만성질환관리에 대한
발간등록번호 G0008F8I-2018-116
만성질환관리에 대한
가산지급사업 효과분석과 개선방안
연 구 진 연구책임자 이도경 주임연구원 공동연구자 김선미 주임연구원 김기영 주임연구원 염윤진 연구원 오동관 부연구위원올해 우리나라는 65세 이상 고령인구의 비율이 14.3%로 고령사회로 진입하였다. 선진국에 비해 우리나라의 고령화 속도는 매우 빠른 실정으로 2026년에는 초고령사 회로 진입하고 2060년에는 65세 이상 인구의 비율이 40.1%에 달할 것으로 예상된 다. 노인인구의 증가는 우리나라의 경제, 사회, 보건 여러 부분에서 많은 영향을 미 칠 것이며 고혈압, 당뇨병 등 만성질환자의 증가가 그 중 하나이다. 30세 이상 성인 10명중 1명이 고혈압 환자이며 65세 이상에서는 10명 중 약 7명 이 고혈압을 앓고 있다. 당뇨병의 경우는 65세 이상 노인 10명 중 약 3명이 당뇨병 환자이다. 환자 수만큼 의료비 지출 규모도 크다. 2016년 기준 고혈압으로 인한 외 래 요양급여비용은 2조원으로 단일 상병 중에서 가장 많았고, 당뇨병은 4천 7백억 원이었다. 의료비 지출 문제뿐만 아니라 고혈압과 당뇨병이 심뇌혈관 질환의 주요 위 험요인이라는 점에서 심각한 문제이다. 급속한 고령화로 고혈압과 당뇨병 관리의 필요성은 더욱 커질 것으로 예상된다. 따라서 현재의 만성질환관리 제도를 점검하고 효율적인 관리체계를 갖추도록 해야 할 것이다. 본 연구에서는 2012년부터 수행해 온 가산지급사업의 효과를 분석하고 문제 점을 도출하여 사업의 개선방안을 제언하였다. 본 연구의 결과가 가산지급사업의 실 효성을 제고하는 근거 자료로 활용될 것으로 기대된다. 본 연구 과정에 도움을 주신 심사위원님들과 지역 개원의 선생님들, 그 외 도움을 주신 모든 분들에게 감사의 말씀 을 전한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 건강보험심사평가원의 공 식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소 소장 허 윤 정
요 약
vii
제1장 서론
1
1. 연구 배경 1 2. 연구 목적 2 3. 연구 내용 및 방법 3제2장 만성질환관리를 위한 성과지불제도
5
1. 만성질환 관리 5 2. 만성질환관리를 위한 일차의료 20 3. 성과지불제도 22 4. 국외 만성질환관리를 위한 성과지불제도 32제3장 고혈압·당뇨병 환자 의료이용 현황
47
1. 자료원 47 2. 고혈압 환자 의료이용 및 관리 현황 47 3. 당뇨병 환자 의료이용 및 관리 현황 55제4장 만성질환관리에 대한 가산지급사업 현황
63
1. 만성질환관리에 대한 가산지급 사업 개요 63 2. 가산지급사업 현황 자료원 66 3. 고혈압 관리에 대한 가산지급 현황 66 4. 당뇨병 관리에 대한 가산지급 현황 76제5장 만성질환 가감지급사업 효과분석
85
1. 성과지불제도 효과분석 개념적 틀 85 2. 성과지불제도 효과분석 방법론 고찰 87 3. 자료원 90 4. 분석방법 90 5. 분석결과 93제6장 개원의 의견수렴 결과
103
1. 의견수렴 개요 103 2. 의견수렴 결과 105제7장 만성질환 가산지급사업 개선방안
119
1. 현행 만성질환 가산지급사업 검토 결과 119 2. 개선방향 122 3. 개선방안 124 4. 시뮬레이션을 통한 개선방안 검토 126제8장 결론 및 제언
135
1. 주요 연구결과 135 2. 개선방안 및 정책제언 140참 고 문 헌
149
부록
153
1. 의료이용에 따른 관리현황 산출식 155 2. 고혈압‧당뇨병 가산지급 대상 연도별 평가 및 모니터링 지표 현황 159 3. 고혈압‧당뇨병 가산지급 대상기관 특성 및 패널 분석 결과 163 4. 개선방안 시뮬레이션 결과 187표 목 차
<표 1> 2016년 국민건강통계기준 고혈압 및 당뇨병의 관리수준 7 <표 2> 고혈압 진단 기준 13 <표 3> 고혈압 관리 14 <표 4> 당뇨병 진단 기준 17 <표 5> 당뇨병 관리 18 <표 6> 성과기반지불제도 정의 22 <표 7> 동기부여 요인 분류 26<표 8> Quality Outcomes Framework 지표: 고혈압, 당뇨병 33 <표 9> QOF의 인센티브 지불 산출식 35 <표 10> QOF 효과분석 연구 결과 36 <표 11> PIP 영역 및 참여 프로그램 종류 38 <표 12> CDM의 만성질환자에 대한 일반의 관리 내용 및 보상 종류 38 <표 13> PIP 당뇨병 대상 인센티브 종류 및 지급금액 40 <표 14> PIP 당뇨병 환자의 연간 진료주기에 따른 서비스 제공 최소 요건 40 <표 15> DMP 참여자 역할 42 <표 16> DMP 당뇨병 질 측정 지표 43 <표 17> DMP 참여 인센티브 44 <표 18> 고혈압 진료 환자의 일반적 특성 48 <표 19> 고혈압 진료의 환자 의료이용 현황 50 <표 20> 고혈압 1개 기관 이용 환자의 의료기관 종별 이용 현황 51 <표 21> 고혈압 2개 이상 기관 이용 환자의 의료기관 종별 이용 현황 52 <표 22> 고혈압 환자의 의료이용행태에 따른 관리 수준 54 <표 23> 당뇨병 진료 환자의 일반적 특성 55 <표 24> 당뇨병 진료 환자의 의료이용 현황 57 <표 25> 당뇨병 1개 기관 이용 환자의 의료기관 종별 이용 현황 58 <표 26> 당뇨병 2개 이상 기관 이용 환자의 의료기관 종별 이용 현황 59
<표 27> 당뇨병 환자의 의료이용행태에 따른 관리수준 61 <표 28> 고혈압 적정성평가 지표 및 양호기관 선정 기준 63 <표 29> 당뇨병 적정성평가 지표 및 양호기관 선정 기준 64 <표 30> 기관별 단일기관 이용 환자 수 구간별 지급 금액 65 <표 31> 고혈압 의원급 가산지급기관 현황 66 <표 32> 고혈압 가산지급에 따른 기관 현황 67 <표 33> 고혈압 가산 미지급 사유 71 <표 34> 고혈압 가산 미지급 사유별 평가대상자 수 72 <표 35> 고혈압 만성질환 관리정책 참여 현황 74 <표 36> 고혈압 만성질환 관리정책 참여 현황(중복 제외) 75 <표 37> 당뇨병 의원급 가산지급기관 현황 76 <표 38> 당뇨병 가산지급에 따른 기관 현황 77 <표 39> 당뇨병 가산지급 미지급 사유 80 <표 40> 당뇨병 가산미지급 사유별 평가대상자수 81 <표 41> 당뇨병 만성질환 관리정책 참여 현황 82 <표 42> 당뇨병 만성질환 관리정책 참여 현황(중복 제외) 83 <표 43> 패널분석 모형 92 <표 44> 고혈압 효과분석 대상기관 특성 94 <표 45> 고혈압 패널분석 결과 96 <표 46> 당뇨병 효과분석 대상기관 특성 98 <표 47> 당뇨병 패널분석 결과 100 <표 48> 적정성평가 대상 지역별 비율 103 <표 49> 의견수렴 참석자 일반적 특성 105 <표 50> 검토내용 요약 및 문제점 도출 121 <표 51> 평가지표 수정(안) 124 <표 52> 질 향상 기관에 대한 가산금 지급 시뮬레이션 방법 129 <표 53> 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 가산금 지급 시뮬레이션 방법 130 <표 54> (1안) 질 향상 기관에 대한 인센티브 지급 - 고혈압 시뮬레이션 결과 131
<표 55> (1안) 질 향상 기관에 대한 인센티브 지급 - 당뇨병 시뮬레이션 결과 132 <표 56> (2안) 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급 – 고혈압 시뮬레이션 결과 133 <표 57> (2안) 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급 – 당뇨병 시뮬레이션 결과 134
그림 목차
