급성기 뇌졸중 평가지표 확대 연구

발간등록번호

F8C-2012-11

급성기 뇌졸중 평가지표 확대 연구

연 구 진

연구책임자

김경훈

최보람

주임연구원

주임연구원

공동연구자

박춘선 부연구위원

머 리 말

뇌졸중은 발병 이후 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담이

높은 질환이다. 건강보험심사평가원에서는 뇌졸중 진료의 질 향상을 위

하여 2006년부터 급성기 뇌졸중 평가를 수행하고 있으며, 향후 이 결과

를 토대로 가감지급사업으로 확대할 계획에 있다. 그러나 현재 급성기

뇌졸중 평가에서는 구조와 과정지표만을 평가하고 있으나, 궁극적으로

의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가되고,

의료기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관

리가 요구된다는 점에서 결과지표 평가가 요구된다.

결과평가는 의료의 질 향상을 목적으로 하며, 최근 뇌졸중 평가에서

질 향상의 의미는 응급으로 입원한 후 생존여부에만 초점을 두는 결과

보다 퇴원 이후의 기능 및 활동능력 등에 중점을 두고 있다. 따라서 급성기

뇌졸중 평가에서는 단기적으로는 사망, 입원일수 등과 같은 결과지표를

평가하고, 퇴원 후 기능상태, 장애율 지표로 점차 확대될 필요가 있다.

본 연구에서는 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사

업 기반을 마련하기 위하여 적용가능한 결과지표를 개발하고, 현재 뇌졸

중 평가사업 범위 안에서 자료수집, 평가기간, 중증도 보정 방법 등 결

과지표 평가 방안을 검토하였다. 마지막으로 본 연구의 내용은 참여한

연구자의 의견으로 우리원의 공식적인 의견이 아님을 밝혀둔다.

2012년 3월

건강보험심사평가원 원장 강 윤 구

심사평가연구소 소장 최 병 호

목 차 • i

목 차

요 약

··· ix

Ⅰ. 서 론

··· 1 1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1 1) 뇌졸중 진료현황 ··· 2 2) 결과지표의 필요성 ··· 3 2. 연구목적 ··· 4 3. 급성기 뇌졸중 평가현황 ··· 5 4. 연구수행 체계 ··· 6

Ⅱ. 연구내용 및 방법

··· 7 1. 외국의 결과지표 검토 ··· 7 2. 결과지표 평가 방안 ··· 8 1) 평가기간 검토 ··· 8 2) 자료수집 ··· 9 3. 결과지표 중증도 보정 모형 개발 ··· 9 1) Stroke scale의 유의성 ··· 9 2) 중증도 보정 모형 개발 ··· 12

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황

··· 17 1. 뇌졸중 성과측정 지표 ··· 17 1) 미국 ··· 17 2) 캐나다 ··· 20 3) 영국 ··· 23

ii • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 4) 스웨덴 ··· 26 5) 덴마크 ··· 27 6) 유럽연합 프로젝트(EUROCISS) ··· 29 2. 뇌졸중 결과지표 검토 ··· 30 3. 결과지표의 종류 및 내용 ··· 31 1) 사망률 ··· 31 2) 재입원 ··· 40 3) 합병증 ··· 43 4）입원일수 ··· 43 5) 진료비용 ··· 46 6) 기능상태(Functional Status) ··· 49 7) 환자의 의견 및 만족도 ··· 52

Ⅳ. 결과지표 평가방안

··· 55 1. 평가기간 검토 ··· 55 2. 자료 수집 ··· 57 1) 사망 위험요인 연구 고찰 ··· 57 2) 입원일수와 진료비 ··· 64

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발

··· 69 1. 뇌졸중 환자의 일반적 특성 ··· 70 2. Stroke scale의 유의성 ··· 75 1) Stroke scale ··· 75 2) Stroke scale 유의성 검증 결과 ··· 76 3. 병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형 ··· 79

목 차 • iii

Ⅵ. 고찰 및 결론

··· 91 1. 결과지표에 대한 고찰 및 결론 ··· 91 2. 결과지표 평가방안 ··· 91 1）결과지표 평가 기간 ··· 91 2) 급성기와 재활 구분 ··· 94 3. 결론 ··· 94

참고문헌

··· 97

부 록

··· 103

iv • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

표 차 례

<표 1> 국민건강증진종합계획 Health Plan 2010 중 뇌졸중 세부추진 목표 ···· 1 <표 2> 연도별 뇌졸중 수진자 현황 ··· 2 <표 3> 뇌졸중 환자의 입원일수 ··· 2 <표 4> 연도별 뇌졸중 진료비 현황 ··· 3 <표 5> 뇌졸중 환자의 진료비 변화 ··· 3 <표 6> 뇌졸중 평가지표 현황 ··· 5 <표 7> 급성기 뇌졸중 평가 모니터링 지표 ··· 6 <표 8> 뇌졸중 결과지표를 검토한 외국의 질 평가기구 ··· 7 <표 9> 급성기 뇌졸중 차수별 평가대상 기간 ··· 8 <표 10> 평가대상 건의 stroke scale 사용 현황 ··· 11 <표 11> 뇌졸중 질 향상을 위한 주요기관에서의 뇌졸중 성과 측정 ··· 18 <표 12> 각 기관에서의 뇌졸중 관련 질 향상 프로그램 ··· 19 <표 13> 캐나다 온타리오주에서의 뇌졸중 성과지표 및 모형(Stroke Evaluation Advisory Committee, 2007) ··· 21

<표 14> 영국 NCHOD에서의 뇌졸중 결과지표에 대한 매트릭스 구조 · 24 <표 15> 스웨덴 Riks-Stroke 가이드라인에서 제시하고 있는 정보수집 예시··· 27

<표 16> Danish National Indicator Project에서의 뇌졸중 지표와 표준 ···· 28

<표 17> EUROCISIS 프로젝트에서의 일반역학 지표 ··· 29

<표 18> 외국의 뇌졸중 결과지표 검토 ··· 30

<표 19> 사망률 지표의 정의 ··· 32

<표 20> PHC4에서의 뇌졸중 사망률 위험요인 ··· 34

목 차 • v <표 22> 재 입원 지표의 정의 ··· 40 <표 23> PHC4에서의 뇌졸중 재 입원 위험요인 ··· 41 <표 24> PHC4에서의 뇌졸중 입원일수 위험요인 ··· 44 <표 25> PHC4에서 평균 진료비용 산출시 이용하는 진단코드 ··· 47 <표 26> 기능상태(Functional Status) 측정 방법과 시기 ··· 52 <표 27> 분기단위와 연 단위 사망률 비교 ··· 56 <표 28> 사망 위험요인 연구 결과 요약 ··· 66 <표 29> 결과지표 평가를 위한 자료수집 ··· 68 <표 30> 중증도 모형 개발 후보 요인 ··· 69 <표 31> 뇌졸중 환자의 일반적 특성 ··· 71 <표 32> 출혈성 뇌졸중 환자의 특성과 병원 내 사망의 관련성 분석결과 ··· 72 <표 33> 허혈성 뇌졸중 환자의 특성과 병원 내 사망의 관련성 분석결과 ···· 73 <표 34> 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 위험요인 선정 빈도 ··· 77 <표 35> 뇌졸중 환자의 입원일수에 대한 위험요인 선정 빈도 ··· 78 <표 36> 뇌졸중 환자의 병원 내 사망 중증도 보정 모형 평가결과 ··· 81 <표 37> 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형 ··· 86 <표 38> 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형 ··· 87

<표 39> Ventilator 사용과 Stroke scale 포함여부에 따른 모형 예측력 비교··· 87

vi • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

그 림 차 례

[그림 1] 연구수행 체계 ··· 6 [그림 2] 붓스트랩 방법을 사용한 변수선정방법 ··· 12 [그림 3] 캐나다 뇌졸중 평가 자문위원회의 성과측정 구조 ··· 20 [그림 4] THCIC에서의 사망률 지표 결과공개 ··· 38 [그림 5] PHC4에서의 사망률 지표 결과공개 ··· 38 [그림 6] 스코틀랜드 관찰사망률과 기대사망률 ··· 39 [그림 7] PHC4에서의 입원일수 지표 결과공개 ··· 45 [그림 8] PHC4의 진료비 지표 결과공개 ··· 48 [그림 9] THCIC의 진료비 지표 결과공개 ··· 48 [그림 10] 국제 기능장애 건강분류모델 ··· 49 [그림 11] 기능상태 결과측정 분류 ··· 50 [그림 12] 2005년 뇌졸중 환자의 월별 사망률 추세(입원시점 기준) ··· 56 [그림 13] 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 1) ·· 82 [그림 14] 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 2) ·· 82 [그림 15] 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 3) ·· 83 [그림 16] 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 4) ·· 83 [그림 17] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 1) ·· 84 [그림 18] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 2) ·· 84 [그림 19] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 3) ·· 85 [그림 20] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 4) ·· 85 [그림 21] 출혈성 뇌졸중 환자의 GCS 보정여부에 따른 병원별 기대사망확률··· 88

