근단주위 상세불명질환 ···736. K044 = 치수기원 급성 근단성 치주염 ···74 7. K041 = 치수괴사 ···75 8. K0401 = 비가역성치수염 ···76 9. K0400 = 가역성치수염 ···77 10. K042 = 치수변성 ···78 11. K043 = 치수내 이상 경조직 형성 ···79 12. S0254 = 치수침범이 있는 치관파절 ···80 13. K022 = 백악질우식 ···81 14. K021 = 상아질우식 ···82 15. K053 = 만성치주염 ···83 제 4 절. 요양기관별 근관치료 행위의 분석 ···84 1. 요양기관 전체 근관치료 행위 빈도정리 ···86 2. 상급 종합병원 근관치료 행위 빈도분석 ···87 3. 치과의원 근관치료 행위 빈도 분석 ···88 4. 치과 병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···89 5. 종합병원 근관치료행위 빈도 분석 ···90 6. 병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···91 7. 요양병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···92 8. 보건소 근관치료행위 빈도 분석 ···93 9. 보건지소 근관치료행위 빈도 분석 ···94 제 5 절. 근관치료의 실패 ···95 1. 근관 내 기존 충전물 제거 ···95 2. 치근단 절제술 ···96 3. 충전이 완료되지 않은 근관치료 ···97 4. 발치의 원인 상병이 근관치료 관련 상병인 경우 ···98 제 6 절. 치아부위별 근관치료 내원일수 현황 ···100 제 7 절. 요양기관별 평균 근관치료 내원 일 수 ···101 제 8 절. 근관치료 방문 설문조사 ···103 제 9 절. 전문가 자문회의를 통한 의견 수렴 ···112 1. 지표에 대한 의견 정리 ···112 2. 지표의 가중치에 대한 의견 ···112 3. 근관치료와 관련된 환자 만족도에 관련한 설문에 대한 의견 ···112 4. 개발된 지표를 활용한 의료기관의 질 평가 ···113 5. 전문가 및 소비자 등의 의견 청취 ···113 제 4 장 근관치료의 적정성 평가를 위한 지표 개발 ···115
제 1 절. 근관치료 적정성을 위한 지표의 개발 ···115 1. 적정진단의 수행률(과정지표, 중요도 C) ···118 2. 발수과정의 적정성(과정지표, 중요도 C) ···119 3. 근관 세척의 적정성(과정지표, 중요도A) ···121 4. 근관충전의 적정성(과정지표, 중요도A) ···122 5. 근관 치료의 재 치료율(결과지표, 중요도 B) ···123 제 2 절. 근관치료 지표 예비분석 결과 ···124 제 5 장 결론 및 제언 ···127 제 1 절. 결론 ···127 제 2 절. 예비평가 관련 고려 사항 ···128 제 3 절. 정책 제언 및 기대효과 ···129 참고문헌··· 132
표 목 차
<표 1> 다양한 의료의 질 정의 ···10 <표 2> 의료 질의 다면적 관점 ···12 <표 3> 의료 질의 속성 구분 ···14 <표 4> 의료 질 평가의 세부적 측면 ···17 <표 5> 건강 보험 보장성 확대 치과 항목 ···23 <표 6> 치과 임플란트 유지 관리 행위의 보험 인정 기준 ···26 <표 7> 치과 건강급여 개선내용 ···27 <표 8> 소아(pediatric) 관련 측정 항목 ···31 <표 9> 소아(pediatric) 관련 개발 중인 측정 항목 ···33 <표 10> 성인(adult) 관련 개발 중인 측정 항목 ···34 <표 11> 환자의 안전과 관련된 측정항목 ···37 <표 12> 임상 결과의 효과성과 관련된 측정항목 ···37 <표 13> 환자의 경험과 관련된 측정항목 ···40 <표 14> 자료의 질과 관련된 측정항목 ···41 <표 15> K00~K14 상병 빈도 정리표 ···51 <표 16> 근관치료 관련 세부진료행위별 치료건수/급여비/주요 술식 전체에 대한 비율 ···53 <표 17> 치주치료 관련 세부진료행위별 치료건수/급여비/주요 술식 전체에 대한 비율 ···55 <표 18> 발치 관련 세부진료행위별 치료건수/급여비/주요 술식 전체에 대한 비율 58 <표 19> 보존치료 관련 세부진료행위별 치료건수/급여비/주요술식 전체에 대한 비율 ···59 <표 20> 치과급여 주요 치료술식의 상병 및 급여비의 비율 ···60 <표 21> 변수에 따른 근관치료의 성공 실패 조사 예시 ···63 <표 22> 근관치료에 사용된 상병 ···64 <표 23> 근관치료 세부행위별 진료건수 및 급여비 ···66 <표 24> 상병별 근관세척 횟수 및 상위 95% 구간 ···67 <표 25> K047 근관세척 분석 상세 ···69 <표 26> K046 근관세척 분석 상세 ···70 <표 27> K048 근관치료 분석 상세 ···71 <표 28> K045 근관세척 분석 상세 ···72 <표 29> K049 근관세척 분석 상세 ···73 <표 30> K044 근관세척 분석 상세 ···74 <표 31> K041 근관세척 분석 상세 ···75 <표 32> K0401 근관세척 분석 상세 ···76 <표 33> K0400 근관세척 분석 상세 ···77 <표 34> K042 근관세척 분석 상세 ···78 <표 35> 근관세척 분석 상세 ···79<표 36> S0254 근관세척 분석 상세 ···80 <표 37> K022 근관세척 분석 상세 ···81 <표 38> K021 근관세척 분석 상세 ···82 <표 39> K053 근관세척 분석 상세 ···83 <표 40> 요양기관별 근관치료 행위 빈도 정리 종합 1 ···84 <표 41> 요양기관별 근관치료 행위 빈도 정리 종합 2 ···85 <표 42> 요양기관 전체 근관치료 행위의 빈도 정리 ···86 <표 43> 상급 종합병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···87 <표 44> 치과의원 근관치료 행위 빈도 분석 ···88 <표 45> 치과 병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···89 <표 46> 종합병원 근관치료행위 빈도 분석 ···90 <표 47> 병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···91 <표 48> 요양병원 근관치료 행위 빈도 분석 ···92 <표 49> 보건소 근관치료행위 빈도 분석 ···93 <표 50> 보건지소 근관치료행위 빈도 분석 ···94 <표 51> 각 요양 기관별 근관 내 기존 충전물 제거 및 분석 ···95 <표 52> 각 요양기관별 치근단 절제술 비율 분석 ···96 <표 53> 미완료 근관치료의 분석 1 ···97 <표 54> 미완료 근관치료의 분석 2 ···97 <표 55> 근관치료에 관련된 상병명을 이유로 발치하게 된 케이스 ···99 <표 56> 치수 및 치근단질환 근관치료 행위 및 발치 분석 ···99 <표 57> 치아번호별 근관치료 시행 횟수 및 내원일수 현황 ···100 <표 58> 요양기관별 평균 근관치료 내원 일 수 ···101 <표 59> 적정진단의 수행률 ···118 <표 60> 적정 발수 과정 실행률 ···119 <표 61> 적정 세척 과정의 실행률 ···121 <표 62> 적정 근관 충전의 시행률 ···122 <표 63> 근관치료의 재치료율 ···123 <표 64> 적정 세척 과정의 시행률 예비분석 결과 ···124 <표 65> 근관 치료의 재 치료율 예비분석 결과 ···125 <표 66> 적정 발수의 시행률 예비분석 결과 ···125
그 림 목 차
