자동차보험 심사위탁 효과 분석

자동차보험 심사위탁 효과 분석

순천향대학교 산학협력단

2016. 1. 8

건강보험심사평가원

발간등록번호

G000L91-2016-7

제출문

건강보험심사평가원 원장님 귀하

본 보고서를 「자동차보험 심사위탁 효과 분석」

연구용역 과제의 최종보고서로 제출합니다.

2016년 1월 8일

김 헌 수 교수

연 구 진

■ 연구책임자: 김헌수(순천향대)

■ 참여연구원: 김재현(상명대)

황진태(대구대)

김대환(동아대)

<목 차>

<요 약> ··· 1 I. 연구의 배경 및 목적 ··· 14 1. 연구 배경 ··· 14 2. 연구 목적 ··· 16 II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과 ··· 18 1. 자동차사고 현황과 특성 ··· 18 2. 자동차보험 위탁심사 경과 ··· 20 3. 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 비교 ··· 23 4. 자동차보험 진료비 위탁심사의 의의 ··· 25 III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석 ··· 27 1. 개요 ··· 27 2. 자동차보험 일반 통계 ··· 28 3. 전체 진료비 및 합의금 ··· 33 4. 세부 기술통계 분석 ··· 38 1) 입통원 진료비 및 환자 수 ··· 38 2) 의료기관 종별 분석 ··· 42 3) 주요 상병별 분석 ··· 52 4) 부상등급별 분석 ··· 64 5) 의료행위 종류별 분석 ··· 68 6) 진료비 청구액 대비 삭감액 분석 ··· 71 7) 한방의료기관 세부 분석 ··· 73 5. 시사점 ··· 79 IV. 위탁심사 성과 및 경제성 분석 ··· 86 1. 개요 ··· 86 2. 직접비용 효과 및 위탁심사 이후 진료현황 분석 ··· 86 1) 시계열 분석을 활용한 손해보험회사의 직접비용 분석 ··· 86 2) 보험회사별 패널자료를 활용한 경제성 분석 ··· 105 3) 시사점 ··· 118 3. 질적 분석 ··· 120 1) 의의 및 구성 ··· 120 2) 보험회사의 간접비용 ··· 122 3) 심사업무 효율성 ··· 129 4) 소비자 보호 ··· 135 5) 보험회사 대상 설문조사 및 인터뷰 결과 ··· 139 6) 의료기관 인터뷰 결과 ··· 142 V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안 ··· 145 1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안 ··· 145 1) 위탁심사 정책 방향 ··· 145

2) 위탁심사 제도 발전방안 ··· 147 2. 보험사기 대응 체계 구축 방안 ··· 156 1) 보험사기 개요 ··· 156 2) 자동차보험 관련 보험사기 적발 현황 ··· 158 3) 타 기관의 보험사기 관련 시스템 ··· 164 4) 심사평가원의 보험사기 대응체계 구축방안 ··· 170 VI. 결론 ··· 174 <참고자료> ··· 179 <부록> ··· 180

<표 목차>

<표 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 ··· 18 <표 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황 ··· 19 <표 Ⅱ-3> 자동차보험 운영 주체별 역할 ··· 21 <표 Ⅱ-4> 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 비교 ··· 21 <표 Ⅱ-5> 자동차보험 진료비 위탁심사의 법적근거 ··· 23 <표 Ⅱ-6> 2009년 손해보험회사 자동차보험 심사처리 현황 ··· 24 <표 Ⅲ-1> 자동차보험 담보별 가입대수 추이 ··· 29 <표 Ⅲ-2> 자동차보험 담보별 사고 수 추이 ··· 30 <표 Ⅲ-3> 자동차보험 담보별 사고율 추이 ··· 31 <표 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 진료비 구성 ··· 32 <표 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이 ··· 36 <표 Ⅲ-6> 평균 진료비, 평균합의금, 환자수 추이 ··· 37 <표 Ⅲ-7> 입통원 진료비 및 입원진료비 비중 추이 ··· 39 <표 Ⅲ-8> 입통원 환자수 및 평균 입통원 진료비 추이 ··· 41 <표 Ⅲ-9> 입통원 진료일수 추이 ··· 42 <표 Ⅲ-10> 의료기관 종별 진료비 및 환자 수 추이 ··· 44 <표 Ⅲ-11> 의료기관 종별 입통원 진료비 및 환자 수 추이 ··· 46 <표 Ⅲ-12> 의료기관 세부 종별 입통원 진료비 및 환자수 추이 ··· 50 <표 Ⅲ-13> 자동차보험 신청 의료기관 수 및 평균 진료비 수입 ··· 52 <표 Ⅲ-14> 상병별 진료비 및 환자수 추이 ··· 53 <표 Ⅲ-15> 상병별 진료일수 추이 ··· 55 <표 Ⅲ-16> 국민건강보험의 상병별 평균 진료비 및 평균 진료일수 추이 ··· 56 <표 Ⅲ-17> 자동차보험과 국민건강보험 간 차이 ··· 56 <표 Ⅲ-18> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 뇌진탕 ··· 57 <표 Ⅲ-19> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 경추염좌 및 좌상 ··· 59 <표 Ⅲ-20> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 요추염좌 및 좌상 ··· 61 <표 Ⅲ-21> 주요 상병별 평균 진료비 및 표준편차 추이 ··· 63 <표 Ⅲ-22> 부상등급별 입통원 진료비 추이 ··· 65 <표 Ⅲ-23> 부상등급별 입통원 환자 수 추이 ··· 67 <표 Ⅲ-24> 의료행위별 진료비 및 환자수 추이 ··· 69 <표 Ⅲ-25> 의료행위별 평균 진료비 추이 ··· 71 <표 Ⅲ-26> 진료비 청구액 및 결정액 추이 ··· 72 <표 Ⅲ-27> 의료기관 종별 진료비 및 비중 추이 ··· 74 <표 Ⅲ-28> 의료기관 종별 환자수 및 비중 추이 ··· 75 <표 Ⅲ-29> 진료항별 진료비 추이 ··· 76 <표 Ⅲ-30> 진료항목별 진료비 추이 ··· 77 <표 Ⅲ-31> 입원진료비의 진료항목별 진료비 추이(한방병원) ··· 78 <표 Ⅲ-32> 외래진료비의 진료항목별 진료비 추이(한의원) ··· 79 <표 IV-1> 위탁심사에 대한 직접비용 순환변동치 비교 ··· 92 <표 IV-2> 국면전환모형 분석결과: 전이확률행렬 ··· 98

<표 IV-3> 패널분석결과: 입원율, 진료기간 ··· 110 <표 IV-4> 패널분석결과: 직접비용 ··· 112 <표 IV-5> 위탁심사 관련 합의금 증감액 분석 ··· 114 <표 IV-6> 패널분석결과: 진료비 ··· 117 <표 IV-7> 보험회사의 자동차보험 진료비심사 전담인력 위탁심사 전후 비교 ··· 126 <표 IV-8> 위탁심사 전후 종결기간의 변화 ··· 133 <표 IV-9> 평균처리기간별 피해자 구성비 ··· 133 <표 IV-10> 보험회사의 자동차보험 진료비 위탁심사 전후 비교 ··· 134 <표 IV-11> 자동차보험 심사소요일 현황 ··· 135 <표 IV-12> 위탁심사 전후 자동차보험진료수가 결정 프로세스 비교 ··· 136 <표 IV-13> 위탁심사 전후 보험회사의 자동차보험 진료비 증감 ··· 140 <표 Ⅴ-1> 위탁심사제도의 내부 평가지표(안) ··· 151 <표 Ⅴ-2> 보험사기 세부유형별 인원 추이 ··· 163 <표 Ⅴ-3> ‘허위 및 과다’세부항목별 보험사기 금액 추이 ··· 164 <표 Ⅴ-4> ICPS의 정보 집적 현황 ··· 165 <표 Ⅴ-5> ICPS 이용 현황 ··· 166 <표 Ⅴ-6> 인지시스템의 집적 변수(예상) ··· 168