[그림1] 고혈압 환자의 관리율 추세 7 [그림2] 당뇨병 환자의 관리율 추세 8 [그림3] Wagner 등(2001)의 만성질환관리모델 10 [그림4] 성과지불제도의 공통요소 28 [그림5] 연도별 DMP 참여자 증가 현황 46 [그림6] 전문의에게 정기적으로 진단 받은 환자의 비율 46 [그림7] 족부 궤양 발생률 46 [그림8] 환자 만족도 46 [그림9] 치료비용 46 [그림10] 고혈압 진료 환자 의료이용 분류 49 [그림11] 당뇨병 진료 환자 의료이용 분류 56 [그림12] 고혈압 가산지급 대상에 따른 차수별 평가지표 현황 69 [그림13] 고혈압 가산지급 대상에 따른 차수별 모니터링 지표 현황 70 [그림14] 당뇨병 가산지급 대상에 따른 차수별 평가지표 현황 78 [그림15] 당뇨병 가산지급 대상에 따른 차수별 모니터링 지표 현황 79 [그림16] 성과지불제도 개념 틀 86요 약
1. 연구배경 및 필요성
○ 전 세계적으로 사망의 63%가 만성질환(noncommunicable disease)으로 기인하며, 2008년 기준 만성질환으로 인한 사망 중에서 심혈관질환으로 인한 사망이 48%으 로 가장 높았고, 암(21%), 만성 호흡기 질환 (12%), 당뇨병(3.5%) 순 이었음 ○ 국내의 경우, 30세 이상 고혈압과 당뇨병의 유병률이 각각 29.1%, 11.3%임(질병 관리본부, 2016). 2016년 외래 요양급여비용은 고혈압이 2조 원으로 단일 상병 중 에서 가장 많았고, 당뇨병이 4천7백억 원이었음 ○ 고혈압과 당뇨병은 유병률이 높고 의료비 지출도 많지만, 심뇌혈관 질환의 주요 위 험요인이라는 점에서 더욱 심각한 문제임. 혈압이 상승하면 혈관을 손상시키고 표 적장기(뇌, 심장, 신장, 눈 등)를 손상시켜 10대 사망원인이 되는 합병증을 유발시 킴. 고혈압 환자는 정상인보다 뇌졸중 발생위험이이 7배, 심부전은 4배 더 높음 ○ 고혈압과 당뇨병 관리의 필요성은 급속한 고령화로 인해 더욱 커지고 있음. 2018년 현재 우리나라는 65세 이상 고령인구의 비율이 14.3%로 고령사회로 진입하였음. 2026년에는 고령인구 비율이 20%이상인 초고령사회로 진입하고 2060년에는 40.1%에 달할 것으로 예상됨. 대부분의 선진국이 고령화 사회에서 초고령사회로 진입하는데 80년 정도 소요된 반면, 우리나라는 26년이 소요될 것으로 예측되어 고 령화 속도가 매우 빠름 ○ 만성질환에 대한 가산지급사업은 2012년부터 해당 의원을 이용한 환자의 치료 지 속성을 평가하여 평가기준을 충족한 의원을 대상으로 관리 환자 수에 비례하여 인 센티브를 지급함. 2016년 기준 누적 지급액은 고혈압은 493억 원, 당뇨병은 170억 원임 ○ 매년 5천여 기관을 대상으로 인센티브를 지급하고 있으나, 현재까지 이에 대한 효과는 평가된 바 없어 당초 계획한 사업 목표를 달성했는지 분석이 필요하며, 사업의 실 효성을 높이기 위한 검토가 요구됨2. 연구 목적
○ 본 연구는 만성질환관리에 대한 가산지급 사업의 효과를 분석하고 개선방안을 도출 하는 것을 목적으로 하며, 구체적인 목적은 다음과 같음 첫째, 만성질환관리 가산지급 사업 효과를 분석하고 둘째, 현행 만성질환관리 가산지급 사업의 문제점을 도출하여 셋째, 만성질환관리 가산지급 사업의 효과적인 운영을 위한 개선방안을 마련하고자 함3. 연구 내용 및 방법
○ 만성질환관리, 일차의원의 역할 및 성과지불제도에 대한 문헌고찰 ○ 제외국 만성질환관리를 위한 성과지불제도 사례 조사 ○ 청구자료 분석을 통한 고혈압·당뇨병 환자 의료이용 현황 분석 ○ 적정성 평가 자료 및 청구자료 분석을 통한 가산지급사업 현황 및 효과 분석 ○ 가산지급사업의 문제점 및 개선방향 도출을 위한 이해관계자 의견수렴4. 연구 결과
가. 만성질환관리사업의 효과 여부
○ 가산지급사업은 2012년 하반기 진료분 부터 가산금을 지급하였으나 실제 가산 지급 은 2013년 12월로 2014년 이후에 가산지급 효과가 나타났을 것으로 예상됨. 따라 서 2014년을 기준으로 가산지급 전후 2년씩 총 4개년의 적정성 평가 자료를 이용 하여 완전패널데이터를 구축하여 장기고정효과모형(Longitudinal fixed effect model)으로 분석함○ 가산지급사업 전후 2개년 자료를 이용하여 정책 전후 진료 행태변화 분석을 수행하였으나 관찰기간이 짧고 다중공선성 문제가 발생하여 가산지급 사업 전후의 비교가 제한적임.
다만 연도별 차이를 비교한 결과 2011년 대비 가산지급 직전(2012년)과 바로 직후 시점(2014년)에서 상대적으로 차이가 큰 지표가 있어 가산지급사업 효과가 일부 기여 했을 수도 있으나 시점 간 차이를 사업 효과로 해석하기에는 무리가 있음 ○ 가산지급사업이 시작된 2012년 하반기부터 2016까지 지속적으로 적정성평가를 받은 의원을 대상으로 평가지표의 변화 추이를 살펴보면 결과, 평가차수별 평가지표 값의 변화가 크지 않았음. 또한 가산지급사업 시행 전 평가지표 값(2011년 하반기)과 사업 시행 후 지표 값과 비교한 결과, 시행 전후 평가지표 간 차이가 크지 않았음 ○ 또한 개원의 의견수렴 결과 홍보부족으로 가산지급사업에 대한 인지 및 이해가 부 족한 것으로 나타남 ○ 결과적으로 관찰기간이 짧아 정책 전후의 관리행태변화를 통계적으로 분석 할 수 없었지만 평가차수별 평가지표 값의 변화 추이 및 의견수렴 결과, 가산지급사업의 효과는 제한적인 것으로 보임
나. 문제점 도출
○ 효과가 부족했던 원인을 문헌검토, 현황분석 및 개원의 의견수렴을 통해 사업의 설계적인 측면과 운영적인 측면에서 진단하였음. 그 결과 다음의 문제점을 가지고 있는 것으로 나타남 ○ 사업의 설계적인 측면에서 일부 수용성이 낮은 지표로 인해 진료행태 변화가 아닌 청구왜곡이 발생하고 있음 - 고혈압의 이뇨제 병용투여율, 권장되지 않은 병용요법 처방률과 당뇨병의 4성분군 이상 처방률이 환자 상태 및 요구를 고려 시 임상현장에서 실제 적용하기 어려운 지표로 언급되었음. 또한 약제 처방이 필요한 경우 동반상병을 입력하는 업코딩을 하거나 환자에게 비급여로 처방할 가능성이 높다고 언급함 ○ 현황분석 결과 질 개선 인센티브가 부재한 것으로 나타남 - 가산금을 지속적으로 받은 그룹, 가산금을 지속적으로 받지 않은 그룹, 그리고 가산금 지급과 미지급에 변동이 있는 그룹의 차수별 평가지표 변화를 살펴보면, 모든 그룹에서 대부분의 평가지표가 개선되지 않고 유지되는 경향을 보임○ 일부 제외기준에서 기관 간 차이가 미미하여 상대평가가 부적절하였음 - 일부 기준의 경우 가산금을 받는 기관과 가산금을 받지 않은 기관 모두 3% 이하로 낮은 수준이며, 그룹 간 차이가 미미한 것으로 나타남. 해당 지표 하위 10%에 해당 되었다고 해서 가산금을 지급받은 기관보다 질이 낮은 의원이라고 평가할 수 없음 ○ 당뇨병 환자 관리를 위한 의원의 노력에 대한 충분한 보상을 하지 못하고 있음 - 당뇨병이 환자 수는 적지만 고혈압보다 관리가 어려워 의사들의 노력이 더 필요함에도 불구하고 가산금액이 현재 고혈압의 절반수준으로 당뇨병 환자 관리 노력에 대한 충분한 보상을 하지 못하고 있음 ○ 사업 운영적인 측면에서 홍보 부족으로 인해 의원의 적극적인 참여 유도 기전이 부재함 - 의견수렴 결과, 적정성평가 및 가산지급사업을 알고 있지 못하는 의원이 적지 않았 고, 사업 자체는 알고 있더라도 구체적인 평가지표의 의미와 가산지급을 받기 위해 어 떤 노력을 해야 하는지는 알지 못하는 것으로 나타났음
다. 개선방향
