2.1 정의
◦의료의 질에 관한 문헌은 광범위하여 체계화하기가 매우 어려움. 학문적인 패 러다임에 따라 질은 다른 용어, 다른 명칭, 다른 모형으로 이해되고 있으며, 의 료영역에서의 질 관리시스템을 이해하기 위해서는 질에 대한 핵심 개념, 다양 한 시작, 측정 도구, 그리고 의사결정 참여자에 대한 이해가 필요함 (Legido-Quigly et al., 2008).
◦1966년 의료 질에 관하여 Donabedian은 논문을 발표하여 의료의 질을 정의하 고, 질의 세 가지 영역을 제시하였음. Donabedian의 세 가지 영역은 구조(환자
를 진료하기 위한 인적, 물적인 특성), 과정(서비스의 제공 방법), 산출물(서비
◦의료 질에 관하여 미국에서 광범위한 영향력을 갖는 정의는 의학연구원(IOM, Institute of Medicine)이 1990년에 내린 내용으로, IOM이 내린 정의는 미국의 보건부(DHHS), 의료기관 인증기구(JACHO), 의료 질 보장 국가위원회(National Committee Services)에서 채택하고 있음(Edinger, 2000) (표 1 참조). 1974년 IOM는 질 보장의 제1차적 목표는 “개인이나 사회가 사용할 수 있는 자원의 범위 내에서 사람들의 만족과 건강을 향상시키는데 유효한 의료서비스를 만드 는 것”으로 서술하였음. IOM은 18개 관점에 따라 의료 질에 관한 100개의 매 개변수(parameters)를 검토하여 의료 질에 관하여 정의하였음. Donabedian을 비롯한 다양한 의료의 질에 대한 정의는 <표 1>에 기술하였음.
◦Donabedian의 정의와 비교할 때 IOM은 의료 질 보장의 목표를 환자의 후생의 극대화에서 건강수준의 향상으로 좁혔다는 것이 중요함 (Evans et al., 2001).
수년에 걸쳐 미국외과학회와 병원신임기구에서 질을 평가하기 위하여 의무기 록을 검토하였는데 비조직적이고 주관적인 동료들의 검토(peer review)로부터 1970년대 의료 질에 대한 검사(audits)가 발전하여 표준적인 산출물 조사에 외 과수술 건수, 수혈 사용, 항생제 사용, 지원적 서비스 사용 등이 포함되었음.
◦병원신임기구에서는 의사들을 신임하고 임상적인 특권을 묘사하는데 이러한 조사가 사용되어야 하는지에 대하여 의문을 표하였음. 1979년에 병원신임기구 는 몇 가지 검사 요구(audit requirements)를 삭제하고 병원에 널리 적용할 수 있는 질 보장 프로그램(hospital-wide quality assurance programs)으로 대체하였 음. 병원신임기구에서는 그 후 질 보장에서 질 평가 및 개선 프로그램(quality assessment and improvement program)으로 범위를 확대하였으며, 새로운 질 평가 도구들을 개발하여 사용하였다. 병원신임기구는 일반 기업에서 사용되는 CQI(continuous quality improvement)를 채택하여 다학제적은 접근을 시도하였 음(Luce et al., 1994).
2.2 의료 질의 다면적 관점
◦의료 질은 어떠한 관점(dimensions)에서 보느냐에 따라 달리 정의할 수 있음.
다양한 문헌에 등장하는 질의 관점을 보면 효과성(effectiveness), 효율성 (efficiency), 접근성(access), 안정성(safety), 형평성(equity), 적절성 (effectiveness), 시의성(timeliness), 수용성(acceptability), 환자의 반응성
(responsiveness) 혹은 환자 중심성(patient-centredness), 만족감(satisfaction), 건 강 향상(health improvement), 지속성(continuity) 등이 있음. 이러한 다면적 관 점들은 포괄적이지도 않지만 상호 배타적이지도 않음. 의료 질을 정의하는 다
6) 가용성(availability), 예방과 조기 발견(prevention/early detection) 자료 : Legido-Quigly 등 (2008)
이 커져 전반적인 질의 결정적 요소가 되었음. 그 결과 최근에는 환자 안전에 관한 정책 논쟁이 의료 질의 본류를 형성하게 만들었음.