<그림 목차>

<그림 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 ··· 18 <그림 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황 ··· 19 <그림 Ⅲ-1> 위탁심사와 관련된 자동차담보별 자동차 수 추이 ··· 29 <그림 Ⅲ-2> 위탁심사 관련 담보의 사고 수 추이 ··· 30 <그림 Ⅲ-3> 대안담보의 사고 수 추이 ··· 30 <그림 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 사고율 추이 ··· 31 <그림 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이 ··· 36 <그림 Ⅲ-6> 의료기관 종별 환자 비중 추이 ··· 37 <그림 Ⅲ-7> 입통원 진료비 추이 ··· 39 <그림 Ⅲ-8> 입통원 환자 수 추이 ··· 41 <그림 Ⅲ-9> 1인당 입통원 진료비 추이 ··· 41 <그림 Ⅲ-10> 입통원 진료일수 추이 ··· 42 <그림 Ⅲ-11> 의료기관 종별 진료비 추이 ··· 45 <그림 Ⅲ-12> 의료기관 종별 환자 수 추이 ··· 45 <그림 Ⅲ-13> 의료기관 종별 평균진료비 추이 ··· 45 <그림 Ⅲ-14> 의료기관 종별 입원진료비 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-15> 의료기관 종별 통원진료비 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-16> 의료기관 종별 입원환자수 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-17> 의료기관 종별 통원환자수 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-18> 의료기관 종별 평균 입원진료비 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-19> 의료기관 종별 평균 통원진료비 추이 ··· 47 <그림 Ⅲ-20> 의료기관 세부 종별 총 진료비 추이 ··· 51 <그림 Ⅲ-21> 의료기관 세부 종별 평균 진료비 추이 ··· 51 <그림 Ⅲ-22> 상병별 입통원 평균 진료비 ··· 54 <그림 Ⅲ-23> 의료기관별 평균 진료비: 뇌진탕 ··· 58 <그림 Ⅲ-24> 의료기관별 평균 진료일수: 뇌진탕 ··· 58 <그림 Ⅲ-25> 의료기관별 평균 진료비: 경추염좌 및 좌상 ··· 60 <그림 Ⅲ-26> 의료기관별 평균 진료일수: 경추염좌 및 좌상 ··· 60 <그림 Ⅲ-27> 의료기관별 평균 진료비: 요추염좌 및 좌상 ··· 62 <그림 Ⅲ-28> 의료기관별 평균 진료일수: 요추염좌 및 좌상 ··· 62 <그림 Ⅲ-29> 상병별 평균 진료비 ··· 63 <그림 Ⅲ-30> 상병별 진료비 표준편차 ··· 63 <그림 Ⅲ-31> 부상등급별 진료비 추이 ··· 66 <그림 Ⅲ-32> 부상등급별 환자 수 추이 ··· 68 <그림 Ⅲ-33> 1등급과 2등급의 입통원 환자 수 추이 ··· 68 <그림 Ⅲ-34> 의료행위 종류별 진료비 추이 ··· 70 <그림 Ⅲ-35> 의료행위 종류별 환자수 추이 ··· 70 <그림 Ⅲ-36> 의료행위 종류별 평균 진료비 추이 ··· 71 <그림 Ⅲ-37> 진료비 삭감액 추이 ··· 73 <그림 IV-1> 대인(I+II) 담보 직접비용 추이 ··· 90

<그림 IV-2> 자손 담보 직접비용 추이 ··· 90 <그림 IV-3> 대인+자손 담보 직접비용 추이 ··· 91 <그림 IV-4> 국면전환모형 분석결과: 대인(I+II) ··· 99 <그림 IV-5> 국면전환모형 분석결과: 자손 ··· 101 <그림 IV-6> 국면전환모형 분석결과: 대인+자손 ··· 103 <그림 IV-7> 자동차보험 지급보험금 중 합의금 비중 ··· 124 <그림 IV-8> 위탁심사 전후 자동차보험 보험금 구성별 비교 ··· 124 <그림 IV-9> 위탁심사 전후 자동차보험 손해사정비 추이 ··· 129 <그림 IV-10> 자동차보험진료수가 심사 업무처리 절차도 ··· 132 <그림 IV-11> 자동차보험진료비수가 결정 업무흐름도 ··· 137 <그림 IV-12> 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구 건수 ··· 137 <그림 IV-13> 업무처리에 관한 보험회사 평가 ··· 140 <그림 Ⅴ-1> 실손의료보험의 손해율 추이 ··· 154 <그림 Ⅴ-2> 실손의료보험의 지급보험금 구성 ··· 155 <그림 Ⅴ-3> 실제 보험사기의 규모 ··· 159 <그림 Ⅴ-4> 보험사기 적발 인원 추이 ··· 160 <그림 Ⅴ-5> 보험사기 적발 금액 추이 ··· 160 <그림 Ⅴ-6> 보험종목별 보험사기 인원의 추이 ··· 161 <그림 Ⅴ-7> 보험종목별 보험사기 금액의 추이 ··· 161 <그림 Ⅴ-8> 사기유형별 인원 추이 ··· 163 <그림 Ⅴ-9> ICPS와 보험사의 FDS 연계 활동 ··· 167 <그림 Ⅴ-10> 보험사기 징후변수 정리(예) ··· 173

<요 약>

I. 연구의 배경 및 목적

1.

연구 배경

□ 심사평가원은

2013

년

1

월 자동차보험심사센터를 신설하고

, 14

개 보험회

사

(

금융위원회 소관

)

와

6

개 공제조합

(

국토교통부 소관

)

으로부터 진료비

심사업무를 위탁받아

2013

년

7

월 진료 분부터 수탁심사를 수행 중임

.

○ 진료비 위탁심사는 손해보험회사 등에서 자체 인력과 기준으로 수행해왔던 자동 차보험 진료비 심사를 전문심사기관인 심사평가원으로 일원화하는 제도임.

□ 심사평가원으로 자동차보험 진료비 심사를 위탁한 취지는 적정 진료를

유도하여 선의의 환자를 보호하고 궁극적으로 국민의료의 질을 개선하기

위한 것임

.

○ 이해 중립적인 심사평가원에 의한 제3자 심사로 인해 이전 보험회사 자체 심사 로 야기되었던 이해당사자(환자, 보험사, 의료기관 등) 간의 의료분쟁이 크게 줄 어들 것으로 기대됨. ○ 또한 과거 고액 건 위주의 서면 심사방식에서 전 진료기관 전 청구 건에 대해 전문적 심사방식으로 전환되면서 모든 심사기록이 전산으로 축적 관리됨에 따라 자동차보험제도의 투명성이 크게 제고될 수 있음.

□ 이에 따라 제도 도입 이후

2

년이 경과한 현 시점에서 자동차보험 진료

비 위탁심사에 따라 구체적으로 어떤 변화가 있었는지에 대한 분석과

평가가 필요함

.

2.

연구 목적

□ 이 연구의 주된 목적은 진료비 위탁심사 전

·

후

6

년간 진료비 청구 및

심사 관련 추이를 살펴보고

,

위탁심사의 직

·

간접적인 효과를 분석하는

것임

.

○ 정량적 분석을 통해서 경제적 변화 효과를 실증적으로 추정할 뿐만 아니라 인터 뷰 등 정성적 분석을 통해서 위탁심사의 일관성, 중립성 및 편의성 등을 평가함.

□ 이 연구의 또 다른 목적은 진료비 위탁심사의 체계를 활용해서 허위 청구

등 자동차보험 사기에 효과적으로 대응하는 방안을 제시함과 동시에 제도의

향후 발전방안을 모색하는 것임

.

II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과

1.

자동차사고환자 현황과 특성

□ 경찰청에 따르면 교통사고는

2010

년

226,878

건이 발생하였고

, 2013

년

215,354

건으로 대폭 감소하였다가

2014

년에는

223,662

건으로 다시 증가

하여 최근

5

년간 연평균

0.37%

감소함

.

□ 자동차사고 환자는 운행 중인 자동차에 의해서 신체가 손상된 사람으로

일반적인 국민건강보험환자와 다른 특성을 가지고 있음

.

○ 자동차사고 환자는 무게와 속도에 의한 충격에너지를 받아 상해를 입기 때문에 후유증이 심할 수 있으며, 경미한 사고에도 고통을 호소하는 경우가 많음. ○ 타인의 과실에 의한 자동차사고의 환자의 경우, 자신이 치료비에 대한 부담을 지지 않는 데다 치료기간이 합의금 결정에도 영향을 미칠 수 있어 일반 질병이 나 타 사고에 비해 치료기간 등이 길어질 가능성이 있음.

2.

자동차보험 위탁심사 경과

□ 자동차보험은 상품

,

가격 및 보상 등이 원칙적으로 시장원리에 의해 결

정되는 민영보험이나

,

모든 차량은 의무적으로 배상책임에 가입해야 하

고 보험료도 규제를 받는 등 사회보험적인 성격을 지님

.

□ 그런데 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 진단하기 어려운

경우가 많아 보험금 편취를 목적으로 입원하는

‘

부재환자

’

및 과잉청

구 등 보험사기에 취약함

.

○ 2009년 자동차보험 사고환자 입원율이 60.6%로 일본의 6.4%보다 약 10배 높았 으며, 경추염좌의 경우 79.2%로 국민건강보험환자 평균 입원율 2.4% 대비 약 33배에 이르는 등 자동차보험에서의 도덕적 해이가 심각한 상황임.

□ 보험회사와 공제조합 등 자동차보험자가 개별적으로 진료비를 심사함에

따라 심사기준의 일관성이 부족하였고

,

의료기관과의 분쟁이 지속적으

로 발생함

.

