1. 현행 만성질환 가산지급사업 검토 결과
○ 성과지불제도에 대한 문헌검토, 만성질환 가산지급사업에 대한 현황·효과분석 및 개원의 대상 의견수렴 결과, ① 수용성 낮은 지표로 인한 청구 왜곡, ② 질 개선 인센티 브 부재, ③ 일부 지표의 부적절한 상대평가, ④ 당뇨병 관리의 어려움 고려하지 않은 가산금 규모, ⑤ 홍보 부족으로 인한 의원의 사업 인지 및 참여 저조가 현행 만성질환 가산지급사업의 문제점으로 검토됨
○ 일반적으로 평가지표는 적용 가능한 표준화된 의료서비스를 대상으로 해야 수용성을 높일 수 있음. 수용성이 낮은 지표가 가산지급의 기준이 되면 진료행태의 변화가 아 닌 청구행태의 변화를 가져옴. 개원의를 대상으로 의견수렴 시 평가지표 중 고혈압 의 이뇨제 병용투여율, 권장되지 않은 병용요법 처방률과 당뇨병의 4성분군 이상 처방 률은 환자 상태 및 요구를 고려하면 임상현장에서 실제로 적용하기 어려운 지표라는 의견이 제시됨. 특히 일부에서는 꼭 필요한 고혈압 환자에게 베타차단제(권장되지 않 은 병용요법)를 처방을 하되, 협심증 등 동반상병을 입력하는 업코딩을 할 가능성이 높다고 언급함. 또한 당뇨병 4성분군 이상 처방시 3성분까지 보험으로 처방하고 나 머지 하나는 비급여로 처방하는 경우가 있어 진료행태 변화가 아닌 청구왜곡이 발 생하고 있음
○ 가산 지급기준 측면에서 살펴보면, 성과지불제도에 대한 문헌 고찰 결과 절대적인 기준선만 제시되고 개선에 대한 추가보상이 없으면 성과가 낮은 공급자들의 참여를 유인하지 못하는 것으로 보고됨(McDonald et al., 2015). 현황분석 시 지속적으로 가 산금을 받은 그룹, 지속적으로 가산금을 받지 않은 그룹, 그리고 가산금 지급과 미 지급에 변동이 있는 그룹의 차수별 평가지표 변화를 살펴보면, 모든 그룹에서 대 부분의 평가지표가 개선되지 않고 유지되는 경향을 보여 질 개선 인센티브가 부 재한 것으로 분석됨
○ 또한 가산지급 기준은 의료의 질이 높은 기관에 가산금을 지급하고 의료의 질이 낮은 의원으로 하여금 질을 높이고 노력에 대한 보상을 받도록 설계될 필요가 있음. 특히
절대평가가 아닌 상대평가로 의원들을 평가할 때는 공급자간 의료 질 수준차이가 커서 인센티브를 지급받는 기관과 받지 않은 기관간의 질 차이가 커야 신뢰성이 높으 며, 그렇지 않을 경우 성과지불제도에 대한 신뢰성이 낮아져 적절하지 않음. 상 대평가를 하고 있는 일부 제외기준(고혈압의 동일성분군 중복 처방률, 권장되지 않은 병용요법 처방률 및 당뇨병의 4성분군 이상 처방률)에서 가산금을 받는 기 관과 가산금을 받지 않은 기관이 모두 3%이하로 낮은 수준이며, 그룹 간 차이가 미미 한 것으로 분석됨. 이는 해당 지표 하위 10%에 해당되었다고 해서 가산금을 지급받은 기관보다 질이 낮은 의원이라고 평가할 수 없으므로 상대평가가 부적절한 것으로 보임
○ 성과지불제도는 경제적 인센티브 제공을 통한 의료인의 행태변화를 유도하는 정책이나, 체계적 문헌고찰 결과 인센티브 크기가 의료 질 개선과 연관성이 크지 않은 것으로 보고됨. 이는 경제적 요인뿐만 아니라 공급자의 사회적, 심리적 요인이 작용하는 것 으로 보임. 인센티브 크기와 관련하여 개원의들은 현재보다 금액이 증가되어야 한 다는 의견과 양호기관 선정은 의사 자존심의 문제이기 때문에 가산금 크기보다 양 호기관 선정이 더 중요하다는 다소 상반된 의견이 제시됨. 하지만 당뇨병에 대한 가산금은 증액이 필요하다는 의견을 제시됨. 당뇨병은 환자 수가 적지만 고혈압보다 관리가 까다로워 의사들의 노력이 더 필요함에도 불구하고 당뇨병 가산금액이(＇16 년 기준 기관 당 평균 123만원)으로 현재 고혈압의 약 절반수준(＇16년 기준 기관 당 평균 222만원)으로 당뇨병 환자 관리 노력에 대한 충분한 보상을 하지 못하고 있는 것으로 언급함
○ 마지막으로, 가산지급사업의 운영측면에서 홍보 부족으로 인한 의원의 적극적인 참여 유도 부재 문제가 있음. 의견수렴 결과, 적정성평가 및 가산지급사업을 인지하지 못 하는 의원이 적지 않은 것으로 나타났고, 사업 자체는 알고 있더라도 구체적인 평 가지표의 의미와 가산지급을 받기 위해 어떤 노력을 해야 하는지는 알지 못하는 것 으로 나타났음. 사업의 대상자인 의원의 적극적인 참여 없이는 임상현장에서의 변화 를 유도하지 못하고 질 개선 목적을 달성 할 수 없음. 따라서 앞서 언급한 여러 문제 점보다 의원의 참여 유도 부족 문제가 가장 크다고 할 수 있음
<표 50> 검토내용 요약 및 문제점 도출
2. 개선방향