목 차 • vii [그림 22] 출혈성 뇌졸중 환자의 GCS 보정여부에 따른 기대사망확률 차이··· 88 [그림 23] 허혈성 뇌졸중 환자의 NIHSS 보정여부에 따른 병원별 기대사망확률··· 89 [그림 24] 허혈성 뇌졸중 환자의 NIHSS 보정여부에 따른 기대사망확률 차이··· 89

요 약 • ix

요 약

1. 연구배경 및 필요성

◦ 뇌졸중은 발병 이후 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담이 높은 질환임 ◦ 건강보험심사평가원에서는 뇌졸중 진료의 질 향상을 위하여 2006년부터 급성기 뇌졸중 평가를 수행하고 있음. 현재 4차 평가가 진행되고 있으며, 이 결과를 토대로 가감지급사업으로 확대할 예정에 있음 ◦ 급성기 뇌졸중 평가에서는 구조와 과정지표만을 평가하고 있으나, 궁극적 으로 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가 된다는 점, 그리고 의료기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관리가 요구된다는 점에서 결과지표 평가가 필요함

2. 연구목적

◦ 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사업 기반을 마련하기 위하여 적용가능한 결과지표를 개발하고, ◦ 현재 뇌졸중 평가사업 범위 안에서 자료수집, 평가기간, 중증도 보정 방법 등 결과지표 평가 방안을 검토하고자 함

3. 연구내용 및 방법

◦ 외국의 뇌졸중 결과지표 검토 - 미국, 영국, 덴마크, 스웨덴, 캐나다, OECD에서 수집하고 있는 뇌졸중 결과지표의 정의, 산출방법, 결과지표 적용방법, 공개여부 등을 고찰하고, 전문가 논의를 통하여 적용 가능한 뇌졸중 결과지표 제시 ◦ 결과지표 평가 방안 - 현재 뇌졸중 평가는 분기단위로 실시되고 있으며, 평가기간(분기/연)에 따른

x • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 의료기관별 결과지표 변이 분석을 통하여 결과평가를 위한 평가기간 검토 - 뇌졸중 평가에서는 평가대상 선정을 위한 기본적인 정보가 수집되고 있음. 중증도 보정은 객관적인 결과평가를 위한 중요한 과정으로, 결과에 영향을 주는 요인에 대한 포괄적인 자료수집이 요구됨. 국외 뇌졸중 결과 평가와 위험요인 연구를 고찰하여 추가적으로 수집이 필요한 요인 제시 - 위험요인 고찰결과를 토대로 현재 접근 가능한 자료범위 내에서 붓스트랩과 변수선정방법을 적용하여 병원 내 사망에 대한 후보 모형을 선정하고, 후보 모형에 대한 타당도 평가를 통하여 중증도 보정 모형을 개발함

4. 연구결과

1) 급성기 뇌졸중 결과지표 제시

◦ 외국의 질 평가기관에서 평가하고 있는 뇌졸중 결과지표를 고찰하여, 사망률, 재입원, 합병증, 입원일수, 진료비용, 기능상태, 환자 의견 및 만족도를 결과지표로 제시함 ◦ 결과지표 사용 목적은 진료의 질 향상에 있으며, 이러한 질 향상의 의미는 시대에 따라 조금씩 변하고 있음. 뇌졸중은 장애율이 높은 질환으로, 최근에는 응급으로 입원한 후 환자의 생존여부에만 초점을 두는 결과 보다 퇴원 이후의 기능 및 활동능력 등에 중점을 두고 있음

2) 결과지표 평가 방안

◦ 자료 수집 - 국외 뇌졸중 결과평가와 관련 연구에서는 환자 정보, 임상적 분류, 동반질환, 임상적 검사결과 등 포괄적인 자료 수집을 통하여 결과지표를 평가함 - 특히, 질환의 중증도는 결과에 영향을 주는 중요한 요인으로 보고됨. 중증도는 환자의 의식상태를 측정하는 도구를 사용하거나, 환자의 특성과 부진단명을 근거로 한 APR-DRG, 그리고 행정자료를 사용한 연구에서는 중증도 대리변 수로 입원 시 ventilator 사용을 고려함

요 약 • xi 범주 관련 요인 환자의 일반적 특성 성별, 연령, 흡연여부 질환관련 요인 임상적 분류, 발생부위, 발생원인 신경학적 특성 stroke scale, 의식수준, 연하곤란 등 입원 시 임상적 상태 혈압, 맥박, 체온, 혈액검사결과(glucose, 콜레스테롤) 동반질환 고혈압, 당뇨, 만성폐질환, 고콜레스테롤혈증, 신장질환(투석), 심근경색증, 협심증, 심방세동, 울혈성 심부전, 판막질환, 말초혈관질환, 경동맥 협착, 암, 이전 뇌졸중 <요약 표> 결과지표 평가를 위한 자료수집 ◦ 평가기간 - 전수 조사된 2005년 뇌졸중 평가 자료를 대상으로 분기와 연단위로 의료 기관별 30일 사망률을 비교한 결과, 분기단위로 사망률을 평가한 경우 연단위 평가대상 의료기관에 비해 일부 의료기관이 평가대상에서 제외됨. 그리고 평가기간에 따른 조사망률 차이의 평균은 출혈성 뇌졸중 11.4%, 허혈성 뇌졸중 5.7%였고, 성별과 연령을 보정한 기대 사망률의 평균 차이는 각각 2.6%, 1.0%로, 분기와 연단위에 따라 의료기관 사망률 차이가 있었음 - 이는 분기단위 사망률 산출 시 평가대상 환자 수가 적은 일부 의료기관에서 극단적인 사망률이 산출됨으로써 평가기간에 따른 평균 사망률 차이가 크게 나타날 가능성이 있음. 그러나 최소 10건 이상인 의료기관을 대상으로 평가 기간에 따른 사망률 차이를 분석한 결과에서도 조사망률과 기대사망률의 차이는 여전히 존재함 - 분기단위 사망률 평가는 전체적으로 의료기관 성과를 반영하지 못하고, 안정된 사망률 평가를 위해서는 일정 수준 이상의 환자 수가 필요하므로 최소한 1년 이상 진료 분을 대상으로 평가가 이뤄져야 함 ◦ 뇌졸중 환자의 중증도 - Stroke scale은 병원 내 사망, 입원일수와 유의한 관련성이 있는 요인으로 분석됨. 현재 급성기 뇌졸중 평가에서는 stroke scale을 조사하고 있으나, 환자마다 서로 다른 stroke scale로 평가되고 있어 stroke scale 사용에 대한 구체적인 기준 제시가 필요함

xii • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 - 행정자료를 사용한 뇌졸중 결과연구에서는 입원 시 ventilator 사용을 중증도 대리변수로 사용하고 있음. 그러나 건강보험청구자료에서는 ventilator 사용 시점을 정확히 알 수 없어 수술 후 ventilator를 사용한 출혈성 뇌졸중 환자의 중증도가 과추정될 가능성이 있고, 허혈성 뇌졸중 환자는 사용빈도가 낮아 중증도 대리변수로 사용하기에는 제한이 있을 수 있음. 그러나 일부 제한이 있으나, 우선적으로 입원기간 동안 ventilator 사용을 중증도 대리변수로 고려하여 중증도 보정 결과지표를 산출하고, 단계적으로 stroke scale 수집을 위한 논의가 이뤄져야 할 것임 ◦ 중증도 보정 모형 개발 - 급성기 뇌졸중 평가자료와 건강보험청구자료를 연계하여 중증도 보정 모형을 개발함. 문헌고찰을 통해 정리된 위험요인 중에서 자료원에서 확인 가능한 위험요인을 고려함. 붓스트랩과 변수선정방법을 적용한 결과를 토대로 후보 모형을 선정하고(위험요인 선정 빈도와 stroke scale 포함여부에 따라 후보 모형 구분), 후보모형에 대한 타당도 평가를 통하여 최종 모형을 선정함 - 최종적으로 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 모형은 연령, 성별, 의료보장형태, ventilator 사용여부, 신부전, 판막증, 심방세동, 흡연여부, 이상지질혈증을 포함되고, 허혈성 뇌졸중은 연령, 성별, 의료보장형태, ventilator 사용, 암, 이상지질혈증, 심장부정맥, 신부전이 포함됨 - 최종 모형과 최종 모형에 stroke scale이 포함된 모형의 타당도를 비교한 결과, 판별력과 교정력은 차이가 없었음. 그러나 두 모형을 사용하여 의료기관별 기대사망률을 산출한 결과, 의료기관마다 기대사망률 차이가 있었으며, 특히 진료량이 많은 일부 의료기관에서 기대사망률 차이가 컸음. Ventilator 사용은 stroke scale의 대리변수로 사용하는 것은 통계적 측면에서는 문제가 없으나, ventilator 사용을 보정하는 것만으로 충분하지 않음을 알 수 있음