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도 2005년에는 3,986건이었지만, 2012년 에는 10,929건으로 급격히 증가함.

□ 이러한 문제를 해결하기 위해서 정부는

2010

년

6

개 부처

(

국토교통부

,

보

건복지부

,

공정거래위원회

,

금융위원회

,

경찰청

,

금융감독원

)

합동으로

‘

공

정사회를 향한 자동차보험 개선대책

’

을 발표함

.

○ 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를 전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함. ○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까 지 수탁심사를 하면서 의료 본질에 충실한 체계적인 심사가 가능하게 됨.

3.

진료비 위탁심사의 의의

□ 심사평가원에 의한 위탁심사 제도로 인해 진료비 심사는 의학적으로 전

문적인 심사는 물론 제

3

자 심사로 객관성과 공정성을 확보함

.

□ 국가적으로는 일부 환자 또는 진료기관의 도덕적 해이와 진료비를 둘러

싼 이해관계자 간의 불필요한 분쟁을 최소화할 수 있어 선량한 보험가

입자를 보호함은 물론 사회적 비용을 절감할 수 있음

.

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석

1.

개요

□ 자동차보험 진료비 심사체계의 위탁으로 인해 발생할 수 있는 다양한

변화를 기술통계의 추이분석으로 고찰함

.

○ 자동차보험 및 자동차사고의 일반 현황을 진단한 뒤 진료비와 합의금의 총 액을 위탁심사 전후를 기점으로 비교분석하고, 세부 통계를 활용해 관련 시 사점을 도출함. ○ 심사평가원은 공공성과 전문성을 갖춘 심사기관이므로 위탁심사 이전에 부 풀려진 진료비는 감소될 것이나, 보험회사가 무리하게 삭감한 진료비는 오 히려 증가하는 효과가 나타날 것임.

□ 보험회사

,

의료기관 및 심사평가원 등 위탁심사를 둘러싼 이해관계자

사이에서 중립적이고 객관적인 연구를 수행하고

,

위탁심사 이후의 진료

비 청구 및 지급 행태가 합리적으로 반응하고 있는 지를 정확하게 평가

하기 위해서는 실제 데이터를 활용한 분석이 요구됨

.

○ 특정 비용이 증감하였더라도 이를 단순히 위탁심사의 긍정적 또는 부작용 으로 단정하기 어려우며, 오히려 진료비 등 자동차보험금 지급의 구조적인 변화를 파악하는 것이 중요하므로 이와 관련된 다양한 통계를 활용한 객관 적인 검증이 필요함.

2.

분석결과 및 시사점

□ 진료비 심사의 일원화 및 체계화는 합의금 및 전체 지급보험금이 감소

에 영향을 끼친 것은 분명한 것으로 분석됨

.

○ 진료비와 합의금을 합한 자동차보험 지급보험금은 2009~2013년 연평균 2조 5,781억 원에서 위탁심사 이후 2013~2014년 연평균은 3,330억 원(12.9%)이 감소 하였으며, 2014년만 보면 2조 3,722억 원으로 2,059억 원 감소하였음. ○ 이 가운데 진료비의 경우 2009~2012년 연평균 8,743억 원에서 2013~2014년 연평균 8,610억 원으로 133억 원이 감소하였으나, 2014년 진료비는 9,484억 원 으로 741억 원이 증가하였음. ○ 합의금의 경우, 2009~2012년 연평균 1조 7,038억 원에서 2013~2014년 연평균 은 1조 3,841억 원으로 3,197억 원이 감소하였고, 2014년만 보면 1조 4,238억 원으로 2,801억 원 감소함. ○ 진료비의 경우 위탁심사로 인해 과거 부당하게 삭감되었던 것이 적정수준으로

지급될 때는 진료비 감소효과가 축소되어 나타날 수 있으며, 합의금이 감소한 원인은 위탁심사 외에 다른 원인도 있을 수 있음. ○ 하지만 위탁심사 이후 일부 입원환자가 통원환자로 전환되었을 뿐만 아니라 입 원기간이 감소함에 따라 합의금이 감소하였다고 볼 수 있으며, 이는 합의금 중 휴업손해액, 위자료, 향후치료비 등이 감소된 결과로 해석됨. ○ 부수적으로 향후치료비 산정을 위해 보험회사, 의료기관, 그리고 환자 간 협상비 용과 손해사정비용 등도 감소되었을 가능성이 있어 전반적으로 심사체계의 효율 성이 개선되었다고 판단됨.

□ 세부 정보를 분석한 결과

,

위탁심사 이후 입원율 및 평균 입원일수 등

에서 긍정적 변화가 발견됨

.

○ 위탁심사 이전부터 연 3~5%p 하락하였던 입원율이 위탁심사 이후 5~8%p로 더욱 크게 하락하여 상대적으로 많은 비용이 드는 입원환자가 통원환자로 전환되는 경향이 나타남. ○ 입원율도 하락하였으며, 특히 입원환자 1인당 입원일수도 위탁심사 이후 크 게 감소하여 2014년의 경우 전년 대비 20.8%나 감소하였음. ○ 의료기관별로는 상급종합병원의 환자 1인당 진료비가 크게 감소되고, 부상 등급 1·2등급의 입원환자가 통원환자로 전환되는 등 주로 고액의 진료비 가 소요되는 측면에서 위탁심사의 긍정적 영향이 나타나고 있음.

□ 반면에 위탁심사 이후 통원환자가 급증하였을 뿐만 아니라

,

경미 상병

에서 그 효과가 요원한 가운데

,

요양병원 및 한방의료기관에서 진료비

가 급증하고 있는 것으로 나타남

.

○ 위탁심사 이후 입원율은 감소하였지만 통원환자 수가 급증하면서 통원진료비도 급증하였고, 통원진료비 급증이 진료비에서 위탁심사 효과가 기대에 못 미치게 된 주된 원인으로 판단됨. ○ 동일 상병에서 국민건강보험 환자에 비해 통원비와 통원일수가 더 많을 수 있다 는 특수성을 고려한다하여도, 자동차보험환자가 국민건강보험 환자보다 평균 진 료비와 평균 진료일수가 여전히 높을 뿐만 아니라 그 차이가 점증하고 있음. ○ 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상과 같은 자동차사고의 주요 상병 모

두에서 입원 및 통원 환자 1인당 진료비와 표준편차가 위탁심사 이후에도 지속 적으로 확대되고 있음. ○ 요양병원, 한방병원, 한의원의 진료비가 위탁심사와 무관하게 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상을 중심으로 지속적으로 증가하여, 한방의 경우 진료 비가 지난 4년 동안 2.5배 증가하였으며, 이들 의료기관의 환자 1인당 진료비도 고액화되고 있음.

□ 기술통계의 경우 위탁심사의 영향을 다른 요인들로부터 분리하지 못하

는 한계가 있으므로 회귀분석을 통한 위탁심사의 독립적인 영향

(partial

effect)

을 분석할 필요가 있음

.

○ 기술통계는 위탁심사의 영향과 함께 다른 영향 요인들도 포함하고 있으므로, 위 탁심사 이후 합의금이 감소하였다고 해서 이것이 위탁심사 만의 효과로 단정할 수 없어, 트렌드, 제도 변화, 보험사의 전략 등 외생변수를 최대한 통제하여 위 탁심사의 독립적인 영향을 분석하는 것이 바람직 함.

VI. 위탁심사 성과 및 경제성 분석

1.

위탁심사의 보험회사 직접비용에 대한 개선효과

□ 시계열 및 패널자료를 이용한 분석결과

,

보험회사의 경제성 지표에 해

당하는 직접비용의 경우 합의금을 중심으로 위탁심사 효과가 있는 것으

로 나타남

.

○ 보험회사의 1인당 직접비용에 대한 시계열(HP filter와 국면전환모형) 및 패널자 료를 분석한 결과, 위탁심사 이후 합의금을 중심으로 감소 효과가 있는 것으로 나타남. - 진료비의 경우 위탁심사에 따른 감소 효과가 크지 않은데, 이는 심사평가원이 수행하는 자동차보험 관련 사고에 대한 진료비 심사의 목적이 진료비 절감보 다는 적정 진료비 산정에 있기 때문으로 풀이됨. - HP filter를 이용해 추세를 제거한 결과, 합의금을 중심으로 보험회사의 1인당 직접비용이 절감된 것으로 나타남.

