1) 정책제언
○ 향후 정부의 정책 방향 및 사업의 중장기적인 방향 관련하여 다음의 사항을 제언함
○ 정부에서 추진하고 있는 일차의료 만성질환관리 사업 방향을 고려하여 가산지급사업 의 역할에 대한 검토가 필요함.
- 일차의료 만성질환관리 사업은 기존의 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가 시범사업, 의원급 만성질환관리제와 고혈압·당뇨병 등록관리사업을 통합하는 사업으로서, 포괄적·통합적 운영을 위해 환자 등록부터 상담 등 케어 플랜, 환자 관리, 교육·상담, 추적관리, 그리고 평가까지 포함한 서비스 표준 모형(안)을 검토 하고 있음(보건복지부, 2018)
- 현재 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가시범사업, 고혈압·당뇨병 등 록관리사업 등 관리 사업에 참여하고 있는 의원을 구분하지 않고 모두 포함하여 적 정성평가를 수행하고 있음. 하지만 일차의료 만성질환관리 사업으로 통합될 경우, 사 업의 확장성에 따라 상대적 크기가 달라질 수 있으나 크게 사업에 참여하고 있는 의원과 참여하지 않은 의원으로 구분될 것으로 예상됨. 그리고 일차의료 만성질환 관리 사업 참여의원에서 진료 받는 환자 중에서도 사업에 참여한 환자와 참여하지 않은 환자로 구분될 수 있음. 따라서 현행과 같이 모든 의원을 동일하게 평가할지 아니면 사업 참여에 따라 환자에게 제공되는 의료서비스가 다름을 고려하여 사업 참 여에 따라 관리 질을 평가하고 인센티브를 제공해야하는지 검토가 필요함49)
- 사업 참여에 따라 관리 질을 다르게 평가하고 인센티브를 제공해야 하는 경우 제시된 개선 방안 중에서 기관 내 환자단위 관리수준에 따른 인센티브 지급을 고려할 수 있음. 환자의 사업 참여 여부에 따라 평가기준을 설정하고 환자별로 가산금 산출이 가능하기 때문에 의원 및 환자의 사업 참여 여부를 반영하여 관리 질을 평가할 수 있음
○ 선행연구에서 중장기적으로 결과지표 도입의 필요성을 논의하였는데 이와 관련하여 다음과 같은 사항이 검토되어야함(박춘선 등, 2013). 결과지표 평가를 위해서는 결 과지표뿐만 아니라 환자 상태에 대한 정보도 필요하며, 환자의 특성을 고려하여 기 관별 결과를 표준화하는 방안이 필요함. 또한 환자 생활습관 등 환자요인을 통제할 수 있는 방법과 혈압·혈당 조절 수월한 환자를 의사가 선택적으로 진료하거나 또 는 선별적으로 결과지표를 보고하는 문제를 검토할 필요가 있음. 결과지표를 수집하 는 경우 자료제출에 대한 의원의 부담을 완화할 방안이 제시되어야하며, 일부 의원 을 대상으로 시작하여 단계적으로 확대해야함.