<그림 1> DQA의 구성원 ···31 <그림 2> FP 17 ···43 <그림 3> 연구 수행 체계 ···50 <그림 4> 우선순위 선정 모형 ···52 <그림 5> 근관치료 영역의 상병명 및 진료행위 세부사항 ···53 <그림 6> 치주치료 영역의 상병명 및 진료행위 세부사항 ···55 <그림 7> 발치 영역의 상병명 및 진료행위 세부사항 ···57 <그림 8> 보존치료 영역의 상병명 및 치료행위 세부사항 ···59 <그림 9> 근관치료 행위의 세부 분석 계획 ···62 <그림 10> 상병별 상위 95% 구간의 근관세척 횟수 ···68 <그림 11> K047 근관세척 분석 ···69 <그림 12> K046 근관세척 분석 ···70 <그림 13> K048 근관치료 분석 ···71 <그림 14> K045 근관세척 분석 ···72 <그림 15> K049 근관세척 분석 ···73 그림 16 K044 근관세척 분석 ···74 <그림 17> K041 근관세척 분석 상세 ···75 <그림 18> K0401 근관세척 분석 ···76 <그림 19> K0400 근관세척 분석 ···77 <그림 20> K042 근관세척 분석 ···78 <그림 21> K043 근관세척 분석 ···79 <그림 22> S0254 근관세척 분석 ···80 <그림 23> K022 근관세척 분석 ···81 <그림 24> K021 근관세척 분석 ···82 <그림 25> K053 근관세척 분석 ···83 <그림 26> 치아 번호별 근관치료 평균 내원 일 수 ···101제 1장 서론
제 1 절 치과 및 의과의 의료 질 관리
1. 의료 질 관리의 중요성 ◦사회보장제도에 의하여 국민들의 의료를 보장하는 모든 국가들과 마찬가지로 우리나라에서도 의료의 질 관리는 매우 중요함. 특히 우리나라와 같이 의료계 획이 없고, 진료권제도가 붕괴되어 자유방임형 의료체계를 유지하는 국가는 의 료 질 관리가 다른 어떠한 의료정책에 우선하여야 함. ◦어느 나라에서든 의료기관의 의료 질에 대한 믿음이 없으면 국민들은 대형병원 선호할 수밖에 없음. 의료의 질에 대한 환자들의 믿음은 두 가지 요인이 특히 중요한데, 첫째는 의료기관이 어떻게 의료의 질을 잘 관리하느냐 이며, 둘째는 의료 질에 대한 정책 방향과 구체적인 정책 내용이 어떻게 정립되어 있느냐에 의해 결정됨. ◦특히 우리나라는 국민 건강보험제도를 운영하고 있으며, 수가를 통제하고 있는 상황을 고려하며 적절하고 양질의 의료 질 관리는 매우 중요한 요소임. 2. 의료 질 관리의 정의 2.1 정의 ◦의료의 질에 관한 문헌은 광범위하여 체계화하기가 매우 어려움. 학문적인 패 러다임에 따라 질은 다른 용어, 다른 명칭, 다른 모형으로 이해되고 있으며, 의 료영역에서의 질 관리시스템을 이해하기 위해서는 질에 대한 핵심 개념, 다양 한 시작, 측정 도구, 그리고 의사결정 참여자에 대한 이해가 필요함 (Legido-Quigly et al., 2008). ◦1966년 의료 질에 관하여 Donabedian은 논문을 발표하여 의료의 질을 정의하 고, 질의 세 가지 영역을 제시하였음. Donabedian의 세 가지 영역은 구조(환자를 진료하기 위한 인적, 물적인 특성), 과정(서비스의 제공 방법), 산출물(서비 스 제공의 결과)로 나누어 접근하였으며, 현재 의료기관 신임기구는 이 논문의 제안인 구조, 과정, 산출물의 모형을 받아들여 사용하고 있음(Luce et al., 1994). ◦1980년에 Donabedian은 자신의 정의를 발전시켜 “질은 합법적인 수단에 의하 여 원하는 목표를 달성하는 능력”으로 “의료의 질은 의료 제공의 모든 과정 에서 기대 손실과 기대 이득의 균형을 고려하여, 환자 후생의 포괄적 척도를 극대화하는 의료”로 정의하였음(Donabedian, 1980). 그는 의료 질 평가에 앞서 금전적 비용을 고려할지 여부가 필요하다고 하였는데 의료의 질을 최적주의 (optimalist specification)와 극대주의(maximalist specification)로 구분하였음.
◦극대주의는 금전적 비용은 무시하고 건강을 가장 많이 개선할 수 있을 것으로 기대되는 수준의 의료를 최고의 질로 정의하였음. 반면 최적주의에서는 건강을 크게 개선시키지 못하는 비싼 의료는 배제해야 한다고 정의하고 있음. 당초에 Donabedian은 극대주의 관점에서 의료의 질을 정의하였으나, 훗날에는 가치 개 념을 도입하여 의료의 질은 주어진 투입물이 가용할 때 최대가 되는 최적주의 로 정의를 하였음(Lefido-Quigly, et al. 2008) (표 1 참조). 저자/기관 정의 Donabedian(1980) 의료의 질은 의료 제공의 모든 과정에서 기대 손실과 기 대 이득의 균형을 고려하여, 환자 후생의 포괄적 척도를 극대화하는 의료 IOM(1990) 의료의 질은 현재의 의료지식으로 개인이나 집단의 원하는 건강수준을 달성할 수 있는 의료의 정도 Dept. of Health, UK (1997) 의료의 질은 필요한 것(what)을, 필요로 하는 사람(to whom)에게 필요한 시간(when)에 바로 처음 하는 것 (doing thing right first time)을 의미
Council of Europe(1997) 의료의 질은 현재의 의료 지식으로 환자들이 바라는 결 과는 증가시키고 바라지 않는 결과는 최소화시킬 수 있 도록 제공하는 의료 WHO(2000) 의료의 질은 인간들의 합리적인 기대에 반응하면서 건강 수준 향상이라는 의료체계의 본직적인 목표를 달성할 수 있는 의료 <표 2> 다양한 의료의 질 정의
◦의료 질에 관하여 미국에서 광범위한 영향력을 갖는 정의는 의학연구원(IOM, Institute of Medicine)이 1990년에 내린 내용으로, IOM이 내린 정의는 미국의 보건부(DHHS), 의료기관 인증기구(JACHO), 의료 질 보장 국가위원회(National Committee Services)에서 채택하고 있음(Edinger, 2000) (표 1 참조). 1974년 IOM는 질 보장의 제1차적 목표는 “개인이나 사회가 사용할 수 있는 자원의 범위 내에서 사람들의 만족과 건강을 향상시키는데 유효한 의료서비스를 만드 는 것”으로 서술하였음. IOM은 18개 관점에 따라 의료 질에 관한 100개의 매 개변수(parameters)를 검토하여 의료 질에 관하여 정의하였음. Donabedian을 비롯한 다양한 의료의 질에 대한 정의는 <표 1>에 기술하였음. ◦Donabedian의 정의와 비교할 때 IOM은 의료 질 보장의 목표를 환자의 후생의 극대화에서 건강수준의 향상으로 좁혔다는 것이 중요함 (Evans et al., 2001). 수년에 걸쳐 미국외과학회와 병원신임기구에서 질을 평가하기 위하여 의무기 록을 검토하였는데 비조직적이고 주관적인 동료들의 검토(peer review)로부터 1970년대 의료 질에 대한 검사(audits)가 발전하여 표준적인 산출물 조사에 외 과수술 건수, 수혈 사용, 항생제 사용, 지원적 서비스 사용 등이 포함되었음. ◦병원신임기구에서는 의사들을 신임하고 임상적인 특권을 묘사하는데 이러한 조사가 사용되어야 하는지에 대하여 의문을 표하였음. 1979년에 병원신임기구 는 몇 가지 검사 요구(audit requirements)를 삭제하고 병원에 널리 적용할 수 있는 질 보장 프로그램(hospital-wide quality assurance programs)으로 대체하였 음. 병원신임기구에서는 그 후 질 보장에서 질 평가 및 개선 프로그램(quality assessment and improvement program)으로 범위를 확대하였으며, 새로운 질 평가 도구들을 개발하여 사용하였다. 병원신임기구는 일반 기업에서 사용되는 CQI(continuous quality improvement)를 채택하여 다학제적은 접근을 시도하였 음(Luce et al., 1994).
2.2 의료 질의 다면적 관점
◦의료 질은 어떠한 관점(dimensions)에서 보느냐에 따라 달리 정의할 수 있음. 다양한 문헌에 등장하는 질의 관점을 보면 효과성(effectiveness), 효율성 (efficiency), 접근성(access), 안정성(safety), 형평성(equity), 적절성 (effectiveness), 시의성(timeliness), 수용성(acceptability), 환자의 반응성
(responsiveness) 혹은 환자 중심성(patient-centredness), 만족감(satisfaction), 건 강 향상(health improvement), 지속성(continuity) 등이 있음. 이러한 다면적 관 점들은 포괄적이지도 않지만 상호 배타적이지도 않음. 의료 질을 정의하는 다 면적 관점들을 정리하면 [표 2]와 같음.
