□ 이 연구용역을 통해 그 동안 불투명했던 자동차보험 진료비 심사 및 지 급이 객관적이고 전문적인 공공기관이 심사함으로써 의료 본질에 충실 하게끔 합리화 · 체계화되고 있음을 확인하였음 .
□ 위탁심사 이후 체계적인 심사체계의 구축으로 진료비 심사 관행이 획기 적으로 전환되면서 합의금이 크게 감소하였고 그 결과 전체 지급보험금 도 감소했다고 판단함 .
□ 공시자료 , 인터뷰 및 설문을 이용한 질적 분석을 통해서 위탁심사를 통 한 분쟁 감소 , 간접비 비용 절감 및 소비자 보호 등에서 성과가 있었다 고 평가함 .
□ 위탁심사 이후 위탁심사 체계가 개선되어야 할 측면도 일부 발견되었는데 , 특히 불합리하게 급증하는 요양병원 , 한방병원 및 한의원의 진료비 통제 와 함께 주요 경미 상병인 뇌진탕 , 경추염좌 및 좌상 , 요추염좌 및 좌상의 진료비 표준화와 합리적인 통제가 필요한 것으로 나타남 .
□ 위탁심사가 초기의 미숙함에서 점차 벗어나 안정됨에 따라 이제 심사평 가원의 과제는 과다진료나 부당청구 방지를 넘어 자동차보험 진료비 심 사 패러다임 변화에 걸맞은 고도화되고 정교한 진료비심사시스템을 구 축하는데 있음 .
□ 나아가 심사평가원은 자동차보험이라는 영역을 넘어 예기치 못한 여러 가 지 형태의 건강 위협으로부터 국민을 보호하고 점차 커져가고 있는 국민 의료비 부담을 덜어주어야 하는 막중한 과제를 수행해 나가야 할 것임 .
< 요약 끝 >
(blank)
I. 연구의 배경 및 목적
1. 연구 배경
□ 2013 년 7 월 1 일부터 자동차보험 진료비의 청구 및 심사가 건강보험심사 평가원 ( 이하 심사평가원 ) 으로 일원화됨 .
○ 심사평가원으로 심사가 위탁되기 이전에는
14
개 손해보험회사(
금융위원회 소관)
와6
개 공제조합(
국토교통부 소관)
이 각기 개별적으로 심사하면서 소비자,
의료 기관 및 보험회사 간에 진료비 분쟁이 지속적으로 발생함.
○ 일부 교통사고 환자 또는 의료기관에 의한 허위 및 과잉진료
,
부당 청구 등이 빈 번하게 적발되면서 교통사고 관련 자동차보험금 누수 등이 사회적 문제로 대두됨.
○ 이러한 문제를 해결하기 위해 정부는
2012
년 자동차손해배상보장법을 개정하여 그간 손해보험회사 등이 자체적으로 해오던 자동차보험 진료비 심사업무를 전문 심사기관인 심사평가원으로 위탁하기로 함.
□ 심사평가원은 2013 년 1 월 자동차보험심사센터를 신설하고 , 14 개 보험회 사와 6 개 공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아 2013 년 7 월 진 료 분부터 심사를 수행함 .
○ 진료비 심사가 손해보험회사 등 자체 심사직원에 의해 개별 심사되던 것이 전문 심사기관인 심사평가원으로 일원화되면서 심사 전문성 및 일관성이 확보됨
.
○ 과거 손해보험회사 등이 자체적으로 수행하여 의료기관과 이해관계가 대립되는 입장에서 제
3
자적 지위에 있는 심사평가원으로 위탁되면서 이해중립적인 입장으 로 개선됨.
□ 자동차보험 진료비 위탁심사는 공적 성격이 강한 자동차보험의 효율화 와 발전을 위해 공사 파트너십으로 탄생한 의미 있는 제도임 .
○ 선진국에서도 공공부문과 민간부문이 독립적으로 기능을 수행하면서도 필요 시 공 사 파트너십을 통해서 협력하여 운영효율을 개선하고 국민편익을 증진하고 있음
.
○ 자동차보험 진료비의 전문기관 위탁은 진료비 지급과 관련하여 민영 보험회사와 의료기관 간의 불편한 문제를 제
3
의 기관으로 위탁함으로써 효율성과 공평성을 동시에 추구하는 제도 개선임.
□ 위탁심사 이후 심사평가원의 체계적 · 전문적 심사로 진료과정이 투명해 지면서 허위 및 과잉 진료가 감소할 것으로 전망됨 .
○ 더불어 진료비 수가기준 등 다양한 제도 개선으로 자동차보험 사고 보상제도의 전반적인 효율화에 기여할 것으로 기대됨
.