◦형평성도 의료 질을 설명하는 하나의 관점으로 간주되기도 함. 그런데 형평 (equity)은 균등(equality)과 다른 개념인데 혼동하여 사용하는 경우가 많음.
균등은 누구나 동일해야 하는 것이지만 형평은 공평{fairness}과 관련됨. 그래서 어떠한 경우, 특정 개인은 다른 사람보다도 더 많은 의료를 누릴 수 있음. 이 경우는 그 사람이 특정한 필요도(needs)나 편익을 누릴 능력의 차이가 반영되 기 때문임(Legido-Quigly et al., 2008).
◦이상에서 언급한 관점 이외의 것은 주로 환자들의 의료적, 사회적 그리고 욕 구적인 필요도를 충족시키려는 정도와 관련이 있음. 즉 적절성은 의료서비스가 환자의 니즈에 얼마나 잘 부를 하느냐와 관련이 되고, 시의성은 합당한 시간 내에 의료서비스가 제공되었느냐와 관련이 되며 수용성은 제공된 서비스가 얼 마나 자비롭고 신중하게 제공되었느냐와 관련되며, 반응성 또는 환자중심은 개 인 및 사회의 선호와 가치관이 고려된 정도와 관련되며, 만족도는 의료서비스 나 건강 향상이 환자의 기대에 부응했느냐와 관련되며, 연속성은 환자가 후송 되는 단계에서 의료서비스가 끊어지는 일 없이 제공되었느냐의 문제임(Shaw and Kalo, 2002).
◦이상의 다면적인 측면에 대한 이해를 돕기 위해, 연구자들이 제시하고 있는 핵심용어를 가지고 접근할 수 있음(표 3 참조).
Myers (1969) Donabedian (1980) IOM (1990)
질 개념이며, 세 번째 수준은 의료기관내에서 생산되는 특정 서비스 또는 생산 물에 적용되는 질 개념임.
◦Concil of Europe(1997)은 의료체계의 행정적 계층을 고려하여 네 가지 수준의 분류를 택하고 있음, 첫째는 중앙(정부) 수준에 적용되는 질 개념이며, 둘째는 병원 및 재가 의료(home care)를 위한 지방 또는 지역조직체, 협력의료 (collaboration practices) 등에 적용되는 질 개념임. 셋째는 서비스 제공단위 (practice team, hospital unit)에 적용되는 질 개념이며 넷째는 의료서비스 제공 자 개인에게 적용되는 질 개념임.
◦Donabedian (1998)은 의료서비스를 제공하는 의료기관(settings)이나 의료서비 스 제공 과정에 관련되는 참여자(환자, 제공자, 지역사회)를 고려하여 질의 수 준을 단계로 분류하였음. 첫째는 의사나 다른 제공자에 의하여 제공되는 서비 스를 핵심으로 하는 질의 개념으로 여기에는 기술적인 성과와 인간관계의 관 리라는 두 가지 성과(performance)요소로 정의됨.
-기술적 요소란 필요한 서비스를 제공하기 위하여 지식과 판단력이 제대로 수 행되었는지에 대한 기술로 최고의 의료행위(best practice)성공 여부와 관련되 는 것으로 질의 평가에서 흔히 놓치고 있는 요소임.
◦둘째는 서비스를 제공하는 의료기관(settings)의 바람직한 속성과 관련한 쾌적 성(amenity)에 대한 질의 개념이며 셋째는 의료서비스의 실제 제공 과정에서 환자와 제공자 간에 함께하는 책무에 관한 것이며 넷째는 지역사회에서 받아 들여지는 의료 전반에 관한 것으로 의료 질 수준의 사회적인 분배 문제와 관 련됨.