○ 성과지불제도는 미국, 영국, 독일, 호주, 대만, 캐나다, 네덜란드 등 여러 나라에서 의료 질 개선을 위해 시행되고 있음. 성과지불제도에 대한 체계적 문헌고찰 결과, 효과가 있다는 연구결과와 효과가 없다는 연구 결과가 혼재되어 있고, 효과를 확인 한 연구에서도 효과 크기는 크지 않음. 또한 많은 연구들이 성과지불제도 이외의 다른 요인(질 개선을 위한 정부 정책, 정보 공개 등)을 통제하지 못하는 방법론적 한계를 가지고 있음 ○ 지불제도가 변하지 않은 한 의료 질 개선이 어려울 수 있어 효과의 불확실성에도 불 구하고 성과지불제도의 필요성이 제기됨. 여러 연구에서 성과지불제도의 질 개선 유인 가능성은 대체적으로 인정되나 성공적이지 않았던 이유를 제도 설계 및 운영 적인 측면의 문제로 설명함. 또한 성과지불제도의 근본적인 발상은 단순하지만 효 과적인 제도를 설계하는 것은 복잡하고 여러 측면이 고려될 필요가 있음 ○ 본 연구 결과 현재의 가산지급사업은 효과가 제한적인 것으로 분석됨. 하지만 고혈압 및 당뇨병환자에 대한 관리 질 개선의 필요성이 크고, 제도 설계 및 운영 측면에서사업의 효과를 감소시키는 문제가 있는 것으로 나타남. 따라서 선행연구에서 제시 한 바와 같이 설계 및 운영 측면의 문제점 해결에 초점을 두어 개선방안을 제시함
라. 개선방안
○ 만성질환관리에 대한 가산지급사업 선행연구는 만성질환 가산지급사업 도입을 위해 모 형을 개발하고 처방지속성 중심으로 평가하는 단기방안, 진료결과를 제출하는 중기방안, 그리고 진료결과에 대한 인센티브를 제공하는 장기방안을 제시함. 선행 연구에서 중장기방 안을 제시하여 본 연구에서는 단기적으로 실행 가능한 개선방안을 검토하였으며, 중 장기방안 관련 제언은 별도로 제시함 ○ 앞서 도출된 문제점에 대해 평가단위에 따라 개선방안을 제시하였음. 현재 가산지급 사업은 기관단위 평가지표를 이용하여 평가하지만 가산금은 환자 수를 기준으로 산정되어 양호기관 선정 기준과 가산금 산출 기준이 분리되어 있음. 평가단위와 가산금 산출 기준을 일치시킴으로서 질 개선 방향을 명확히 할 수 있음 ○ 개선방안을 기관단위 평가지표 수준에 따라 평가하고 질 향상 기관에 대해 인센티브 를 지급하는 1안과 기관 내 환자단위 관리수준에 따라 인센티브를 지급하는 2안을 제 시함1) 질 향상 기관에 대한 인센티브 지급
○ 현행 평가지표를 유지하면서 일부 수용성이 낮은 지표와 평가방법이 부적절한 지표는 제외하여 양호기관을 선정해야함 ○ 현재 가산지급사업은 일정수준만 상회하면 가산금을 받을 수 있어 질 개선에 대한 인센티브가 없는 구조임. 따라서 양호기관이면서도 질 향상이 된 기관과, 미양호 기관이지만 질 향상을 이룬 기관에 대해 추가적으로 인센티브를 지급하여 지속적인 질 향상을 위한 동기 부여해야함 ○ 해당 의원만을 이용한 환자 수에 따라 가산금을 지급하는 것은 관리의 강도를 반영하지 못함. 이를 개선하기 위해 의료이용의 강도를 대표하는 대리지표인 지불비용(보험 자부담금)을 기준으로 가산금을 지급해야함2) 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급
○ 현재 가산지급사업 및 개선방안으로 제시한 1안의 경우 개별 환자에 대한 관리 적 절성을 고려하지 못함. 고혈압과 당뇨병은 생활습관 개선과 꾸준한 의약품 복용을 위한 복약지도를 통해 혈압과 혈당을 조절하고, 주기적인 검사를 통해 주요 합병증 발생 여부를 모니터링 해야 함. 이러한 일련의 과정이 개별 환자에게 적절하게 이루어져야 심·뇌혈관 질환 등 주요 합병증을 감소시킬 수 있음 ○ 따라서, 환자단위의 관리 수준을 향상시키기 위해 기관 내 환자단위 관리수준을 평가하여 관리 수준이 높은 기관에 대해 보상을 해야 함 ○ 가산금은 해당 의원만을 이용한 환자 수에 따른 가산금, 해당 의원만을 이용한 환자 중 적절한 관리를 받고 있는 환자 수에 따른 가산금 및 적절한 관리를 받고 있는 환자수가 전년대비 일정비율 이상 증가 시 추가 가산금 등으로 구성할 수 있음마. 정책 제언
○ 향후 정부의 정책 방향 및 사업의 중장기적인 방향 관련하여 다음의 사항을 제언하고자함 ○ 정부에서 추진하고 있는 일차의료 만성질환관리 사업 방향을 고려하여 가산지급사업 의 역할에 대한 검토가 필요함 - 현재 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가시범사업, 고혈압·당뇨병 등 록관리사업 등 관리 사업에 참여하고 있는 의원을 구분하지 않고 모두 포함하여 적 정성평가를 수행하고 있음. 하지만 일차의료 만성질환관리 사업으로 통합될 경우, 사 업의 확장성에 따라 상대적 크기가 달라질 수 있으나 크게 사업에 참여하고 있는 의원․환자, 그리고 참여하지 않은 의원․환자로 구분될 것으로 예상됨. 따라서 현행 과 같이 모든 의원을 동일하게 평가할지 아니면 사업 참여에 따라 환자에게 제공되 는 의료서비스가 다름을 고려하여 사업 참여에 따라 관리 질을 평가하고 인센티브를 제공해야하는지 검토가 필요함 - 사업 참여에 따라 관리 질을 다르게 평가하고 인센티브를 제공해야 하는 경우 제시된 개선방안 중에서 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급을 고려할 수 있음. 환자의 사업 참여 여부에 따라 평가기준을 설정하고 환자별로 가산금 산출이 가능 하기 때문에 의원 및 환자의 사업 참여 여부를 반영하여 관리 질을 평가할 수 있음○ 선행연구에서 중장기적으로 결과지표 도입의 필요성을 논의하였는데 이와 관련하여 다음과 같은 사항이 검토되어야함. 결과지표 평가를 위해서는 결과지표뿐만 아니라 환자 상태에 대한 정보도 필요하며, 환자의 특성을 고려하여 기관별 결과를 표준화 하는 방안이 필요함. 또한 환자 생활습관 등 환자요인을 통제할 수 있는 방법과 혈 압·혈당 조절 수월한 환자를 의사가 선택적으로 진료하거나 또는 선별적으로 결 과지표를 보고하는 문제를 검토할 필요가 있음. 결과지표를 수집하는 경우 자료제출 에 대한 의원의 부담을 완화할 방안이 제시되어야 하며, 일부 의원을 대상으로 시작 하여 단계적으로 확대해야함 ○ 꾸준한 약 복용이 혈압과 혈당의 조절을 위해 중요하기 때문에 현재 가산금 지급을 위한 주요한 평가영역은 처방지속성임. 하지만 환자단위 만성질환 관리 수준을 분석한 결과, 고혈압과 당뇨병에서 모두 검사 시행률이 처방일수율 보다 낮은 것으로 분석됨. 임상진료지침에 따르면 혈압과 혈당을 모니터링하고 표적장기손상을 평가하 기 위해 관련 검사를 매년 시행하도록 권고하고 있음. 검사률이 낮으면 주요 사망원인 이 되는 합병증의 조기발견이 어려워 기본검사 및 합병증 선별검사 시행률이 높은 기 관에 대한 인센티브 제공을 고려해볼 필요가 있음 ○ 적정성평가 대상 기관을 선정하기 위해 평가대상 환자 정의과정에서 많은 고혈압, 당뇨병 환자가 제외됨. 평가대상에서 제외된 환자에게 제공한 의료서비스의 질 수 준은 평가할 수 없으므로 고혈압·당뇨병 관리수준의 포괄적 평가를 위해 평가대 상 환자를 확대(고혈압: 전년도 다기관 환자, 당뇨병: 전년도 혈당강하제 미투여 환자)할 필요성이 있음 ○ 제7장에서 제시한 개선방안은 설계측면의 개선방안이며, 운영측면에서 개선되지 않으 면 가산지급사업의 실효성을 담보하기 어려울 수 있음. 개원의 의견수렴에 따르 면 제도의 취지를 동의하고 긍정적으로 평가하였으나 홍보가 부족하여 많은 의원들 이 모르고 있는 실정이라고 지적함. 적극적인 홍보 없이는 의원의 참여를 유도하기 어렵고 결과적으로 일선 의사들의 진료행태 변화를 유도하기 어려움. 따라서 성공적인 제도의 운영을 위하여 가산금 제공뿐만 아니라 지역의사회와의 협력을 통해 사업 및 평가지표에 대한 개원의의 이해를 높여 실질적인 진료행태 변화를 유도해야 함
제1장 서론
1. 연구 배경
