자동차보험 위탁심사 경과

□ 자동차보험은 상품 , 가격 및 보상 등이 원칙적으로 시장원리에 의해 결 정되는 민영보험이나 , 모든 차량은 의무적으로 배상책임에 가입해야 하 고 보험료도 규제를 받는 등 사회보험적인 성격을 지님 .

□ 그런데 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 진단하기 어려운

경우가 많아 보험금 편취를 목적으로 입원하는 ‘ 부재환자 ’ 및 과잉청

구 등 보험사기에 취약함 .

○

2009

년 자동차보험 사고환자 입원율이

60.6%

로 일본의

6.4%

보다 약

10

배 높았 으며

,

경추염좌의 경우

79.2%

로 국민건강보험환자 평균 입원율

2.4%

대비 약

33

배에 이르는 등 자동차보험에서의 도덕적 해이가 심각한 상황임

.

□ 보험회사와 공제조합 등 자동차보험자가 개별적으로 진료비를 심사함에 따라 심사기준의 일관성이 부족하였고 , 의료기관과의 분쟁이 지속적으 로 발생함 .

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도

2005

년에는

3,986

건이었지만

, 2012

년 에는

10,929

건으로 급격히 증가함

.

□ 이러한 문제를 해결하기 위해서 정부는 2010 년 6 개 부처 ( 국토교통부 , 보 건복지부 , 공정거래위원회 , 금융위원회 , 경찰청 , 금융감독원 ) 합동으로 ‘ 공 정사회를 향한 자동차보험 개선대책 ’ 을 발표함 .

○ 정부는

2012

년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를 전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함

.

○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까 지 수탁심사를 하면서 의료 본질에 충실한 체계적인 심사가 가능하게 됨

.

3. 진료비 위탁심사의 의의

□ 심사평가원에 의한 위탁심사 제도로 인해 진료비 심사는 의학적으로 전 문적인 심사는 물론 제 3 자 심사로 객관성과 공정성을 확보함 .

□ 국가적으로는 일부 환자 또는 진료기관의 도덕적 해이와 진료비를 둘러 싼 이해관계자 간의 불필요한 분쟁을 최소화할 수 있어 선량한 보험가 입자를 보호함은 물론 사회적 비용을 절감할 수 있음 .

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석 1. 개요

□ 자동차보험 진료비 심사체계의 위탁으로 인해 발생할 수 있는 다양한

변화를 기술통계의 추이분석으로 고찰함 .

○ 자동차보험 및 자동차사고의 일반 현황을 진단한 뒤 진료비와 합의금의 총 액을 위탁심사 전후를 기점으로 비교분석하고

,

세부 통계를 활용해 관련 시 사점을 도출함

.

○ 심사평가원은 공공성과 전문성을 갖춘 심사기관이므로 위탁심사 이전에 부 풀려진 진료비는 감소될 것이나

,

보험회사가 무리하게 삭감한 진료비는 오 히려 증가하는 효과가 나타날 것임

.

□ 보험회사 , 의료기관 및 심사평가원 등 위탁심사를 둘러싼 이해관계자 사이에서 중립적이고 객관적인 연구를 수행하고 , 위탁심사 이후의 진료 비 청구 및 지급 행태가 합리적으로 반응하고 있는 지를 정확하게 평가 하기 위해서는 실제 데이터를 활용한 분석이 요구됨 .

○ 특정 비용이 증감하였더라도 이를 단순히 위탁심사의 긍정적 또는 부작용 으로 단정하기 어려우며

,

오히려 진료비 등 자동차보험금 지급의 구조적인 변화를 파악하는 것이 중요하므로 이와 관련된 다양한 통계를 활용한 객관 적인 검증이 필요함

.

2. 분석결과 및 시사점

□ 진료비 심사의 일원화 및 체계화는 합의금 및 전체 지급보험금이 감소 에 영향을 끼친 것은 분명한 것으로 분석됨 .

○ 진료비와 합의금을 합한 자동차보험 지급보험금은

2009~2013

년 연평균

2

조

5,781

억 원에서 위탁심사 이후

2013~2014

년 연평균은

3,330

억 원

(12.9%)

이 감소 하였으며

, 2014

년만 보면

2

조

3,722

억 원으로

2,059

억 원 감소하였음

.

○ 이 가운데 진료비의 경우

2009~2012

년 연평균

8,743

억 원에서

2013~2014

년 연평균

8,610

억 원으로

133

억 원이 감소하였으나

, 2014

년 진료비는

9,484

억 원 으로

741

억 원이 증가하였음

.

