사망 위험요인 연구 고찰 - 결과지표 평가방안 - 급성기 뇌졸중 평가지표 확대 연구

Ⅳ. 결과지표 평가방안

1) 사망 위험요인 연구 고찰

뇌졸중 환자를 대상으로 사망 위험요인에 대한 연구결과를 고찰하였다. 대 부분의 연구들은 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 하였고, 위험요인으로는 환 자의 일반적 특성, 동반질환, 임상적 검사결과, 뇌졸중 형태(subtype) 등을 고려하였다. 기존 연구에서 고려한 요인이 무엇인지, 그리고 최종적으로 사 망과 관련된 요인이 무엇인지를 중심으로 고찰하였다.

뉴저지주에서는 18세 이상 급성기 뇌졸중 환자(출혈성, 허혈성, 일과성 허 혈발작으로 구분되나, 이를 고려하지 않고 특정 증상이 있는 환자)를 대상으로 의료기관 사망률을 평가하고 있다. 의료기관별 보정 사망률을 산출하기 위하여 환자의 일반적 특성(성별, 연령, 인종, 보험형태)과 질환의 중증도를 보정하였다.

질환의 중증도는 환자의 특성과 부진단명을 근거로 한 Diagnosis Related Groups(DRGs)를 확장한 All Patient Refined DRS(APR-DRG)를 사용하였다.

Wong(1999)은 중국, 인도, 한국 등 아시아 국가를 대상으로 허혈성 뇌졸중 환자 2,403명과 뇌내출혈 환자 783명의 조기 사망에 영향을 주는 위험요인을 조사하였다. 후보 위험요인-연령(≤55, 56-75, ≥76), 성별, 동반질환(고혈압, 당뇨, 심방세동, 울혈성 심부전, 이전 뇌혈관질환, 판막질환, prosthetic heart disease), 흡연상태- 중에서 허혈성 뇌졸중 환자는 연령, 당뇨, 흡연상태, 심방 세동, 울혈성 심부전이, 뇌내출혈 환자는 당뇨와 심방세동이 조기사망과 유 의한 관련성이 있었다.

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Heuschmann 등(2004)의 연구에서는 허혈성 뇌졸중으로 입원한 환자 중에 서 혈전용해제 치료를 받은 1,796명 환자를 대상으로 연령(<55, 55-64, 65-74,

≥75), 성별, 증상발생 후 병원도착 시간(<3, ≥3), 동반질환(당뇨, 고혈압, 이 전 뇌졸중, 심방세동), 신경학적 특성(weakness/paresis, 실어증, 말더듬증, 의 식수준)과 병원 내 사망과의 관련성을 연구한 결과, 연령과 의식수준이 유의 한 관련성이 있었다.

Bateman 등(2006)은 급성 허혈성 뇌졸중 환자 중에서 혈전용해제를 받은 환자 2,594명, 혈전용해제를 받지 않은 환자 246,370명을 대상으로 병원 내 사망과 관련된 유험요인을 보고하였다. 병원 내 사망에 영향을 주는 요인으 로 연령(<55, 55-64, 65-74, 75-84, ≥85), 성별, 인종, 동반질환(심근경색증, 울 혈성 심부전, 심방세동, 판막증, 고혈압, 당뇨, 만성폐질환, 신장질환, 비전이 성 암, 전이성 암), 의료기관 특성(연간 혈전용해제 투여 건, 허혈성 뇌졸중 진료량, 교육여부)을 고려하였다. 혈전용해제를 받은 환자의 연령, 울혈성 심 부전, 심방세동이 병원 내 사망과 유의한 관련이 있었고, 혈전용해제를 받지 않은 환자는 연령, 성별, 울혈성 심부전, 심방세동, 만성폐질환과 유의한 관 련성이 있었다. 그러나 Bateman 등의 연구는 환자의 중증도를 나타내는 NIHSS, stroke 위치와 크기에 대한 정보를 고려하지 못했다는 제한점이 있다.

Saposnik 등(2008)은 허혈성 뇌졸중으로 급성기 병원에 입원한 환자 3,631 명을 대상으로 입원 후 7일, 30일, 1년 사망에 영향을 주는 요인에 대한 연 구결과를 보고하였다. 허혈성 뇌졸중 치명률과 관련이 있는 요인으로, 환자 요인과 의료기관(의사)의 특성을 고려하였다. 환자요인으로는 연령(<59, 60-79, >80), 성별, Charlson 동반질환지수(0-1, 2, ≥3), 뇌졸중 중증도로 Canadian Neurological Scale, 임상적 상태(의식수준, 연하곤란, 쇠약, 실어증, 시아장애, neglect), 항혈전제 사용을 고려하고, 의료기관 특성으로 의료기관 형태, 입원(ICU, 내과병동, 신경과-ICU, 신경과 등), 주진료 의사(일반의, 내 과, 신경과, 신경외과), 재활평가를 고려하였다. 연구결과, 입원 시 뇌졸중 중 증도, 입원 후 신경학적 악화(neurologic deterioration), stroke team에 의한 평가, 항혈소판제 사용, 연령, 동반질환, 폐렴 합병증 발생이 30일 사망률과

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유의한 관련성이 있었다.