○ 전 세계적으로 사망의 63%가 만성질환(noncommunicable disease)으로 기인하며, 2008년 기준 만성질환으로 인한 사망 중에서 심혈관질환으로 인한 사망이 48%으 로 가장 높았고, 암(21%), 만성 호흡기 질환 (12%), 당뇨병(3.5%) 순 이었음 (WHO, 2013) ○ 국내의 경우, 30세 이상 고혈압과 당뇨병의 유병률이 각각 29.1%, 11.3%임(질병 관리본부, 2016). 2016년 외래 요양급여비용은 고혈압이 2조 원으로 단일 상병 중 에서 가장 많았고, 당뇨병이 4천7백억 원이었음 ○ 고혈압과 당뇨병은 유병률이 높고 의료비 지출도 많지만, 심뇌혈관 질환의 주요 위 험요인이라는 점에서 더욱 심각한 문제임. 혈압이 상승하면 혈관을 손상시키고 표 적장기(뇌, 심장, 신장, 눈 등)를 손상시켜 10대 사망원인이 되는 합병증을 유발시 킴. 고혈압 환자는 정상인보다 뇌졸중 발생위험이이 7배, 심부전은 4배 더 높음 ○ 고혈압과 당뇨병 관리의 필요성은 급속한 고령화로 인해 더욱 커지고 있음. 2018년 현재 우리나라는 65세 이상 고령인구의 비율이 14.3%로 고령사회로 진입하였음1). 2026년에는 고령인구 비율이 20%이상인 초고령사회로 진입하고 2060년에는 40.1%에 달할 것으로 예상됨. 대부분의 선진국이 고령화 사회에서 초고령사회로 진입하는데 80년 정도 소요된 반면, 우리나라는 26년이 소요될 것으로 예측되어 고 령화 속도가 매우 빠름(장기천, 2016) ○ 65세 이상 고령인구의 의료비는 2015년 기준 건강보험 44조, 의료급여 5.9조, 노 인장기요양서비스 4조원으로 총 53.8조로 전체 의료비의 43.4%에 달함. 2008년 33.9%에서 7년 사이 약 10%p 증가함(최성은 등, 2018) 고령화 속도만큼 고령인구 의 의료비도 급속하게 증가할 것으로 예상됨 1) UN에 따르면 65세 이상 인구의 비율이 전체 인구의 7% 이상이면 고령화 사회로 정의하고, 14%이상 이면 고령사회, 20%이상이면 초고령화사회로 구분함○ 정부에서는 고혈압 환자와 당뇨병 환자의 적정 혈압 및 혈당관리를 위해 고혈압· 당뇨병 등록관리사업, 의원급 만성질환 관리제, 지역사회 일차의료 시범 사업 등 여러 정책을 시행하고 있음. 하지만, 사업들의 효과가 제한적으로 나타났고, 여러 주체들 이 분절적으로 사업을 운영하고 있다는 점이 문제로 지적됨(윤석준, 2012) ○‘17년 11월에 개최된 보건복지위원회 수석전문위원회에서 만성질환의 효율적인 관 리를 위해 만성질환관리 사업의 통합 필요성이 제기됨. 복지부는 기존의 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가시범사업, 의원급 만성질환관리제, 고혈압· 당뇨병 등록관리사업을 2019년까지 통합할 예정임을 발표함 ○ 만성질환에 대한 가산지급사업은 2012년부터 해당 의원을 이용한 환자의 치료 지 속성을 평가하여 평가기준을 충족한 의원을 대상으로 관리 환자 수에 비례하여 인 센티브를 지급함. 2016년 기준 누적 지급액은 고혈압은 493억 원, 당뇨병은 170억 원임 ○ 매년 5천여 기관을 대상으로 인센티브를 지급하고 있으나, 현재까지 이에 대한 효과는 평가된 바 없어 당초 계획한 사업 목표를 달성했는지 분석이 필요하며, 사업의 실 효성을 높이기 위한 검토가 요구됨
2. 연구 목적
○ 본 연구는 만성질환관리에 대한 가산지급 사업의 효과를 분석하고 개선방안을 도출 하는 것을 목적으로 하며, 구체적인 목적은 다음과 같음 첫째, 만성질환관리 가산지급 사업 효과를 분석하고 둘째, 현행 만성질환관리 가산지급 사업의 문제점을 도출하여 셋째, 만성질환관리 가산지급 사업의 효과적인 운영을 위한 개선방안을 마련하고자 함3. 연구 내용 및 방법
○ 본 보고서의 주요 연구내용과 방법은 다음과 같음 ○ 제 2장에서는 문헌고찰을 통해 만성질환을 정의하고 국내 만성질환의 현황을 파악 하고 관련 정책을 기술함. 만성질환관리를 위한 일차의료의 역할을 살펴본 후, 성과 지불제도의 이론적 관점과 바람직한 성과지불제도의 요건을 정리함. 더 나아가 제 외국의 만성질환 관리를 위한 일차의료 성과지불제도 사례를 탐색함 ○ 제 3장에서는 적정성평가 자료 분석을 통해 우리나라 고혈압․당뇨병 환자 규모, 의 료이용현황, 그리고 의료이용에 따른 관리현황을 살펴봄. 가산지급사업의 대상은 의원이나, 사업의 궁극적인 목표는 환자 관리 질 개선이므로 고혈압․당뇨병 전체 환 자의 자료를 분석함으로서 질 개선이 필요한 영역을 도출함 ○ 제 4장에서는 적정성평가 자료 분석을 통해 가산지급사업의 현황을 분석함. 지표별 상대적 크기, 평가차수별 평가지표의 변화를 살펴보고 가산을 받는 기관과 받지 않 은 기관 간 평가지표 값을 비교함 ○ 제 5장에서는 성과지불제도의 개념적 틀과 성과지불제도 효과분석 방법론을 고찰하 였음. 문헌고찰에서 도출된 통계방법으로 적정성평가 자료를 이용하여 사업의 효과 를 분석함 ○ 제 6장에서는 가산지급사업의 문제점 및 개선방향 도출을 위해 가산지급사업에 대 한 사업 인지여부, 사업에 대한 태도, 평가지표 등 세부사항 관련하여 개원의의 의 견을 수렴함 ○ 제 7장에서는 문헌고찰, 현황 및 효과분석 및 의견수렴을 통해 도출된 문제점을 정 리하고, 단기적으로 실현가능한 개선방안을 제시함 ○ 마지막으로 제 8장에서는 향후 정부의 정책 방향 및 사업의 중장기적인 방향 관련 하여 고려해야할 사항을 제시함제2장 만성질환관리를 위한 성과지불제도
1. 만성질환 관리
가. 만성질환 정의
○ 만성질환은 유전적, 생리학적, 환경적, 행동적인 복합적인 요인에 의해 이환 기간이 길어지는 질환을 의미함(WHO, 2018). 만성질환의 주요 유형으로는 고혈압, 심혈 관계질환(심장마비, 뇌졸중), 암, 만성호흡기질환(천식이나 만성폐쇄성 폐질환), 당 뇨병이 있음 ○ 만성질환의 위험 요인은 행동적 위험요인, 대사적 위험요인 두 가지로 구분할 수 있음. 흡연, 신체적 비활동, 건강하지 않은 식단, 과도한 알콜섭취 등이 만성질환의 위험을 높이는 행동적 요인으로 알려져 있으며 이는 행동의 변화를 통해 수정이 가능함. 네 가지 대사적 변화인 고혈압, 과체중/비만, 고지혈증, 당뇨병이 만성질환의 위험을 높임. 사회경제학적 측면에서는 저소득 인구집단에서 많이 발생하는 것으로 보고됨나. 국내 만성질환 현황
○ 국내의 만성질환에 대한 질병부담은 지속적으로 증가하고 있으며, 인구 고령화로 인해 증가할 것으로 예상됨. 만성질환예방관리 정책 사업을 통해 만성질환으로 인 한 표준화 사망률은 감소하는 추세이나, 전체 사망의 81%가 만성질환으로 인한 사 망이며, 상위 10위 중 7개가 만성질환임(통계청, 2018). 비감염성 질환 진료비가 44조 원으로 전체 진료비의 84%를 차지함(질병관리본부, 2016) ○ 연령이 증가할수록 고혈압 유병률은 증가함. 2016년 기준 국민건강영양조사의 결과 에 따르면 우리나라 만 30세 이상의 고혈압 유병률은 33.5%이며 65세 이상에서는 65.2%임(통계청, 2018). 2016년 기준 고콜레스테롤혈증은 30세 이상이 22.1%, 65세 이상이 28.7%의 유병률을 보임. 2016년 기준 고중성지방혈증 유병률은 30세 이상이 17.5%, 65세 이상이 15.3%이었고, 역시 연령이 증가할수록 증가하는 추세를 보임○ 당뇨병의 경우 2016년 기준 30세 이상의 유병률이 13%, 65세 이상은 27.3%였고, 연령대로 보면 30대부터 70세 이상까지 연령이 증가할수록 유병률도 높음(통계청, 2018). 당뇨병 유병률은 2011년에서 2014년까지 감소 추세이며, 2014년 이후에 는 다시 증가하는 추세를 보임 - 당뇨병으로 이행 가능성이 높은 당뇨병 고위험군이 증가함. 당뇨병 전단계인 공복 혈당장애는 성인 4명중 1명이 해당하며(14년 기준), 당뇨병의 위험을 두 배 이상 높이는 주요 위험요인인 비만은＇10~＇15년에 유병률이 감소하다＇15~＇16년에는 증가함. 비만인 소아 청소년은 당뇨병 전 단계나 당뇨병으로 이행 가능성이 높은 데, 2014년 기준 10명 중 1명이 비만으로 집계됨 ○ 국내 국민건강영양조사에 따르면 혈압과 당뇨병 등에 대한 만성질환 관리 수준이 낮다고 보고됨 - 2016년 기준 고혈압 유병자의 68.9%가 의사로부터 진단을 받았으나, 혈압강하제 를 복용하는 사람은 유병자의 65% 수준임. 혈압이 적절하게 조절되는 사람은 유병 자의 46.5%였으며, 치료자 중에는 70.8%가 조절이 되어 유병자보다 치료자의 조 절률이 약 1.5배 높았음 - 당뇨병의 경우 유병자의 73.2%가 의사로부터 진단을 받았으며 유병자 중에서 67.2%가 혈당강하제 또는 인슐린 주사를 투여함. 유병자의 32.9%가 혈당 조절 이 잘 되는 것으로 조사되었고, 치료자의 조절률은 26.8%으로 유병자의 조절률 보 다 낮았음