요 약 • xiii

5. 고찰 및 결론

◦ 건강보험심사평가원에는 구조와 과정지표를 사용하여 급성기 뇌졸중 평가를 실시하고 있으나, 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가된다는 점, 그리고 의료기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관리가 요구된다는 점에서 결과지표 평가가 필요함 ◦ 이 연구에서는 국외 뇌졸중 결과평가를 고찰하여 결과지표를 검토하고, 현재 급성기 뇌졸중 평가 틀 안에서 결과지표 평가를 위한 평가기간, 자료수집, 중증도 보정 방법 등을 검토함 - 국외 질 평가기관에서는 사망률, 재입원, 합병증, 입원일수, 진료비용, 기능 상태, 환자의 의견 및 만족도를 결과지표로 제시하고 있음 - 결과지표 평가는 의료의 질 향상을 목적으로 하며, 최근 뇌졸중 평가에서 질 향상의 의미는 응급으로 입원한 후 생존여부에만 초점을 두는 결과보다 퇴원 이후의 기능 및 활동능력 등에 중점을 두고 있음. 따라서 급성기 뇌졸중 평가에서는 단기적으로는 사망, 입원일수 등과 같은 결과지표를 평가하고, 퇴원 후 기능상태, 장애율과 같은 결과지표로 점차 확대할 필요가 있음 ◦ 현재 급성기 뇌졸중 평가에서는 평가대상 환자 선정을 위한 정보를 수집 하고 있으며, 분기단위로 평가되고 있음. 그러나 결과지표 평가를 위해서는 질환의 중증도, 뇌졸중 임상적 분류, 동반질환, 임상적 검사결과 등 포괄적인 자료수집이 필요하며, 의료기관의 성과를 반영하고 안정된 결과지표 산출을 위해 최소 1년 이상의 진료 분을 대상으로 평가되어야 함 - Stroke scale은 결과에 영향을 주는 중요한 요인이지만, 환자 의식상태 평가 는 주관적인 면이 있고, 환자마다 서로 다른 척도로 평가되고 있어 stroke scale 제시와 객관적인 환자 평가를 위한 기준 등이 마련되어야 함 - 현재 뇌졸중 평가는 분기 진료 분을 대상으로 입원 건수가 10건 미만인 의료 기관은 평가대상에서 제외하고, 100건 이상인 경우 100건을 무작위로 추출 하여 조사하고 있음. 그러나 평가대상 환자 수가 적은 경우 극단적인 결과 값이 산출될 가능성이 높으며, 자료 분석 결과 분기단위 평가는 의료기관의

xiv • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 전체적인 결과를 반영하지 못하므로 최소 1년 이상 진료 분에 대한 평가가 필요함 ◦ 2010년 뇌졸중 평가결과, 대부분 의료기관의 과정지표는 90%이상으로 향상되었고, 1등급인 의료기관은 47.8%로 초기 평가에 비해 향상됨. 그러나 이러한 향상이 사망률과 장애율 감소, 기능상태 향상 등으로 이어졌는지 단정 짓기에는 어려움이 있으며, 궁극적으로 의료의 질은 건강결과의 감소로 평가된다는 점에서 결과지표 평가가 필요함

Ⅰ. 서 론 • 1

Ⅰ. 서 론

1. 연구 배경 및 필요성

뇌혈관질환은 우리나라 사망원인 중 단일질환으로 1위에 해당되며(통계청, 2009), 발병 이후 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담이 높은 질환 이다. 2009년 뇌혈관질환으로 인한 사망률은 2005년에 비해 감소하였으나, 뇌졸중 질환으로 인한 높은 성인장애와 후유증을 동반하여 추후관리가 필요 한 질환이다. 지난 2005년 정부에서 발표한 「국민건강증진종합계획」에서는 국민건강 2010 목표로 첫째, 뇌졸중 급성기 치료의 기반과 역량강화 둘째, 뇌졸중 사 망률 감소를 포함한 급성기 합병증 발생률 개선 및 장애 감소, 셋째, 위험요 인 관리를 통한 뇌졸중의 이차예방 증진을 목표로 두었다(보건복지부, 2005). 세부목표는 아래의 표와 같다. 목 표 1. 뇌졸중 급성기 치료의 기반과 역량 강화 가. 뇌졸중 위험증상 인지율의 개선 나. 뇌졸중 발생 후 3시간 이내 병원에 도착하는 환자 비율 다. 뇌졸중 환자의 급성 병원 입원치료 비율 향상 라. 뇌졸중 급성기 합병증 발생률 개선 2. 뇌졸중으로 인한 합병증과 장애의 감소 가. 뇌졸중 사망률 감소(인구 10만명당) 3. 위험요인 관리를 통한 뇌졸중의 아차예방 증진 자료) 「국민건강증진종합계획 Health Plan 2010」분야별 세부추진계획. 2005. 보건복지부 <표 1> 국민건강증진종합계획 Health Plan 2010 중 뇌졸중 세부추진 목표 뇌졸중 발생으로 인한 사망률, 합병증, 장애와 같은 후유증은 만성질환으 로써 평생을 짊어지고 가야할 삶의 질을 좌우하는 부분으로 뇌졸중 발병 후 결과(outcome)는 중요한 부분이라고 할 수 있다.

2 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 1) 뇌졸중 진료현황 2009년 뇌졸중 환자는 524,689명으로 2005년에 비해 18.5%가 증가하였고, 특히 외래환자는 20.8% 증가하여 매년 지속적으로 증가하고 있다(표 2). 2005년 출혈성 뇌졸중 환자의 건당 입원일수는 22.5일로, 2008년 18.6일에 비해 감소하였으나, 의료기관 간에 건당 입원일수의 변이가 점차 크게 나타 나고 있다(표 3). 허혈성 뇌졸중 환자에서도 의료기관간 입원일수의 변이가 크게 나타나고 있다. (단위: 명) 구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 '05년 대비 '09년 증가율 입원 117,472 119,971 124,680 123,378 119,901 2.1% 외래 398,145 427,350 451,719 474,552 481,122 20.8% 계 442,699 473,446 499,522 521,359 524,689 18.5% * 주상병이 I60~I63인 수진자 자료)「2010년도 급성기 뇌졸중 적정성평가 보고서」2010. 건강보험심사평가원 <표 2> 연도별 뇌졸중 수진자 현황 (단위: 일) 구분 2005년 2008년 건당 입원일수 (평균±표준편차) 최대~ 최소 Q1~Q3 건당 입원일수 (평균±표준편차) 최대 ~최소 Q1~Q3 출혈성 22.5±5.8 44.8~7.3 18.8~25.7 18.6±14.3 90.0~2.0 8.0~26.0 허혈성 10.9±2.3 20.4~4.2 9.4~12.3 12.7±10.2 88.0~2.0 7.0~15.0 자료)「뇌졸중 적정성평가 보고서」2007. 건강보험심사평가원 「급성기 뇌졸중 적정성 추구 평가 결과」2009. 건강보험심사평가원 <표 3> 뇌졸중 환자의 입원일수 2009년 뇌졸중 환자의 진료비는 약 8,703억으로 2005년 5,625억원에 비해 54.7%가 증가하였는데, 입원 진료비는 57.6% 증가하였다(표 4). 2008년 출혈 성 뇌졸중 환자의 건당 진료비는 656만원으로 2005년 382만원에 비해 약 1.7

Ⅰ. 서 론 • 3 배 증가하였고, 허혈성 뇌졸중 환자의 건당 진료비 또한 2005년에 비해 2배 증가하였다(표 5). 2008년 의료기관 간 진료비 변이는 2005년에 비해 더욱 크 게 나타났다. 뇌졸중 환자는 지속적으로 증가하고 있으며, 이에 따른 의료비 부담 또한 증가하고 있다. 그리고 의료기관간 입원일수와 진료비 변이가 커 지고 있어, 이에 대한 관리가 요구된다. (단위: 백만원) 구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 ‘05년 대비 '09년 증가율 입원 489,285 601,475 707,672 741,632 771,245 57.6% 외래 73,241 89,525 97,688 97,065 99,093 35.3% 계 562,526 691,000 805,360 838,697 870,339 54.7% * 주상병이 I60~I63인 수진자 자료)「2010년도 급성기 뇌졸중 적정성평가 보고서」2010. 건강보험심사평가원 <표 4> 연도별 뇌졸중 진료비 현황 (단위: 만원) 구분 2005년 2008년 건당 진료비 (평균±표준편차) 최대 ~최소 Q1~Q3 건당 진료비 (평균±표준편차) 최대 ~최소 Q1~Q3 출혈성 382±142 835~107 267~498 656±549 4320~39 254~926 허혈성 154±35 255~54 129~177 311±234 2345~20 177~354 자료)「뇌졸중 적정성평가 보고서」2007. 건강보험심사평가원 「급성기 뇌졸중 적정성 추구 평가 결과」2009. 건강보험심사평가원 <표 5> 뇌졸중 환자의 진료비 변화 2) 결과지표의 필요성 건강보험심사평가원에서는 구조와 과정지표만을 사용하여 급성기 뇌졸중 을 평가하고 있으나, 궁극적으로 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가된다는 점에서 결과지표 평가가 필요하다. 이러한 결 과지표들은 환자의 치료결과 및 예후와 관련된 영역으로, 현실적으로 기존의 과정지표들이 결과와의 실제적 관계를 검증받는 인과관계가 성립되는 결과