- 또한, 국면전환모형을 이용한 시계열분석 결과, 위탁심사 이후 구축되었을 것 으로 예상되는 보험회사의 개선된 합의금 지급구조가(동 심사제도가 지속되는 한) 위탁심사 이전의 불합리한 구조로 회귀할 가능성은 높지 않을 것으로 보 임. - 합의금에 대한 패널자료 분석결과, 위탁심사 이후 대인, 자손, 대인+자손 모두 에서 해당 비용절감 효과가 33~34%로 나타남. - 위탁심사의 효과 중 하나인 진료일수 단축에 따른 합의금 감소 효과는 1,057.2억 원으로 추산되나(콥-더글라스 모형), 위탁심사 효과를 대리하는 여 타 변수가 추가적으로 확보된다면 합의금 감소 규모는 확대될 수 있음. ○ 패널자료를 이용한 1인당 진료비에 대한 의료기관 종별분석에서는 상급종합병원 을 중심으로 진료비 절감효과가 크게 나타남. - 1인당 진료비에 대한 상급종합병원의 위탁심사 (절감)효과는 대인+자손 담보에 서 36.5%로 나타남. ○ 이외에 입원율과 입원일수도 위탁심사 이후 하락한 것으로 나타남.

□

시계열 및 패널자료에 대한 분석결과를 종합하면

,

심사평가원의 위탁심사

업무가 보험회사의 경제성 제고에 전반적으로 기여하고 있는 것으로 판단

되며

,

합의금의 경우 이러한 효과가 향후에도 상당 기간 지속될 것으로 예

상됨

.

2. 질적 분석

□ 인터뷰

,

설문

,

공시자료 및 보도자료 분석을 수행한 결과

,

위탁심사로

인해 진료비 심사업무 효율성 제고

,

보험회사의 인력 감축

,

시스템 축소

및 통합에 따른 비용절감 등 간접적인 효과를 거두어 자동차보험료 절

감과 소비자보호 수준이 제고된 것으로 나타남

.

○ 합의금, 심사인력과 시스템 유지비 및 손해사정비용 등 보험회사의 간접비, 진료 비 청구에서 심사 및 급여결정에 이르는 프로세스 처리 비용 그리고 자동차보험 민원 등 소비자 보호 측면에서 질적 분석을 수행함.

□ 심사평가원의 위탁심사로 인하여 합의금과 인건비 등에서 보험회사의

간접비용 절감효과가 상당한 수준으로 나타난 것으로 판단됨

.

○ 대인합의금은 2009년부터 2012년까지 1조 5,981억 원에서 1조 7,686억 원으로 상승세를 보이다가 위탁심사가 실시된 2013년에 1조 3,444억 원으로 24.0%나 급감하였지만, 2014년에는 다시 5.7% 상승하였는데, 이는 진료비가 다시 치솟으 면서 대인합의금까지 끌어올렸기 때문인 것으로 판단됨. ○ 위탁심사로 인한 보험회사의 인건비 절감액은 제한된 설문조사 결과를 근거로 판단컨대, 연 30~40억 원에 이르는 것으로 추정됨. ○ 보험금 지급신청을 처리하는 비용인 손해사정비가 심사평가원의 위탁심사 이후 대인Ⅰ에서 크게 안정화되는 등 위탁심사의 공정성 및 전문성 제고 효과를 엿볼 수 있음.

□ 위탁심사로 인해 개별 보험회사가 처리하던 심사업무가 간소화되고

,

의료

기관과의 업무협조가 원활하게 이루어지는 환경이 조성되고 있음

.

○ 의료기관 진료비 지급 동의가 불필요해졌으며, 의료기관의 진료비 미수금 문제 도 크게 줄었고, 보험회사의 진료비 지급보증 절차가 정착되는 등 진료비 처리 프로세스의 표준화와 체계화가 이루어짐. ○ 다만, 보험개발원의 분석과 이 연구의 설문조사에 따르면, 위탁심사 이후 종결기 간이 50일이 넘게 증가한 것으로 나타나 심사평가원의 업무처리 신속화 노력이 필요한 것으로 판단됨.

□ 위탁심사의 경제적 효과로는

,

입원일수 감소로 인한 합의금 절감

(

추정

액

1,057.2

억 원

)

과 심사 인건비 절감

(

추정액

30~40

억 원

)

그리고 손해

사정 조사비 절감 등이 있는 것으로 사료됨

.

○ 지급보험금(진료비+합의금)의 경우 2009~2013년 대비 2013~2014년에 연평균 12.9%(3,330억 원), 2014년은 8.0%(2,059억 원) 감소하였는데, 이러한 감소 원인 에 위탁심사 효과 외에도 부상등급 및 사고심도 변화 등이 포함됨.

□ 위탁심사로 인해 자동차보험 진료비 심사의 전문성 및 투명성이 제고된

것으로 평가되나

,

보험회사와 의료기관에서는 한방 비급여 심사기준 미

비

,

심사의 경직성 등의 문제 해결을 요구하고 있음

.

○ 보험회사는 한방 비급여 진료비의 심사기준이 미비하여 위탁심사 이후 한방 진 료일수가 2~3배 증가하는 등 풍선효과가 나타나고 있다고 우려하고 있으며, 양 방에서도 한방과의 형평성 문제를 제기하고 있음. ○ 보험회사는 동일상병에 대한 상이한 심사결과가 나오는 등 심사평가원의 전문성 을 문제시하고 있으며, 심사기준이 현장의 다양한 니즈와 상황을 보다 적극적으 로 반영해 주기를 바라고 있음. ○ 의료기관은 위탁심사 이후 소위 자동차보험전문병원이 거의 사라지다시피하는 등 긍정적 효과가 있지만, 그로 인해 늘어나는 교통사고 피해환자의 불만을 겪 어야 하는 불편함과 자동차환자 기피 현상을 우려하고 있음. ○ 의료기관은 이를 개선하기 위해 자동차보험환자의 특수성을 고려한 현실적이고 세 부적인 심사기준을 요구하고 있음.

V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

□ 진료비 과다청구와 보험회사의 근시안적 보상전략이 자동차보험의 고질

적인 문제였던 만큼 심사평가원은 위탁심사의 공정성

,

효율성 및 공익

성을 강화해야 하며

,

이를 위해 내부적으로 명확한 운영방침을 정하고

외부적으로는 이해관계자와 원활한 소통을 꾀해야 할 것임

.

□ 한방 진료비 수가의 표준화‧법제화 및 심사기준의 정비

○ 국민건강보험 기준 비급여 한방진료비 및 경상 장기입원내원 환자 등에 대한 심 사기준인 ‘한방 표준임상진료지침’을 마련할 필요가 있음. ○ 입원진료비 중 70% 이상을 차지하고 있는 근골격계 손상질환, 후유증으로 호소 하는 신경계‧순환계 질환 등 표적질환, 한방 전체 진료비의 28%를 차지하는 첩 약 및 장기요양 등을 관리할 수 있는 지표를 개발하는 등 한방 진료비 중 특별 히 금액이 크거나 증가율이 높은 항목에 대한 관리를 강화할 필요가 있음. ○ 이를 뒷받침하기 위해 수가가 정해져 있지 않은 한방진료비에 대해서 심사평가 원이 정할 수 있도록 관련 고시(자동차보험진료수가에 관한 기준)의 개정이 필요 하며, 한방의료기관의 인력‧시설‧장비에 대해 실사(實査)도 필요함.

□ 위탁심사의 전문성 및 현장 중심적 판단으로 제도의 효율성 제고

○ 심사인력이 자동차보험의 전문성과 현장 감각을 갖출 경우 자동차보험환자 및 계약자의 권익보호라는 위탁심사 본연의 목적 달성에 도움이 될 것임. ○ 보험회사의 수십 년 노하우를 활용하고 일선의 상황을 파악하기 위하여 심사인 력의 보험회사 현장연수를 확대할 필요가 있으며, 마찬가지로 심사기준에 의료 현장에서 필요한 니즈도 충분히 반영해야 할 것임. ○ 다만, 보험회사에 편향된 심사가 이루어진다는 우려를 종식시키기 위해 위탁심 사 비용을 보험회사와의 협상을 통해 정해지는 수수료가 아닌 규정에 의해 마련 되는 분담금 체계로 전환할 필요가 있음. ○ 한편, 민간자율조정기구의 성격을 갖는 심의회를 건강보험제도에서처럼 행정력 을 갖춘 분쟁조정위원회의 형태로 발전시켜 이를 국토교통부나 심사평가원 내의 독립된 기구로 마련할 필요가 있음.

□ 위탁심사제도의 내부 평가지표 개발 및 적용

○ 심사평가원은 위탁심사제도의 비전과 목표 달성을 위해 심사업무를 정기적으로 평가 및 환류(feedback)하는 시스템을 마련해야 할 것임. ○ 이를 위한 내부 평가지표는 공정성, 효율성 및 공익성의 관점에서 정량적 지표 와 정성적 지표로 구분하여 설정할 수 있음. - 공정성으로는 의료기관별 진료비 편차, 이의제기 인정률, 자동차보험VOC, 효 율성으로는 입원율과 평균진료일수, 법정기한 내 처리비율, 공익성으로는 건보 대비 자동차보험 사기건수, DUR 점검건수 등을 활용할 수 있음.