○ 보험회사와 공제에서 개별적으로 수행하였던 진료비 심사가 하나의 전문기관으 로 일원화되면서 심사비용 감소 등의 시너지 효과도 있을 것으로 예상됨
.
□ 전문심사기관인 심사평가원으로의 위탁 취지가 적정 진료를 유도하여 선 의의 환자를 보호하고 궁극적으로 국민의료의 질을 개선하기 위한 것임 .
○
3
자적 기구로 이해 중립적인 심사평가원의 심사로 인해 이전 이해관계 당사자인 보험회사에 의한 심사로 야기되었던 이해당사자 간(
환자,
보험사,
의료기관 등)
의 의료분쟁이 확실히 통제될 것임.
○ 또한 과거 고액 건 위주의 서면 심사방식에서 전 진료기관 전 청구 건에 대해 전문적 심사방식으로 전환되면서
,
이이 대한 심사기록이 전자적으로 축적 관리 됨에 따라 가입자가 낸 보험료가 누구에게 어떻게 배분되는지에 대한 정보도 투 명하게 관리될 수 있음.
□ 한편 , 지난 수십 년 동안 해결되지 못한 자동차보험 관련 진료비 등 보 험금 누수에 대한 문제해결은 제도 도입 이후 제도가 안정화될 때까지 점진적이면서도 지속적으로 나타날 가능성이 있음 .
○ 단기적으로 자동차보험 진료비 청구 및 심사의 패러다임이 바뀌면서 나타날 효 과도 있지만
,
오랜 기간 동안 행해져 온 자동차사고 보상관행 등이 있어 지속적 인 제도 개선이 뒤따라야 할 것으로 판단됨.
○ 심사평가원으로의 위탁으로 인해 그간의 문제점들이 상당 부분 해소될 수 있지 만 제도 변경으로 인한 새로운 문제가 대두될 수 있는데
,
대표적인 문제는 심사 평가원의 통제 밖에 있는 의료서비스에 대한 관리임.
□ 이에 따라 진료비 위탁심사 후 2 년여가 경과한 현 시점에서 자동차보험
진료비 수탁심사 이후에 보다 구체적으로 어떤 변화가 있었는지 검토가
필요한 시점임 .
○ 진료비 위탁심사 이후 현재까지 여러 분야의 통계자료가 생성되고 있지만 그것 들의 상당 부분은 효과의 일부 단면만을 보여주는 경향이 나타나는 등 한계가 있는 것이 사실임
.
○ 진료비 위탁심사가 이후 많은 통계 수치
,
예를 들어(1
년간)
진료환자 수161
만 명,
진료비 청구건수1,123
만 건,
진료비1
조2,926
억 원 및 청구 건의8.2%
입 원 등이 생성되고 있는데 이러한 통계 수치에 담겨진 다양한 시사점들이 무엇인 지 분석되어야 함.
○ 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 각종 통계지표의 추이를 비교하여 통합 후 구체적으로 어떤 변화가 있었고 어떤 성과가 있었는지 중립적이면서도 체계적인 연구가 필요함
.
□ 진료비 위탁심사 효과를 분석하기 위해서는 통계적으로 드러나는 정량 적 분석뿐만 아니라 비통계적인 정성적 분석도 필요할 것임 .
○ 위탁심사 성과분석을 통해서 위탁심사 이후 어떤 문제점이 새롭게 생겼는지도 파악하여 위탁심사 제도를 더욱 발전시키는 방안을 마련하는 것도 필요함
.
2. 연구 목적
□ 본 연구의 주요 목적은 자동차보험 진료비 위탁심사 전 · 후 통계 추이 및 경제성 등 위탁심사 효과를 분석하고 , 향후 선제적인 보험사기 방지 및 진료비 위탁심사 제도를 발전시키는 방안을 제시하는 것임 .
□ 연구의 첫 번째 과제는 위탁심사 전후 약 6 년간 ( 통합 전 4 년 6 개월과 통합 후 1 년 6 개월 ) 의 자동차보험 진료비 청구 및 심사 관련 주요 지표 및 통계의 추이를 분석하는 것임 .
○ 진료비
,
진료기간,
입통원율 등 진료비 관련 주요 지표를 부상등급별,
병원종류 별 등을 기준으로 추이를 다각도로 분석할 것임.
□ 연구의 두 번째 과제는 진료비 위탁심사에 대한 경제성 등 직 · 간접적 인 효과 분석임 .
○ 정량적 분석을 통해서 위탁심사 이후 진료비 등 보험회사의 경제적 변화 효과를
실증적으로 분석할 것임
.
-
실증모형 분석을 통해서 위탁심사의 직·
간접적 경제성 효과를 검증함.