○ 합의금의 경우

, 2009~2012

년 연평균

1

조

7,038

억 원에서

2013~2014

년 연평균 은

1

조

3,841

억 원으로

3,197

억 원이 감소하였고

, 2014

년만 보면

1

조

4,238

억 원으로

2,801

억 원 감소함

.

○ 진료비의 경우 위탁심사로 인해 과거 부당하게 삭감되었던 것이 적정수준으로

지급될 때는 진료비 감소효과가 축소되어 나타날 수 있으며

,

합의금이 감소한 원인은 위탁심사 외에 다른 원인도 있을 수 있음

.

○ 하지만 위탁심사 이후 일부 입원환자가 통원환자로 전환되었을 뿐만 아니라 입 원기간이 감소함에 따라 합의금이 감소하였다고 볼 수 있으며

,

이는 합의금 중 휴업손해액

,

위자료

,

향후치료비 등이 감소된 결과로 해석됨

.

○ 부수적으로 향후치료비 산정을 위해 보험회사

,

의료기관

,

그리고 환자 간 협상비 용과 손해사정비용 등도 감소되었을 가능성이 있어 전반적으로 심사체계의 효율 성이 개선되었다고 판단됨

.

□ 세부 정보를 분석한 결과 , 위탁심사 이후 입원율 및 평균 입원일수 등 에서 긍정적 변화가 발견됨 .

○ 위탁심사 이전부터 연

3~5%p

하락하였던 입원율이 위탁심사 이후

5~8%p

로 더욱 크게 하락하여 상대적으로 많은 비용이 드는 입원환자가 통원환자로 전환되는 경향이 나타남

.

○ 입원율도 하락하였으며

,

특히 입원환자

1

인당 입원일수도 위탁심사 이후 크 게 감소하여

2014

년의 경우 전년 대비

20.8%

나 감소하였음

.

○ 의료기관별로는 상급종합병원의 환자

1

인당 진료비가 크게 감소되고

,

부상 등급

1·2

등급의 입원환자가 통원환자로 전환되는 등 주로 고액의 진료비 가 소요되는 측면에서 위탁심사의 긍정적 영향이 나타나고 있음

.

□ 반면에 위탁심사 이후 통원환자가 급증하였을 뿐만 아니라 , 경미 상병 에서 그 효과가 요원한 가운데 , 요양병원 및 한방의료기관에서 진료비 가 급증하고 있는 것으로 나타남 .

○ 위탁심사 이후 입원율은 감소하였지만 통원환자 수가 급증하면서 통원진료비도 급증하였고

,

통원진료비 급증이 진료비에서 위탁심사 효과가 기대에 못 미치게 된 주된 원인으로 판단됨

.

○ 동일 상병에서 국민건강보험 환자에 비해 통원비와 통원일수가 더 많을 수 있다 는 특수성을 고려한다하여도

,

자동차보험환자가 국민건강보험 환자보다 평균 진 료비와 평균 진료일수가 여전히 높을 뿐만 아니라 그 차이가 점증하고 있음

.

○ 뇌진탕

,

경추염좌 및 좌상

,

요추염좌 및 좌상과 같은 자동차사고의 주요 상병 모

두에서 입원 및 통원 환자

1

인당 진료비와 표준편차가 위탁심사 이후에도 지속 적으로 확대되고 있음

.

○ 요양병원

,

한방병원

,

한의원의 진료비가 위탁심사와 무관하게 뇌진탕

,

경추염좌 및 좌상

,

요추염좌 및 좌상을 중심으로 지속적으로 증가하여

,

한방의 경우 진료 비가 지난

4

년 동안

2.5

배 증가하였으며

,

이들 의료기관의 환자

1

인당 진료비도 고액화되고 있음

.

□ 기술통계의 경우 위탁심사의 영향을 다른 요인들로부터 분리하지 못하 는 한계가 있으므로 회귀분석을 통한 위탁심사의 독립적인 영향 (partial effect) 을 분석할 필요가 있음 .

○ 기술통계는 위탁심사의 영향과 함께 다른 영향 요인들도 포함하고 있으므로

,

위 탁심사 이후 합의금이 감소하였다고 해서 이것이 위탁심사 만의 효과로 단정할 수 없어

,

트렌드

,

제도 변화

,

보험사의 전략 등 외생변수를 최대한 통제하여 위 탁심사의 독립적인 영향을 분석하는 것이 바람직 함

.