□ 보험사기 대응 시스템 개발 및 활용

(

추후 설명

)

□ 실손의료보험으로 위탁심사 확대

○ 실손의료보험은 가입자 수 3,403만 명으로 전 국민의 66.3%가 가입한 국민건강 보험의 보충형 제도로서 고령화와 국민건강보험 재정 불안정 속에서 그 수요가 계속 확대될 것으로 예상됨. ○ 실손의료보험에서 손해율 관리가 매우 중요하지만, 보험회사가 의료기관의 비급 여 진료비를 심사할 권한이 없으며, 이로 인해 손해율이 2013년에만 119.4%로 치솟는 등 보험료를 감당하기 어려운 수준으로 인상시키는 요인이 되고 있음. ○ 따라서 보험회사는 비급여 진료비 관리의 필요성을 절실하게 느끼고 있지만, 이 를 해결할 방안이 자동차보험에서처럼 심사평가원의 위탁심사 외에는 마땅한 대

안이 없는 상황임. ○ 실손의료보험에서 위탁심사가 이루어질 경우 과다한 비급여 진료비를 통제함으 로써 국민건강보험의 재정부담과 의료기관과 환자의 도덕적 해이를 동시에 경감 할 수 있는 계기가 될 것으로 판단됨.

2.

보험사기 대응 체계 구축 방안

□ 보험사기란 보험자를 속여서 보험금을 사취하려는 행위로 보험사고를 조작

또는 가장하는 행위

,

보험금을 고의로 과다하게 청구하는 행위 및 보험자를

기망하여 보험계약을 체결하는 행위 등이 포함됨

.

□ 우리나라 보험사기 규모는 민영보험에서

3

조

4,000

억 원

,

그리고 국민건

강보험에서

5,000

억 원으로 추정되고 있음

(

서울대

/

보험연구원

, 2013).

○ 보험사기로 적발된 인원은 1998년 2,700명에서 2014년에는 84,400명으로 무려 37배가 증가하였으며, 보험사기로 적발된 금액도 1998년 300억 원에서 2014년 6,000억 원으로 20배가 증가함. ○ 2014년 병의원과 관련된 보험사기는 허위(과다)입원이 7,834명으로 가장 많고, 허위(과다)장애 467명, 허위(과다)진단 361명, 병원 과당청구 320명 등 순임.

□ 심사평가원은 심사 전문역량 및 광범위한 데이터로 보험사기를 효과적

으로 억제하는데 중요한 역할을 담당할 수 있음

.

○ 이러한 목적 달성을 위해서 보험사기 적발에 대한 데이터 수요자의 니즈를 먼저 파악한 후 정부부처와의 협의를 통해서 관련 법제를 정비해야 함. ○ 보험사기 조사와 적발은 수사기관 등 여러 정부부처가 관련되어 있으며, 민감한 개인정보를 다루어야하기 때문에 정부부처 및 보험사기 정보 수요자 등과의 공 감대 확대 및 정책적 합의가 매우 중요함.

□ 보험정보시스템 개발을 위해서는 심사평가원이 보유한 데이터를 면밀히

분석한 후

,

금융감독원의

IFAS

및 보험개발원의

ICPS

등 기존 보험사기

관련 시스템을 철저히 벤치마킹해야 할 것임

.

○ 보험개발원의 ICPS(보험사고정보시스템)는 보험회사로부터 보험사기 관련 정보를

집적하고 2001년부터 보험회사 및 금융감독원에 보험계약 인수와 보험금 지급 정보를 제공하여 보험금 누수에 대응하고 있음. ○ 금융감독원은 보험사기 조사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 2004년부터 IFAS(보험사기인지시스템)를 운영하며 그 결과를 수사기관 등에 제공하고 있음.

VI. 결론

□ 이 연구용역을 통해 그 동안 불투명했던 자동차보험 진료비 심사 및 지

급이 객관적이고 전문적인 공공기관이 심사함으로써 의료 본질에 충실

하게끔 합리화

·

체계화되고 있음을 확인하였음

.

□ 위탁심사 이후 체계적인 심사체계의 구축으로 진료비 심사 관행이 획기

적으로 전환되면서 합의금이 크게 감소하였고 그 결과 전체 지급보험금

도 감소했다고 판단함

.

□ 공시자료

,

인터뷰 및 설문을 이용한 질적 분석을 통해서 위탁심사를 통

한 분쟁 감소

,

간접비 비용 절감 및 소비자 보호 등에서 성과가 있었다

고 평가함

.

□ 위탁심사 이후 위탁심사 체계가 개선되어야 할 측면도 일부 발견되었는데

,

특히 불합리하게 급증하는 요양병원

,

한방병원 및 한의원의 진료비 통제

와 함께 주요 경미 상병인 뇌진탕

,

경추염좌 및 좌상

,

요추염좌 및 좌상의

진료비 표준화와 합리적인 통제가 필요한 것으로 나타남

.

□ 위탁심사가 초기의 미숙함에서 점차 벗어나 안정됨에 따라 이제 심사평

가원의 과제는 과다진료나 부당청구 방지를 넘어 자동차보험 진료비 심

사 패러다임 변화에 걸맞은 고도화되고 정교한 진료비심사시스템을 구

축하는데 있음

.

□ 나아가 심사평가원은 자동차보험이라는 영역을 넘어 예기치 못한 여러 가

지 형태의 건강 위협으로부터 국민을 보호하고 점차 커져가고 있는 국민

의료비 부담을 덜어주어야 하는 막중한 과제를 수행해 나가야 할 것임

.

<

요약 끝

>

I. 연구의 배경 및 목적

1.

연구 배경

□

2013

년

7

월

1

일부터 자동차보험 진료비의 청구 및 심사가 건강보험심사

평가원

(

이하 심사평가원

)

으로 일원화됨

.

○ 심사평가원으로 심사가 위탁되기 이전에는 14개 손해보험회사(금융위원회 소관) 와 6개 공제조합(국토교통부 소관)이 각기 개별적으로 심사하면서 소비자, 의료 기관 및 보험회사 간에 진료비 분쟁이 지속적으로 발생함. ○ 일부 교통사고 환자 또는 의료기관에 의한 허위 및 과잉진료, 부당 청구 등이 빈 번하게 적발되면서 교통사고 관련 자동차보험금 누수 등이 사회적 문제로 대두됨. ○ 이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여 그간 손해보험회사 등이 자체적으로 해오던 자동차보험 진료비 심사업무를 전문 심사기관인 심사평가원으로 위탁하기로 함.

□ 심사평가원은

2013

년

1

월 자동차보험심사센터를 신설하고

, 14

개 보험회

사와

6

개 공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아

2013

년

7

월 진

료 분부터 심사를 수행함

.

○ 진료비 심사가 손해보험회사 등 자체 심사직원에 의해 개별 심사되던 것이 전문 심사기관인 심사평가원으로 일원화되면서 심사 전문성 및 일관성이 확보됨. ○ 과거 손해보험회사 등이 자체적으로 수행하여 의료기관과 이해관계가 대립되는 입장에서 제3자적 지위에 있는 심사평가원으로 위탁되면서 이해중립적인 입장으 로 개선됨.

□ 자동차보험 진료비 위탁심사는 공적 성격이 강한 자동차보험의 효율화

와 발전을 위해 공사 파트너십으로 탄생한 의미 있는 제도임

.

○ 선진국에서도 공공부문과 민간부문이 독립적으로 기능을 수행하면서도 필요 시 공 사 파트너십을 통해서 협력하여 운영효율을 개선하고 국민편익을 증진하고 있음. ○ 자동차보험 진료비의 전문기관 위탁은 진료비 지급과 관련하여 민영 보험회사와 의료기관 간의 불편한 문제를 제3의 기관으로 위탁함으로써 효율성과 공평성을 동시에 추구하는 제도 개선임.

□ 위탁심사 이후 심사평가원의 체계적

·

전문적 심사로 진료과정이 투명해

지면서 허위 및 과잉 진료가 감소할 것으로 전망됨

.

○ 더불어 진료비 수가기준 등 다양한 제도 개선으로 자동차보험 사고 보상제도의 전반적인 효율화에 기여할 것으로 기대됨. ○ 보험회사와 공제에서 개별적으로 수행하였던 진료비 심사가 하나의 전문기관으 로 일원화되면서 심사비용 감소 등의 시너지 효과도 있을 것으로 예상됨.

□ 전문심사기관인 심사평가원으로의 위탁 취지가 적정 진료를 유도하여 선

의의 환자를 보호하고 궁극적으로 국민의료의 질을 개선하기 위한 것임

.

○ 3자적 기구로 이해 중립적인 심사평가원의 심사로 인해 이전 이해관계 당사자인 보험회사에 의한 심사로 야기되었던 이해당사자 간(환자, 보험사, 의료기관 등) 의 의료분쟁이 확실히 통제될 것임. ○ 또한 과거 고액 건 위주의 서면 심사방식에서 전 진료기관 전 청구 건에 대해 전문적 심사방식으로 전환되면서, 이이 대한 심사기록이 전자적으로 축적 관리 됨에 따라 가입자가 낸 보험료가 누구에게 어떻게 배분되는지에 대한 정보도 투 명하게 관리될 수 있음.