4 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 지표가 필요하다. 또한 뇌졸중 구조와 과정지표 평가만으로 결과지표를 향상 시킬 수 있는지에 대한 연구가 미흡한 실정이므로, 이를 단정 짓기는 어렵다. 결과지표 평가가 필요한 두 번째 이유는 결과지표에 대한 소비자의 요구 가 커지고 있다는 점이다. 정보가 발달된 오늘날 의료기관을 선택하는 의료 소비자들은 진료결과가 반영된 사망률 또는 장애를 포함한 합병증, 입원기 간, 진료비용과 같은 결과지표에 대한 요구가 커지고 있다. 현재 심평원에서 진행하고 있는 급성심근경색증과 관상동맥우회술, 진료량 평가에서는 의료기 관별 중증도 보정 결과지표(사망, 재수술, 진료비, 입원일수)를 산출하여 종합 점수에 반영하고 있으며, 평가결과 또한 공개되고 있다. 셋째, 건강보험심사평가원에서는 급성기 뇌졸중 평가결과를 근거로 가감지 급사업을 실시할 예정에 있다. 그러나 2010년 뇌졸중 평가결과, 대부분 의료 기관의 과정지표는 95% 이상으로 향상되었고, 1등급인 기관 비율은 47.8%로, 구조와 과정지표 평가결과만으로 의료기관의 의료의 질을 정확하게 반영하 기에는 현실적으로 어려움이 있다. 미국과 캐나다의 경우, 국가의 지원 하에 뇌졸중 전문학회 또는 위원회를 중심으로 뇌졸중 의료서비스의 질 향상을 유도하고 있으며, 진료지침에서 적 용 가능한 항목들을 지표로 선정하여 질 평가를 하고 있다. 결과지표를 포함 한 모든 평가결과는 주 단위로 공개하고, 이러한 결과들은 의료소비자가 검 색이 가능하며, 뇌졸중 예방방법 또는 발생시 행동요령 등의 정보들을 제공 되고 있다.

2. 연구목적

이 연구는 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사업의 기반 을 마련하고자, 적용 가능한 결과지표를 개발하고, 객관적인 결과지표 평가 를 위한 방안 마련을 목적으로 한다. 구체적인 연구목적은 아래와 같다. 첫째, 국외 급성기 뇌졸중 결과지표 검토를 토대로 적용 가능한 지표를 개 발하고,

Ⅰ. 서 론 • 5 둘째, 자료수집과 중증도 보정 방법 등 체계적 문헌고찰과 자료분석을 통 하여 결과지표 평가 틀을 제시하며, 셋째, 현재의 뇌졸중 평가사업 범위 안에서 결과지표 평가 방안을 검토하 고자 한다.

3. 급성기 뇌졸중 평가현황

2006년 초년도 평가를 시작으로, 현재 종합병원 이상 의료기관을 대상으로 구조와 과정지표를 평가하고 있다. 현재까지 3차 평가를(‘05년, ’08년, ‘10년) 완료하였으며, 이후 진료의 지속적 질 향상을 위해 일부 지표를 수정․보완 하고 있다. 2011년 4차 평가에서는 구조와 과정에 대한 11개의 지표로 급성 기 뇌졸중을 평가할 예정이며(표 6), 개별기관에만 통보를 해주는 모니터링 지표 수집을 추가하였다(표 7). 항목 부문 4차 평가(2011년) 구조지표 치료 대응력 • 전문인력 구성여부 (신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의) 과정지표 급성기 뇌졸중 (I60-I63) 환자상태사정 • 흡연력 조사율(의사기록) • 연하장애 선별 고려율(2일 이내) 초기진단 • 뇌영상검사 실시율(1시간 이내) 초기치료 • 조기재활치료 고려율(3일 이내) 과정지표 허혈성 뇌졸중 (I63) 초기진단 • 지질검사 실시율(입원 전 30일이내 검사포함) 초기치료 • 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여 고려율 • 항혈전제 투여율(48시간이내) • 항혈전제 퇴원처방률 이차예방 • 항응고제 퇴원처방률(심방세동 환자) 결과지표 자료) 건강보험심사평가원. 2011년 급성기 뇌졸중 평가. 2011. 건강보험심사평가원 <표 6> 뇌졸중 평가지표 현황

6 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 구분 지표명 진료구조 • 구급자 이용률 • 증상발생 후 응급실 도착시간 중앙값 • 입원결정 소요시간 • 입원배치 소요시간 진료과정 • Stroke Scale 실시율 (입원 2일 이내) • Functional Outcome Scale 실시율 (퇴원시) • 정맥내 혈전용해제(t-PA) 투여율 진료결과 • 원내 사망률 • 입원 30일내 사망률 • 건당 입원일수 (입원일수 장기도 지표, LI) • 건당 진료비 (진료비 고가도 지표, CI) 자료) 건강보험심사평가원. 2011년 급성기 뇌졸중 평가. 2011. 건강보험심사평가원 <표 7> 급성기 뇌졸중 평가 모니터링 지표

4. 연구수행 체계

이 연구의 수행체계는 아래와 같다. [그림 1] 연구수행 체계

Ⅱ. 연구내용 및 방법 • 7

국가 기구 기능

미국

AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)

․ 보건부 산하기관

․ 의료서비스의 질 측정 및 질 향상 사업 PHC4(Pennsylvania Health

Care Cost Containment Council)

․ 펜실베니아 주 정부기구(의료비용절감위원회) ․ 제공된 의료서비스의 비용과 질에 대한 데이터 수집 및 분석 ․ 의료기관별 지표를 홈페이지에 게재 및 대중에게 공개 ․ 질 향상 활동

THCIC(Texas Health Care Information Collection) ․ 보건의료 정보데이터 제공 ․ 의료기관 단위의 질 성과 보고 ․ 의료소비자가 확인할 수 있도록 보건의료의 비용과 질의 정보를 제공 영국

NHS(National Health Service) ․ 국가보건서비스

․ 모든 환자들에게 공평한 접근성과 높은 질의 의료서비스를 보장

NCHOD(National Centre for Health Outcomes

Development)

․ 보건질평가를 담당하는 기관

․ 활동은 NHS의 보건사회정보센터(NHS Information Centre for health and social care)의 지원 하에 이루어짐

덴마크 DNIP(Danish National

Indicator Project)

․ 10개 질환(뇌졸중 포함)을 위한 질환-특이적 질 표준, 지표, 예후인자를 개발

스웨덴 RSR(Riks Stroke Registry) ․ 국가 뇌졸중 등록사업

․ 현재 전체 뇌졸중 환자의 80% 이상이 등록 <표 8> 뇌졸중 결과지표를 검토한 외국의 질 평가기구

Ⅱ. 연구내용 및 방법

1. 외국의 결과지표 검토

뇌졸중 환자를 대상으로 결과지표를 평가하고 있는 미국, 영국, 덴마크, 스 웨덴, 캐나다에서 사용하고 있는 지표들과 OECD에서 수집하고 있는 뇌졸중 결과지표를 검토하였다. 각 지표들의 정의, 산출방법, 결과지표 적용방법, 공 개여부 등을 고찰하였으며, 공개되지 않는 모니터링 지표도 함께 검토하였 다. 뇌졸중 결과지표를 검토한 외국의 질 평가기구는 <표 8>과 같다. 그리고 질 평가기구 외에 문헌검색을 통해 사망률과 입원일수, 진료비 지표 산출시 중증도 보정방법에 대하여 검토하였다.

