ㅇ재치료란 청구명세서에 U2245 근관 내 기존충전물 제거가 시행 된 경우를 뜻함.
ㅇ재치료율이 높다는 의미는 재치료 행위 자체를 많이 했다는 뜻이며, 재치료를 시행한 기관에 재치료의 원인이 있다고 단정 지을 수 없음.
제 2절 근관치료 지표 예비분석 결과
ㅇ근관치료 적정성 평가를 위한 지표 다섯가지 중 ‘적정 진단의 수행률’ 과 ‘적정 발수의 수 행률’은 청구 자료만으로 판정하기에는 무리함이 있는 심사자료이므로 추가적인 판정 기준을 고시한 후 상급 종합 병원을 대상으로 먼저 적용해야 할 필요성이 있음. ‘적정 근관 충전의 시행률’ 은 해당 기관의 방사선 사진을 통해 확인해야 함. 그러므로 본 지표 중 ‘적정 세척 과정의 시행률’ 과 ‘근관치료의 재치료 비율’ 지표를 이용하여 청구자료를 이용하여 결과 를 나타내 보았다. 분석 대상은 근관치료를 시행한 전체 환자를 대상으로 하였음.
1. 적정 세척 과정의 시행률
구분 분모 분자 결과값(비율)
상급종합병원 3313 3242
0.9785
종합병원 15429 14989
0.9715
치과병원 46228 44818
0.9695
치과의원 1249003 1196794
0.9582
요양병원 123 116
0.9425
병원 1266 1228
0.9700
보건소 184 177
0.9601
보건지소 392 375
0.9574
합계 1315939 1261740
0.9588
<표 65> 적정 세척 과정의 시행률 예비분석 결과
* (청구자료 2014년 7월1일 ~ 2014년 12월 31일)
ㅇ적정 세척 과정의 시행률 지표에 심평원 자료를 입력하여 분석해본 결과 합계를 보면 분모 1315939, 분자1261740으로 결과가 0.9588이 나왔음. 이는 평균적으로 국내 치과의료기관에서 근관세척의 횟수를 5회 미만으로 시행하는 비율이 95.88%라는 것을 의미함. 본 분석은 지표3의 제외조건 1,3,4,5를 시행하였으며 진료 의뢰서의 여부를 확인해야 하는 2는 청구자료로 알 수 없기 때문에 시행하지 못하였음. 전체적으로 상급 종합병원의 적정 세척 과정의 시행률이 97.85% 로 전체 평균인 95.88%에 비하여 높게 나왔음. 수적으로 가장 큰 비중을 차지하는 치과 의원이 95.82%로 전체 평균과 비슷한 수치를 나타냈으며 전체적으로 적정세척과정의 시행률은 큰 차이를 보이지 않았음.
2. 근관 치료의 재 치료율
구분 분모 분자 결과값(비율)
상급종합병원 7748 1453
0.1875
종합병원 19409 1257
0.0648
치과병원 61065 6679
0.1094
치과의원 1562346 92931
0.0595
요양병원 150 5
0.0333
병원 1625 136
0.0837
보건소 220 3
0.0136
보건지소 481 20
0.0416
합계 1708282 105747
0.0619
<표 66> 근관 치료의 재 치료율 예비분석 결과
*(청구자료 2014년 7월1일 ~ 2014년 12월 31일)
ㅇ예비 분석 결과 근관치료의 재 치료율은 평균 6.2%로 평가되었으며 상급 종합병원에서는 약 18.8%
로 평균보다 훨씬 높게 나타났음. 근관치료의 재 치료가 필요한 경우 상급 종합병원으로 집중 되 는 것으로 볼 수 있음. 지표 5의 제외조건 1은 의뢰서를 확인해야 하는 관계로 실행하지 못하였음.