질 관점지 Donabedian(1998) Maxwell(1992) DOH, UK(1997)
Council of Europe (1997) IOM (2001) JCAHO (2006) 효과성 ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ 효율성 ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ 접근성 ✕ ✕ ✕ ✕ ✕ 안전성 ✕ ✕ ✕ ✕ 형평성 ✕ ✕ (✕) ✕ 적절성 ✕ ✕ ✕ ✕ 시의성 ✕ ✕ ✕ 수용성 ✕ ✕ 반응성 1) 2) 만족도 (✕) ✕ 건강향상 ✕ ✕ 기타 3) 4) 5) 6) <표 2> 의료 질의 다면적 관점 주 :1) 선택을 위한 정보 (choice information) 2) 환자 중심 (patient-centered) 3) 기술적 능력, 적절성 (relevance) 4) 효능(efficacy) 5) 위험의 지속적 감소
6) 가용성(availability), 예방과 조기 발견(prevention/early detection) 자료 : Legido-Quigly 등 (2008) ◦효과성과 효율성은 의료 질을 정의하는 모든 자료에서 언급하는 관점임. 효과 성은 환자에게 제공된 의료서비스가 의료하는 효과를 나타내느냐의 관점임. 효 율성은 최소 자원을 사용하고 효과를 얻는 정도를 의미함. 접근성은 [표 2]에 서 IOM (2001)을 제외하고는 모두 언급하는 질의 관점인데, 접근성은 필요한 서비스를 얻게 된 사람의 비율로 측정함. 즉 필요한 시점에서 필요로 하는 사 람에게 서비스가 제대로 제공되었는지 여부로 접근성을 측정할 수 있음. ◦안정성은 의료서비스 제공에 따른 위험의 감소와 관련되는 것으로 의료 질 정 의에 중요한 요소가 됨. IOM에 의하면 환자 안전은 의료서비스 제공에 따른 우발적 사고나 의료과오(medical error)에서 벗어나는 것을 의미함. 환자 안전 은 전통적으로 의료 질의 다면적 관점의 하나로 간주되어왔는데 점차 중요성
이 커져 전반적인 질의 결정적 요소가 되었음. 그 결과 최근에는 환자 안전에 관한 정책 논쟁이 의료 질의 본류를 형성하게 만들었음. ◦형평성도 의료 질을 설명하는 하나의 관점으로 간주되기도 함. 그런데 형평 (equity)은 균등(equality)과 다른 개념인데 혼동하여 사용하는 경우가 많음. 균등은 누구나 동일해야 하는 것이지만 형평은 공평{fairness}과 관련됨. 그래서 어떠한 경우, 특정 개인은 다른 사람보다도 더 많은 의료를 누릴 수 있음. 이 경우는 그 사람이 특정한 필요도(needs)나 편익을 누릴 능력의 차이가 반영되 기 때문임(Legido-Quigly et al., 2008). ◦이상에서 언급한 관점 이외의 것은 주로 환자들의 의료적, 사회적 그리고 욕 구적인 필요도를 충족시키려는 정도와 관련이 있음. 즉 적절성은 의료서비스가 환자의 니즈에 얼마나 잘 부를 하느냐와 관련이 되고, 시의성은 합당한 시간 내에 의료서비스가 제공되었느냐와 관련이 되며 수용성은 제공된 서비스가 얼 마나 자비롭고 신중하게 제공되었느냐와 관련되며, 반응성 또는 환자중심은 개 인 및 사회의 선호와 가치관이 고려된 정도와 관련되며, 만족도는 의료서비스 나 건강 향상이 환자의 기대에 부응했느냐와 관련되며, 연속성은 환자가 후송 되는 단계에서 의료서비스가 끊어지는 일 없이 제공되었느냐의 문제임(Shaw and Kalo, 2002). ◦이상의 다면적인 측면에 대한 이해를 돕기 위해, 연구자들이 제시하고 있는 핵심용어를 가지고 접근할 수 있음(표 3 참조).
Myers (1969) Donabedian (1980) IOM (1990) -접근성 양질의 의료서비스는 환자가 의료를 필요로 할 때 쉽게 의료를 이용할 수 있어야 함 -포괄성 의료가 질병의 치료에만 국한되 지 않고 예방/건강증진/치료 등에 대한 전반적이고 일관된 진료를 받을 수 있어야 함 -지속성 체계적이고 연계되어 지속적으로 제공되어야 함 -효과성 건강에 실제적 또는 예상되 는 호전과 이에 대한 비용의 비율로 표현되어야 함 -효능 가장 이상적인 환경에서 의료 를 제공했을 때 건강을 향상 시키는 능력 -효과 일상적이며 현실적인 상황에서 적용했을 때 얻을 수 있는 건강 수준의 향상 -효율 일정 수준의 건강 획득(효과)과 이에 필요한 의료자원/비용 간의 관계 -적정성 비용에 대한 상대적 의료의 효 과성 -수용성 환자, 가족에게 의료를 쉽고 편리하게 제공하는 능력 -합법성 윤리적 원칙/가치/규범/풍속/ 법/규제에서 표현된 사회의 선 호도에 대한 개인의 순응 정도 -형평성 보건의료의 분배/편익이 대상 인구집단에게 공정하게 적용되 는 정도 -안전성 의료기관에서의 환자 진료는 집과 같이 안전해야 함 -효과성 환자에게 의료서비스의 적용 과 전달은 과학과 근거에 입 각한 표준에 따라야 함 -환자 중심성 진료체계는 환자를 중심으로 전개되어야 하며, 환자의 선 호를 존중하여야 함 -적시성 환자는 진료서비스를 받음에 있 어 기다리거나 지연되는 일이 없 어야 함 -효율성 진료서비스는 비용 효과적이어 야 하며 낭비는 시스템에서 제 거되어야 함 -형평성 형평적이지 않는 진료는 근절 되어야 함 <표 4> 의료 질의 속성 구분 2.3 의료의 질 수준의 분류 ◦의료 질의 수준(levels)을 분류하는데 네 가지의 접근 방법이 있으며, 완벽하고 포괄적인 분석을 통한 수준 분류에서부터 환자 안전에 적용되는 규제 수준에 따른 분류에 이르고 있음(Legido-Quigly et al., 2008). ◦먼저 Saturno 등(1997)은 의료서비스의 제공과 관련하여 세 가지의 수준으로 분류하였음. 첫 번째 수준은 질의 일반적 개념과 관련하여 의료체계내의 모든 서비스, 사용되는 여러 가지 물적 투입물(의약품, 의료장비 등), 그리고 모든 의료기관에 적용되는 질 개념임. 두 번째 수준은 특정 서비스 군에 적용되는
질 개념이며, 세 번째 수준은 의료기관내에서 생산되는 특정 서비스 또는 생산 물에 적용되는 질 개념임. ◦Concil of Europe(1997)은 의료체계의 행정적 계층을 고려하여 네 가지 수준의 분류를 택하고 있음, 첫째는 중앙(정부) 수준에 적용되는 질 개념이며, 둘째는 병원 및 재가 의료(home care)를 위한 지방 또는 지역조직체, 협력의료 (collaboration practices) 등에 적용되는 질 개념임. 셋째는 서비스 제공단위 (practice team, hospital unit)에 적용되는 질 개념이며 넷째는 의료서비스 제공 자 개인에게 적용되는 질 개념임. ◦Donabedian (1998)은 의료서비스를 제공하는 의료기관(settings)이나 의료서비 스 제공 과정에 관련되는 참여자(환자, 제공자, 지역사회)를 고려하여 질의 수 준을 단계로 분류하였음. 첫째는 의사나 다른 제공자에 의하여 제공되는 서비 스를 핵심으로 하는 질의 개념으로 여기에는 기술적인 성과와 인간관계의 관 리라는 두 가지 성과(performance)요소로 정의됨. -기술적 요소란 필요한 서비스를 제공하기 위하여 지식과 판단력이 제대로 수 행되었는지에 대한 기술로 최고의 의료행위(best practice)성공 여부와 관련되 는 것으로 질의 평가에서 흔히 놓치고 있는 요소임. ◦둘째는 서비스를 제공하는 의료기관(settings)의 바람직한 속성과 관련한 쾌적 성(amenity)에 대한 질의 개념이며 셋째는 의료서비스의 실제 제공 과정에서 환자와 제공자 간에 함께하는 책무에 관한 것이며 넷째는 지역사회에서 받아 들여지는 의료 전반에 관한 것으로 의료 질 수준의 사회적인 분배 문제와 관 련됨. ◦마지막으로 Braitwaite 등(2005)은 환자 안전에 적용될 규제의 수준과 관련하여 피라미드 형태로 하여 네 가지로 분류하였는데 피라미드의 제일 아래 단계에 는 시장 메커니즘에 의한 규제로 의료의 질을 유도하는 지불제도가 있으며, 두 번째 단계에는 임상적 절차(clinical protocol)와 같은 자발적 순응 또는 표준화 (industry standards)에 의한 자율적 규제에 의한 질 관리이며, 세 번째 단계는 더 강한 규제(meta-regulation)를 통한 질 관리(compulsory incidence reporting) 임. 특히 마지막 단계는 명령과 통제(command and control) 방식에 따른 형사
적 처벌에 의한 질 관리(criminal penalties)임. 2.4 질 평가의 틀 ◦Donabedian은 의료의 질을 평가함에 있어서 구조, 과정, 산출물이라는 틀을 개발하여 이 분야의 선구적 역할을 하였음. 그는 ‘좋은(good)’ 구조는 좋은 과정으로 이끌 확률을 높이고, 좋은 과정은 좋은 산출물로 연결할 확률을 증가 시킨다고 주장하였음(Donabedian, 1988). ◦Donabedian이 이야기하는 구조란 의료를 제공하는 의료기관의 속성으로서 투 입물(input)과 같은 것으로 물적 자원(시설, 장비, 자본, 의약품 등), 지적 자원 (의학지식과 정보시스템), 인적 자원(의료인력)을 내포하는 것임. 과정이란 의료 서비스를 제공하고 서비스를 받기 위하여 자원을 사용하는 것을 말하며 여기 에는 환자와 관련되는 과정(의료서비스 제공 비율과 환자 의뢰 비율)과 조직의 측면(의약품 제공, 환자 대기 관리, 의사 지불 방법, 재정 조달 등)이 있음. 산 출물은 의료서비스의 효과로서 즉시적 산출 효과로는 혈압, 체중, 개인의 안녕, 신체적인 능력, 대항 능력(coping ability), 지식의 향상 등이 있으며, 최종 산출 효과로는 사망률, 유병률, 장애, 삶의 질을 포함하는 건강 향상을 들 수 있음.