- 2016년 기준 고혈압·당뇨병 적정성평가 결과 가산금을 받는 의원의 75%가 만성 질환관리 수가시범 사업 또는 공단의 환자 본인부담 경감사업(만성질환관리제)에 참여함. 이러한 사업은 참여를 원하는 의원과 환자를 대상으로 하며 환자 등록 관 리시스템이 갖추고 있음. 따라서 만성질환관리 사업에 참여하고 있는 의원들을 대 상으로 결과지표 도입을 검토할 수 있으며, 정부에서 추진하고 있는 기존 만성질환 관리사업의 통합사업인 일차의료 만성질환관리 사업과 연계를 고려해 볼 수 있음
○ 꾸준한 약 복용이 혈압과 혈당의 조절을 위해 중요하기 때문에 현재 가산금 지급을 위한 주요한 평가영역은 처방지속성임. 하지만 환자단위 만성질환 관리 수준을 분석한 결과, 고혈압과 당뇨병에서 모두 검사 시행률이 처방일수율 보다 낮은 것으로 분석됨. 임상진료지침에 따르면 혈압과 혈당을 모니터링하고 표적장기손상을 평가하 기 위해 관련 검사를 매년 시행하도록 권고하고 있음. 그러나 검사률이 낮으면 주요 사망원인이 되는 합병증의 조기발견이 어려워 기본검사 및 합병증 선별검사 시행률
49) 현재와 같이 동일한 기준으로 평가할 경우 만성질환 관리 서비스의 차이 등으로 일차의료 만성질환관리사업에 참여한 의원이 사업에 참여하지 않은 의원보다 높을 것이기 때문에 가산금을 받을 확률이 높음. 그러한 경우 가 산금은 일차의료 만성질환관리사업 참여에 대한 보상으로 작용할 수 있음. 반면, 일차의료 만성질환관리사업에 참여하는 의원과 그렇지 않은 의원 질 개선을 각각 유도하기 위해 사업 참여에 따라 평가기준, 가산금 지급 기준 및 가산금 규모를 다르게 설정할 수 있음. 이와 같이 가산지급사업의 역할에 따라 가산지급사업의 형태가 달라질 수 있으므로 통합 사업 내 가산지급사업의 역할 설정이 필요함
이 높은 기관에 대한 인센티브 제공을 고려해볼 필요가 있음
○ 적정성평가 대상 기관을 선정하기 위해 평가대상 환자정의 과정에서 많은 고혈압, 당뇨병 환자가 제외됨. 평가대상에서 제외된 환자에게 제공한 의료서비스의 질 수 준은 평가할 수 없으므로 고혈압·당뇨병 관리수준의 포괄적 평가를 위해 평가대 상 환자 확대 필요성이 있음. 고혈압의 경우 평가대상 기간에 단일기관을 이용했 더라도 작년에 다른 기관을 이용한 환자(2016년 기준 24만명)의 경우 평가에서 제 외되며, 당뇨병의 경우 올해 단일기관을 이용하더라도 전년도 혈당강하제를 투여하 는 않는 환자(2016년 기준 130만 명)는 평가에서 제외됨. 의원의 만성질환 관리 수준을 적절하게 평가하기 위해서는 고혈압의 전년도 다기관 환자와 당뇨병의 전년 도 혈당강하제 미투여 환자의 평가 포함 여부를 검토할 필요가 있음
○ 제7장에서 제시한 개선방안은 설계측면의 개선방안이며, 운영측면에서 개선되지 않으 면 가산지급사업의 실효성을 담보하기 어려울 수 있음. 개원의 의견수렴에 따르 면 제도의 취지를 동의하고 긍정적으로 평가하였으나 홍보가 부족하여 많은 의원들 이 모르고 있는 실정이라고 지적함. 적극적인 홍보 없이는 의원의 참여를 유도하기 어렵고 결과적으로 일선 의사들의 진료행태 변화를 유도하기 어려움. 따라서 성공적인 제도의 운영을 위하여 가산금 제공뿐만 아니라 지역의사회와의 협력을 통해 사업 및 평가지표에 대한 개원의의 이해를 높여 실질적인 진료행태 변화를 유도해야함
2) 제한점
○ 가산지급사업 전후 2개년 자료를 이용하여 정책 전후 행태변화 분석을 시도하였으 나 관찰기간이 짧고 다중공선성 문제가 발생하여 가산지급 사업 전후의 비교를 할 수 없었음. 다만 연도별 차이를 비교한 결과 2011년 대비 가산지급 직전(2012년) 과 바로 직후 시점(2014년)에서 상대적으로 차이가 큰 지표가 있어 가산지급사업 효과가 일부 기여했을 수도 있으나 시점 간 차이를 사업 효과로 해석하기에는 무리 가 있음. 자료가 더 축적된 이후에 효과분석이 가능하리라 생각함