○ 성과지불제도는 미국, 영국, 독일, 호주, 대만, 캐나다, 네덜란드 등 여러 나라에서 의료 질 개선을 위해 시행되고 있음(Eijkenaar, 2012). 하지만 성과지불제도의 효 과는 아직 확실하게 입증되지 않았음. 성과지불제도에 대한 체계적 문헌고찰 결과, 효과가 있다는 연구결과와 효과가 없다는 연구 결과가 혼재되어 있고 효과를 확인 한 연구에서도 효과 크기는 크지 않음. 또한 많은 연구들이 성과지불제도 이외의 다른 요인(질 개선을 위한 정부 정책, 정보 공개 등)을 통제하지 못하는 방법론적 한계를 가 지고 있음(Damberg et. al., 2014)
○ 지불제도가 변하지 않은 한 의료 질 개선이 어려울 수 있어 효과의 불확실성에도 불구하고 성과지불제도의 필요성이 제기됨(IOM, 2007). 여러 연구에서 대체적으로 성과지불제도의 질 개선 유인 가능성은 인정되나 성공적이지 않았던 이유를 제도 설계 및 운영적인 측면의 문제로 설명함(Eijkenaar, 2013 재인용). 또한 성과지불 제도의 근본적인 발상은 단순하지만 효과적인 제도를 설계하는 것은 복잡하고 여러 측 면이 고려될 필요가 있음
○ 본 연구 결과 현재의 가산지급사업은 효과가 제한적인 것으로 분석됨. 하지만 고혈 압 및 당뇨병 환자에 대한 관리 질 개선의 필요성이 크고, 제도 설계 및 운영 측면 에서 사업의 효과를 감소시키는 문제가 있는 것으로 나타남. 따라서 선행연구에서 제시한 바와 같이 설계 및 운영 측면의 문제점 해결에 초점을 두어 가산지급사업의 실효성을 확보할 필요가 있음
○ 만성질환관리에 대한 가산지급사업 선행연구(박춘선 등, 2013)는 만성질환 가산지 급사업 도입을 위해 모형을 개발하고 처방지속성 중심으로 평가하는 단기 방안, 진 료결과를 제출하는 중기 방안, 그리고 진료결과에 대한 인센티브를 제공하는 장기 방안을 제시함. 선행 연구에서 중장기방안을 마련하였기 때문에 본 연구에서는 중 장기 방안보다는 단기적으로 실행 가능한 개선방안을 검토하였으며, 중장기 방안 관련 제언은 제8장 결론에서 제시함
○ 먼저 임상가이드라인 등 근거를 기반으로 지표가 선정되었으나 일부 지표의 경우 환자 상태 및 요구를 고려하면 실제 임상현장에서 적용하기 어렵다는 의견이 제시 됨. 또한 청구왜곡의 가능성이 있고 상대평가가 부적절한 평가지표가 있음. 이러한 지 표는 제도의 수용성을 낮추고 제도의 실효성을 저해시키므로 평가지표에서 제외하
는 것을 제안함. 의학적 필요성이 높은 경우에도 개원의들의 이해가 선행되어야 업코 딩 등과 같은 청구왜곡의 가능성 없이 질 개선 노력을 유인할 수 있음
○ 양호기관 선정기준을 충족하지 못하더라도 일부 개선이 있는 의원에 대해서는 질 향상에 대한 인센티브를 제공하여 지속적인 질 개선 노력을 유인하는 것이 필요함. 또 한 현재의 양호기관 선정기준을 충족하는 의원의 경우 별도의 노력 없이도 인센티 브를 지급받고 더 이상의 관리 질 향상에 대한 의지가 부족할 수 있음. 따라서 양호 기관에 대해서도 질 향상이 있을 경우 추가적인 인센티브가 필요함
○ 현재는 관리 환자 수에 따라 가산금이 산정되고 환자의 관리수준은 반영되지 않음.
특히 당뇨병은 고혈압에 비해 치료가 어렵고 복잡함에도 불구하고 고혈압에 비해 환자 수가 적어 가산금이 적은 문제가 있음. 따라서 환자에게 필요한 관리의 강도를 고 려하여 가산금이 산정될 필요가 있음
○ 적정성 평가결과를 연 1회 우편으로 발송하고 가산지급대상이 되는 의원을 대상으로는 등기우편으로 가산지급금액을 안내하고 있으나, 의원들의 사업에 대한 인식이 낮은 것으로 나타남. 의원은 다른 종별에 비해 기관수가 많은 점, 각 지역에 넓게 분포되 어 있는 점, 많은 의원이 1인 의원인 점 등으로 적정성평가 및 가산지급 사업에 대 한 홍보가 쉽지 않은 실정임. 그러나 만성질환 관리에 있어 의원이 중요한 역할을 담당하고 있고 의원의 참여 없이는 사업의 목적을 달성할 수 없음. 따라서 우편을 이용한 적정성평가 결과 안내방식을 개선하고, 지역의사회와의 적극적인 협력을 통해 홍보를 강화해야함
<표 51> 평가지표 수정(안)
현행 양호기관 선정기준 개선 사항
구분 영역 고혈압 당뇨병 사유
선정기준 처방지속성 /
치료지속성 유지 유지 ·표준화된 지표
·수용성 있음 제외기준
검사 - 유지
처방 제외 제외 ·낮은 수용성
·부적절한 상대평가
3. 개선방안
○ 앞서 도출된 문제점에 대해 평가단위에 따라 개선방안을 제시함. 현재 가산지급사업
○ 앞서 도출된 문제점에 대해 평가단위에 따라 개선방안을 제시함. 현재 가산지급사업