◦Shaw and Kalo (2002)는 Donabedian의 세 가지의 틀을 보다 구체화하여 [표 4] 에서 볼 수 있는 바와 같이 의료 질 평가를 위한 세부적인 측면을 제시하였음. Donabedian의 정의는 매우 포괄적이어서 현실에 적용하는데 한계가 있음. 전통 적으로 의료 질의 평가는 주로 구조적인 측면에서 중점을 두어, 의사의 자격이 나 경험, 의약품이나 의료장비 사용의 승인 여부 그리고 방사선 노출의 감소와 같은 점을 평가하였으나 최근에는 과정이나 산출물을 평가하기 위한 척도 개 발에 중점을 두고 있음. ◦그러나 과정과 산출물의 측정의 상대적인 장점에 대해서는 논란이 있음. Brook 등(2000)은 과정 평가가 산출물 평가에 비하여 의료 질의 측정에 보다 직접적이라는 점을 주장함. 왜냐하면 의료서비스 제공의 결과(산출물)가 나쁘다 는 것은 반드시 서비스 제공이 잘못됨으로써 초래되는 것만은 아니기 때문에 의사들은 과정 평가를 더욱 중시함. 결과(산출물) 지표인 건강 향상의 경우, 의 료서비스 제공의 과정이 좌우하기 보다는 영양, 환경, 생활습관과 같은 요인이
더욱 크게 작용하기 때문에 결과(산출물)로 의료의 질을 평가하는 것은 한계가 있음. 그리고 의료서비스를 제공받고 이것이 건강 향상으로 연결되기 까지는 상단한 시간이 소요되는 점도 산출물을 의료 질의 지표로 하는데 한계로 작용 함(Legido-Quigly et al 2008). 질의 요소 의료 질의 세부적 측면 구조(투입물) • 의료자원을 필요한 시점에, 필요한 장소에서 필요로 하는 사람에게 어 어떻게 배분되느냐(접근성) • 비용과 편익의 분담에서의 공평성(형평성) 과정 • 어떻게 의료자원이 활용되느냐(stewardship) • 시간과 자원의 사용(효율성) • 낭비의 방지(절약) • 위험을 줄임(안전) • 근거 중심의 서비스(적절성) • 환자 중심의 의료(지속성) • public/patient information(선택, 투명성, 책무성) 산출물 • population health(건강 향상) • 임상적 결과(효과성) • 대중과 직원의 기대 충족(비용-편익) <표 5> 의료 질 평가의 세부적 측면
자료 : Shaw & Kalo (2002)
3. 의료 질과 관련된 과제 3.1 질 측정의 표준화 ◦의료 질 분야에서 매우 중요한 과제의 하나는 성과 측정의 표준화 문제임. 만 약 의사집단이 의료 질에 관한 수없이 다양한 조사에 응답을 해야 할 경우, 편 익보다는 조사에 들어가는 비용부담이 더 커질 수 있음. 이렇게 되면 환자 진 료에 들어가야 할 값 비싼 자원이 의료 질 조사에 들어가게 되어 오히려 의료 질에 역행하는 문제가 발생함. ◦이러한 일은 의료 질을 평가한 노력이 환자 진료의 편익으로 기록되지 않을 때 일어나게 되므로 미국에서는 1990년 NCQA(The National Committee for
Quality Assurance)가 설립되어 보험회사들이 제공한 의료 질의 척도로 HEDIS(The Healthcare Effectiveness Data and Information Set)를 개발하는 업 무를 하고 있음. 즉 NCQA는 광범위한 영역의 의료기관이 제공하는 의료의 질 의 표준적인 척도와 의료기관의 성과 척도를 개발하는 업무를 수행하고 있는 데 2015년 현재 미국 보험회사의 90% 이상이 HEDIS 자료를 사용하고 있음. ◦HEDIS 척도는 주로 임상의사와 질에 관한 통계방법론 전문가들에 의하여 개 발되었으며, 초기에는 외래 진료 과정에 초점을 두었으나 점차 범위를 확대하 여 산출물 평가 척도를 포함시켰고, 현재는 환자의 만족도 및 건강상태에 대한 척도도 포함시켰음(Weingarten, 2002). 3.2 환자 안전과 의료 질 ◦환자 안전문제는 전반적인 의료 질에 있어서 핵심적 요소로 부각되어 왔음. 환자 안전문제에 대해서는 미국이 선구적 위치에 있으며, 두 가지 보고서가 중 요한 역할을 하였음. 첫째는 하버드 의과대학의 Leape 등(1991)이 펴낸 Harvard Medical Practice Study 결과를 다룬 논문임. 이 논문은 병원 입원 환 자의 3.7%가 부작용(adverse events)을 경험하였고, 부작용의 27.6%가 의료과오 에 기인한다는 내용이었음.
◦두 번째로 더욱 충격적인 것은 미국 의학연구원에서 발간한 의료과오에 관한 보고서였음. 1999년 미국의 의학연구원(Institute of Medicine: IOM)에서는 의료 과오에 관한 보고서(To Err is Human: Building a Safer Health System)를 발간 하면서 예방 가능한 의료과로로 매년 병원에서 사망하는 사람이 44,000명에서 98,000명이나 되었다고 하면서 이 숫자는 자동차 사고, 유방암, AIDS로 사망하 는 숫자보다도 많다는 것임. 이 보고서에 뒤이어 영국 보건부(Department of Health, UK)는 2000년 NHS 병원에 입원하는 환자의 약 10%가 부작용을 경험하 는데, 환자에게 위해를 주는 부작용 경험자가 연간 85만 명에 이르는 것으로 추산하였음(Legido-Quigly et al., 2008). ◦그리하여 EU에서는 2005년도의 주요 주제로 환자 안전을 채택하였고, 2006년 에는 환자 안전에 대한 권고사항을 발표하였음. 이러한 행동은 2004년 WHO가 환자 안전에 관한 범세계적 협력을 위한 행동강령을 발표한 것에 근거하고 있
음. 환자 안전에 대한 정책 아젠다는 점차 가시화되었으나 실천에는 여전히 한 계가 있음. 의료의 부작용을 방지하는 정책적 개입이 성공하기 위해서는 의료 체계 전반에 걸친 행동이 필요함. 환자 안전을 위한 최근의 논점은 개인 의료 공급자의 부주의나 낮은 성과보다는 의료공급체계상의 다양한 문제점들이 부 작용을 일으키는 원인이 된다는 점임. 따라서 환자 안전을 위한 대책들도 의료 과오에 대한 보고시스템의 확립, 의료과오에 관한 데이터베이스 구축 운영, 위 험 관리자(risk manager)의 고용. 내부 고발자의 보호 등이 제시되고 있음 (Legido-Quigly et al., 2008). 3.3 진료지침서(Practice Guideline)와 의료 질 ◦의료에 관한 연구들이 다룬 의료서비스 제공의 문제점들로서는 의료서비스 제 공 방법이 너무 다양하여 부적절한 서비스가 제공되거나 제공되는 서비스가 최적의 서비스와 거리가 멀어 질이 보장될 수 없다는 것임.
◦이러한 문제는 진료지침서(Practice guideline or protocol)가 없기 때문에 발생 한다는 것임. 진료지침서란 의사에게 체계화된 의료지식을 제공하여 적절한 진 료를 할 수 있도록 개발되는 참고서라 할 수 있음. 즉 진료지침서는 특정 진료 환경에서 의사가 적절한 치료 방법을 결정할 수 있게 체계적으로 개발된 설명 서로 정의할 수 있음(Field, 1990). ◦지침서는 과학적 근거에 대한 체계적 검토를 통하여 의사는 물론 환자에게도 도움을 줄 수 있도록 문서로 집약한 정부라 할 수 있음. 지침서는 통상적인 질 병이나 조건을 갖춘 환자에게 가장 최적의 치료를 할 수 있는 가용한 과학적 지식을 집적한 설명서가 됨(Weingarten, 2002). ◦진료지침서를 만드는 방법은 다양하지만 가장 선호되는 것이 가용한 의료 지 식을 모두 모아서 만드는 근거 기반 지침서(evidenced-based guidelines)이다. 어떤 지침서들은 전문의사의 의견만 듣고 과학적 근거는 입증하지 못한 것도 많음. 근거 기반 지침서는 많은 임상 의사들이 받아들이고 있으며, 또한 의사, 간호사, 약사들의 교육에도 활용되고 있음. 근거 기반 지침서가 갖추어야 할 바람직한 속성은 다음과 같음(Weingarten, 2002).