8 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 국가 기구 기능 캐나다 CSN(Canadian Stroke Network) ․ 뇌졸중 관련 지식제공, 등록된 뇌졸중 환자 진료의 과정, 결과를 모니터링 함 RSCN(Registry of the Canadian Stroke Network)

․ 뇌졸중 진료 및 결과 측정 및 모니터링

․ ｢Canadian Stroke Network｣와 ｢Ontario Ministry of Health(온타리오주 보건부)｣의 지원 하에 이루어짐 OECD HCQI(Healthcare Quality Indicator) ․ OECD 보건의료 질 지표 ․ 회원국들의 보건의료 질과 성과를 비교할 수 있는 지표를 개발하고 보완

2. 결과지표 평가 방안

1) 평가기간 검토 건강보험심사평가원에서는 분기 진료분을 대상으로 구조와 과정지표로 급 성기 뇌졸중 평가를 실시하고 있다. 그러나 결과지표를 평가할 경우, 분기단 위 결과지표가 해당 의료기관의 결과를 충분히 반영할 수 있는지 검토가 필 요하다. 따라서 평가기간에 대한 국외 진료결과 평가 현황을 고찰하고, 자료 분석을 통하여 분기와 연단위 분석 시 결과 발생률 차이를 확인하였다. 급성기 뇌졸중 1차 평가는 2005년 전수 진료분을 대상으로 하였다. 이 자 료를 사용하여 분기와 연 단위로 병원 내 사망률을 각각 산출하여, 의료기관 마다 분석기간에 따른 사망률 차이가 있는지 확인하였다. 사망률은 병원 내 사망에 대한 조사망률(crude mortality)과 성별과 연령만을 보정한 기대사망 률(expected mortality)을 산출하였다. 평가차수 평가기간 1차 2005년도 진료분 2차 2008년 10월~12월 진료분 3차 2010년 1월~3월 진료분 4차 2011년 10월~12월 진료분 <표 9> 급성기 뇌졸중 차수별 평가대상 기간

Ⅱ. 연구내용 및 방법 • 9 2) 자료수집 급성기 뇌졸중 평가를 위한 조사표는 뇌졸중 기관 현황 조사표와 환자 조 사표로 구분된다. 환자 조사표에는 환자정보, 퇴원 시 최종 진단명, 입․퇴원 정보, 진료정보, 허혈성 환자에 대한 추가사항(지질검사, 정맥 내 t-PA 투여 등)이 포함되어 있다. 그러나 의료기관의 성과를 객관적으로 비교하기 위해 서는 결과에 영향을 주는 요인에 대한 포괄적인 자료수집이 필요하나, 환자 정보와 흡연여부, 검사유무만 포함되어 있을 뿐 임상적 검사결과, 동반질환 등 충분한 자료들이 수집되지 않고 있다. 따라서 국외 결과지표 평가와 관련 연구를 고찰하여 결과지표 평가 시 추가적으로 수집할 요인들을 제시하였다.

3. 결과지표 중증도 보정 모형 개발

1) Stroke scale의 유의성

Stroke scale은 환자의 의식수준을 평가하는 도구로, GCS(Glasgow Coma Scale), NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale), Hunt & Hess Scale 등이 사용된다. 특히 stroke scale은 사망, 입원일수, 진료비 등 결과에 영향을 주는 중요한 요인으로, 결과연구에서 보정요인으로 많이 사용된다. 현재 급성기 뇌졸중 평가에서는 환자의 의식수준을 평가하는 stroke scale 종 류와 평가점수를 조사하고 있으나, 의료기관마다 다른 stroke scale을 사용하 고 있고, 의료기관 내에서도 환자에 따라 다른 stroke scale을 사용하고 있다. 따라서 급성기 뇌졸중 환자에 대한 결과지표 평가를 위해서는 stroke scale 통합이 우선적으로 요구되나, 서로 다른 stroke scale을 통합하는 것은 임상 적으로 불가능하다. stroke scale 사용에 대한 기준을 제시하는 것이 가장 현 실적 방법이지만, 이에 앞서 stroke scale이 결과에 영향을 주는 요인인지 검 증할 필요가 있다. 따라서 모의실험을 통하여 stroke scale이 사망과 입원일 수에 유의한 영향을 주는 요인인지 검증하였다.

10 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 (1) 자료원 2010년 급성기 뇌졸중 평가 자료를 사용하여 stroke scale의 유의성을 검증 하였다. 평가대상 자료는 급성기 뇌졸중(I60~I63)을 주상병으로 응급실을 경 유한 입원청구 건 중에서 요양개시일부터 종료일까지가 2010년 1월 1 일~2010년 3월 31일 이내인 건을 대상으로 한다. 조사 대상 건 9,777건 중에 서 아래의 제외조건을 적용하면, 최종 평가대상 건은 7,864건이었다. 출혈성 뇌졸중 환자 중에서 stroke scale이 기록된 건은 88%, 허혈성 뇌졸중은 90.3%였다. 따라서 모의실험 대상 환자는 출혈성 뇌졸중 건에서 가장 많이 사용하고 있는 GCS가 기록된 건, 그리고 허혈성 뇌졸중은 NIHSS가 기록된 건을 대상하였다. ○ 조사표 작성 대상에서 제외 건 ­ 18세 미만 건 - 외상성 상병 동반 건 - 진료과목이 내과, 신경과, 신경외과, 응급의학과, 재활의학과가 아닌 건 - 주민등록번호 이상 건 - 입원일이 2010년 1월 1일 이전이거나 퇴원일이 2010년 3월 31일 이후인 건 - 입원일수가 1일 이내인 건(에피소드로 묶은 후) ○ 작성된 조사표 내용 확인 후 제외 건 - 증상발생이 입원개시일 기준 7일 초과 건 - 진료기록부 실제 상병이 I60~I63에 해당되지 않은 건 - 다른 질환으로 입원 중 발생하였거나, 외상으로 인해 발생한 뇌졸중 건 - 과거 뇌졸중의 후유증으로 입원한 건 - 응급실 경유하지 않은 건

Ⅱ. 연구내용 및 방법 • 11 구분 건수 stroke 기록 건 기록없 음 Stroke scale 현황 NIHSS GCS HHS MRS BI APACHEⅡ 기타 계 7,864 7,043 (89.6) 821 (10.4) 4,073 (57.8)* 2,706 (38.4) 83 (1.2) 97 (1.4) 13 (0.2) 65 (0.9) 6 (0.1) 출혈성 2,600 2,287 (88.0) 313 (12.0) 200 (8.8) 1,921 (84.0) 83 (3.6) 19 (0.8) -58 (2.5) 6 (0.3) 허혈성 5,264 4,756 (90.3) 508 (10.7) 3,873 (81.4) 785 (16.5) 78 (1.7) 13 (0.3) 7 (0.1)

NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale), GCS(Glasgow Coma Scale), HHS(Hunt & Hess Scale), MRS(Modified Rankin Scale), BI(Barthel Index), 기타(fisher's grade)

* Stroke scale이 기록된 건 중에서 해당 scale을 사용한 비율

<표 10> 평가대상 건의 stroke scale 사용 현황 (2) 결과지표와 위험요인 선정 결과지표로 병원 내 사망과 입원일수를 고려하였다. 병원 내 사망과 입원 일수는 2011년 급성기 뇌졸중 평가에서 진료결과에 해당되는 모니터링 지표 중 하나이다. 병원 내 사망은 조사표에서 퇴원형태가 사망인 경우로 정의하 였고, 입원일수는 요양개시일자와 퇴원일자의 차이 값으로 정의하였다. Stroke scale의 유의성을 검증하기 위해서는 결과에 영향을 주는 다른 요인 을 보정할 필요가 있다. 평가 자료에는 환자의 성별, 연령, 흡연여부 등이 조 사되어 있으나, 임상적 검사결과와 동반질환과 같은 다른 요인은 조사되어 있지 않다. 따라서 뇌졸중 환자를 대상으로 한 국내외 연구를 근거로 결과에 영향을 주는 요인을 선정하고, 건강보험청구자료와 연계하여 위험요인을 선 정하였다. (3) 모의실험 방법 모의실험은 경험적 분포를 고려하는 붓스트랩 방법과 변수선정방법을 사 용하였는데, 이 방법은 우선 환자그룹을 1,000회 복원추출하고, 각 표본 내에 서 변수선정방법을 적용한다. 그리고 1,000회 반복수행하는 동안 선정된 요 인의 빈도를 산출하는 방법으로, 결과에 유의한 영향을 주는 요인일수록 선 정되는 빈도가 많다. 변수선정방법은 로지스틱회귀분석(병원 내 사망)과 다중

12 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 회귀분석(입원일수)을 적용한 후진제거법을 사용하였고, 요인을 제거하는 기 준으로 p-값=0.2를 사용하였다. 붓스트랩과 변수선정방법을 혼합한 이 방법 은 중증도 보정 모형 개발에서 널리 사용되는 방법으로, 자료 수가 적고, 결 과 발생률이 낮은 경우 추천되는 방법이다(Harrell, 2001). [그림 2] 붓스트랩 방법을 사용한 변수선정방법 2) 중증도 보정 모형 개발 (1) 후보 모형 선정 Stroke scale 유의성 검증을 위한 모의실험 결과를 토대로, 병원 내 사망에 대한 중증도 보정모형을 개발하였다. 후보모형은 선정된 빈도가 일정수준 이 상인 요인으로 구성된 모형과 일정한 수준이상 선정되면서 병원 내 사망과 양의관계(positive relationship)가 있는 요인으로 구성된 모형을 우선적으로 후보모형으로 선정하였다. 그리고 최종적으로 두 후보모형에 stroke scale 포 함여부로 구분하여 출혈성과 허혈성 뇌졸중 각각 4개의 후보모형을 선정하 였다.

