입원일수와 진료비

사망과 장애는 뇌졸중 환자의 결과지표로 널리 사용되고 있으나, 입원일수 와 같은 진료관련 결과지표는 환자에게 중요한 정보가 될 뿐만 아니라, 보건 의료 계획자 혹은 경제학자에게 좋은 정보를 제공한다(Appelros, 2007). 입원 일수는 질환과 관련된 요인 이외에 이용가능 병상 수, 재활시설, 가정간호 등 질환과 관련되지 않은 요인에 의해 영향을 받는다. Appelros는 지주막하 출혈 환자, 병원 내 사망한 환자를 제외한 뇌졸중 환자 295명을 대상으로 입 원일수에 영향을 주는 요인을 조사하였다. 입원일수는 급성기 입원일수와 재 활을 포함을 전체 입원일수로 구분하였다. 입원일수에 영향을 주는 요인으로 연령, 성별, 거주형태(독거), 뇌졸중 이전 가정간호, 뇌졸중 이전 일상생활수 행능력(personal activities of daily living functions, Barthel Index 참고), 흡 연여부, 후방순환계 뇌졸중(posterior circulation stroke), 심장질환(협심증, 급 성심근경색, 심부전, 심방세동), 당뇨(의무기록부에 기록 혹은 인슐린, 경구용 저혈당제 복용), NIHSS(증상 발생 후 24~48시간 내 평가), 혈관성 치매, 열공 성 뇌졸중을 고려하였다. 분석결과, 뇌졸중 중증도(NIHSS)가 급성기 입원일 수와 전체 입원일수에 가장 많이 영향을 주는 요인이었고, 흡연여부, 혈관성 치매, 열공성 뇌졸중은 급성기 입원일수에, 일상생활수행능력은 전체 입원일

Ⅳ. 결과지표 평가방안 • 65

수에 영향을 주는 요인이었다.

허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 Chang 등(2002)의 연구에서도 뇌졸중 중증도는 급성기 입원일수에 영향을 주는 요인으로 보고되었다. Chang 등은 연령, 성별, 입원 시 뇌졸중 중증도(NIHSS, 0-6, 7-15, 16-38), 입원 시 일상생 활수행능력(modified Barthel Index, 0-12, 13-20, 증사 발생 후 시간(24시간 이내), 동반질환(고혈압, 당뇨, 이상콜레스테롤혈증), 흡연여부, 울혈성 심부 전, 판막증, 심방세동, 심장질환(부정맥, 협심증, 허혈성 심장질환, 최초 ECG 상태), 뇌졸중 형태(cardioembolism, large-artery atherosclerosis, small-vessel occlusion, undetermined etiology), 입원 시 총콜레스테롤, 중성지방을 입원 일수에 영향을 주는 요인으로 고려하였다. 이 중에서 성별, 흡연여부, NIHSS, MBI, small-vessel occlusion은 자연로그로 변환된 입원일수에 유의 하게 영향을 주는 요인이었다.

Lin 등(2009)은 재활서비스를 받고 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 입원일수 를 예측하기 위한 통계적 방법을 비교하였다. 일반적으로 입원일수는 치우쳐 진 분포를 하므로 자연로그로 변환하여 회귀분석을 실시한다. 그러나 이 방 법은 환자가 완치되거나, 사망, 이송되는 경우가 있으므로(오른쪽 절단), 제한 점이 있음을 지적하고, 비례위험모형(proportional hazards regression)을 적 용한 평균 입원일수 산출방법을 제안하였다.

Chang과 Tseng(2003)은 허혈성 뇌졸중 환자 360명을 대상으로, 진료비에 영향을 주는 요인을 조사하였다. 허혈성 뇌졸중 환자 중에서 혈전용해제를 받은 환자는 제외하였고, 진료비는 매일 지급되는 부분(daily component)와 추가 부분(ancillary component)로 구분하였다. 매일 지급되는 부분은 의사수 당, 병상비용이 포함되며, 추가 부분은 응급서비스, 검사, 약제비용이 포함된 다. 위험요인으로는 성별(65세 이하, 65세 초과), 성별, 동반질환, 흡연여부, 울혈성 심부전, 판막증, 심방세동, 심장질환, NIHSS(0-6, 7-15, 16-38), modified Barthel Index 점수, 증상 발생 후 시간, 뇌졸중 형태(small-vessel occlusion or not), ICU 입원을 고려하였고, 이 중에서 뇌졸중 중증도가 가장 영향을 주는 요인이었다.

66 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

<표 28> 사망 위험요인 연구 결과 요약

Ⅳ. 결과지표 평가방안 • 67

68 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

국외 뇌졸중 평가와 결과 예측모형 연구에서는 환자의 일반적 특성, 질환 관련 요인, 신경학적 특성, 입원 시 임상적 상태, 동반질환 정보를 수집하여 결과를 평가하였다. 특히 질환의 중증도는 결과에 영향을 주는 중요한 요인 으로 보고되었는데, 뇌졸중 평가 기관에서는 환자의 일반적 특성, 동반질환 그리고 APR-DRG를 사용하여 중증도를 보정하여 평가한 반면에, 결과 예측 모형 연구에서는 질환관련 요인, 의식상태 평가결과, 임상적 검사결과 등 많 은 요인을 수집하였다.

중증도 보정은 뇌졸중 결과지표 평가에 중요한 부분을 차지한다. 의료기관 성과평가를 위한 중증도 보정 방법론이 많이 개발되고 있으나, 결과평가를 위해서는 포괄적인 자료수집이 선행되어야 할 것이다. 국외 뇌졸중 평가와 관련연구를 고찰하여 향후 결과지표 평가 시 필요한 요인을 정리하였다(표 29).

범 주 관 련 요 인

환자의 일반적 특성 성별, 연령, 흡연여부

질환관련 요인 임상적 분류, 발생부위, 발생원인

신경학적 특성 stroke scale, 의식수준, 연하곤란 등

입원 시 임상적 상태 혈압, 맥박, 체온, 혈액검사결과(glucose, 콜레스테롤)

동반질환

고혈압, 당뇨, 만성폐질환, 고콜레스테롤혈증, 신장질환(투석), 심근경색증, 협심증, 심방세동, 울혈성 심부전, 판막질환, 말초혈관질환, 경동맥 협착, 암, 이전 뇌졸중

<표 29> 결과지표 평가를 위한 자료수집