[그림1] 고혈압 환자의 관리율 추세 자료: 한국건강증진개발원. 2017 건강통계연보 관리율 고혈압 당뇨병 유병률 33.5% 13.0% 인지율 68.9% 73.2% 치료율 65.0% 67.2% 유병자 조절률 46.5% 32.9% 치료자 조절률 70.8% 26.8% 자료: 한국건강증진개발원. 2017 건강통계연보 주 1. 각 질환의 유병자 중 의사로부터 각 질환에 대해 진단받은 대상자 비율 주 2. 고혈압 치료율: 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한달에 20일 이상 복용한 분율(만 30세 이상) 당뇨병 치료율: 당뇨병 유병자 중 현재 혈당강하제를 복용 또는 인슐린 주사를 투여하는 분율(만 30세 이상) 주 3. 고혈압 조절률: 유병자 중 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 이완기혈압이 90mmHg 미만인 분율 당뇨병 조절률: 유병자 중 혈중 당화혈색소가 6.5% 미만인 분율 주 4. 고혈압 조절률: 치료자 중 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 이완기혈압이 90mmHg 미만인 분율 당뇨병 조절률: 치료자 중 혈중 당화혈색소가 6.5% 미만인 분율 <표 1> 2016년 국민건강통계기준 고혈압 및 당뇨병의 관리수준 ○ 고혈압과 당뇨병환자의 인지율, 치료율, 조절률 추이를 살펴보면 1998년 이후에 향 상되고 있는 추세이나 개선이 더욱 필요한 상황임 - 고혈압의 경우 2009년까지 모든 지표가 꾸준히 상승하였으나, 2009년 이후부터 완만하게 증가함 - 당뇨병의 인지율과 치료율은 전반적으로 고혈압보다 높으나 치료율은 고혈압보다 낮음
[그림2] 당뇨병 환자의 관리율 추세 자료: 한국건강증진개발원. 2017 건강통계연보 ○ OECD는 국가별 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병으로 인한 입원률을 산출하여 회원국의 만성질환 관리 수준을 비교함. 2009년 이후 우리나라는 만성질환으로 인한 입원율 이 감소하는 추세이나 OECD 국가들의 평균보다는 높은 수준임. 특히 당뇨병으로 인한 입원율은 인구 10만명 당 281명으로 OECD 평균 137.2명보다 높음(보건복지 부, 2017) ○ 고혈압, 심뇌혈관질환의 발생에 영향을 주는 생활습관요인은 전반적으로 향상되지 않고 있음. 특히 흡연, 음주와 같은 생활습관요인이 개선되지 않았고. 에너지과잉 섭 취자가 증가함(질병관리본부, 2016) ○ 당뇨병 또한 생활습관 개선 및 동반질환관리를 통해 혈당조절 개선이 필요한 상태임. 특히 지질검사나 안저검사와 같은 합병증 검사율이 낮아 합병증 조기발견과 적정 관리가 필요함. 당뇨병 환자 10명 중 4명은 치료를 받지 않고 있으며, 치료를 받더 라도 약물치료에만 의존하여 혈당, 혈압, 콜레스테롤 조절이 되지 않고 있음(질병관 리본부, 2016)
다. 만성질환 관리원칙 및 관리모형
○ WHO는 만성질환의 관리 원칙으로 생애주기 접근, 근거기반 전략, 일반시민과 지역사 회의 권리강화, 전국민의료보장, 인권 및 형평성 측면에서의 접근, 국가 단위 사업 과 국제 협력 및 연대, 건강과 관련된 모든 분야의 연계를 제시함 ○ 만성질환은 완치 되지 않는 경우가 많기 때문에 치료의 개념이 아닌 관리의 개념으 로 접근해야 함. 만성질환의 예방은 위험요인 감소에 초점을 두는 것이 중요함. 앞 에서 언급된 요인들을 줄이는 것이 만성질환을 저비용으로 예방하고 관리하는 방안 임. 경과를 모니터링하고, 만성질환의 추세를 살피며 위험요인을 주시하는 것이 정 책 입안 시 우선되어야 함. 만성질환의 위험을 감소시키고 이를 관리하기 위해서는 보건, 경제, 운송, 교육, 농업 등 다양한 분야의 다학제적 접근이 요구됨. 값비싼 치료를 받기 전에 만성질환을 조기에 발견하고 치료하는 관리에 투자하는 것이 중 요함. 만성질환을 관리한다는 것은 질환의 진행을 늦춰주거나 중증도를 낮춰주는 활동을 한다는 것을 의미함○ Wagner 등(2001)이 제시한 Chronic Care Model은 대표적인 만성질환 종합 관리 모델로, 지속적으로 증가하는 만성질환자들의 필요를 충족시켜 줄 수 있도록 설계함. 이 모형은 환자들에게 자기관리 기술과 추적관리를 할 수 있는 시스템을 제공해주기 위해 만들어진 모형임. 보건의료시스템과 지역사회 간에 파트너십을 통해 의료서비스를 제공해줄 수 있도록 재구성된 모형으로 알려져 있음. 모델은 ① 보건 시스템(관리에 대한 장벽을 제거하고, 필요한 자원을 안정적으로 공급하기 위한 리더십을 제공하는 등의 보건의료기관의 조직구성), ② 자기관리 지원(스스로 관리 하는 기술을 교육시키고 환자스스로 할 수 있도록 지원), ③ 의사결정 지원(근거기반의 관리 도입을 위한 가이드 제공), ④ 전달시스템 디자인(관리 절차 조정), ⑤ 임상 정보시스템(환자와 공급자에게 결과보고를 하여 경과 추적), ⑥ 지역사회 자원과 정책 (공중보건 정책과 지역사회 기반의 자원을 이용한 지속가능한 관리)으로 구성되며, 각 요소들이 잘 연계가 되어야 효과적인 관리가 가능함
[그림3] Wagner 등(2001)의 만성질환관리모델
라. 국내 만성질환 관리 정책
○ 보건복지부와 한국건강증진개발원이 주축이 되어 2016-2020년 제4차 국민건강증 진 종합계획을 수립함. 종합계획에는 만성 퇴행성 질환과 발병 위험요인 관리가 포함 되며, 만성질환관리 측면에서는 건강관리, 심뇌혈관질환, 비만 등이 포함됨 - 국가건강검진을 통해 만성질환의 예방과 조기발견, 검진 후 사후관리로 건강행태를 개선하고 심뇌혈관질환 발생률과 사망률 감소를 유도하고자 함. 또한 고혈압 당뇨병 환자 발견 시 사후관리를 진행하고, 고혈압 및 당뇨병 의심 환자는 보건소에서 시 행하는 지역보건사업 프로그램에 참여할 수 있도록 제도를 마련함. 또한 비만환자 사후관리를 통해 비만 관리를 강화하도록 과제화함 - 심뇌혈관질환의 경우, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 선행질환에 대한 자가관리능력 을 향상시키고 발병한 사람에게는 지속적 치료를 통해 뇌졸중, 심근경색증 등을 미 리 예방하는 것을 목적으로 함. 교육과 홍보를 통해 예방관리를 진행할 수 있도록 하고, 만성질환 환자들을 등록하는 사업을 진행하여 진료일정, 건강정보 등 알림서비스를 제공하고 정기교육을 실시함. 그리고 보건소에서 지역사회 주민들에게 교육할 수 있는 프로토콜을 개발하고 동네의원중심의 만성질환 관리를 위한 교육 상담프로그램을 마련하는 계획을 수립함. 심뇌혈관 급성기 진료역량 강화로 권역 심뇌혈관질환센터 등 전문 치료센터를 운영하고 진료, 진단, 치료방법을 표준화하며, 심뇌혈관질환 관리에 대한 질 향상을 위하여 평가를 시행함 - 비만의 경우, 균형잡힌 식생활, 구체적 운동 등 비만예방을 위한 건강생활 실천을 유도하고자 함. 