◦마지막으로 Braitwaite 등(2005)은 환자 안전에 적용될 규제의 수준과 관련하여 피라미드 형태로 하여 네 가지로 분류하였는데 피라미드의 제일 아래 단계에 는 시장 메커니즘에 의한 규제로 의료의 질을 유도하는 지불제도가 있으며, 두 번째 단계에는 임상적 절차(clinical protocol)와 같은 자발적 순응 또는 표준화 (industry standards)에 의한 자율적 규제에 의한 질 관리이며, 세 번째 단계는 더 강한 규제(meta-regulation)를 통한 질 관리(compulsory incidence reporting) 임. 특히 마지막 단계는 명령과 통제(command and control) 방식에 따른 형사
적 처벌에 의한 질 관리(criminal penalties)임.
2.4 질 평가의 틀
◦Donabedian은 의료의 질을 평가함에 있어서 구조, 과정, 산출물이라는 틀을 개발하여 이 분야의 선구적 역할을 하였음. 그는 ‘좋은(good)’ 구조는 좋은 과정으로 이끌 확률을 높이고, 좋은 과정은 좋은 산출물로 연결할 확률을 증가 시킨다고 주장하였음(Donabedian, 1988).
◦Donabedian이 이야기하는 구조란 의료를 제공하는 의료기관의 속성으로서 투 입물(input)과 같은 것으로 물적 자원(시설, 장비, 자본, 의약품 등), 지적 자원 (의학지식과 정보시스템), 인적 자원(의료인력)을 내포하는 것임. 과정이란 의료 서비스를 제공하고 서비스를 받기 위하여 자원을 사용하는 것을 말하며 여기 에는 환자와 관련되는 과정(의료서비스 제공 비율과 환자 의뢰 비율)과 조직의 측면(의약품 제공, 환자 대기 관리, 의사 지불 방법, 재정 조달 등)이 있음. 산 출물은 의료서비스의 효과로서 즉시적 산출 효과로는 혈압, 체중, 개인의 안녕, 신체적인 능력, 대항 능력(coping ability), 지식의 향상 등이 있으며, 최종 산출 효과로는 사망률, 유병률, 장애, 삶의 질을 포함하는 건강 향상을 들 수 있음.
◦Shaw and Kalo (2002)는 Donabedian의 세 가지의 틀을 보다 구체화하여 [표 4]
에서 볼 수 있는 바와 같이 의료 질 평가를 위한 세부적인 측면을 제시하였음.
Donabedian의 정의는 매우 포괄적이어서 현실에 적용하는데 한계가 있음. 전통 적으로 의료 질의 평가는 주로 구조적인 측면에서 중점을 두어, 의사의 자격이 나 경험, 의약품이나 의료장비 사용의 승인 여부 그리고 방사선 노출의 감소와 같은 점을 평가하였으나 최근에는 과정이나 산출물을 평가하기 위한 척도 개 발에 중점을 두고 있음.
◦그러나 과정과 산출물의 측정의 상대적인 장점에 대해서는 논란이 있음.
Brook 등(2000)은 과정 평가가 산출물 평가에 비하여 의료 질의 측정에 보다 직접적이라는 점을 주장함. 왜냐하면 의료서비스 제공의 결과(산출물)가 나쁘다 는 것은 반드시 서비스 제공이 잘못됨으로써 초래되는 것만은 아니기 때문에 의사들은 과정 평가를 더욱 중시함. 결과(산출물) 지표인 건강 향상의 경우, 의 료서비스 제공의 과정이 좌우하기 보다는 영양, 환경, 생활습관과 같은 요인이
더욱 크게 작용하기 때문에 결과(산출물)로 의료의 질을 평가하는 것은 한계가