3. 적정 발수의 시행률
구분 분모 분자 결과값(비율)
상급종합병원 6279 3340
0.5319
종합병원 18107 6641
0.3668
치과병원 54250 27411
0.5053
치과의원 1465741 999373
0.6818
요양병원 145 67
0.4632
병원 1485 957
0.6443
보건소 216 7
0.0323
보건지소 460 20
0.0435
합계 1546684 1071457
0.6927
<표 67> 적정 발수의 시행률 예비분석 결과
*(청구자료 2014년 7월1일 ~ 2014년 12월 31일)
ㅇ예비분석 결과 지표 2 적정 발수의 시행률의 전체 평균은 0.6927로 이는 전체 근관치료 수행환자
건수에서 Barbed broach를 사용하는 비율이 69.27%임을 나타냄. 기관별로 결과 값의 차이를 보였 으며 상급종합병원의 경우 0.5319를 나타냈고 치과병원 0.5053, 치과의원 0.6818을 나타내어 1차 기관에서 약 15% 높은 수치를 보였음. 제외 조건 2번 재근관치료의 경우와, 3번 만곡치, 석회화근 관은 조건에 넣었으며 1번인 미성숙 영구치는 청구자료에서 정확히 판단되지 않은 관계로 제외조 건에서 제외하였음.
ㅇ적정 발수의 시행률의 경우 근관치료 적정성 평가를 위해 필요한 지표이나 정확한 평가를 위해서 는 추가적인 요건들이 고려되어야 할 것으로 판단됨.
제 5장 결론 및 제언
제 1 절 결론
ㅇ건강보험의 치과분야에 대한 보장성 강화로 건강보험의 재정이 약화될 가능성이 있기 때문 에, 보험자는 재정을 보호하기 위해 불필요한 의료(진료) 행위를 줄이기 위한 방안을 모색 하게 됨. 그러나 이러한 방안으로 인해 의료의 질이 나빠지는 결과도 초래할 수 있음. 그러 므로 적정진료 수준에 대한 기준 마련이 필수적이라고 말할 수 있음. 이러한 적정진료 수 준에 대한 기준이 마련된다면 수준에 미달되는 과소 진료도 예방할 수 있으며, 동시에 과 다 진료도 함께 예방할 수 있다. 그러므로 본 연구는 과소와 과다 진료가 없는 적정수준의 치과분야의 질에 관심을 둔 연구라고 평가할 수 있음.
ㅇ본 연구는 치과 분야의 의료와 진료 수준이 적정한가에 대한 평가를 위해 적정진료에 대한 기준 마련을 위해, 현재 치과분야에서의 현황과 문제점을 파악하기 위해 ‘건강보험 심사 평사원’의 도움을 받아, 청구명세서 분석을 통해 적정성에 대한 평가를 수행하여 현재의 수준에 대한 평가하였으며, 치과분야 의료에서 적정성 평가가 필요한 치료영역에 대한 우 선순위를 결정하였음. 이번 연구에서는 근관치료에 대한 적정성 평가를 우선적으로 실시하 여 근관치료의 적정성 수준과 적정성을 평가하기 위해 건강보험 심사과정에 주의 깊게 평 가해야 할 적정성 관련 평가 지표를 제시하였으며, 근관치료와 관련된 표준 임상진료 지침 서를 개발하였음.
ㅇ적정성 평가를 수행할 치과분야 치료의 우선순위는 상병명의 개수와 치료행위의 빈도수를 기준으로 하여 이번 연구에서는 우선 근관치료부터 시작하고, 향후 치주치료, 발치술, 보존 치료로 진행하는 것이 타당할 것으로 판단하였음.
ㅇ근관치료는 우식증과 치주 및 치수 그리고 농양이 있을 경우에 시행하는 치료로 치과분야 전체 상병명중 379개가 해당되며, 발수, 근관충전, 치수복조, 근관와동 형성, 치수 절단술, 응급근관처치, 근관세척 등의 전체 진료행위 중 80% 이상에 해당하는 치료행위(술식)으로 구성되어 있음.
ㅇ치료의 성공과 실패에 대한 조작적 정의가 이루어져야 적정한 진료행위에 대한 구분이 가 능함으로 근관치료의 성공은 불편함이 없는 상태이므로 실패에 대한 조작적 정의에 주안점
을 두어 접근하였음. 근관치료의 실패의 분류에 해당하는 것은 1) 근관에 기존 충전물을 제 거한 경우, 2) 치근단 절제술을 시행한 경우, 3) 충전이 완료되지 않는 근관치료, 4) 발치의 원인 상병이 근관치료 관련 상병인 경우로 하였음.