비만의 진단기준을 정립하고 관리지침을 개발, 건강검진 사후관리 체계 확립, 대상군을 아동청소년, 직장인, 취약계층 등으로 세분화하여 특성에 맞는 예방 및 관리서비스 프로그램을 개발하고 비만에 대한 인식개선 및 정보제공을 홍보 하여 제공함. 또한 고도 비만 환자의 경우 비만 치료의 지원을 확대하고 비만치료 에 대한 보험 급여화를 추진하는 것을 목표로 함 ○ 국내 만성질환관리 정책은 국민건강증진 종합계획에 따른 지역사회 공공서비스 사업과 건강보험권내 만성질환관리정책으로 구분할 수 있음. 주요 지역사회 공공서 비스에는 보건소 중심의 지역단위 보건사업, 질병관리본부 및 광역자치단체 사업 등 이 있음(정설희 등, 2009). 지역사회 공공서비스와 건강보험권 내 정책 중 전국단위 정책을 중심으로 정리함 - 질병관리본부에서는 2007년부터 고혈압·당뇨병 등록관리사업을 시행함.사업에 참여하는 보건소에 등록교육센터를 설치하여 해당지역의 의원 중 신청한 기관에 대해서 1인당 환자 등록비를 지원함. 사업에 등록한 환자에게는 치료 일정 안내 및 교육 등을 제공하고, 65세 이상 환자에게는 진료비 와 약제비의 본인부담금 일 부를 지원함 - 건강보험권내에서는 만성질환관리료, 만성질환관리제, 지역사회일차의료시범사업과 만성질환관리 수가시범사업이 있음. 만성질환관리료는 2002년에 신설되었으며, 의원 을 대상으로 고혈압, 당뇨병 등으로 지속적으로 내원하는 재진 환자에 대하여 교 육·상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우 산정함. 기관 당 한 환자에 대해서 연간 12회 이내이며 월 2회 이내에 산정함
- 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 2007년부터 의원급 만성질환관리제를 도입하여 고혈압·당뇨병 지속관리에 대한 인센티브를 환자와 의원에게 지급하고 있음 ·국민건강보험공단은 지속적으로 동일한 의료기관을 이용할 의사를 표명한 환자에게 본인부담금을 30%에서 20%으로 경감하고, 환자가 신청하는 경우 건강지원서비스를 제공함 ·건강보험심사평가원에서는 고혈압·당뇨병 적정성 평가 결과 처방지속성이 양호한 기관에게 관리환자 수에 따라 인센티브를 지급함 - 지역사회 일차의료시범사업은 보건복지부 건강정책국에서 2014년부터 2017년까 지 시행한 사업임. 사업에 참여한 의원에게 환자 등록비, 연단위 포괄평가 계획비, 교 육, 상담 진료의뢰에 대해 건강보험 급여 수가를 지급함. 환자에게는 건강동행센터 를 통해 진료일정 안내, 교육, 상담 제공함 - 만성질환관리 수가시범사업은 보건복지부 건강정책국에서 2016년부터 수행하고 있음. 사업에 참여한 의원에게는 계획수립, 지속관찰 관리료, 전화상담료 등에 대한 건강 보험수가를 지급함. 건강in(인터넷 사이트)과 M건강보험(모바일)을 활용하여 환자 가 평소 혈압·혈당 수치를 측정해 직접 의원을 방문하지 않고도 지속적인 관리를 받 을 수 있도록 함. 지역사회 일차의료시범사업과 가장 큰 차이는 비대면 서비스를 제 공한다는 것임 ○ 이와 같이 여러 만성질환관리 사업들이 시행되고 있으나, 사업들의 모형, 전달체계, 재정구조가 상이하여 의원 및 환자의 참여율이 저조하고 그 결과 확산 및 제도화에 어려움이 있음. 이에 따라 효과적인 만성질환관리를 위해 정부에서는 일차의료 만 성질환관리 추진단을 출범(´18.6.26.)하고, 고혈압·당뇨병 등록관리사업, 만성질 환관리제, 지역사회 일차의료시범사업과 만성질환관리 수가시범사업을 단계적으로 2019년까지 통합하는 계획을 발표함
혈압 분류 수축기 혈압 이완기 혈압 정상 혈압1) <120 그리고 <80 고혈압 전단계 1기 120~129 또는 80~84 2기 130~139 또는 85~89 고혈압 1기 140~159 또는 90~99 2기 ≥160 또는 ≥100 수축기 단독 고혈압 ≥140 그리고 <90 자료: 대한의학회. 고혈압의 기준과 혈압의 분류. 대한의학회. 2018. 주 1.정상혈압:심혈관질환의 발병위험이 가장 낮은 최적혈압 주 2.대한고혈압학회(2018). 2018년 고혈압 진료지침에서는 고혈압전단계를 1기와 2기로 구별하지 않고 주의혈압과 고혈압전단계로 구별하였으며, 이완기혈압이 각각 80미만, 80~89로 명시함 <표 2> 고혈압 진단 기준
마. 고혈압·당뇨병 임상진료지침
1) 고혈압 임상진료지침
2)3) ○ 정상혈압은 수축기혈압 120 미만, 그리고 이완기혈압은 80 미만이며, 고혈압 전단계와 고혈압의 기준은 다음 표에 제시된 바와 같음 ○ 가정 혈압 및 활동 혈압이 기존 진료실 혈압보다 고혈압 환자의 심혈관질환 발생을 예측하는데 더 유용하고 보건경제적 측면에서 유용하다는 보고가 있어 혈압 측정은 진료실 혈압, 가정 혈압, 활동 혈압을 별도로 측정하도록 권고함. 가정 혈압의 측정 은 가면 고혈압4), 백의 고혈압5), 저항성 고혈압 평가에 도움이 되며 약물치료 중인 환자의 약이 충분한지 과도한지 여부를 알 수 있고 순응도와 치료의 적극성을 높일 수 있음. 활동 혈압은 낮 시간 활동 때 및 수면 중 혈압에 대한 정보를 제공함 ○ 고혈압은 수축기혈압 110-115mmHg, 이완기 혈압 70-75mmHg범위를 최하점으로 하여 상승할수록 심혈관질환, 만성 콩팥병, 망막증의 발생 위험이 증가하고, 사망률 이 증가된다고 보고됨 2) 대한의학회. 고혈압의 기준과 혈압의 분류. 2018 3) 대한고혈압학회. 2018년 고혈압 진료지침. 2018 4) 진료실혈압이 140/90 mmHg 미만이고, 가정혈압 또는 주간 활동혈압이 135/85mmHg 이상인 경우(대한고혈압학회, 2018) 5) 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이고 가정혈압 또는 주간활동혈압이 135/85mmHg 미만인 경우. 진료실과 밖에서 모두 혈압이 높으면 지속성 고혈압이라고 함(대한고혈압학회, 2018)구분 내용 목표 혈압 조절 • 140/90 mmHg 미만 검사 기본 검사 • 기본검사는 고혈압 이외에 심뇌혈관질환의 위험인자, 이차성 고혈압, 무증상 장기손상, 동반질환 등을 확인하기 위하여 다음을 시행하며 적어도 매 1년마다 재검할 것을 권고함 ① 헤모글로빈과/또는 헤마토크릿, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌, 계산된 사구체 여과율, 요산 ② 공복 혈당과 공복 지질 검사 ③ 소변검사 - 일반 소변검사: 단백뇨, 혈뇨 - 미세알부민뇨: 임의뇨 중 알부민/크레아티닌 비 ④ 12-유도 심전도 ⑤ 흉부 X-선 촬영 <표 3> 고혈압 관리 ○ 고혈압 환자의 혈압 조절 목표는 140/90mmHg 미만임 ○ 대한의학회의 진료지침(2018)은 매 1년마다 기본검사(혈당, 지질, 소변, 심전도 검사 등)를 시행할 것을 권고함. 심혈관계 합병증과 사망률 감소를 위해 심장, 콩팥, 혈관 에 대한 무증상성 표적 장기 손상의 평가도 시행해야 함. 2기 고혈압 또는 고위험 (표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압 환자는 생활습관 개선을 시작함과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고함. 위험인자를 가진 사람들은 심혈관계 질환으로 이환될 위험도가 높으므로 주의가 필요하며, 이차성 고혈압, 저항성 고혈압 환자의 경우도 주 의를 요구함. 그 외의 다른 질환과 고혈압이 함께 발생할 경우 복용 중인 약제를 고려하여 치료할 것을 권고함 ○ 대한고혈압학회의 2018년 고혈압 진료지침에 따르면 일차성과 이차성 고혈압을 우선 감별하고, 고혈압의 중증도를 평가하며 심뇌혈관질환의 위험인자와 생활습관을 파악한 후 심뇌혈관질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반질환 또는 무증상 장기손상 유무를 확인하도록 권고함. 심뇌혈관질환의 위험인자의 개수 및 동반상병 유무와 혈압 수준에 따라 위험도를 구분하고, 각각의 치료법을 제시함