Nedeltchev 등(2010)은 급성기 허혈성 뇌졸중 환자 479명을 대상으로, 30일 내 사망을 예측하기 위하여 위험요인을 조사하였다. 후보 위험요인으로 성 별, 연령, 혈관 위험인자(고혈압, 당뇨, 고콜레스테롤혈증, 현재 흡연, 관상동 맥질환, 가족력), NIHSS, 뇌졸중 발생 위치(carotid artery territory, vertebrobasilar territory), 뇌졸중 원인(large artery atherosclerosis, cardiac embolism, small vessel disease 등), Charlson 동반질환지수, 입원 시 glucose, 혈압, 심방세동 등을 고려하였고, 연령과 NIHSS가 조기사망과 관련 있는 요인이었다.

허혈성 뇌졸중이 처음 발생한 환자 1,079명을 대상으로 위험요인과 1개월, 3년 사망의 관련성을 연구한 이스라엘 연구(Koton 등, 2010)에서는 성별, 연 령, 동반질환(고혈압, 이상지질혈증, 당뇨, 심방세동, 심질환(급성심근경색, 협 심증, 울혈성 심부전, 판막증), 말초동맥질환, 암, 치매), 뇌졸중 가족력, 의식 수준, 입원 시 NIHSS(≤5, 6-10, 11-15, 16-20, >20), glucose, 체온, 백혈구 수 (WBC), 혈압(수축기 혈압, 이완기 혈압), OSCP(Oxfordshire Community Stroke Project)의 임상적 분류¹²⁾를 위험요인으로 고려하였는데, 이 중에서 연령, 의식수준, NIHSS, 입원 시 체온, glucose, 동맥영역, 치매, 당뇨, 울혈성 심부전, 말초동맥질환, 암은 1개월 사망과 관련이 있었다.

Kazmierski(2006)는 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 단기사망과 관련된 위 험요인을 변경 불가능한(non-modifiable factors) 위험요인, 뇌졸중 형태, 입원 시 환자의 임상적 상태, 임상 검사결과, 입원 시 동반질환, 의료기관 형태와 의료의 질로 구분하여 체계적으로 고찰하였다.

□ 변경 불가능한 요인: 연령, 인종, 성별, 유전적 요인 등

□ 허혈성 뇌졸중 형태(subtypes)

∙ Petty 등(2000)은 임상적 및 신경방사선학적 진단을 기준으로 분류하 여 30일 사망률을 산출함

12) OSCP 분류를 기준으로 동맥영역(arterial territory)을 total anterior circulation, partial anterior circulation, posterior circulation, lacunar, unknown으로 구분

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- 열공성 뇌졸중(Lacunar stroke): 1.4%

- Atherosclerosis with cervical or intracranial arteries stenosis of 50%

or more: 8.1%

- Stroke of unusual and uncertain cause: 14.0%

- 심인성 색전증(Cardioembolic): 30.3%

∙ OCSP 분류(Oxfordshire Community Stroke Project) - 전체전방순환계경색(Total anterior circulation infarcts) - 후방순환계경색(Posterior circulation infarcts)

- 열공성 뇌경색

- 부분전방순환계경색(Partial anterior circulation infarcts)

□ 뇌졸중 중증도

∙ 신경학적 결함(부전마비, 실어증, 구음장애, disturbed level of consciousness)의 개수(Heuschmann 등, 2004)

□ 임상적 점수 척도(Clinical score scale)

∙ NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale), APACHE Ⅱ (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), GCS(Glasgow Coma Scale), RAPS(Rapid Acute Physiology Score), REMS(Rapid Emergency Medical Score), SSS(Scandinavian Stroke Scale)

□ 임상 검사 결과

∙ 백혈구 수

∙ C-reactive protein & interleukin-6

∙ 그 외: Microalbuminuria, Hypercortisolemia, Cholesterol level

□ 임상적 징후

∙ 체온, 혈압, 스트레스성 고혈당증

□ 동반질환

∙ 당뇨

∙ 심질환: 심방세동, 급성심근경색증

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∙ 입원 시 감염

∙ 조기발작

∙ 이전 뇌졸중

□ 특정 검사 결과

∙ 뇌파검사, 뇌 영상: CT, MRI

□ 의료의 질

∙ stroke unit, 신경과 전문의 진료, rt-PA 투여

뇌졸중 환자의 사망과 위험요인의 관련성 연구 외에, 사망 예측 모형 개발 연구결과도 보고되었다. Wang 등(2001)은 급성 허혈성 뇌졸중 환자 440명을 대상으로 30일 사망률에 대한 예측모형을 개발하였다. 사망에 영향을 주는 위험요인은 아래와 같다.