VI. 위탁심사 성과 및 경제성 분석

1. 위탁심사의 보험회사 직접비용에 대한 개선효과

□ 시계열 및 패널자료를 이용한 분석결과 , 보험회사의 경제성 지표에 해 당하는 직접비용의 경우 합의금을 중심으로 위탁심사 효과가 있는 것으 로 나타남 .

○ 보험회사의

1

인당 직접비용에 대한 시계열

(HP filter

와 국면전환모형

)

및 패널자 료를 분석한 결과

,

위탁심사 이후 합의금을 중심으로 감소 효과가 있는 것으로 나타남

.

-

진료비의 경우 위탁심사에 따른 감소 효과가 크지 않은데

,

이는 심사평가원이 수행하는 자동차보험 관련 사고에 대한 진료비 심사의 목적이 진료비 절감보 다는 적정 진료비 산정에 있기 때문으로 풀이됨

.

- HP filter

를 이용해 추세를 제거한 결과

,

합의금을 중심으로 보험회사의

1

인당 직접비용이 절감된 것으로 나타남

.

-

또한

,

국면전환모형을 이용한 시계열분석 결과

,

위탁심사 이후 구축되었을 것 으로 예상되는 보험회사의 개선된 합의금 지급구조가

(

동 심사제도가 지속되는 한

)

위탁심사 이전의 불합리한 구조로 회귀할 가능성은 높지 않을 것으로 보 임

.

-

합의금에 대한 패널자료 분석결과

,

위탁심사 이후 대인

,

자손

,

대인

+

자손 모두 에서 해당 비용절감 효과가

33~34%

로 나타남

.

-

위탁심사의 효과 중 하나인 진료일수 단축에 따른 합의금 감소 효과는

1,057.2

억 원으로 추산되나

(

콥

-

더글라스 모형

),

위탁심사 효과를 대리하는 여 타 변수가 추가적으로 확보된다면 합의금 감소 규모는 확대될 수 있음

.

○ 패널자료를 이용한

1

인당 진료비에 대한 의료기관 종별분석에서는 상급종합병원 을 중심으로 진료비 절감효과가 크게 나타남

.

- 1

인당 진료비에 대한 상급종합병원의 위탁심사

(

절감

)

효과는 대인

+

자손 담보에 서

36.5%

로 나타남

.

○ 이외에 입원율과 입원일수도 위탁심사 이후 하락한 것으로 나타남

.

□ 시계열 및 패널자료에 대한 분석결과를 종합하면 , 심사평가원의 위탁심사 업무가 보험회사의 경제성 제고에 전반적으로 기여하고 있는 것으로 판단 되며 , 합의금의 경우 이러한 효과가 향후에도 상당 기간 지속될 것으로 예 상됨 .

2. 질적 분석

□ 인터뷰 , 설문 , 공시자료 및 보도자료 분석을 수행한 결과 , 위탁심사로 인해 진료비 심사업무 효율성 제고 , 보험회사의 인력 감축 , 시스템 축소 및 통합에 따른 비용절감 등 간접적인 효과를 거두어 자동차보험료 절 감과 소비자보호 수준이 제고된 것으로 나타남 .

○ 합의금

,

심사인력과 시스템 유지비 및 손해사정비용 등 보험회사의 간접비

,

진료 비 청구에서 심사 및 급여결정에 이르는 프로세스 처리 비용 그리고 자동차보험 민원 등 소비자 보호 측면에서 질적 분석을 수행함

.

□ 심사평가원의 위탁심사로 인하여 합의금과 인건비 등에서 보험회사의

간접비용 절감효과가 상당한 수준으로 나타난 것으로 판단됨 .

○ 대인합의금은

2009

년부터

2012

년까지

1

조

5,981

억 원에서

1

조

7,686

억 원으로 상승세를 보이다가 위탁심사가 실시된

2013

년에

1

조

3,444

억 원으로

24.0%

나 급감하였지만

, 2014

년에는 다시

5.7%

상승하였는데

,

이는 진료비가 다시 치솟으 면서 대인합의금까지 끌어올렸기 때문인 것으로 판단됨

.

○ 위탁심사로 인한 보험회사의 인건비 절감액은 제한된 설문조사 결과를 근거로 판단컨대

,

연

30~40

억 원에 이르는 것으로 추정됨

.

○ 보험금 지급신청을 처리하는 비용인 손해사정비가 심사평가원의 위탁심사 이후 대인Ⅰ에서 크게 안정화되는 등 위탁심사의 공정성 및 전문성 제고 효과를 엿볼 수 있음

.