Ⅱ. 연구내용 및 방법 • 13 (2) 모형 타당도 평가 방법론 일반적으로 중증도 보정 모형에 대한 타당도는 예측타당도(predictive validity)로 평가된다. 예측타당도는 모형이 개발 자료가 아닌 다른 자료에서 도 결과를 잘 예측하는지를 평가하는 것으로 내적타당도(internal validity), 외적타당도(external validity)로 구분된다. 내적타당도 평가는 원자료(original data)를 사용하며, 모형을 개발한 전체 자료로 타당도를 평가하는 명백한 내적타당도 평가(apparent internal validation), 무작위로 개발자료(development set)와 검정자료(test set)로 분리 하여 타당도를 검정하는 방법(split-sample), 원자료를 반복적으로 재추출 (resampling)하는 leave-one-out cross validation, K-fold cross validation 방 법 등이 있다(Harrell, 2001; Efron 등, 1993). 명백한 내적타당도 평가 방법은 원자료를 100% 다시 사용하는 방법으로 개발된 모형의 모수는 주어진 자료 내에서 가장 잘 추정되기 때문에 편향된 평가 결과를 산출하게 되지만, 반면 에 안정된 추정량이 얻어진다는 장점이 있다(Steyerberg 등, 2009). 자료를 개 발자료와 검정자료로 분리(split)하는 방법은 자료를 분리함으로써 자료의 수 가 줄어들고, 분리 기준(예를 들어, 개발자료와 검정자료는 무작위로 50%씩 할당 혹은 개발자료 70%, 검정자료 30%)에 따라 다른 결과가 도출될 가능성 이 있다. Harrell(2001)은 전체 자료를 사용하여 모형을 개발하고, 붓스트랩과 같은 방법으로 타당도 검정을 하는 것을 추천하였다. 붓스트랩을 사용한 내적 타 당도 평가 방법은 먼저 각 붓스트랩 표본별로 모형을 개발하고, 개발된 모형 은 붓스트랩 표본(명백한 내적타당도 평가)과 원래의 표본(새로운 그룹에서 의 타당도 평가) 양쪽 모두에서 평가된다. 이 두 가지 타당도 평가 결과의 모형 수행력 값의 차이가 optimism이며, 원래 표본에서 개발된 모형의 명백 한 내적타당도 평가에서 산출된 모형 수행력에서 이 optimism을 뺀 것이 optimism이 교정된 모형 수행력이 된다(Harrell, 2001; Steyerberg 등, 2001).

모형 수행력(performance)은 교정력과 판별력으로 구분된다. 교정력은 실 제 결과 발생과 예측 발생확률의 일치도를 평가하는 것으로 이를 평가하는

14 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

척도로 교정그림(calibration plot), 교정 기울기(calibration plot), 오차제곱합 (unweighted sum-of-square) 그리고 모형의 적합도 검정(Hosmer-Lemeshow 검정) 등이 있다. 이 중에서 교정그림은 축에 예측확률을, 축에는 실제 결 과를 표시한 것으로, 이 교정그림이 45° 대각선에 가까울수록 모형의 예측력 이 높음을 의미한다. 그러나, 이분형 결과변수의 경우 교정그림의 축은 0과 1의 값만을 가지고 확률   은 직접적으로 관찰되지 않으므로 평활기 법(smoothing technique)을 사용해 실제 결과의 관찰확률을 추정할 수 있다. 만일 예측확률을 10 그룹으로 구분하여 예측결과와 실제 결과를 교정그림으 로 나타내면 이는 Hosmer-Lemeshow 적합도 검정의 결과를 그래프로 나타 낸 것이다. 판별력은 결과가 발생한 집단과 결과가 발생하지 않은 집단으로 얼마나 잘 구분하는지를 측정하는 것으로, 일반적으로 C-통계량이 많이 사용된다. C-통계량은 ROC 곡선(area under the Receiver Operating Characteristic Curve)의 아래 면적에 해당되며, 1에 가까울수록 예측력이 높다고 할 수 있 다. 그러나 ROC 곡선은 전체적인 판별능력을 나타내는 것이 아니라, 평균적 인 판별력을 나타내며, 또한 실제 값이 아닌 예측 값의 순위로 결정되므로 민감하지 않다(Ash 등, 1994). 타당도 평가는 모형의 개발 목적을 고려해야 한다. 만약 모형이 의료제공 자 혹은 의사의 성과평가를 목적으로 사용된다면, 판별력이 높은 것만으로 충분하지 않고, 교정력이 낮은 경우 극단적인 결과발생률을 산출하므로 교정 력도 높아야 한다. 또한 모형이 치료방법 비교 혹은 환자관리(patient management) 목적으로 사용된다면 판별력과 교정력 모두 높아야 한다. 내적타당도 평가에서 개발된 모형이 재현가능성이 있다고 평가되더라도 다른 국가, 의료기관에서 수집된 새로운 자료에 대해서는 모형이 맞지 않은 경우가 발생할 수 있다. 따라서 외적타당도 평가는 모형 개발에서 중요한 단 계이지만, 적절한 자료를 얻기에는 어려움이 있다는 제한점이 있다.

Ⅱ. 연구내용 및 방법 • 15 (3) 최종 모형 선정 방법 이 연구에서는 후보모형에 대한 타당도 평가결과를 토대로 최종 모형을 선정하였다. 외적 타당도 평가를 위한 기준을 만족하는 자료를 구득할 수 없 어, 내적타당도 결과만을 고려하였다. 내적타당도는 붓스트랩 방법을 적용하 여 평가하였고, 평가기준으로는, 교정력은 optimism을 보정한 교정절편, 교 정기울기, 교정그림을 사용하고, 판별력은 optimism을 보정한 C-통계량을 사 용하였다.

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 17

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황

1. 뇌졸중 성과측정 지표

1) 미국 미국은 지난 5년간 인증과 평가를 통해 뇌졸중 성과측정을 향상시켜왔다. 의 료 제공자는 성과측정 향상을 위해 다양한 질 향상 프로젝트를 참여해 왔다. 2003년 미국 의료기관평가위원회(The Joint Commission)는 미국 심장학회, 미국 뇌졸중학회, 뇌졸중 연합(Brain Attack Coalition)과 함께 근거중심지침 에서 권고하고 내용을 바탕으로 일차 뇌졸중센터의 성과측정을 시작하였다. 이 후 여러 기관에서 뇌졸중 질 향상을 위한 성과측정 내용을 제시하고 있 다(표 11).

뇌졸중 성과의 질 측정은 구조, 과정, 결과, 효율로 총 4가지로 구분할 수 있 다(The American Heart Association, 2000). 구조 측정은 보건의료시스템에서 기관의 수용력(예: 병원 크기), 자원 시스템(예: stroke unit, 뇌졸중 진료 프 로토콜, 전문가), 시스템의 특성(예: 교육상태, 질 향상 참여)과 같은 자원의 특성에 중점을 두고 있다. 과정 측정은 진료의 전달과정 및 질환과 관련된 특별한 진료를 포함하며, 심뇌혈관질환과 뇌졸중을 위한 성과 측정은 주로 과정측정에 기반을 두고 있다. 결과 측정에는 환자의 판단을 반영하며, 이것 을 「환자중심의 결과」라고 한다. 여기에는 사망, 장애, 기능상태, 삶의 질 을 포함하며, 효율 측정에는 결과와 자원 모두 포함한다(The American Heart Association, 2000; Krumholz HM 등, 2008).

성과측정과 관련하여 최근 9개의 여러 보건의료를 담당하는 기관에서 급성 기 뇌졸중 환자에게 진료의 질 측정 및 향상과 관련된 계획과 활동을 하고 있다. 각 기관에서의 뇌졸중 관련 질 향상 프로그램 내용은 <표 12>와 같다.

18 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 성과측정 CDC1) AHA/GWTG2) TJC3) NQF4) 1. 심부정맥혈전증 예방 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 2. 퇴원 시 항혈전제 처방 허혈성 TIA 허혈성 TIA 허혈성 허혈성 3. 심방세동 환자에게 퇴원 시 항응고제 처방 허혈성 TIA 허혈성 TIA 허혈성 허혈성 4. 혈전용해제 처방 허혈성 허혈성 허혈성 허혈성 5. 입원 2일 이내에 항혈전제 치료 허혈성 TIA 허혈성 TIA 허혈성 허혈성 6. 퇴원 시 콜레스테롤저하제 처방 허혈성 TIA 허혈성 TIA 허혈성 허혈성 7. 연하장애 검사 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 × 8. 뇌졸중 교육 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 9. 금연(입원기간 동안 흡연 과거력이 있는 환자에게 돌봄 제공자가 금연을 조언) 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 × 10. 재활 평가 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 TIA 허혈성 출혈성 허혈성 출혈성 1)

Centers for Disease Control and Prevention

2)

American Heart Association / Get With The Guidelines-Stroke(AHA sponsored)

3)

The Joint Commission

4)

National Quality Forum

자료) Reeves MJ, Parker C, Fonarow GC, Smith EE, Schwamm LH. Development of stroke performance measures: definitions, methods, and current measures. Stroke. 2010;41(7):1573-8.