○ 질적 분석을 통해서 진료비 심사의 일관성
,
중립성,
편의성 등이 개선되었는지를 전후 제도 운용 상태 비교,
설문조사 및 인터뷰로 분석함.
-
위탁심사 후 제도 변화를 통해 진료비 심사과정에서 어떤 실질적인 변화가 있 었는지를 정리하고,
이해관계자에 대한 설문조사와 인터뷰를 통해서 위탁심사 효과를 질적으로 분석할 것임.
□ 연구의 세 번째 과제는 진료비 위탁심사의 체계를 활용하여 허위 입원 및 청구 등 자동차보험 사기에 효과적으로 대응하는 방안을 모색하는 것임 .
○ 현재 심사평가원이 보유하고 있는 다양한 진료정보를 활용하여 보험회사 및 수사 기관이 보다 정확하고 신속하게 보험사기를 적발할 수 있는 방안을 검토할 것임
.
□ 연구의 네 번째 과제는 자동차보험 진료비 위탁심사제도의 발전방안을 모색하고 제안하는 것임 .
○ 위탁심사 후
2
년 동안의 진료비 심사경험을 바탕으로 향후 더 효율적이며 합리 적인 진료비 위탁심사제도로 발전할 수 있는 방안을 제공하도록 할 것임.
II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과
1. 자동차사고 현황과 특성
□ 현대사회 필수품인 자동차는 그 수가 지속적으로 증가하여 , 우리나라 자동차 등록대수는 2010 년 2,145 만 대에서 2014 년 2,385 만 대로 증가하 여 지난 4 년간 11.2% 증가함 .
○
2010~2014
년까지 우리나라 인구는4,941
만 명에서5,042
만 명으로 지난4
년간2.0%
증가에 그침.
○ 반면
,
자동차 운전면허 소지자 수도2010
년2,640
만 명에서2014
년2,954
만 명 으로 지난4
년 동안11.9%
증가함.
<표 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자
자료: 도로교통공단(2015)
<그림 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자
자료: 도로교통공단(2015)
연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 추계인구(명) 49,410,366 49,779,440 50,004,441 50,219,669 50,423,955 면허 소지자수(명) 26,402,364 27,251,153 28,263,317 28,848,040 29,544,245
자동차
등록대수(대) 21,449,302 21,908,758 22,602,098 23,150,619 23,853,034 도로연장(Km) 105,565 105,931 105,703 106,414 105,673
□ 경찰이 집계한 최근 5 년간의 교통사고 현황을 보면 2010 년 226,878 건 발생 하였고 , 2013 년 215,354 건으로 대폭 감소하였다가 2014 년에는 223,662 건으 로 다시 증가하여 동 기간 평균 0.37% 감소함 .
○ 사망자 수는
2010
년5,505
명이었지만2014
년에는4,762
명으로 감소하였는데 동 기간 평균3.56%
감소함.
○ 부상자 수는
2010
년352,458
명에서2014
년337,497
명으로 감소하였는데 동기간 평균1.08%
감소함.
○ 보험회사에 접수된 대인사고 건수
(
대인배상I)
는 경찰에 미신고된 부상 건도 포 함되는데, 2014
년108.6
만 건으로 경찰에서 집계한 부상자 수의3
배 정도임.
1)<표 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황
자료: 도로교통공단(2015)
<그림 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황
자료: 도로교통공단(2015)
1) 보험회사에 접수된 대인배상(I) 건수는 2010년 107만 건, 2011년 104만 건, 2012년 110만 건, 2013년 111만 건 그리고 2014년 109만 건임. 자세한 사고 통계는 <표 III-2>를 참고하기 바람.
연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 평균증감율 발생(건) 226,878 221,711 223,656 215,354 223,552 -0.37%
사망(명) 5,505 5,229 5,392 5,092 4,762 -3.56%
부상(명) 352,458 341,391 344,565 328,711 337,497 -1.08%
치사율 2.4 2.4 2.4 2.4 2.1 -3.20%
□ 자동차사고 환자는 운행 중인 자동차에 의해 신체가 손상된 사람으로 타인의 과실에 의한 피해자일 수도 있고 자신의 과실에 의해 상해를 입 을 수도 있음 .
○ 자동차사고 환자는 무게와 속도에 의한 충격에너지를 받아 상해를 입기 때문에 후유증이 심할 수 있으며 경미한 사고에도 고통을 호소하는 경우가 많음
.
○ 타인의 과실에 의한 자동차사고의 경우 환자는 치료비에 대한 부담을 지지 않고 치료기간이 합의금 결정에도 영향을 미치므로 질병이나 타 사고에 비해 치료기 간 등이 길어질 가능성도 있음
.