- 지침서를 만드는 목적을 명확히 해야 함. - 지침서 내용은 자주 검토하여 개정해야 함. - 지침서는 임상에서의 미묘한 차이를 충분히 감안하여 융통성(flexibility)이 있어야 함. - 지침서는 누구든지 따라할 수 있도록 쉽게 만들어야 함. - 지침서는 의료기관이나 지역에 따라 다르게 활용할 수 있도록 만들어야 함. - 지침서는 진료의 산출물에서 개선이 이루어질 수 있는지를 보여줄 수 있어야 함. - 산출물은 유병률, 사망률, 건강수준, 삶의 질, 환자만족도, 의료비 등임. ◦근거 기반 진료지침서가 많은 의사들로부터 환영을 받고 있지만 여전히 많은 임상진료는 과학적 근거로 뒷받침하기 어려운 것도 있어 지침서의 한계가 있 음. 진료지침서를 지지하는 사람들은 진료지침서가 임상적인 의사결정을 도우 고, 적절치 못한 진료를 줄이고, 의료 질을 향상시키며 의료비 절감에도 기여 한다고 믿고 있음. ◦그러나 비판도 많이 있는데, 지침서에 대한 열망으로 진료의 내용을 너무 단 순화시켜 의료의 다원적인 기술을 평가 절하시키고, 의사의 자주성(autonomy) 과 진료의 자유(clinical freedom)를 제약한다는 것임. 문제는 수많은 진료지침 서가 통용되지만 환자 진료에 어떠한 영향을 끼치는지 알 수 없다는 점임. 많 은 진료지침서가 있어도 수용성, 신뢰성, 지침서의 질이 너무 다양하다는 문제 가 있음. 미국에서 사용하는 지침서 가운데서 의사들의 신뢰가 가장 높은 것은 전문 의학회에서 만든 지침서이며, 보험회사가 만든 것이 신회성이 가장 낮으 로 알려져 있음(Weingarten, 2002). ◦이러한 비판에도 불구하고 진료지침서는 진료에서 원치 않는 변이를 줄이고, 의료비를 낮추며, 의료 질 향상에 기여한다는 긍정적 평가가 많음. 가용한 과학 적인 근거를 기반으로 하는 지침서와 이를 효과적인 방법으로 사용하여 의료 수준을 향상시키고 진료에서의 의사들의 책무성을 높이는데 기여한다는 것임. 3.4 진료지침서(Practice Guideline)와 의료 질 ◦의료의 질 관리 또는 평가의 개념과 적정성 평가의 개념은 유사한 부분과 차 이점이 존재함. 그러므로 의료의 질 평가를 적정성 평가와 동일한 것으로 볼 수 없음.
◦의료의 질에 개념에서 나온 것이 적정성 평가인 것으로 판단되지만 두 가지 개념의 차이를 명확히 분류를 한 후 접근하는 것이 바람직할 것으로 판단됨. 4. 적정성 평가의 개념 4.1 평가 배경 4.1.1 도입 배경 ◦우리나라 의료서비스의 양적 팽창 - 1989년 전국민의료보험 적용과 함께 의료인력 및 시설이 확대되어 의료서비 스의 양적 수준은 어느 정도 확충됨. - 1990년대 이후 의료 서비스의 적정성 및 질적 수준 확보에 대한 사회적 요 구가 증가함. ◦의료서비스의 질 평가 및 관리에 대한 의료계 관심 대두 - 의료서비스 질의 중요성을 인식하여 자체적 질 관리 활동을 시작함. ∙ 1981년부터 대한병원협회에서 병원표준화 심사 시작. ∙ 1990년대 초반부터 의료기관 단위에서 자체적 질 향상 활동 시작. ∙ 1995년부터 정부 주도로 의료기관 서비스 평가 제도를 도입하여 의료 서 비스의 질 향상 활동을 시작함. ◦의료의 질에 대한 관심은 증가하고 있으나 양질의 의료서비스에 대한 국가적 인 개념 정립과 서비스 질 향상을 위한 다양한 활동은 부족하였음. ◦건강보험 급여의 질 평가에 대한 요구 증가 - 기존의 건강보험 진료비 심사는 심사기준에 부합여부를 판단하였기 때문에 급여 적정성에 대한 평가는 다소 미흡하였음.
- 요양급여 적정성의 평가 필요성 ∙ 행위별 수가제 하에서는 의료자원의 낭비를 초래할 수 있는 불필요한 서 비스의 과다제공 가능성. ∙ 의료제공자에게 이익이 되지 않는 서비스의 경우 과소제공의 가능성. ∙ 의료기관이나 시술자에 따라 질적 수준에 차이. ◦국민건강보험법 - 2000년 7월 국민건강보험법에 건강보험 요양급여 적정성 평가기능이 도입됨 - 동법은 적정성 평가업무를 건강보험심사평가원의 업무로 규정함. 5. 적정성 평가의 범위 ◦요양급여의 범위 - 국민건강보험법에서는 요양급여를 『가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재 활, 입원·간호, 이송』 으로 규정하고 있어 사실상 의료서비스 전반을 의미함. - 적정성 평가는 ‘요양급여 비용’이 아닌 ‘요양급여’를 대상으로 하고 있어 국민건강과 관련된 의료서비스 전체를 평가하는 것임. ◦국민건강보험법의 급여 범위 □ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제 ①항의 가입자 및 피부양자의 질병· 부상·출산 등에 대하여 『진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송』의 요양급여를 실시. □ 제 ③항 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그밖에 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외.
6. 치과분야 적정성 평가 6.1 치과분야 적정성 평가의 목적 및 필요성 6.1.1 치과분야 건강보험 보장성 확대 및 요양급여 비용의 증가추세 ㅇ최근 건강보험의 보장성 강화의 일환으로 구강 및 치과서비스에 대한 보장성 이 확대되고 있음. - 이에 따라 구강 및 치과서비스에 대한 접근성이 강화되고 국민들의 구강 및 치과서비스 이용률이 증가하고 있음. - 또한 구강 및 치과서비스와 관련된 의료기관의 증가와 함께, 치과서비스의 요 양급여비도 함께 증가하고 있음. ㅇ현재 우리나라의 의료보장 급여는 구강질환으로의 진전을 예방하고 수복에 필 요한 치료서비스와 일부 예방서비스에 국한되어 있어 구강건강을 유지·증진시 키는 데 한계가 있으며, 국민들의 경제적 부담이 매우 큰 실정임. - 그동안 이루어진 건강보험 보장성 확대를 위한 우선순위를 조사한 연구들에서 노인의치가 대표적인 우선순위 항목으로 꼽혀 왔음. - 2009년 보건복지부는 「2009∼.2013년 건강보험 보장성 강화계획」에서 2012 년에 노인틀니의 건강보험 적용을 시작했으며, 2014년부터 치과 임플란트 급 여를 시행하고 있으며 지속적으로 적용연령을 낮추고 본인 분담금 비율을 줄 여나가는 사업을 추진하고 있음. - 틀니는 노인들에게 있어서 단순한 미용수단이 아닌 전반적 건강과 삶의 질을 유지 하는데 필수적인 수단이며, 현재 의료보장제도 하에서 보장해주고 있으 나 급속도로 진행되고 있는 고령화 속도를 감안하면 향후 노인들의 틀니에 대 한 수요는 급증할 것으로 예상되고 있음. - 치과 임플란트의 급여화로 노인의 건강보험 보장성이 확대 되었으며, 그 수요 또한 급증할 것으로 예상 됨.