□ 한편

,

지난 수십 년 동안 해결되지 못한 자동차보험 관련 진료비 등 보

험금 누수에 대한 문제해결은 제도 도입 이후 제도가 안정화될 때까지

점진적이면서도 지속적으로 나타날 가능성이 있음

.

○ 단기적으로 자동차보험 진료비 청구 및 심사의 패러다임이 바뀌면서 나타날 효 과도 있지만, 오랜 기간 동안 행해져 온 자동차사고 보상관행 등이 있어 지속적 인 제도 개선이 뒤따라야 할 것으로 판단됨. ○ 심사평가원으로의 위탁으로 인해 그간의 문제점들이 상당 부분 해소될 수 있지 만 제도 변경으로 인한 새로운 문제가 대두될 수 있는데, 대표적인 문제는 심사 평가원의 통제 밖에 있는 의료서비스에 대한 관리임.

□ 이에 따라 진료비 위탁심사 후

2

년여가 경과한 현 시점에서 자동차보험

진료비 수탁심사 이후에 보다 구체적으로 어떤 변화가 있었는지 검토가

필요한 시점임

.

○ 진료비 위탁심사 이후 현재까지 여러 분야의 통계자료가 생성되고 있지만 그것 들의 상당 부분은 효과의 일부 단면만을 보여주는 경향이 나타나는 등 한계가 있는 것이 사실임. ○ 진료비 위탁심사가 이후 많은 통계 수치, 예를 들어 (1년간) 진료환자 수 161만 명, 진료비 청구건수 1,123만 건, 진료비 1조 2,926억 원 및 청구 건의 8.2% 입 원 등이 생성되고 있는데 이러한 통계 수치에 담겨진 다양한 시사점들이 무엇인 지 분석되어야 함. ○ 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 각종 통계지표의 추이를 비교하여 통합 후 구체적으로 어떤 변화가 있었고 어떤 성과가 있었는지 중립적이면서도 체계적인 연구가 필요함.

□ 진료비 위탁심사 효과를 분석하기 위해서는 통계적으로 드러나는 정량

적 분석뿐만 아니라 비통계적인 정성적 분석도 필요할 것임

.

○ 위탁심사 성과분석을 통해서 위탁심사 이후 어떤 문제점이 새롭게 생겼는지도 파악하여 위탁심사 제도를 더욱 발전시키는 방안을 마련하는 것도 필요함.

2.

연구 목적

□ 본 연구의 주요 목적은 자동차보험 진료비 위탁심사 전

·

후 통계 추이

및 경제성 등 위탁심사 효과를 분석하고

,

향후 선제적인 보험사기 방지

및 진료비 위탁심사 제도를 발전시키는 방안을 제시하는 것임

.

□ 연구의 첫 번째 과제는 위탁심사 전후 약

6

년간

(

통합 전

4

년

6

개월과

통합 후

1

년

6

개월

)

의 자동차보험 진료비 청구 및 심사 관련 주요 지표

및 통계의 추이를 분석하는 것임

.

○ 진료비, 진료기간, 입통원율 등 진료비 관련 주요 지표를 부상등급별, 병원종류 별 등을 기준으로 추이를 다각도로 분석할 것임.

□ 연구의 두 번째 과제는 진료비 위탁심사에 대한 경제성 등 직

·

간접적

인 효과 분석임

.

○ 정량적 분석을 통해서 위탁심사 이후 진료비 등 보험회사의 경제적 변화 효과를

실증적으로 분석할 것임. - 실증모형 분석을 통해서 위탁심사의 직·간접적 경제성 효과를 검증함. ○ 질적 분석을 통해서 진료비 심사의 일관성, 중립성, 편의성 등이 개선되었는지를 전후 제도 운용 상태 비교, 설문조사 및 인터뷰로 분석함. - 위탁심사 후 제도 변화를 통해 진료비 심사과정에서 어떤 실질적인 변화가 있 었는지를 정리하고, 이해관계자에 대한 설문조사와 인터뷰를 통해서 위탁심사 효과를 질적으로 분석할 것임.

□ 연구의 세 번째 과제는 진료비 위탁심사의 체계를 활용하여 허위 입원 및

청구 등 자동차보험 사기에 효과적으로 대응하는 방안을 모색하는 것임

.

○ 현재 심사평가원이 보유하고 있는 다양한 진료정보를 활용하여 보험회사 및 수사 기관이 보다 정확하고 신속하게 보험사기를 적발할 수 있는 방안을 검토할 것임.

□ 연구의 네 번째 과제는 자동차보험 진료비 위탁심사제도의 발전방안을

모색하고 제안하는 것임

.

○ 위탁심사 후 2년 동안의 진료비 심사경험을 바탕으로 향후 더 효율적이며 합리 적인 진료비 위탁심사제도로 발전할 수 있는 방안을 제공하도록 할 것임.

II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과

1.

자동차사고 현황과 특성

□ 현대사회 필수품인 자동차는 그 수가 지속적으로 증가하여

,

우리나라

자동차 등록대수는

2010

년

2,145

만 대에서

2014

년

2,385

만 대로 증가하

여 지난

4

년간

11.2%

증가함

.

○ 2010~2014년까지 우리나라 인구는 4,941만 명에서 5,042만 명으로 지난 4년간 2.0% 증가에 그침. ○ 반면, 자동차 운전면허 소지자 수도 2010년 2,640만 명에서 2014년 2,954만 명 으로 지난 4년 동안 11.9% 증가함. <표 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 자료: 도로교통공단(2015) <그림 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 자료: 도로교통공단(2015) 연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 추계인구(명) 49,410,366 49,779,440 50,004,441 50,219,669 50,423,955 면허 소지자수(명) 26,402,364 27,251,153 28,263,317 28,848,040 29,544,245 자동차 등록대수(대) 21,449,302 21,908,758 22,602,098 23,150,619 23,853,034 도로연장(Km) 105,565 105,931 105,703 106,414 105,673

□ 경찰이 집계한 최근

5

년간의 교통사고 현황을 보면

2010

년

226,878

건 발생

하였고

, 2013

년

215,354

건으로 대폭 감소하였다가

2014

년에는

223,662

건으

로 다시 증가하여 동 기간 평균

0.37%

감소함

.

○ 사망자 수는 2010년 5,505명이었지만 2014년에는 4,762명으로 감소하였는데 동 기간 평균 3.56% 감소함. ○ 부상자 수는 2010년 352,458명에서 2014년 337,497명으로 감소하였는데 동기간 평균 1.08% 감소함. ○ 보험회사에 접수된 대인사고 건수(대인배상 I)는 경찰에 미신고된 부상 건도 포 함되는데, 2014년 108.6만 건으로 경찰에서 집계한 부상자 수의 3배 정도임.1) <표 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황 자료: 도로교통공단(2015) <그림 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황 자료: 도로교통공단(2015) 1) 보험회사에 접수된 대인배상(I) 건수는 2010년 107만 건, 2011년 104만 건, 2012년 110만 건, 2013년 111만 건 그리고 2014년 109만 건임. 자세한 사고 통계는 <표 III-2>를 참고하기 바람. 연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 평균증감율 발생(건) 226,878 221,711 223,656 215,354 223,552 -0.37% 사망(명) 5,505 5,229 5,392 5,092 4,762 -3.56% 부상(명) 352,458 341,391 344,565 328,711 337,497 -1.08% 치사율 2.4 2.4 2.4 2.4 2.1 -3.20%

□ 자동차사고 환자는 운행 중인 자동차에 의해 신체가 손상된 사람으로

타인의 과실에 의한 피해자일 수도 있고 자신의 과실에 의해 상해를 입

을 수도 있음

.

○ 자동차사고 환자는 무게와 속도에 의한 충격에너지를 받아 상해를 입기 때문에 후유증이 심할 수 있으며 경미한 사고에도 고통을 호소하는 경우가 많음. ○ 타인의 과실에 의한 자동차사고의 경우 환자는 치료비에 대한 부담을 지지 않고 치료기간이 합의금 결정에도 영향을 미치므로 질병이나 타 사고에 비해 치료기 간 등이 길어질 가능성도 있음.

□ 자동차사고로 부상자가 발생하면 필요 시 응급치료 후 병원으로 후송되

며

,

긴급한 치료가 필요 없는 경우에는 환자 스스로 치료기관을 방문하

여 검사

,

진단 및 처지 등을 받게 됨

.