구분 내용 • 표적장기손상평가 ① 심장 - 모든 고혈압 환자는 좌심실비대, 부정맥, 동반심장질환 진단을 위 해 심전도 시행을 권고 - 부정맥이 의심되는 고혈압 환자는 장기심전도를 시행, 운동유발 부정맥이 의심되는 경우 부하심전도를 시행 - 심혈관 위험 재정립 및 심전도로 심장질환 동반 의심될 경우 확진을 위해 심초음파 시행 고려 - 심근경색이 병력청취에서 의심될 경우 부하심전도 권장, 양성이나 애매할 경우 부하영상검사 시행 권고 ② 콩팥 - 크레아티닌, 사구체여과율 검사 권고 - 요단백검사, 미세알부민뇨 검사 권고 ③ 혈관 - 무증상성 죽상동맥경화증 진단을 위해 고령환자에서 경동맥초음파 고려 - 대동맥경화를 진단하기 위해 경동맥-대퇴 맥파전달속도를 고려 - 발목-상완 혈압지수: 말초동맥질환 진단 위해 고려 • 심뇌혈관질환 및 망막질환을 무증상 장기손상평가 시 함께 평가할 것을 권고 - 뇌: 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈관성치매 - 망막: 3~4단계 고혈압성 망막증 • 공복혈당 >100 mg/dL인 경우 HbA1C 검사를 시행 • 단백뇨가 명백한 경우 알부민/크레이티닌 비 대신 단백뇨/크레아티닌 비를 시행 가능 약물 치료 일반적 약물 치료 • 2기 고혈압 또는 고위험(표적장기손상, 심뇌혈관질환) 1기 고혈압은 생활습관 개선을 시작함과 동시에 항고혈압제를 투여할 것을 권고함 • 일차약제: 안지오텐신전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 칼슘통로 차단제, 타아지드계 이뇨제, 베타차단제 • 약제 처방시에는 부작용을 고려하여 선택함. 절대적 금기시에는 회피 하고, 상대적 금기는 약물사용의 득과 실을 고려하여 선택하도록 함 • 1기 고혈압이나 심뇌혈관질환 표적장기손상이 없는 경우 수개월간의 생활습관 개선 후 목표혈압 이하로 혈압조절이 안된다면 약물치료 시작 권고
구분 내용 병용 요법 • 단일 약제로 혈압이 조절되지 않을 경우 약을 병용하는 방법이 중요함. 표적장기 손상이 없는 1기 고혈압은 단일제로 시작, 2-3개월 후 목 표혈압이하로 조절이 안되면 약제의 용량을 올리거나 약제를 추가하는 병용요법 고려 • 표적손상이 있는 1기 고혈압 또는 2기 고혈압은 처음부터 제 2제 이상의 병용요법을 고려함(부록 1 참고) 약물 감량과 휴약 • 약물치료 시작 후 상당기간(수년-대한고혈압학회, 1년이상-대한의학회) 목표혈압 이하로 조절된 환자들은 약물 감량을 고려함. 3개월 간격으로 병원을 방문하도록 하고 자가혈압 측정 등 철저한 혈압모니터링을 고려해야함 기타 약물치료 • 항혈소판요법: 고혈압 환자에게 심뇌혈관 발생 이후 이차 예방 목적으 로 사용함 • 지질강하제: 고위험 고혈압 환자에게 투여하여 심뇌혈관질환을 예방함 • 혈당조절: 당화혈색소 6.5% 미만으로 유지함 위험인자 관리 생활 습관 개선 • 건강한 식습관: 소급섭취 제한(하루 소금 6g 이하), 절주(하루 2잔 이하), 채식위주의 건강한 식습관, 균형잡힌 식사 • 생활습관 개선: 금연, 절주(하루2잔이하), 운동(하루 30-50분, 일주일에 5일 이상), 정상체중 유지(체질량지수 25kg/m2) 심혈관계 질환예방 • 심혈관계질환의 위험요인은 다음과 같으며 진료시 특별한 주의를 요함 - 여성보다 남성인 경우 - 연령이 높은 경우 특히 남성 ≥ 55세, 여성 ≥ 65세인 경우 - 심혈관질환의 가족력이 있는 경우 - 남성 < 55세, 여성 < 65세 중 부모,형제,자매가 심혈관질환발생이 있는 경우 - 흡연 중인 경우 - 이상지질혈증 상태인 경우 총콜레스테롤 ≥ 230 mg/dL LDL-콜레스테롤 ≥ 150 mg/dL HDL-콜레스테롤 < 40 mg/dL, 중성지방 ≥ 200 mg/dL - 공복혈당 ≥ 100 mg/dL인 경우, 체질량지수 ≥ 25 kg/m2인 경우
분류 진단 기준 정상혈당 • 최소 8시간 이상 음식을 섭취하지 않은 상태에서 공복 혈장혈당 100 mg/dL 미만 • 75 g 경구포도당부하 2시간 후 혈장혈당 140 mg/dL 미만 당뇨병 • 당화혈색소 ≥ 6.5% 또는 • 8시간 이상 공복혈장혈당 ≥ 126 mg/dL 또는 • 75 g 경구포도당부하검사 후 2시간 혈장혈당 ≥ 200 mg/dL 또는 • 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의 혈장혈당 ≥ 200mg/dL 당뇨병 고위험군 • 공복혈당장애: 공복혈장혈당 100-125 mg/dL • 내당능장애: 75 g 경구포도당부하 2시간 후 혈장혈당 140-199 mg/dL • 당화혈색소 5.7-6.4% 자료: 대한당뇨병학회. 2015 당뇨병 진료지침. 대한당뇨병학회. 2015. <표 4> 당뇨병 진단 기준
2) 당뇨병 임상진료지침
6)7) ○ 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침(2015)은 아래의 표와 같이 정상혈당, 당뇨병, 당뇨병 고위험군 진단기준을 제시함. 당뇨병 선별검사는 경구포도당부하검사 또는 공복혈 당측정을 통해 진단하며, 당뇨병 선별검사는 40세 이상의 성인이나 위험인자가 있는 30세 이상의 성인에게 매년 시행하는 것을 권고함 ○ 당뇨병의 위험인자는 과체중, 직계가족에 당뇨병이 있는 경우, 공복혈당장애나 내 당능장애의 과거력, 임신성 당뇨병이나 4kg이상의 거대아 출산력, 고혈압, HDL 콜레스테롤 35mg/dL 미만 혹은 중성지방 250mg/dL이상, 인슐린저항성(다낭낭소 증후군, 흑색극세포증 등), 심혈관질환(뇌졸중, 관상동맥질환 등), 약물(당류코르티 코이드, 비정형 항정신병약물 등) 등임 ○ 당뇨병 발생을 감소시키기 위해서는 당뇨병 고위험군에게 체중 감소뿐만 아니라 생활습관 개선(식사와 운동요법, 체중감소)하도록 적극적으로 조언해야 함. 또한 당뇨병 진단을 위한 선별검사를 적어도 매년 시행하는 것을 권고함 ○ 당뇨병 환자에게는 환자에게 맞는 임상 영양교육, 운동요법, 약물치료가 필요함. 또 한 심혈관질환, 당뇨병성 신증, 당뇨병성 신경병증 등 합병증의 위험인자를 확인하기 위해 필요한 검사를 하고 적극적인 관리가 필요함 6) 대한당뇨병학회. 2015 당뇨병 진료지침. 2015. 7) 대한의학회, 질병관리본부. 일차 의료용 근거기반 당뇨병 권고 요약본. 2018구분 내용 목표 혈당 조절 • 당화혈색소 6.5%이내 - 공복혈당측정, 경구당부하검사 혹은 당화혈색소 검사 - 3개월 마다 측정, 적어도 매년 2회 이상 시행 치료 약물 치료 • 철저한 혈당 조절을 위해 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 약제투여 권고 관리 임상 영양 교육 • 모든 환자에게 시행하는 것이 바람직하며, 개별화된 교육 필요 • 과체중, 비만 당뇨환자의 경우 건강한 식습관 유지하면서 섭취량 감소. 총 에너지의 50-60%를 탄수화물로 섭취 권고, 금주 운동 요법 • 혈당관리 및 체중관리를 위해 권고 • 적어도 1주일에 150분 이상 중증도강도(최대 심박수의 50-70%)의 유산소운동이나 일주일에 90분 이상 고강도 유산소운동 실시. 일주일에 적어도 3일 이상 실시해야하며 연속해서 이틀이상 쉬지 않음 자가 관리 교육 • 치료비용을 줄이고 치료결과를 향상시키므로 자가관리 교육 필요 (자가혈당 측정, 저혈당관리) • 전문적인 훈련과 지속적인 교육을 통한 자격을 갖춘 교육자 시행 필요 위험인자 관리 저혈당 관리 • 저혈당 혼수가 발생할 수 있으므로 반드시 원인, 증상, 증후, 예방법, 대처법을 교육 • 의식이 있는 경우 저혈당시 포도당함유 탄수화물을 섭취, 15분후 혈당검사후 저혈당 지속되면 한번더 섭취. 