시행일 항목 비고
‘09년 12월 ▖치면열구전색술 만6세~14세 소아(제1 대구치)
‘10년 1월 ▖절삭가구 등 치료재료 급여 전화
근관확대시 사용하는 Ni-Ti File, Burr, Saw등 절삭기 류 치료재료비용 ’12년 7월 ▖레진상 완전틀니 급여화 만75세 이상 (본인부담 50%) ’12년 10월 ▖레진상 완전틀니 유지관리 비용 급여화 만75세 이상 (본인부담 50%) ’12년 10월 ▖치면열구전색술 급여확대 14세 이하 소아 제1,2 대구치 ’12년 10월 ▖장애인 진찰료 가산 범위 확대▖장애인 가산(15항목 100% 가산) ‘13년 4월 ▖소아선천성질환 보험적용 (구순구개열) ‘13년 5월 ▖치면열구전색술 만 18세 이하 보험적용 ‘13년 7월 ▖부분틀니 급여화 (클라스프 파절 수리 신설) 만75세 이상(본인부담 50%) ‘13년 7월 ▖치석제거만으로 치료가 종료되는 간단 치석 제거 보험 적용 (만20세 이상, 연1회 급여) ‘13년 7월 ▖치근활택술 현행 점수의 19% 인상, 치주 소파술 21% 인상 ‘13년 7월 ▖차-41 발치술 마. 매복치 개정 ‘13년 10월 ▖토요일 09시 후~13시 전의 진료 시에는 의원 급 요양기관(보건의료원 포함)에 한하여 기본 진찰료(초․재진) 소정점수의 30%를 별도 산정 가 능 ‘14년 7월 ▖ 치과임플란트 급여 (구치부 2개) 만75세 이상(본인부담 50%) ‘14년 7월 ▖치과임플란트 치아보철물 교합면 나사 삽입 구 재충전 외 8개 항목 별첨-1 참조 ‘14년 7월 ▖임플란트 제거술(차98 가,나) 신설 <표 6> 건강 보험 보장성 확대 치과 항목
‘15년 7월 ▖금속상 완전틀니 급여 만70세 이상(본인부담 50%) ‘15년 7월 ▖틀니,임플란트 연령조정(70세) 75->70세(본인부담 50%) ‘15년 7월 ▖전치부 임플란트 급여
1 ▖치과임플란트 치아에 보철물의 교합면 나 사 삽입구 재충전 - 치과임플란트 치아 보철물의 교합면 나사 삽입구 재충전을 하는 경우 수기료는 차15와동형성료(면당), 차13충전(면당), 차13-2충 전물연마(치당)의 소정점수를 각각 산정함 2 ▖치과임플란트 치아에 보철물(크라운) 재부착 - 치과임플란트 치아의 보철물을 재부착하는 경우에는 차20보철물 재부착[1치당]의 소정점수에 포함됨 3 ▖치과임플란트 치아에 보철연결용 나사 및 지 대주 파절편제거술 - 치과임플란트 보철연결용 나사 또는 지대주가 임플란트 고정체 내부에서 파절되어 판막을 거상하고 파절편을 제거하는 경우에 는 차97 악골내고정용 금속제거술(주)의 소정점수에 포함됨 4 ▖치주외과수술과 치과임 플란트 제거술 동시시 행 시 수기료 산정방법 - 동일부위에 차105치은박리소파술[1/3악당]과 차98치과임플란트 제거술[1치당]을 동시에 시행한 경우에는 주된 수술은 소정점수 의100%, 제2수술은 소정점수의 50%로 산정함 5 ▖치과임플란트 치아 주 위염 점막박리소파술 - 치주질환 등으로 치과임플란트 치아 주위염 점막박리소파술을 실시하는 경우에는 실시행위에 따라 차105치은박리소파술 가. 간단 또는 나. 복잡의 소정점수에 포함됨 6 ▖치과임플란트 점막관 통이행부 재형성술 - 치주질환 등으로 치주질환처치 후 치과임플란트를 점막으로 완 전 피개하였다가 구강내로 재노출시키는 방법인 치과임플란트점 막 관통이행부 재형성술을 실시하는 경우에는 차105-가 치은 박리소파술[1/3악당]-간단의 소정점수에 포함하거나, 치은이식 을 동반하는 경우에는 차111치은이식술의 소정점수에 포함됨(치 은박리소파술을 동시에 시행한 경우에도 별도 산정 할 수 없음) 7 ▖치과임플란트 치아에표 면처치술(표면세정, 무독 화시술, 나사선성형술 등) - 치과임플란트 치아에 치주외과적 수술처치 후에 실시하는 치과 임플란트 표면처치술(나사선성형술 등)을 실시한 경우에는 1~2 개 치아에 실시하였다 하더라도 차106치근면처치술[1/3악당] 소 정점수의 200%를 산정함 8 ▖치과임플란트 치아 주위 염 치조골결손부 골이식술 - 치주질환 등으로 치과임플란트 치아주위염 치조골결손부 골이식 술을 실시하는 경우에는 실시행위에 따라 차107치조골결손부 골이식술 또는 가. 동종골, 이종골, 합성골이식의 경우 또는 나. 자가골 이식의 경우에 소정점수에 포함됨 9 ▖치과임플란트 치아주 위염 골유도재생술 - 치주질환 등으로 치과임플란트 치아주위염 골유도재생술을 실시 하는 경우에는 실시 행위에 따라 차108조직유도재생술 가. 골이 식을 동반하지 아니한 경우 또는 나. 골이식을 동반한 경우의 소정점수에 포함됨 <표 7> 치과 임플란트 유지 관리 행위의 보험 인정 기준
구 분 개선 내용 규모 ▖고도 수술· 처치 관련 수가 인상 ① 의․치과 공통행위(34개) 수가 인상 - 의과와 의료 행위는 동일하나 상대가치점수가 차가 큰 하악골재 건술 등 34개 항목에 대하여 의과와 동일 수가 적용 * ’14년 고난이도 다빈도 수술(1,602개) 수가 인상 시 의과 관련 수가 만 인상(50%)됨에 따라 동일 행위에 대한 수가 차(50% 이상) 발생 7.8억 ② 고도 수술․처치 항목(26개) 수가 인상 - 종합병원(치과대학부속치과병원 포함) 이상 발생빈도 60% 이상인 고난이도 수술․처치 관련 항목 26개에 대하여 50% 수가 인상 6.1억 ▖의료서비 스 향상을 위한 수가 개선 ③ 고도중증환자 의료서비스 수가 인상 - 치과대학부속치과병원, 상급종합병원 치과에서 난이도가 높은 특 정 구강 외과수술(33개 항목)을 시행할 경우 수가의 30% 가산 * 다른 치과병․의원에서 의뢰되는 경우가 많고, 이들 환자의 경우 타 질환을 앓고 있는 등 수술․처치의 난이도와 위험도가 높음 20억 ④ 동시 수술 급여기준 개선 (치과 수술 관련) - 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 동시 수술 시 제2의 수술은 해당 수술 소정점수의 50% → 70% * 종합병원 이상(치과대학부속치과병원 포함) 1.1억 ⑤ 치과대학부속치과병원 진찰료(초․재진) 인상 - 치과대학부속치과병원 수가 분리․신설 및 기존 해당 진찰료(초 진, 재진) 수가의 30% 인상 * 의료질 평가지원금에서 치과병원이 제외됨에 따른 보완 등 35.6억 ▖환자 안전 및 감염 관련 수가 신설 ⑥ 치과 집중관리료 신설 (감염 관리 관련) - 외래와 분리된 별도의 공간에서 환자의 감염방지를 위한 활동과 응급상황 시 대비할 수 있는 시설 등을 구비하고 감염의 위험으 로부터 환자를 집중 관리하는 것에 대한 수가 신설 - (수가) 405.22점 (31,400원) (1일당) * 치과대학부속치과병원에만 적용 * 적용 수술 항목 선별(40개), 시설․장비 등에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 고시 운영 예정 10억 <표 8> 치과 건강급여 개선내용
구 분 개선 내용 규모 ⑦ 치과 안전관찰료 신설 (환자 안전 관련) - 뇌병변․지적․자폐성 장애인, 파킨슨․중증 치매환자와 같이 일반 적 치료가 불가능한 환자를 행동조절시설 및 응급상황에 대처 할 수 있는 장비 등 갖춘 별도 공간에서 진료하여 환자 행동조 절 및 낙상 등 의료사고 예방, 안전한 치료를 도모 - (수가) 단순 133.87점(10.370원), 복합 267.74점(20,750원) (1일당) * 등록된 치과장애인에 실시한 경우 소정점수의 100% 별도 산정 * 치과대학부속치과병원에만 적용 * 시설․인력․장비 등에 대해서는 별도로 고시로 정하여 운영 예정 1억 계 82억 6.1.2 치과분야 의료 질 관리의 필요성 ◦인구의 고령화 등으로 인해 치주질환의 유병률도 함께 진행 중이기 때문에 이 에 대한 예방적·관리적 접근도 필요한 시점임. ◦접근성의 강화와 구강 및 치과서비스에 대한 수요가 함께 증가하고 있지만, 현 재 구강건강 관리를 위한 체계적인 부분은 매우 부족한 실정이며, 특히 구강건 강의 질 관리에 영역은 부재함. - 이로 인해 구강 및 치과서비스에 대한 만족도 조사와 품질관리에 대한 정보 와 관리체계도 가지고 있지 못함. - 의료의 질이란 의료인의 임상적 경험, 수련정도, 의료시설 그리고 환자의 소 통 관계 등 다양한 요소들의 복합적인 요소에 좌우되는 만큼 개개인의 주관 적 지식과 경험에 따라 매우 복합하게 진행됨. ㅇ 환자들과 국민들의 구강 및 치과서비스 만족도를 제고하기 위해, 우선 구강서 비스 분야의 품질에 초점을 맞추어 선진국의 구강서비스와 관련된 품질관리 정책과 지표를 마련할 필요가 있음. ㅇ 이러한 지표를 활용하여 특정 영역에 대한 구강 서비스의 품질 수준을 진단
하고, 이를 반영하여 우리의 실정에 맞는 품질 평가 기준을 마련하고자 함.
6.2 해외 적정성 평가 사례
6.2.1 미국
ㅇ이는 세계적으로 의료의 질에 대한 관심이 높아지면서 미국의 Institute of Medicine (IOM) 위원회에서 공개한 질 개선 프로그램에 의거한 것이며, Cross the Quality Chasm (2001)1)에서 역설한 바와 같이 의료 전달 과정에서 의료
의 질을 향상, 개선 및 혁신해야 함은 필수적이라 볼 수 있음. 의료의 질 개 선을 달성하기 위해 6 가지 목표가 달성되어야 한다고 정의하였음. 1) Safe: 환자 치료 과정에 있어 부상(injuries)은 피해야 함. 2) Effective: 과학적 지식에 근거한 서비스를 제공해야 하며 저사용(underuse) 과 남용(overuse)을 피해야 함. 3) Efficient: 장비, 비품, 에너지 등의 낭비를 줄여야 함. 4) Patient-centered: 환자를 대할 때 의료서비스 전달자는 공손해야 하며, 환 자 개인의 기호, 요구, 가치에 맞게 응해야 하고, 임상적 결정을 할 때에 는 환자의 가치를 보장하는 서비스를 제공해야 함. 5) Timely: 대기 시간과 환자에게 치명적일 수 있는 지연(delay)을 줄여야 함. 6) Equitable: 성별, 국가, 지역적 위치, 사회적 지위에 따라 의료의 질이 바뀌 어서는 안 됨. ㅇ의료의 질 관리를 위해 IOM은 최근 다음과 같은 법률과 규제 개선안을 통과 시켰음.