ㅇ이것을 기준으로 하여, 실패에 해당되는 부분과 성공에 해당되는 부분으로 나누어 각각에 치료의 빈도수, 급여비와 의료기관의 특성에 해당되는 의료기관의 종별, 환자의 특성에 해 당되는 치아의 위치에 따는 변이가 존재하는지를 확인하였음.
ㅇ전체적인 부분으로 의료기관 종별로 내원빈도수가 차이가 보이며, 요양병원의 치과에서의 근관치료 내원일수가 4.52일로 가장 길었으며, 상급종합병원의 내원빈도가 2.25일로 가장 짧았다. 요양병원의 경우 환자들의 나이와 건강상태가 좋지 않는 상태이기 때문에 긴 것으 로 판단되며, 상급종합병원의 경우에는 환자들의 질환상태가 심각한 경우에 방문하게 됨에 도 불구하고 치료의 집중도로 인해 기간이 단축되는 것으로 판단되지만, 의료법에서의 환 자의뢰·후송제도가 갖추어져 있지 않는 이유도 있을 수 있음.
ㅇ근관치료의 4가지의 실패에 영향을 미치는 것은 주로 근관세척 5회 이상인 경우가 모두 포 함되어 근관치료의 실패에 해당되는 것으로 판단할 수 있는 부분은 근관세척의 횟수이며, 일반적으로 5회 이상인 경우가 실패한 경우로 판단할 수 있다. 또한 이러한 경우가 발생한 경우에는 내원일수도 함께 증가하는 특성을 보이고 있음.
ㅇ이를 치과영역에 대한 건강보험 심사에 활용할 경우, 근관치료 모든 부분에 대한 전수조사 에서 특정한 근관세척 이상치를 보이는 청구서만을 기준으로 정밀조사가 가능해져서 심사 인력의 효율적인 활용도 가능해 지며, 심사인력에 대한 교육도 가능해 질수 있음.
제 2절 예비평가 관련 고려사항
ㅇ지표 1과 지표 2는 청구 자료만으로 판정하기에 무리가 있는 심사 자료이므로 추가적인 판 정 기준을 고시한 다음 상급종합병원을 대상으로 먼저 적용 하는 것이 바람직 할 것으로 판단됨. 상급병원 대상, 대상 환자는 근관치료를 받는 전체 환자. 예비평가 사용 가능 지표 로는 지표 3, 지표 4, 지표 5가 사용 가능 함. 예비평가 시 적용 대상기관은 전체 의원이 가능하며, 대상 환자는 근관치료 환자를 대상으로 하고, 상기 세 지표 모두 치료가 적정하 게 완료되었는지 확인하는데 사용될 수 있음.
ㅇ지표 3 에서 세척과정이 5회 이상 반복되고 있으면 치료가 완료되지 못했을 가능성 있음 (추가 자료가 필요함).
ㅇ지표 3 하나의 지표만 적용하면 이의가 있을 수 있으므로 지표의 교차 적용이 필요함.
ㅇ지표 4에서 충전 후 방사선사진 촬영 및 의무기록지에 방사선사진 첨부는 필수적 과정이며 방사선 사진이 첨부되어 있지 못한 경우를 일차적 충전 미완성으로 판정할 수 있음. 지표 3 이나 지표 5 교차 확인을 통해 치료 완료 미비로 판단될 경우 지표 4의 내용을 적용할 수 있음.
ㅇ지표 5를 통해 확인 되는 비율이 높다고 해서 실패율이 높은 것을 의미하는 것은 아님. 특 히 해당 의원/병원 기 치료 치아 대상으로 재치료를 시행한 것인지 타 의원/병원 의뢰 또 는 전원 대상 재치료인지를 구분해야 함.
ㅇ이때 의료기관 종별 재치료율을 근거로 하는 것이 합리적이며,
1) 자체 재치료의 경우 치료 완료시 급여 지급 인정
2) 타 의원/병원 치료 건 재치료시 해당 치아 충전 완료시 초진 병원의 미완성 치료에 대한
2) 타 의원/병원 치료 건 재치료시 해당 치아 충전 완료시 초진 병원의 미완성 치료에 대한