□ 자동차사고로 부상자가 발생하면 필요 시 응급치료 후 병원으로 후송되 며 , 긴급한 치료가 필요 없는 경우에는 환자 스스로 치료기관을 방문하 여 검사 , 진단 및 처지 등을 받게 됨 .
○ 자동차사고 피해자는 원상회복
(
구제)
될 권리가 있으므로 신체가 정상적으로 회복 할 때까지 치료 또는 재활을 받은 후 사회로 복귀하는 것이 원칙임.
○ 자동차사고는 완치까지의 치료기간이 길어질 수 있기 때문에 피해자와 보험회사 는 휴업손해액
,
향후 치료비 등이 포함된 합의금을 합의함으로써 사고 건을 종 결하기도 함.
2. 자동차보험 위탁심사 경과
□ 자동차보험은 보험회사 등이 운영하며 상품 , 가격 및 보상 등에서 원칙 적으로 시장경쟁 및 규율이 작동하여 민영보험으로 분류됨 .
○ 그러나 모든 차량은 의무적으로 대인배상 자동차보험에 가입해야 하고 자동차보험 의 보험료는 정부의 규제를 받기 때문에 사회보험적 성격도 강하게 가지고 있음
.
○ 즉 자동차보험은 민영보험적 특성과 사회보험적 특성을 동시에 가지고 있어 자 동차보험에 대한 규제도 정부의 두 부처에서 관장하고 있음
.
○ 사회보험적 관점에서 자동차손해배상보장법을 관장하는 국토교통부의 규제를 받 고 있고
,
민영보험적 관점에서 보험업법을 관장하는 금융위원회와 금융감독원의 규제와 감독을 받고 있음.
기관명 주요업무
□ 나아가 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 검증하기 어려워 보험금 편취를 목적으로 입원하는 ‘ 부재환자 ’ 도 지속적으로 발생하고 있음 .
○
2009
년 당시 자동차보험 사고환자 입원율은60.6%
로 일본의6.4%
보다 약10
배 높은 상황이었음.
□ 또한 , 보험회사 (14 개 ) 와 공제조합 (6 개 ) 이 개별적으로 진료비를 심사함에 따라 심사기준의 일관성이 부족하였고 , 의료기관과 보험회사의 분쟁발 생이 지속적으로 증가하는 원인이 됨 .
○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도
2005
년에는3,986
건이었으나, 2012
년 에는10,929
건으로 급격히 증가함.
□ 이러한 문제의 해결을 위해 정부는 2010 년 6 개 부처 ( 국토교통부 , 보건복 지부 , 공정거래위원회 , 금융위원회 , 경찰청 , 금융감독원 ) 합동으로 ‘ 공정사 회를 향한 자동차보험 개선대책 ’ 을 발표함 .
○ 정부는
2012
년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를 전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함.
○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까 지 수탁심사를 하면서 의학적으로 타당한 심사가 가능하게 됨
.
○ 심사평가원은
2013
년1
월 자동차보험심사센터를 신설하고14
개 보험회사와6
개 공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아2013
년7
월 진료 분부터 심사를 수행함.
관련규정 주요 내용
회 심사가 있음
.
-
급여영역은 물론 비급여 영역의 급여기준을 개발하고 이를 심사에 적용하는 것이 주된 업무인데,
비급여 항목을 진료한 전문의료 인력을 상당수 보유하고있으며
, MRI, PET
등 건강보험 급여를 지속적으로 확대해 온 경험이 있음.
□ 심사의 체계성 면에서 비교
○ 손해보험회사 자체심사의 경우 그간 서면에 의한 개별인력 위주의 심사가 이루어져 왔음
.
-
자체 심사담당직원,
위탁심사직,
대인 보상담당자가 역할을 분담하고 있는데,
대부분의 심사인력이 비상근 또는 재택근무자로 의료 관련 정보수집이나 운용 능력에 한계가 있어 심사결과에 대한 의과학적 수용성이 높지 않았음.
-
개별 청구 건에 대한 심사 및 사례 위주의 심사로 청구 전건에 대한 광범하고 균질한 심사가 사실상 불가능한 실정이었음.
<표 Ⅱ-6> 2009년 손해보험회사 자동차보험 심사처리 현황
구 분 정규심사직 위탁심사(재택) 대인
보상담당자 계
인 원(명) 52 182 2,956 3,190
처리건수(건) 104,270 938,403 1,343,669 2,386,342 자료:김진현(2011)서울대학교 산학협력단
처리건수(건) 104,270 938,403 1,343,669 2,386,342 자료:김진현(2011)서울대학교 산학협력단