1) The Affordable Care Act(National Quality Strategy) 2) HHS Strategic Plan 2010-2015(HHS Strategy)
3) Children‘s Health Insurance Program Reauthorization(CHIPRA legislation) 4) HiTECH Act 등
1) Institute of Medicine에서 발간한 To Err is Human; Building a Safer Health System(2000), Crossing the Quality Chasm; A New Health System for the 21st Century(2001)는 미국보건의 료체계에서 환자 안전의 실태와 이를 위한 노력의 필요성을 역설한 책임
ㅇ구강 건강의 질 측정에 관여된 기관은
1) Agency for Healthcare Research and Quality 2) Centers for Disease Control and Prevention
3) Centers for Medicare and Medicaid Services 4) Health Resource & Services Administration 5) Indian Health Service
6) Maternal and Child Health Bureau
7) National Committee on Quality Assurance 8) National Network for Oral Health Access 9) Veterans Administration임
ㅇ요약하면, 의료와 관련된 비용의 증가와 일관성 없는 의료 질은 국가의 최우선 과제로 부각되었고, 구강과 관련된 의료의 질을 보장하기 위해 치과의학 (dentistry) 전반에 걸쳐 효과성을 측정하여 궁극적으로 투입 대비 결과물의 개선 을 위한 변화를 위한 노력이 필요한 시점임.
ㅇ이에, Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)는 2008년, 미국치과협 회(American Dental Association; ADA)에 구강 건강과 관련한 업무 수행에 대한 측정도구를 개발하는 부서인 Dental Quality Alliance(DQA) 설립을 제안하였음. 해당 기관은 ADA 산하 기관으로써 구강건강(Oral Health)과 관련된 질 측정 관 련 분야를 개발 및 향상시키기 위해 설립되었음.
ㅇ미션: DQA의 미션은 합의 구축 과정(consensus-building process)을 통하여 환자 의 구강건강, 환자 관리 및 환자의 안전을 향상시키기 위한 측정도구를 발전시 키는 것임.
ㅇ목표: 1) 근거에 기반한(evidence-based) 구강 건강과 관련된 측정도구와 측정 을 위한 자료를 구축하여 이를 발전시킴.
2) 과학에 기초한 효과적인 임상 수행 측정도구(clinical performance measurement) 를 개발함.
3) 임상 수행과 관련된 측정도구를 개발, 실행 및 평가하여 구강 건강의 가치, 투명성 및 책임감을 조성하고 지원함.
구분 세부내용 분자 분모 비고 서비스 이용률 보고 연도에 한 번이라도 치과 서비스를 받은 등록 된 소아(enrolled children)2)의 비율 치과 서비스를 받 은 21세 이하의 등록된 소아의 수 (중복 집계 불가) [DEN 2] 21세 이하의 등록 된 소아의 수 (중복 집계 불가) [DEN 1] Equity 높을수록 좋음 구강 진단 (oral evaluation) A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이 라도 포괄 또는 정기 진 단(comprehensive or periodic oral evaluation)을 받은 소아 의 비율 포괄 또는 정기 진단을 받은 21세 이하의 등록된 소 아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1] B. [DEN 2] Equity, Effective ness 높을수록 좋음 불소 및 실란트 (Fluoride or sealants) A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이 라도 불소 및 실란트 치 료를 받은 소아의 비율 불소 및 실란트 치료를 받은 21세 이하의 등록된 소 아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1] B. [DEN 2] Equity, Effective ness 높을수록 좋음 <표 9> 소아(pediatric) 관련 측정 항목 <그림 1> DQA의 구성원
ㅇDQA에서 제공하는 질 측정 도구는 소아(pediatric)와 성인(adult)로 구분됨. 소 아와 관련된 측정항목은 다음 <표 8>과 같음.
2) <표 1>에서 명시된 등록된 소아(enrolled children)은 메디케이드(Medicaid)의 Early and Peridic Screening, Diagnostic and Treatment(EPSDT) 프로그램에 등록된 사람임
실란트 (6-9세)
A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이라도
첫 영구 치아(어금니) (first permanent molar) 에 실란트 치료를 받은 6-9세 소아의 비율 첫 영구 치아(어금 니)에 실란트 치료 를 받은 6-9세 소 아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1](6-9세) B. [DEN 2](6-9세) Equity, Effective ness 높을수록 좋음 실란트 (10-14세) A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이라 도 두번째 영구 치아 ( 어 금 니 ) ( s e c o n d permanent molar)에 실란트 치료를 받은 10-14세 소아의 비율 두 번째 영구 치아 (어금니)에 실란트 치료를 받은 10-14 세 소아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1](10-14세) B. [DEN 2](10-14세) Equity, Effective ness 높을수록 좋음 국소 불소 도포 (topical fluoride) A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이라 도 국소 불소 도포 치 료를 받은 소아의 비율 국소 불소 도포 치료를 받은 21세 이하의 등록된 소 아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1] B. [DEN 2] Equity, Effective ness 높을수록 좋음 치료 (treatment) A. 등록된 소아의 비율 B. 보고 연도에 한 번이 라도 치과 치료를 받 은 소아의 비율 치과 치료를 받은 21세 이하의 등록 된 소아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 1] B. [DEN 2] Equity 치과서비스를 받 을 때의 주 수단 (usual source of services) A. 등록된 소아의 비율 B. 2년 연속으로 동일한 보 험 기관을 통해 치과 서 비스를 받은 소아의 비율 2년 연속 동일한 보험 기관을 통해 동일한 TIN(Tax ID Number)로 치과 서비스를 받은 소 아의 수 (중복 집계 불가) A. 2년 연속 등록된 21세 이하의 소 아의 수 [DEN 3] B. 매해 치과 서비스 를 받으며, 2년 연속으로 치과 서 비스를 받은 등록 된 21세 이하 소 아의 수 [DEN 4] (A, B 중복 집계 불가) Equity 높을수록 좋음 치료의 연속성 - 정기적 치료 (Care continuity-regular care) A. 등록된 소아의 비율 B. 측정 연도 혹은 보고 연도에 한 번이라도 포괄 또는 정기 진단 을 받은 소아의 비율 2년 연속 포괄 또 는 정기 진단을 받은 2년 연속 등 록된 21세 이하의 소아의 수 (중복 집계 불가) A. [DEN 3] B. [DEN 4] Equity 높을수록 좋음
등록자 한명 당 임상서비스 비용 A. 등록된 소아의 치료와 관련된 총 지불 금액 B. 보고 연도에 한 번이 라도 치과 치료를 받은 소아의 치료와 관련된 총 지불 금액 보고 연도 내의 치 과 치료 부분에 지 불된 총 금액 A. [DEN 1] B. [DEN 2] 소 아 ( c h i l d ) 의료비 비율 치과 및 구강 건강과 관 련된 보고 연도의 의료비 비율 치과 및 구강 건강 과 관련된 비용 보고 연도의 소아 의료비 전체 비용 구분 세부내용 분자 분모 충치와 관련하 여 응급실 (ER) 이용 등록된 소아 중, 보고 연 도에 충치와 관련된 것으 로 인해 응급실을 1, 2, 3, 또는 3회 이상 방문한 소아의 비율 충치와 관련된 것으로 인해 응급실을 1, 2, 3, 또는 3회 이상 방문한 소아의 수 (중복 집계 불가) A. 등록된 총 소아의 수 B. 증상에 관계없이 한번 이라도 응급실을 이용 한 등록된 소아의 수 (A, B 중복 집계 불가) 응급실 방문 후의 Follow-up 등록된 소아 중, 보고 연 도에 충치와 관련된 것으 로 응급실을 방문한 후 60일 이내에 치과를 방문 한 소아의 비율 보고 연도에 충치와 관련 된 것으로 응급실을 방문 한 후 60일 이내에 치과 를 방문한 소아의 수 (중복 집계 불가) A. 등록된 총 소아의 수 B. 충치와 관련하여 응 급실을 이용한 등록 된 소아의 수 (A, B 중복 집계 불가) 충치 치료 시 전신마취 사용 보고 연도에 충치 관련 치료 시 전신마취를 받은 등록된 소아의 비율 충치 관련 치료 시 전신마취 를 받은 등록된 소아의 수 (중복 집계 불가) A. 등록된 총 소아의 수 B. 충치와 관련된 치료 를 받은 등록된 소 아의 수 (A, B 중복 집계 불가) 10세 이하 소아 의 영구치 (어금니)의 발치 -정확한 나이는 향후 결정예정 보고 연도에 영구치(어금 니)를 발치한 10세 이하 (정확한 나이는 향후 결정 예정)소아의 비율 영구치(어금니)를 발치한 10세 이하 소아의 수 (중복 집계 불가) 등록된 총 소아의 수 <표 10> 소아(pediatric) 관련 개발 중인 측정 항목 ㅇ다음 <표 9>는 현재 DQA에서 개발 중인 소아(pediatric)와 관련된 측정 도구 에 대한 내용임.