□ 위탁심사로 인해 개별 보험회사가 처리하던 심사업무가 간소화되고 , 의료 기관과의 업무협조가 원활하게 이루어지는 환경이 조성되고 있음 .

○ 의료기관 진료비 지급 동의가 불필요해졌으며

,

의료기관의 진료비 미수금 문제 도 크게 줄었고

,

보험회사의 진료비 지급보증 절차가 정착되는 등 진료비 처리 프로세스의 표준화와 체계화가 이루어짐

.

○ 다만

,

보험개발원의 분석과 이 연구의 설문조사에 따르면

,

위탁심사 이후 종결기 간이

50

일이 넘게 증가한 것으로 나타나 심사평가원의 업무처리 신속화 노력이 필요한 것으로 판단됨

.

□ 위탁심사의 경제적 효과로는 , 입원일수 감소로 인한 합의금 절감 ( 추정 액 1,057.2 억 원 ) 과 심사 인건비 절감 ( 추정액 30~40 억 원 ) 그리고 손해 사정 조사비 절감 등이 있는 것으로 사료됨 .

○ 지급보험금

(

진료비

+

합의금

)

의 경우

2009~2013

년 대비

2013~2014

년에 연평균

12.9%(3,330

억 원

), 2014

년은

8.0%(2,059

억 원

)

감소하였는데

,

이러한 감소 원인 에 위탁심사 효과 외에도 부상등급 및 사고심도 변화 등이 포함됨

.

□ 위탁심사로 인해 자동차보험 진료비 심사의 전문성 및 투명성이 제고된

것으로 평가되나 , 보험회사와 의료기관에서는 한방 비급여 심사기준 미

비 , 심사의 경직성 등의 문제 해결을 요구하고 있음 .

○ 보험회사는 한방 비급여 진료비의 심사기준이 미비하여 위탁심사 이후 한방 진 료일수가

2~3

배 증가하는 등 풍선효과가 나타나고 있다고 우려하고 있으며

,

양 방에서도 한방과의 형평성 문제를 제기하고 있음

.

○ 보험회사는 동일상병에 대한 상이한 심사결과가 나오는 등 심사평가원의 전문성 을 문제시하고 있으며

,

심사기준이 현장의 다양한 니즈와 상황을 보다 적극적으 로 반영해 주기를 바라고 있음

.

○ 의료기관은 위탁심사 이후 소위 자동차보험전문병원이 거의 사라지다시피하는 등 긍정적 효과가 있지만

,

그로 인해 늘어나는 교통사고 피해환자의 불만을 겪 어야 하는 불편함과 자동차환자 기피 현상을 우려하고 있음

.

○ 의료기관은 이를 개선하기 위해 자동차보험환자의 특수성을 고려한 현실적이고 세 부적인 심사기준을 요구하고 있음

.

V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

□ 진료비 과다청구와 보험회사의 근시안적 보상전략이 자동차보험의 고질 적인 문제였던 만큼 심사평가원은 위탁심사의 공정성 , 효율성 및 공익 성을 강화해야 하며 , 이를 위해 내부적으로 명확한 운영방침을 정하고 외부적으로는 이해관계자와 원활한 소통을 꾀해야 할 것임 .

□ 한방 진료비 수가의 표준화‧법제화 및 심사기준의 정비

○ 국민건강보험 기준 비급여 한방진료비 및 경상 장기입원내원 환자 등에 대한 심 사기준인

‘

한방 표준임상진료지침

’

을 마련할 필요가 있음

.

○ 입원진료비 중

70%

이상을 차지하고 있는 근골격계 손상질환

,

후유증으로 호소 하는 신경계‧순환계 질환 등 표적질환

,

한방 전체 진료비의

28%

를 차지하는 첩 약 및 장기요양 등을 관리할 수 있는 지표를 개발하는 등 한방 진료비 중 특별 히 금액이 크거나 증가율이 높은 항목에 대한 관리를 강화할 필요가 있음

.

○ 입원진료비 중

70%

이상을 차지하고 있는 근골격계 손상질환

,

후유증으로 호소 하는 신경계‧순환계 질환 등 표적질환

,

한방 전체 진료비의

28%

를 차지하는 첩 약 및 장기요양 등을 관리할 수 있는 지표를 개발하는 등 한방 진료비 중 특별 히 금액이 크거나 증가율이 높은 항목에 대한 관리를 강화할 필요가 있음

.

문서에서 자동차보험 심사위탁 효과 분석 (페이지 11-32)