의식없을 경우 정맥주사로 포도당수액 20-50ml를 1-3분에 걸쳐 투여 고혈압 관리 • 당뇨로 인한 합병증(심혈관질환)의 조기발생을 예방하기 위하여 고 혈압 관리 • 목표혈압 140/85mmHg 미만 • 방문시마다 혈압 측정 이상 지질 혈증 관리 • 심혈관질환 발생을 예방하기 위하여 관리해야함 ① 저밀도지단백콜레스테롤 ＜ 100 mg/dL ② 중성지방 ＜ 150 mg/dL ③ 고밀도지단백콜레스테롤 ≥ 40 mg/dL(남자), ≥ 50 mg/dL(여자) • 혈중 지질검사(연간 1회) 고려 합병증 예방 심혈관 질환 • 제2형 당뇨병 환자의 경우 비치명적 심근경색 및 뇌졸중을 감소시키 기 위해 여러 가지 심혈관질환 위험인자를 관리할 것을 권고 • 무증상의 말초혈관질환이 많으므로 시진 및 촉진을 주의 깊게 시행 • 심근경색 병력이 있는 환자의 경우에는 베타차단제를 최소한 2년 이상동안 지속 사용하는 것을 고려 • 치료는 아스피린, 스타틴, 안지오텐신전환효소 억제제 사용 권고 • 병원 방문시마다 혈압측정, 심장스트레스검사1), 말초혈관질환선별 <표 5> 당뇨병 관리
검사(시진, 촉진), 심혈관질환 발생위험 정도평가(Famingham Risk Score, UK Prospective Diabetes Study Risk Engine)
• 관상동맥질환 선별검사는 특별한 경우에만 시행
• 운동부하검사, 운동이 불가능한 경우 심근 SPECT, 심장 CT검사 시행 • 말초혈관질환 선별검사: 발목위팔지수(Ankle Brachial Index)
당뇨병성 신증 • 단백질 섭취를 0.8-1.0 g/kg/일로 하고, 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만으로 신증이 진행된 경우 단백질 섭취를 0.8 g/kg/일 이하로 제한 • 염분 섭취를 2g/일로 제한 • 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 억제하기 위해 혈압을 최적으로 조절해야 함 • 매년 선별검사 실시: 알부민뇨(소변알부민/크레아티닌 비)와 혈청 크레아티닌 측정하여 계산한 사구체여과율 모니터링 당뇨병성 신경병증 • 당뇨병성 말초 신경병증이 진단되면 족부질환, 궤양 등의 위험이 있으므로 관리 필요 • 말초혈관질환 동반 여부 확인 • 당뇨병 진단시, 그리고 그 이후 최소 일년에 한 번 시진 및 촉진2) 검사시행 • 모노필라멘트검사, 소리굽쇠검사, pinprick 검사, 발목반사검사 • 임상양상이 전형적이지 않은 경우에는 전기생리학적 검사 • 기립저혈압 휴식시 심계항진등의 증상이 있으면 심혈관계자율신경 병증에 대한 선별검사 필요 당뇨병성 망막병증 • 당뇨병성 신경병증의 증상을 경감시키고, 실명을 예방하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해서 다양한 범주의 약물치료를 고려 • 제2형 당뇨병환자는 당뇨병성 망막병증 발생 및 진행을 억제하기 위해 최적의 혈당 및 혈압을 유지해아함 • 당뇨 진단 시 포괄적 안과검사시행 • 매년 안저 검사 시행 • 당뇨병 진단 후 정상소견 보일 경우에는 매 2년마다 검진 • 당뇨병환자가 임신계획 또는 임신할 경우 안저 검사 첫 삼주기에 받고 임신전체 및 출산후 1년까지 추적검사 발관리 • 당뇨병성 말초 신경병증이 진단되면 족부절단의 위험도를 감소시키기 위하여 감각이 저하된 발에 대한 특별한 발 관리를 고려 • 족부궤양 및 하지절단 위험 인자 확인을 위해 검사, 발 자가관리교육 • 매년 족부관찰, 족부맥박평가 포함한 종합적인 발검사 시행 급성 합병증 • 당뇨병 급성 합병증(케톤산혈증 또는 고삼투압성 고혈당 상태)이 의심될 때 신속히 상급병원으로 전원 주 1. 당뇨병 환자이며 심장증상이 있는 경우, 심전도에서 허혈이나 경색이 의심되는 경우, 말초혈관혹은 경동맥의 폐색성 질환이 있는 경우, 35세 이상이고 앉아서 일하는 생활습관을 가진 당뇨병환자가 고강도운동을 시작하려는 경우에 실시 주 2. 시진: 의존성 부위의 적색 피부변화, 하지거상 시 창백한 피부, 털의 소실, 발톱의 퇴행위축, 피부궤양, 촉진: 맥박, 피부온감, 피부감각
2. 만성질환관리를 위한 일차의료
가. 일차의료 정의
○ 1920년 영국 도슨보고서에서 초기 제안된 바에 따르면 일차의료는 환자중심의료(질병이 아닌 환자에 대한 지식), 포괄성(예방과 지역사회서비스, 치료서비스, 치과의료서비스제공), 조 정기능(가정의 서비스와 방문간호 서비스제공, 병원으로의 환자의뢰), 여러 분야 의료인 협력 (간호사, 임상병리사, 의사, 행정가 등)이 포함됨(Lord Dawson of Penn, 1920) ○ 미국 의학 학술원(Institute of Medicine)은 1996년 대부분의 보건의료 필요 해결을 책임지는 임상의사가 제공하는 통합적이고 접근성이 높은 보건의료 서비스를 일차의 료로 정의함. 이 임상 의사는 환자와 지속적인 관계를 발전시키고 가족과 지역사회 에서 역할을 함(Donaldson et al., 1996) ○ Starfield(1998)는 일차의료를 보건의료시스템의 단계의 일부로 모든 필요와 문제가 있는 사람들이 시스템에 진입할 수 있도록 하고, 일반적이지 않거나 특수한 상황을 제외하고 모든 사람들에게, 사람 중심의 관리를 제공하는 것이며 다른 장소나 다른 사람들에게 진료를 제공받을 수 있도록 조정하며 통합하는 것으로 정의함 ○ 일차의료 수준이 높은 국가에서 더 나은 건강수준을 보임(Starfield et al., 2005). 그 리고 의료비 지출 증가 속도가 낮아 효율성이 높고(Dedeu et al., 2015) 비용통제가 용이 하며, 높은 의료서비스의 질을 보임. 특히 보편적 건강보장을 위해서는 일차의료가 핵심이라고 볼 수 있음
나. 만성질환 관리를 위한 일차의료
○ 질병구조의 변화와 더불어 일차의료에 대한 중요성이 강조되고 있음. 급성질환이 많이 발생하던 과거의 경우에는 질병을 진단하고 치료하는 개념이었다면, 만성질환이 많이 발생하는 현 시점에서는 돌봄이 필요한 실정임. 일차의료는 보건의료시스템 내 건강증진과 건강관리(만성질환에 대한 위험요인 관리 포함)를 담당하며 만성질환 관리에 있어 중요한 역할을 할 수 있음. 만성질환의 효과적 관리를 위해서는 지속적인 관리를 통해 추적관찰을 해야 하며, 다양한 의료서비스 제공자간 협력이 필요함 ○ 일차의료의사와 그 밖의 전문의들간 진료결과의 유의한 차이는 없으며, 자원소모량이 일차의 료에서 더 적어 만성질환관리에 있어 일차의료의 중요성이 강조됨(Greenfield et al., 1992)○ 그러나 국내에서는 의원에서 고혈압, 당뇨병 등 주요 만성질환이 적절하게 관리되 지 못하고 있다는 문제가 제기됨(Jo, 2012; Bae et al., 2010)
![그림 목차 [그림1] 고혈압 환자의 관리율 추세 7 [그림2] 당뇨병 환자의 관리율 추세 8 [그림3] Wagner 등(2001)의 만성질환관리모델 10 [그림4] 성과지불제도의 공통요소 28 [그림5] 연도별 DMP 참여자 증가 현황 46 [그림6] 전문의에게 정기적으로 진단 받은 환자의 비율 46 [그림7] 족부 궤양 발생률 46 [그림8] 환자 만족도 46 [그림9] 치료비용 46 [그림10]](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dokinfo/4682399.2687/12.892.116.771.218.737/고혈압-환자의-만성질환관리모델-성과지불제도의-공통요소-전문의에게-정기적으로-치료비용.webp)