영구치(어금니) 의 교합면 실링 ( s e a l e d o c c l u s a l surface) 치료 등록된 소아 중, 영구 어 금니 치아의 교합면에 실 란트(fissure sealant) 치 료를 받은 후, 24개월 이 내에 동일한 부위에 회복 및 근관치료 또는 발치 등을 받은 소아의 비율 영구 어금니 치아의 교 합면에 실란트(fissure sealant) 치료를 받은 후, 24개월 이내에 동일 한 부위에 회복 및 근관 치료 또는 발치 등을 받 은 소아의 수 (중복 집계 불가) 영구 어금니 치아의 교 합면에 실란트(fissure sealant) 치료를 받은 소아의 수 구분 세부내용 분자 분모 서비스 이용률 보고 연도에 한 번이라도 치과 서비스를 받은 등록 된 성인(enrolled adult)의 비율 치과 서비스를 한 번이라 도 받은 등록된 성인의 수 (중복 집계 불가) 등록된 전체 성인의 수 (중복 집계 불가) 구강 진단 A. 등록된 전체 성인의 비율 B. 보고 연도에 한 번이 라도 포괄 또는 정기 진단을 받은 성인의 비율 포괄 또는 정기 진단을 받은 성인의 수 (중복 집계 불가) A. 등록된 전체 성인의 수 B. 등록된 성인 중, 한 번이라도 치과 치료 를 받은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가) 흡연자: 구강 진단 A. 흡연자로 등록된 성인 의 비율 B. 보고 연도에 한 번이라 도 포괄 또는 정기 진 단을 받은 성인(흡연자) 의 비율 포괄 또는 정기 진단을 받은 성인(흡연자)의 수 (중복 집계 불가) A. 흡연자로 등록된 성 인의 수 B. 흡연자로 등록된 성 인 중, 한 번이라도 치과 치료를 받은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가) 등록자 1인의 한 달 지불 비용 A. 등록된 전체 성인 1인 의 한달 지불 비용(보 험사에서 지불한 금액) B. 보고 연도에 한 번이 라도 치과 치료를 받 은 성인 1인의 한달 지불 비용(보험사에서 지불한 금액) 치과 서비스에 지불한 총 비용 A. 최소 한 달 이상 보험 을 유지한 등록자들의 전체 월(month) 수 B. 한 번이라도 치과 치 료를 받은 등록자 중, 최소 한 달 이상 보험 을 유지한 등록자들의 전체 월(month) 수 <표 11> 성인(adult) 관련 개발 중인 측정 항목 ㅇ다음 <표 3>은 DQA에서 개발 중인 성인(adult)과 관련된 측정 도구에 대한 내용임.
비외상성(non- traumatic) 치과 치료로 인한 응급실 방문 등록된 성인 중, 보고 연 도에 비외상성 치아 질환 과 관련된 것으로 인해 응 급실을 1, 2, 3, 또는 3회 이상 방문한 성인의 비율 비외상성 치아 질환과 관 련된 것으로 인해 응급실 을 1, 2, 3, 또는 3회 이 상 방문한 성인의 수 (중복 집계 불가) 증상에 관계없이 한번이 라도 응급실을 이용한 등록된 성인의 수 (중복 집계 불가) 응급실 방문 후의 Follow-up 등록된 성인 중, 보고 년 도에 비외상성 치과 치료 와 관련된 것으로 응급실 을 방문한 후 60일 이내 에 치과를 방문한 성인의 비율 보고 년도에 비외상성 치과 치료와 관련된 것 으로 응급실을 방문한 후 60일 이내에 치과를 방문한 성인의 수 (중복 집계 불가) 비외상성 치과 치료와 관 련하여 응급실을 방문한 등록된 전체 성인의 수 (중복 집계 불가) 국소 불소 도포 (topical fluoride) A. 등록된 전체 성인의 비율 B. 등록된 성인 중, 국소 불소 도포 치료를 1, 2, 3, 4회 이상 받은 등록된 성인의 비율 국소 불소 도포 치료를 1, 2, 3, 4회 이상 받은 등록된 성인의 수 (중복 집계 불가) A. 등록된 성인 중, 충 치의 위험이 있는 성인의 수 B. 충치의 위험이 있는 등록된 성인 중, 한 번이라도 치과 치료 를 받은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가) 치주염의 병력이 있는 사람의 포괄 및 정기 검진 A. 치주염 치료를 받은 등록된 성인의 비율 B. 보고 년도에 한 번이 라도 치과 치료를 통 해 치주염 치료를 받 은 사람 중, 포괄 진 단, 정기 진단, 치주 검사를 받은 성인의 비율 포괄 진단, 정기 진단, 치주 검사를 받은 성인 중, 치주염 치료를 받은 성인의 수 (중복 집계 불가) A. 치주염 치료를 받은 적이 있는 등록된 성인의 수 B. 한 번이라도 치과 치 료를 받은 성인 중, 치주염 치료를 받은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가) 치주염의 병력이 있는 사람의 유지 관리 치료 (periodontal maintenanc e) A. 치주염 치료를 받은 등록된 성인의 비율 B. 보고 년도에 한 번이 라도 치과 치료를 통 해 치주염 치료를 받 은 사람 중, 구강예방 법 혹은 유지 관리 치 료를 1, 2, 3, 4회 이 상 받은 성인의 비율 치주염 치료를 받은 사 람 중, 구강예방법 혹은 유지 관리 치료를 1, 2, 3, 4회 이상 받은 성인 의 수 (중복 집계 불가) A. 치주염 치료를 받은 적이 있는 등록된 성인의 수 B. 한 번이라도 치과 치 료를 받은 성인 중, 치주염 치료를 받은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가) 당뇨 환자: 구강 진단 A. 당뇨 환자로 등록된 성인의 비율 B. 당뇨 환자로 등록된 성 인 중, 보고 년도에 한 번이라도 포괄 진단, 정기 진단, 치주 검사 를 받은 성인의 비율 당뇨 환자로 등록된 성 인 중, 포괄 진단, 정기 진단, 치주 검사를 받은 성인 수 (중복 집계 불가) A. 당뇨 환자로 등록된 성인의 수 B. 당뇨 환자로 등록된 성인 중, 한 번이라 도 치과 치료를 받 은 성인의 수 (A, B 중복 집계 불가)
6.2.2 영국(United Kingdom) ㅇ영국 정부의 국가차원의 조사에 따르면 최근 2/3 정도의 성인 및 소아는 충 치와 관련된 질환에 대해서는 의료비가 면제되고 있어 구강 건강의 질이 높 아졌다고 보고하였고 나머지의 구강 건강의 질을 높이기 위해 노력하고 있음 을 피력하였음. 이러한 노력의 일환으로 영국 정부는 NHS(National Health System)의 치과 관련 서비스가 전달될 때, 적절한 임상적 선택, 예방, 정기 검진 등에 대해서도 높은 질의 서비스를 제공하고자 국가 차원의 새로운 계 약(contract)을 개발하기 시작함(등록 지역(registration), 인구(capitation) 및 의 료서비스 질(quality)에 기반한 계약).
ㅇ새롭게 제안될 계약의 경우, 환자에 대한 치과 전문의의 임상적 판단에 좀 더 자유(freedom)를 주어 최선의 임상적 결정을 이끌어낼 것이라 판단하여 이들의 결정(수행될 업무 및 임상적 결과의 질 등)에 대한 측정도구인 The Dental Quality and Outcomes Framework(DQOF)를 개발하였음. 이는 2011년 에 시험용(pilot) 형태로 시작되어 2015년까지 측정항목을 수정 및 보완하여 원형(prototype) 형태의 계약서로 활용되고 있음.
ㅇDQOF에서 제시한 치과 분야의 원형 계약서(dental contract prototypes)에 따 르면, 총 1,000점을 기준으로 10%(100점)는 각각 환자의 안전과 자료의 질, 30%(300점)는 환자의 경험에 대한 것, 그리고 나머지 50%(500점)는 임상 효과 에 대한 부분으로 나누어져 있음. 이 점수를 토대로 NHS에서 보수를 지불하 는 형태임. 각 측정항목에 대한 세부 내용은 다음 <표 11>, <표 12>, <표 13>, <표 14>과 같음. ㅇ환자의 안전과 관련된 내용은 다음 <표 11>과 같음. DQOF에서는 환자의 안 전은 기본적인 사항이라 명시함과 동시에 이와 관련하여 보수를 지불하는 것 은 맞지 않다고 하고 있으나, 환자에게 치명적일 수 있는 하나의 사항에 대 해서 측정을 실시하여 <표 11>과 같은 측정항목의 점수를 기반으로 보수를 지불함.