∙ 입원시 의식수준

- Conscious: 언어자극에 적절한 반응을 보임

- Impaired consciousness: 언어자극에 반응하나, 둔함(drowsy) - Unconscious: 언어자극에 눈을 뜨지 않음

∙ 연하곤란: 의무기록부에 보통 혹은 심하게 삼키기 어렵다고 기록

∙ 뇌졸중 부위: 한쪽 부위(오른쪽, 왼쪽 중 한 부위)와 양쪽 부위로 구분

∙ 입원 시 수축기 혈압(≥160mmHg), 이완기 혈압(≥95mmHg)

∙ 혈당(hematocrit, hemoglobin, platelet), 백혈구 수

∙ 입원 시 체온

∙ 입원 시 glucose와 당뇨에 따라 3개 그룹으로 구분 - 당뇨가 없는 정상혈당

- 당뇨 동반

- 당뇨가 없는 고혈당

∙ 동반질환 : 고혈압, 울혈성 심부전, 일과성 허혈발작(TIA), 말초혈관질 환, 심방세동

최종적으로 선정된 허혈성 뇌졸중 환자의 30일 사망 예측 모형에는 의식 상태, 연하곤란, 요실금, 체온, 당뇨를 동반한 고혈당증이 포함되었다.

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Chung 등(2009)은 뇌내출혈 환자 293명을 대상으로 30일 사망률을 예측하 기 위한 모형을 개발하였다. 위험요인은 Ariesen 등(2006)이 제시한 위험요인 을 토대로 선정되었는데, 연령(<80, ≥80), 성별, 동반질환(고혈압, 당뇨, 울혈 성 심부전, 이전 뇌졸중), 투석, GCS(3-4, 5-8, 9-13, 14-15), 혈압(수축기 혈압, 이완기 혈압), 맥박, 뇌내출혈 위치(supratentorial, infractentorial), 뇌내출혈 부위(basal ganglia, cerebellum, pons, thalamus, lobar, multiple), 뇌내출혈량 (≥30 ml, <30 ml), 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage), pineal shift, 수두증, hemoglobin(<12g/㎗, ≥12g/㎗), serum glucose(>200mg/㎗, ≤ 200mg/㎗)을 고려하였다. 모형 타당도 평가를 통하여 최종적으로 연령, GCS, 고혈압, serum glucose, 투석여부가 포함된 모형을 개발하였다.

Smith 등(2010)은 허혈성 뇌졸중 환자 274,988명을 대상으로 병원 내 사망 에 대한 risk score를 개발하였다. 병원 내 사망에 영향을 주는 후보요인으로 연령(<60, 60이상), 성별, 인종, 도착형태, NIHSS, 동반질환(심방세동, 인공심 장판막, 이전 뇌졸중 혹은 TIA, 관상동맥질환, 경동맥 협착(>50%), 당뇨, 말 초혈관질환, 고혈압, 이상지질혈증), 병원 내 심방세동, 흡연여부, 진료시간 내 도착(arrived during daytime regular hours)를 고려하였다. NIHSS는 전 체 환자 중에서 39.7%만이 기록되어 있어, NIHSS 제외여부에 따라 모형을 개발하였다. NIHSS를 제외한 경우 연령, 도착형태, 심방세동, 이전 뇌졸중, 관상동맥질환, 경동맥협착, 당뇨, 말초혈관질환, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연 여부, 진료시간 내 도착이 최종 모형에 포함되었고, NIHSS를 포함한 경우 연령, 성별, NIHSS, 도착형태, 심방세동, 이전 뇌졸중 혹은 일과성뇌허혈발 작, 관상동맥질환, 당뇨, 이상지질혈증 여부가 최종 모형에 포함되었다. 두 모형에 대한 타당도 평가결과, 판별력과 교정력은 모두 높았다.

Counsell과 Dennis는(2001)은 예후모형 연구를 체계적으로 고찰하여 예후 모형에 포함된 위험요인을 정리하였다.

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허혈성 뇌졸중 환자의 결과는 사망률과 기능적 상태 혹은 장애로 평가된 다. Weimar와 Ziegler(2002)은 허혈성 뇌졸중 환자 중에서 Rankin Scale<4, 증상발생 후 24시간 이내에 입원, 처음 72시간 동안 삽관을(intubated) 하지

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않은 환자, 입원 후 3일내 생존한 환자, 입원 후 80일~150일 사이에 인터뷰 에 응한 환자 1,754명을 대상으로 사망과 기능적 상태에 대한 예측모형을 개 발하였다. 결과에 영향을 주는 후보요인으로 연령, 성별, 이전 뇌졸중, 당뇨, 입원 시 신경학적 손상(NIHSS), 전반적인 기능적 손상(Modified Rankin

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