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 19

기관 프로그램 설명

The Joint Commission (TJC) ∙ 일차 뇌졸중 센터 인증 프로그램

∙ 인증을 하는 기관에서는 미국심장협회 및 미국뇌졸중협회의 임상진료지침 준수여부와 환자의 결과를 향상시키기 위한 노력을 기울임

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ∙ 국가 급성기 뇌졸중 등록체계 ∙ 급성기 뇌졸중을 위한 감시체계는 향상과 진료의 차이를 배제하기 위한 지원 시스템을 설계함

American Stroke Association (ASA) ∙ ｢GWTG1｣ 뇌졸중 프로그램 ∙ 급성기 뇌졸중 환자를 중심의 병원 기반 질 향상 프로그램 American Medical Association (AMA) ∙ 성과향상을 위한 의사협회(PCPI2)) ∙ 의사집단 협회의 파트너들은 성과측정의 발전과 유지를 위해 의사의 리더십을 제공 American Academy of Neurology (AAN) ∙ 뇌졸중 질 보증과 측정지지 ∙ ｢성과향상을 위한 의사협회｣와 ｢경동맥 혈관 재 성형술과 내막 절제술｣ 파트너의 등록체계 작업 참여. 질 향상 도구와 같은 성과 측정 준수를 강조

Veterans Administration (VA) ∙ 뇌졸중 질 강화 연구계획

∙ 연구 결과의 용이한 해석은 임상진료와 시스템의 효율성을 향상 National Quality Forum (NQF) ∙ 질 측정과 보고를

위한 국가 합의기준

∙ 보건의료제공자 성과 측정과 보고의 국가 표준 향상을 위한 합의 과정 지원 National Committee for

Quality Assurance (NCQA)

∙ 심장/뇌졸중 인증 프로그램

∙ 이차예방 측정을 준수하는 의사의 평가와 인증

Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS) ∙ PQR3) ∙ RHQDAPU4) ∙ PQRI는 건강전문가를 위한 성과급 보고 프로그램 ∙ RHQDAPU는 병원을 위한 성과급 보고 프로그램 1)

Get With The Guidelines-Stroke(AHA sponsored)

2)

Physicians Consortium for Performance Improvement

3)

Physician Quality Reporting Initiative

4)

Reporting Hospital Quality Data for Annual Payment Update

자료) Reeves MJ, Parker C, Fonarow GC, Smith EE, Schwamm LH. Development of stroke performance measures: definitions, methods, and current measures. Stroke. 2010;41(7):1573-8.

20 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

2) 캐나다

캐나다에서는 2000년 이후 뇌졸중 질환의 질 평가를 통해 의료기관 단위로 진료결과를 공개하고 있으며, 의료소비자들은 홈페이지를 통하여 평가결과를 확인할 수 있다. 캐나다에서는 뇌졸중 평가결과 공개 외에도 의심증상 발병 시 대처방법을 홍보하고 있다(Canadian Stroke Network, 2011). Accreditation Canada and the Canadian Stroke Network에서는 2011년부터 뇌졸중 서비스 인증결과(Stroke Services Distinction accreditation)를 발표하였고, Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care의 권고사항을 준수하는 의료 기관에 인센티브를 주고 있다(Canadian Stroke Network, 2011).

캐나다의 뇌졸중 평가 자문위원회(Stroke Evaluation Advisory Committee)는 「온타리오 뇌졸중 네트워크」평가 전문가들과 함께 측정, 모니터링, 평가를 책임지고 있다. 뇌졸중 평가 자문위원회에서 제시한 뇌졸중 성과측정 구조는 뇌졸중 진료에 대한 지속적 진료모형을 바탕으로 한다. 또한 지속적 진료모형을 측정할 수 있는 효과적인 보건의료 지표를 개발하였다(그림 3, 표 13). 아래의 그림과 같이 「통합」,「접근」,「결과」,「혁신과 교육」 총 4개의 성과 차원으로 구분하였다. 지속적 진료를 위한 세부적 지표로 대중의 인식과 건강증진, 일차예방, 병원 전/응급진료, 급성기 진료, 재활, 이차예방, 장기요양, 지역사회통합/지역 사회지원 서비스 등을 포함하고 있다(Stroke Evaluation Advisory Committee, 2007).

[그림 3] 캐나다 뇌졸중 평가 자문위원회의 성과측정 구조(Stroke Evaluation Advisory Committee, 2007)

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 21

<표 13> 캐나다 온타리오주에서의 뇌졸중 성과지표 및 모형(Stroke Evaluation Advisory Committee, 2007)

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 23

3) 영국1)

영국정부는 1998년 「A First Class Service - Quality in the new NHS」 를 발간하였다. 여기에서는 National Health Service(NHS)에 의해 높은 진료 의 질을 보장하기 위한 세 가지(setting, delivering, monitoring standards) 본질적 부분을 강조하였다. 또한 질 향상을 위해 정부와 임상 전문가, 환자 사이의 파트너쉽의 중요성을 강조하였다. NHS에서는 진료의 질과 결과를 고려한 수준을 보장해야 할 필요성 때문 에 건강결과 지표 개발을 시작하였으나, 강제적인 데이터 수집의 한계점이 존재하였다. 따라서 지표를 개발하는 실무 집단에서는 질환에 대한 이상적인 지표(ideal indicator)를 권고하였으며, 이것은 통계 측정 및 검증을 통해 정 의하고 있다. 개발된 지표들은 정부에 의하여 주기적으로 평가되고 있으며, NHS의 성과 모니터링 지표와 결과지표를 이용하여 가능한 광범위한 부분들 까지를 고려하고 있다. 그리고 성과지표 개발과 활동을 위해 보건의료 관련 기관과 대학교들이 연합하여 National Centre for Health Outcomes Development(NCHOD)를 조직하여 질 향상을 위한 결과지표를 개발에 노력 을 기울이고 있다. 측정 관점은 각각의 환경에서의 인구집단과 임상, 환자 및 관련된 경우 그리고 간병인까지 반영한 지표들 권고하고 있다.

NCHOD에서 개발한 성과향상을 위한 뇌졸중 결과지표의 매트릭스 구조는 아래의 표와 같다(표 14).

1) 「Rudd A, Goldacre M, Amess M, Fletcher J, Wilkinson E, Mason A, Fairfield G, Eastwood A, Cleary R, Coles J. Health outcome indicators : Stroke. National Centre for Health Outcome Development. 1999.」에서 발췌하였음.

24 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

26 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 4) 스웨덴2) 스웨덴에서는 매년 약 3만명의 환자가 뇌졸중을 겪고 있으며, 약 2만 3천 명이 생애 최초로 뇌졸중 진단을 받는다. 이에 스웨덴에서는 보건복지부와 지방의회연합의 지원으로 1994년에 Riks-Stroke Registry(RSR)를 설립하였다. RSR 운영위원회와 사무국은 내과학, 신경학, 노인병학, 역학, 통계학, 보건경 영, 프로그래밍, 데이터 처리 등을 위한 여러 전문가들로 구성되어 있다. RSR는 뇌졸중 진료의 질 향상을 목적으로 하며, 1994년 뇌졸중 환자 등록을 시작으로 현재는 스웨덴 병원에 내원하는 모든 급성기 뇌졸중 환자가 등록 되고 있다(2009년 누적환자 수 약 320만명). 그리고 환자 정보수집이 반드시 의무적인 것은 아님에도 불구하고, 많은 병원들이 정보를 제공하고 있다. 뇌 졸중 환자 등록의 목적은 최상의 진료와 지속적인 진료의 질을 보장하기 위 함이다. 결과보고서는 지역단위와 병원단위로 분석되어 RSR 웹 사이트에 공 개되고 있다. 국민들의 자료해석을 돕기 위해 환자 정보와 보장형태를 포함 한 배경 정보를 병원단위로 보여주고 있다. RSR에서의 정보 수집에는 아래와 같이 몇 가지 척도를 제시하였다. • 일차예방, 급성기 관리와 같은 뇌졸중 진료의 연계 • 과정변수와 결과변수 • 미국 의학연구소와 보건복지부에 의해 정의된 보건의료 질의 5가지 척도 : 근거중심, 안전, 제시간에 진료제공, 공정한 진료, 환자중심의 진료 스웨덴 RSR 가이드라인에서 제시하고 있는 뇌졸중 지표의 정보수집 예시 는 아래의 표와 같다(표 15). 2) 「http://www.riks-stroke.org/index.php?content=start&lang=eng」에서 발췌하였음.