○ 자동차사고 피해자는 원상회복(구제)될 권리가 있으므로 신체가 정상적으로 회복 할 때까지 치료 또는 재활을 받은 후 사회로 복귀하는 것이 원칙임. ○ 자동차사고는 완치까지의 치료기간이 길어질 수 있기 때문에 피해자와 보험회사 는 휴업손해액, 향후 치료비 등이 포함된 합의금을 합의함으로써 사고 건을 종 결하기도 함.

2.

자동차보험 위탁심사 경과

□ 자동차보험은 보험회사 등이 운영하며 상품

,

가격 및 보상 등에서 원칙

적으로 시장경쟁 및 규율이 작동하여 민영보험으로 분류됨

.

○ 그러나 모든 차량은 의무적으로 대인배상 자동차보험에 가입해야 하고 자동차보험 의 보험료는 정부의 규제를 받기 때문에 사회보험적 성격도 강하게 가지고 있음. ○ 즉 자동차보험은 민영보험적 특성과 사회보험적 특성을 동시에 가지고 있어 자 동차보험에 대한 규제도 정부의 두 부처에서 관장하고 있음. ○ 사회보험적 관점에서 자동차손해배상보장법을 관장하는 국토교통부의 규제를 받 고 있고, 민영보험적 관점에서 보험업법을 관장하는 금융위원회와 금융감독원의 규제와 감독을 받고 있음.

기관명 주요업무 국토교통부 ․자동차보험 등 자동차 관련 정책 수립(자동차손해배상보장법) ․자동차보험 가입의무 규정, 대인․대물사고의 손해배상 보장기준 마련 금융위원회 ․보험에 관한 조사․연구 및 기본정책 수립(보험업법) ․보험금 지급 및 손해사정 방법 규정 금융감독원 ․보험회사의 인․허가 및 관리 감독, 보험사기 조사 ․보험범죄신고센터, 소비자보호센터, 금융분쟁조정위원회 운영 자동차보험진료 수가분쟁심의회 ․보험회사 등과 의료기관이 합의하여 만든 민사 자율 조정기구 ․자동차보험 진료비 분쟁의 심사․조정 ․진료수가 기준 조정에 대한 건의 손해보험협회 ․손해보험 제도 개선 연구, 손해보험사 경영통계 및 분석 ․입원환자 부재점검, 차량수리비 실태점검 보험회사․공제조합 ․보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ․요양급여 검토․지급 및 보험료 부과․징수 <표 Ⅱ-3> 자동차보험 운영 주체별 역할 자료: 건강보험심사평가원

□ 진료비 심사가 심사평가원으로 위탁되기 전 자동차보험 환자의 경우 장

기입원 시 입원료가 상대적으로 높은 데다 진료비 단가도 높아 장기입

원 및 과잉진료의 원인이 된 바 있음

.

○ 경추염좌의 경우 건강보험 평균 입원율은 2.4%인데 반해, 자동차보험은 79.2% 수준(약 33배)이었음. 구분 진료수가 가산율 입원료 체감률 기본 자보 건보 자보 건보 종합전문 100% 145% 130% 기간에 관계없이 135% ․ 1일~15일 : 100% ․ 16일~30일 : 90% ․ 31일 초과 : 85% 종합병원 137% 125% 기간에 관계없이 100% 병 원 121% 120% ․ 1일~50일 : 100% ․ 51일~150일 : 90% ․ 151일 초과 : 85% 의 원 115% 115% <표 Ⅱ-4> 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 비교 자료: 국토교통부, 보건복지부, 공정거래위원회, 금융위원회, 경찰청, 금융감독원, ‘공정사회를 향한 자동차보험 개선대책’, 2010년 12월 29일

□ 나아가 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 검증하기 어려워

보험금 편취를 목적으로 입원하는

‘

부재환자

’

도 지속적으로 발생하고

있음

.

○ 2009년 당시 자동차보험 사고환자 입원율은 60.6%로 일본의 6.4%보다 약 10배 높은 상황이었음.

□ 또한

,

보험회사

(14

개

)

와 공제조합

(6

개

)

이 개별적으로 진료비를 심사함에

따라 심사기준의 일관성이 부족하였고

,

의료기관과 보험회사의 분쟁발

생이 지속적으로 증가하는 원인이 됨

.

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도 2005년에는 3,986건이었으나, 2012년 에는 10,929건으로 급격히 증가함.

□ 이러한 문제의 해결을 위해 정부는

2010

년

6

개 부처

(

국토교통부

,

보건복

지부

,

공정거래위원회

,

금융위원회

,

경찰청

,

금융감독원

)

합동으로

‘

공정사

회를 향한 자동차보험 개선대책

’

을 발표함

.

○ 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를 전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함. ○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까 지 수탁심사를 하면서 의학적으로 타당한 심사가 가능하게 됨. ○ 심사평가원은 2013년 1월 자동차보험심사센터를 신설하고 14개 보험회사와 6개 공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아 2013년 7월 진료 분부터 심사를 수행함.

관련규정 주요 내용 자동차손해배상보장법 제12조의2 (‘12. 2. 22. 신설) ․ 자동차보험 진료비 심사ㆍ조정업무 등을 전문심사기관에 위탁 동법 시행령 제11조의2 (‘12. 8. 22. 신설) ․ 전문심사기관으로 심사평가원 명시 동법 시행규칙 제6조의2~5 (‘12. 9. 4. 신설) ․ 진료비 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등 ․ 기타 세부사항 국토해양부 고시로 규정 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 (국토교통부 고시, ‘13. 5. 8. 제정) ․ 자동차보험진료수가 청구 및 지급 절차 ․ 심사결과의 통보 및 이의제기 등 자동차보험진료수가에 관한 기준 (국토교통부 고시, ‘13.6.28. 개정) ․ 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위, 산정 방법 등 <표 Ⅱ-5> 자동차보험 진료비 위탁심사의 법적근거

3.

자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 비교

□ 심사의 전문성 면에서 비교

○ 과거 손해보험회사가 자체적으로 진료비를 심사하는 경우 자동차사고의 인과관계 조 사나 환자관리 등 사실관계 파악을 신속하고 정확하게 하는 장점이 있었음. - 각 손해보험회사별로 많은 대인 보상담당자들이 활동 중인데, 상대적으로 교통 사고와 관련되어 특성화된 비급여 부분 등에서 일부 심사경험을 보유하고 있음. - 심사 관련 정규직 외에도 주로 재택근무를 하는 위탁직, 그리고 현장 보상담 당자들이 보상심사와 관련하여 활동 중임. - 그러나 자체심사는 의약학적 관점보다는 사실관계에 따라 비용 또는 보상 관 점에서 판단하는 경우가 적지 않으며, 사례 위주로 심사하는 경향이 특징임. ○ 심사평가원의 경우 의약학적인 전문심사체계를 구축하여 운영하고 있다는 점이 장점임. - 심사평가원은 지난 35년 이상의 의료비심사 경험 및 노하우가 축적되어 있는 의료비 심사 전문가집단임. - 전문심사절차는 3단계로 담당심사, 상근 또는 비상근 심사위원 심사, 심사위원

회 심사가 있음. - 급여영역은 물론 비급여 영역의 급여기준을 개발하고 이를 심사에 적용하는 것이 주된 업무인데, 비급여 항목을 진료한 전문의료 인력을 상당수 보유하고 있으며, MRI, PET 등 건강보험 급여를 지속적으로 확대해 온 경험이 있음.

□ 심사의 체계성 면에서 비교

○ 손해보험회사 자체심사의 경우 그간 서면에 의한 개별인력 위주의 심사가 이루어져 왔음_. - 자체 심사담당직원, 위탁심사직, 대인 보상담당자가 역할을 분담하고 있는데, 대부분의 심사인력이 비상근 또는 재택근무자로 의료 관련 정보수집이나 운용 능력에 한계가 있어 심사결과에 대한 의과학적 수용성이 높지 않았음. - 개별 청구 건에 대한 심사 및 사례 위주의 심사로 청구 전건에 대한 광범하고 균질한 심사가 사실상 불가능한 실정이었음. <표 Ⅱ-6> 2009년 손해보험회사 자동차보험 심사처리 현황 구 분 정규심사직 위탁심사(재택) 대인 보상담당자 계 인 원(명) 52 182 2,956 3,190 처리건수(건) 104,270 938,403 1,343,669 2,386,342 자료_:김진현₍₂₀₁₁₎서울대학교 산학협력단 ○ 심사평가원의 경우 전문가집단에 의한 심사는 물론이고 IT기술을 융합한 전자 청구 및 심사로 ‘전문적인 인프라’에 의한 심사가 이루어짐. - 전문심사는 전문인력에 의해 3단계에 걸친 정밀심사가 광범하게 이루어져 총 량 모니터링을 통한 진료경향 및 지표분석 등 매크로 분석은 물론 개별 건별 로 전문의학적인 마이크로 분석이 동시에 이루어짐. - 진료수준, 진료일수, 진료패턴 등 개인별, 병원별, 상병별 등 다차원 분석을 실 시간으로 수행할 수 있으며 의료기관별 의료자원 운용상황 등과 연계를 통한 검증도 이루어질 수 있음.