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 27 기본자료 과정지표 결과지표 ∙생활상태 ∙Stroke unit으로 입원 ∙입원안의 내과적 합병증 ∙결혼/동거상태 ∙진단적 시술 ∙퇴원상태 ∙뇌졸중 발병 전 일상생활 수행능력(ADL) 기능 ∙혈전 용해술 ∙3개월 생존율 ∙이전의 뇌졸중 과거력 ∙뇌 색전증 후 항응고제 구강투여 ∙3개월의 생활상태 ∙동반질환 ∙다른 혈전용해 치료 ∙3개월의 일상생활 능력(ADL) 의존 ∙흡연 ∙Statins (콜레스테롤저하제) ∙친척들에 의한 지지 ∙병원 도착 시 의식수준 ∙퇴원 후 재활치료 접근 ∙입원동안과 퇴원 후 재활에 대한 환자만족 ∙입원기간 ∙3개월의 기분저하 ∙3개월 동안 인지하고 있는 일반적인 건강 자료) http://www.riks-stroke.org/index.php?content=start&lang=eng <표 15> 스웨덴 Riks-Stroke 가이드라인에서 제시하고 있는 정보수집 예시 5) 덴마크3) 덴마크에서는 1999년 국가 질 모니터링과 질 향상을 위해 주 정부의 지원 을 받아 Danish National Indicator Project(DNIP)를 조직하였으며, 모니터링 을 통해 보건의료서비스를 측정하고 질 향상에 기여하고 있다. DNIP에서는 지표항목을 질환 특이적으로 분류하여 뇌졸중을 포함한 총 10개 질환에 대 한 질 지표를 개발하고 있다. 의료기관에서는 지표 모니터링 결과를 월 단위와 분기 단위로 피드백 받고 있으며, 그 결과는 기관 내부의 모니터링과 질 향상을 위해 이용된다. 이러한 평가는 매년 보고서를 통해 발간하고 있으며, 보고서에서 공개하는 결과지표는 진단요인을 고려하여 환자구성을 보정한 지표 결과를 발표된다. 보고서에서

28 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 공개하는 결과 분석은 의료기관과 지역별 비교가 가능하기 때문에 이 데이터를 통해 의료소비자와 공급자는 의료기관과 지역별 수준의 질환 관리 정보를 확인할 수 있다. 덴마크 DNIP에서 수집하고 있는 뇌졸중 지표와 표준은 아래의 표와 같다 (표 16). 지표영역 지표명 종류 표준 Stroke unit에서 조직적인 치료, 간호, 재활 1. 입원 후 2일 이내 Stroke unit에 입원한 환자 비율 과정 ≥90% 이차예방 내과적 치료 2. 입원 후 2일 이내 항혈소판억제제 치료를 받은(심방세동이 없는 환자) 급성기 뇌졸중 환자 비율 과정 ≥95% 3. 입원 후 14일 이내 구강 항응고제를 치료를 받은(심방세동이 있는 환자) 급성기 뇌졸중 환자 비율 과정 ≥95% 조기검진 / CT, MRI 진단 4. 입원 후 첫째 날에 CT / MRI 검사를 받은 환자 비율 과정 ≥80% 물리치료사에 의한 평가 5. 입원 후 2일 이내 물리치료사에 의해 평가받은 환자 비율(물리치료 시작일과 재활 종류 및 범위를 정하기 위함) 과정 ≥90% 작업치료사에 의한 평가 6. 입원 후 2일 이내 작업치료사에 의해 평가받은 환자 비율(작업치료 시작일과 재활 종류 및 범위를 정하기 위함) 과정 ≥90% 영양위험도 평가 7. 입원 후 2일 이내 영양위험도 평가를 받은 환자 비율 과정 ≥90% 연하곤란 조기검진 8. 입원 후 첫째 날 환자의 흡인정도와 삼킴 기능장애 중증도를 평가한 환자 비율 과정 ≥90% 경동맥 CT 혈관조영술 / 초음파검사 9. 입원 후 4일 이내 경동맥 CT 혈관조영술 / 초음파 검사를 받은 환자 비율 과정 ≥90% 사망 10. 급성기 뇌졸중으로 입원 후 30이 이내 사망한 환자 비율 결과 ≤15%

자료) The Danish National Indicator Project. The danish national indicator project for monitoring and improving core healthcare services. Manual for the Development of Disease-specific Quality Indicators, Standards and Prognostic Factors under The Danish National Indicator Project. The Danish National Indicator Project. 2009.

Ⅲ. 외국의 뇌졸중 결과 평가 현황 • 29

6) 유럽연합 프로젝트(EUROCISS)4)

European Cardiovascular Indicators Surveillance Set(EUROCISIS) 프로젝 트는 2000년부터 유럽연합의 지원으로 유럽 전체의 이환률 지표를 객관적으 로 정의하고, 심혈관질환 감시와 자료수집을 목적으로 시작되었다. 이환율에 는 퇴원율, 발병률 또는 발생률, 유병률과 치명률이 있고, 사망률은 기초 사 망률, 표준연령 사망률, 연령별 사망률이 있으며, 장애율은 장애보정손실년 (Disability-adjusted life year, DALY), 일상생활수행능력(Activities of daily living) 등이 사용된다(표 17). 지표 항목 지표명 및 정의 이환율 ∙ 퇴원율 또는 입원율 : 연앙 인구 1,000명당 특정진단으로 인원 퇴원 수 ∙ 발병률 : 연앙 인구 1,000명당 처음 발생한 건과 재발한 질병 건 수 ∙ 발생률 : 위험 상태나 과거력이 있는 인구 1,000명당 질병 발생 건 수 ∙ 유병률 : 특정한 기간 내에 인구 100명당 혹은 1,000명당 한 인구 집단에서 질병을 가진 사람의 비율 ∙ 치명률 : 전체 질병 발생 건 수 중 그 질환으로 인한 사망 건 수 사망률 ∙ 기초사망률 : 연앙 인구 1,000명당 전체 및 원인별 사망자 수 ∙ 표준 연령별 사망률 : 연령을 표준화하여 평가된 사망률 ∙ 연령별 사망률 : 연앙 인구 1,000명당 특정 연령의 사망자 수 장애율 ∙ 장애보정손실년(DALY): 조기사망과 장애로 인하여 손실된 년 수 ∙ 잠재적수명손실년(PYLL): 인구집단에서 조기 사망한 비율에 영향을 주는 지표. 심혈관질환으로 사망한 사람이 살아있었다고 가정하면 예상되는 평균 수명 기간의 총계 ∙ 일상생활수행능력(ADL): 6가지 기본기능을 측정. 공간 이동, 화장실 이용, 세수와 목욕, 옷 입고 벗기, 침대에 들어가고 나오기, 혼자서 식사라는 것 ∙ 도구를 사용한 일상생활수행능력(IADL): 좀 더 복잡한 기능을 측정. 전화기 사용, 걸어서 갈 수 있는 곳에 도착할 수 있기, 장보기, 식사준비, 집안일 하기, 빨래하기, 약물복용, 돈 관리. 8점(모든 기능가능)에서 0점(어떤 것도 할 수 없는 상태)으로 점수를 매김 ∙ EruoQol(EQ): 건강결과지표로 사용할 목적으로 표준화된 도구로서 건강상태 평가와 치료에 광범위하게 적용됨. 인구건강조사 뿐만 아니라 건강관리의 임상 및 경제적 평가에 사용될 수 있음. 건강상태에 대한 단순한 서술적 개요와 하나의 색인 값을 적용. 자료) 정은경, 김재용, 박상익, 박혜숙, 김현영 등. 순환기질환 등 주요만성질환 국가중점관리를 위한 중장기 전략 목표 수립 및 사업체계 개발. 질병관리본부/보건복지부. 2004:235-6 <표 17> EUROCISIS 프로젝트에서의 일반역학 지표

30 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

2. 뇌졸중 결과지표 검토

이 연구에서 검토한 외국의 뇌졸중 결과지표는 <표 18>과 같다.

지표명 OECD 미국 영국 덴마크 스웨덴 캐나다 HCQI AHRQ PHC4 THCIC OSHPD NHS DNIP RSR RCSN

재입원율 ○ ○ 뇌졸중 사망률 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 개두술 사망률 ○ ○ 경맥내막절제술 사망률 ○ ○ 평균 입원기간 ○ 평균 진료비용 ○ ○ 콜레스테롤이 5mmol/l 이하인 환자(rate) ○ 혈압이 150/90mmHg 이하인 환자(rate) ○ 응급실 입원율 (지역인구․연령 보정) ○ 뇌졸중 유병률 (지역인구 보정) ○ 사망에 따른 손실수명년수 ○ 합병증(심부정맥혈전증, 폐색전증, 골절, 폐렴) : 의식수준과 NIHSS점수 ○ 퇴원상태 ○ 생존율(3개월) ○ 생활상태, 일상생활수행, 보호자 지지 ○ 건강상태: 일반적 건강 상태(서술), f/u 3개월 후 건강평가(EQ-5D) ○ 치료(입원동안, 퇴원 후 재활)에 대한 환자의견(만족도) ○ 기분저하(3개월) ○ <표 18> 외국의 뇌졸중 결과지표 검토