□ 심사의 신뢰성 면에서 비교

○ 그간 손해보험회사 자체심사의 경우 심사자가 이해관계자 당사자이므로 환자 또는 진료기관에게는 보험회사의 이익을 중심으로 심사가 이루어진다는 인식이 강했음. - 일방당사자로 심사결과에 대한 객관성, 중립성 입증에 불리하였고, 이에 따라 자체 심사에 대한 불만과 분쟁이 빈번하게 발생하는 실정이었음. - 이해 중립적인 3자적 지위로 인해 심사의 공신력 확보가 가능함과 동시에 심 사결과의 구속력이 부여되며, 전문심사기관이자 공공기관으로서 심사결과에 대한 궁극적인 책임자이기도 함.

4.

자동차보험 진료비 위탁심사의 의의

□ 전문성을 갖춘 심사평가원의 위탁심사로 인해 자동차보험 진료비 심사는 의

학적으로 타당한 심사는 물론 제

3

자 심사로 객관성과 공정성을 확보함

.

○ 진료비 심사가 과거 단순한 진료비용과 진료량 심사에서 위탁 후에는 진료 비 청구 패턴이 의과학적으로 합당한지에 대한 심사로 전환되면서 심사패 러다임이 완전히 바뀜. - 환자별로 진단, 치료 및 입원 등이 의과학적으로 합리적인 근거에 따라 이루어 졌는지를 환자에 대한 치료의 적절성 관점에서 판단함. ○ 위탁심사 이전에는 진료비 청구 및 심사는 진료량 또는 진료비 등 양적 규모 위 주로 이루어졌다고 할 수 있음. - 과거 진료기관은 개별 진료 건을 중심으로 삭감을 감안하여 진료비를 청구하였 고, 청구한 금액을 쉽게 방어할 수 있는 방식으로 진료비 청구가 이루어지는 등 심사결정 금액을 극대화시키는 의료행태가 많았음. - 환자에 대한 진료 및 치료의 적합성을 판단할 수 없었던 보험회사도 진료기관 이 청구한 금액을 최대한 삭감하는 것을 진료비 심사의 목표로 설정하였음. ○ 그러나 진료비 위탁심사 이후 의과학적인 관점에서 진료비 청구패턴 및 진료비 항목별로 의료적인 설득력이 중요하게 됨. - 진단 및 처치 등 진료 전반에 대해 의과학적으로 진료기관(의료인)의 과정 전반 이 모두 기록되어 집적되는 것은 물론 여타 진료기관과의 비교 분석 등이 가능

해져 의료인의 책임이 더 한층 중요하게 될 것임. - 진료기관이 청구한 모든 건은 전자청구 및 심사에 따라 제반 전자적 진료근거(상세 진료기록,영상 등)가 첨부되어 초기 진단부터,처치,입원여부,진료기간 등이 합리 적인 방향으로 결정되는 것이 불가피해짐_. - 따라서 진단 단계부터 의과학적으로 신중한 진료를 하되_, 상병에 상응하는 진료비 를 충분하게 청구할 가능성이 높음. - 나아가 약물 안전성 등에 대한 신속한 점검 등이 이루어질 수 있어 국민들에게 보다 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공할 수 있음.

□ 국가적으로는 일부 환자 또는 진료기관의 도덕적 해이와 진료비를

둘러싼 이

해관계자간의 불필요한 분쟁을 최소화할 수 있어 선량한 보험가입자를 보

호함은 물론 사회적 비용을 감소시킬 수 있음

.

○ 의료기관 입장에서는 진료비 심사기준이 일관되게 적용됨으로써 보험회사와의 불필요한 분쟁을 최소화하고, 진료비 청구처의 단일화에 따른 편의성 제고와 행 정비용 감소의 효과가 있을 수 있음. ○ 보험업계 입장에서는 심사평가원의 경찰효과로 인한 과잉·부당청구가 감소할 수 있으며, 상해정도 및 입원율 등에 따라 결정되는 총 지급보험금이 감소하는 효과도 기대할 수 있음.

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석

1.

개요

□ 본 장에서는 자동차보험 진료비 심사체계의 위탁으로 인해 발생할 수 있는

다양한 변화를 추이분석을 통해 고찰함

.

○ 기술통계(descriptive statistics)를 통해 심사평가원의 위탁심사 효과를 다양한 측 면에서 살펴볼 필요가 있음. ○ 자동차보험 및 자동차사고의 일반적인 현황을 진단한 뒤 진료비와 합의금 총액 을 심사평가원의 위탁심사 전후를 기준으로 비교분석함. ○ 진료비는 입통원 진료비 및 환자수를 우선 살펴보고, 의료기관 종별로 세분하여 분석한 뒤, 주요 상병별 및 부상등급별 진료비 추이, 의료행위 종류별 진료비 추이 등을 분석함. ○ 마지막으로 의료기관이 신청한 청구액 대비 지급된 금액을 통해 위탁심사 이전 과 이후의 삭감액 추이를 비교하여 관련 시사점을 도출함.

□ 보험개발원 통계는 사고시기로부터 진료비 심사의 종결시점을 기준으로

구축되었는데

,

분석을 위해서는 종결 건을 활용하는 것이 바람직함

.

○ 본 장의 경우 주로 최근 6년간(2009~2014)의 보험개발원 통계자료를 기초로 분 석하였으며, 일부 심사평가원의 통계자료도 활용함. ○ 보험개발원의 자료가 미흡한 세부통계들에 대해서는 위탁심사 이후의 심사평가 원 통계를 기반으로 추가 분석함.

□ 진료비 위탁심사 효과에 영향을 끼칠 수 있는 다양한 상충요인이 존재하므로

심사효과에 대한 논리적 예측이 용이하지 않음

.

○ 첫째, 심사평가원은 진료비 및 진료행위의 적정성을 평가할 수 있는 공적기관이 므로 의료기관 스스로 비합리적인 유인수요 및 과잉공급을 억제하는 경찰효과를 기대해 볼 수 있음. ○ 둘째, 심사평가원은 보험회사에 비해 진료행위의 적정성을 평가할 수 있는 전문성 이 높아 비합리적인 의료수요를 적절히 평가함에 따라 진료비가 감소할 수 있음.

○ 셋째, 보험회사는 지급보험금이 감소해야 수익이 증가하는 이해당사자이므로 과 거에 청구된 보험금을 무리하게 경감시켰을 경우 위탁심사 이후 진료비가 오히 려 증가할 수 있음. - 만약 위탁심사 이전 보험회사가 무리하게 진료비를 경감시키려는 유인으로 인 해 환자가 적절한 치료를 받지 못했을 경우에는 위탁심사 이후 합리적인 의료 수요 및 공급으로 인해 진료비가 증가할 수 있음. ○ 넷째, 비록 심사평가원이 보험회사에 비해 일반적인 진료행위의 적정성을 평가 할 수 있는 전문성이 있다고 하더라도 자동차보험으로 인한 진료비 심사에 대해 서는 보험회사의 경험과 현장실사시스템이 유용하게 작용할 수 있음. - 오랫동안 자동차보험 환자와 의료공급자를 심사해 온 보험회사에 비해 심사평 가원은 자동차보험 환자에 대한 경험이 많지 않아 위탁심사 초기에는 진료비 및 진료행위에 대한 적정성 심사가 원활하지 않을 수도 있음. - 또한, 합리적인 의료서비스의 공급 및 수요를 위해 보험회사는 의료기관에 현 장실사를 수행하였으나, 심사평가원의 위탁심사 이후에는 현장실사체계가 미 비하므로 진료비 등이 증가할 수도 있음. ○ 이를 종합하면 위탁심사와 관련이 있는 자동차보험의 진료비는 보험회사가 직접 심사했던 과거에 비해 감소하거나 또는 증가할 수도 있음.

□ 그러므로 상충되는 예측을 보다 정확히 살펴보기 위해 실제 데이터를 활용한

실증분석이 요구됨

.

2.

자동차보험 일반 통계

2)

□ 자동차 등록대수는 꾸준히 증가해 왔으며

,

위탁심사 관련 담보에 가입

한 자동차 수도 지속적으로 증가함

.

○ 자동차보험 담보 중 위탁심사와 관련이 있는 담보는 대인I, 대인II, 자기신체사고 (자손), 무보험담보임. ○ 의무가입 대상인 대인I의 경우 분석기간 동안 자동차 등록대수가 1,628만 대에서 2) 보험개발원(보험회사)의 통계는 II장에서 논의된 자동차사고 관련 경찰청 통계와는 차이가 있으 며, 자동차보험 일반 통계는 보험개발원이 제공한 연도별 자동차보험 통계로 자동차보험을 영위 하는 모든 회사의 자료를 통합하여 작성됨.