결과지표 평가 방안

◦ 자료 수집

- 국외 뇌졸중 결과평가와 관련 연구에서는 환자 정보, 임상적 분류, 동반질환, 임상적 검사결과 등 포괄적인 자료 수집을 통하여 결과지표를 평가함

- 특히, 질환의 중증도는 결과에 영향을 주는 중요한 요인으로 보고됨. 중증도는 환자의 의식상태를 측정하는 도구를 사용하거나, 환자의 특성과 부진단명을 근거로 한 APR-DRG, 그리고 행정자료를 사용한 연구에서는 중증도 대리변 수로 입원 시 ventilator 사용을 고려함

요 약 • xi

xii • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

- 행정자료를 사용한 뇌졸중 결과연구에서는 입원 시 ventilator 사용을 중증도 대리변수로 사용하고 있음. 그러나 건강보험청구자료에서는 ventilator 사용 시점을 정확히 알 수 없어 수술 후 ventilator를 사용한 출혈성 뇌졸중 환자의 중증도가 과추정될 가능성이 있고, 허혈성 뇌졸중 환자는 사용빈도가 낮아 중증도 대리변수로 사용하기에는 제한이 있을 수 있음. 그러나 일부 제한이 있으나, 우선적으로 입원기간 동안 ventilator 사용을 중증도 대리변수로 고려하여 중증도 보정 결과지표를 산출하고, 단계적으로 stroke scale 수집을 위한 논의가 이뤄져야 할 것임

◦ 중증도 보정 모형 개발

- 급성기 뇌졸중 평가자료와 건강보험청구자료를 연계하여 중증도 보정 모형을 개발함. 문헌고찰을 통해 정리된 위험요인 중에서 자료원에서 확인 가능한 위험요인을 고려함. 붓스트랩과 변수선정방법을 적용한 결과를 토대로 후보 모형을 선정하고(위험요인 선정 빈도와 stroke scale 포함여부에 따라 후보 모형 구분), 후보모형에 대한 타당도 평가를 통하여 최종 모형을 선정함 - 최종적으로 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 모형은 연령,

성별, 의료보장형태, ventilator 사용여부, 신부전, 판막증, 심방세동, 흡연여부, 이상지질혈증을 포함되고, 허혈성 뇌졸중은 연령, 성별, 의료보장형태, ventilator 사용, 암, 이상지질혈증, 심장부정맥, 신부전이 포함됨

- 최종 모형과 최종 모형에 stroke scale이 포함된 모형의 타당도를 비교한 결과, 판별력과 교정력은 차이가 없었음. 그러나 두 모형을 사용하여 의료기관별 기대사망률을 산출한 결과, 의료기관마다 기대사망률 차이가 있었으며, 특히 진료량이 많은 일부 의료기관에서 기대사망률 차이가 컸음. Ventilator 사용은 stroke scale의 대리변수로 사용하는 것은 통계적 측면에서는 문제가 없으나, ventilator 사용을 보정하는 것만으로 충분하지 않음을 알 수 있음

요 약 • xiii

5. 고찰 및 결론

◦ 건강보험심사평가원에는 구조와 과정지표를 사용하여 급성기 뇌졸중 평가를 실시하고 있으나, 의료서비스의 질은 사망과 합병증 발생 등 건강결과의 감소로 평가된다는 점, 그리고 의료기관 간에 입원일수와 진료비의 변이가 커지고 있어 이에 대한 관리가 요구된다는 점에서 결과지표 평가가 필요함

◦ 이 연구에서는 국외 뇌졸중 결과평가를 고찰하여 결과지표를 검토하고, 현재 급성기 뇌졸중 평가 틀 안에서 결과지표 평가를 위한 평가기간, 자료수집, 중증도 보정 방법 등을 검토함

- 국외 질 평가기관에서는 사망률, 재입원, 합병증, 입원일수, 진료비용, 기능 상태, 환자의 의견 및 만족도를 결과지표로 제시하고 있음

- 결과지표 평가는 의료의 질 향상을 목적으로 하며, 최근 뇌졸중 평가에서 질 향상의 의미는 응급으로 입원한 후 생존여부에만 초점을 두는 결과보다 퇴원 이후의 기능 및 활동능력 등에 중점을 두고 있음. 따라서 급성기 뇌졸중 평가에서는 단기적으로는 사망, 입원일수 등과 같은 결과지표를 평가하고, 퇴원 후 기능상태, 장애율과 같은 결과지표로 점차 확대할 필요가 있음

◦ 현재 급성기 뇌졸중 평가에서는 평가대상 환자 선정을 위한 정보를 수집 하고 있으며, 분기단위로 평가되고 있음. 그러나 결과지표 평가를 위해서는 질환의 중증도, 뇌졸중 임상적 분류, 동반질환, 임상적 검사결과 등 포괄적인 자료수집이 필요하며, 의료기관의 성과를 반영하고 안정된 결과지표 산출을 위해 최소 1년 이상의 진료 분을 대상으로 평가되어야 함

- Stroke scale은 결과에 영향을 주는 중요한 요인이지만, 환자 의식상태 평가 는 주관적인 면이 있고, 환자마다 서로 다른 척도로 평가되고 있어 stroke scale 제시와 객관적인 환자 평가를 위한 기준 등이 마련되어야 함

- 현재 뇌졸중 평가는 분기 진료 분을 대상으로 입원 건수가 10건 미만인 의료 기관은 평가대상에서 제외하고, 100건 이상인 경우 100건을 무작위로 추출 하여 조사하고 있음. 그러나 평가대상 환자 수가 적은 경우 극단적인 결과 값이 산출될 가능성이 높으며, 자료 분석 결과 분기단위 평가는 의료기관의

xiv • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

전체적인 결과를 반영하지 못하므로 최소 1년 이상 진료 분에 대한 평가가 필요함

◦ 2010년 뇌졸중 평가결과, 대부분 의료기관의 과정지표는 90%이상으로 향상되었고, 1등급인 의료기관은 47.8%로 초기 평가에 비해 향상됨. 그러나 이러한 향상이 사망률과 장애율 감소, 기능상태 향상 등으로 이어졌는지 단정 짓기에는 어려움이 있으며, 궁극적으로 의료의 질은 건강결과의 감소로 평가된다는 점에서 결과지표 평가가 필요함

Ⅰ. 서 론 • 1

Ⅰ. 서 론

1. 연구 배경 및 필요성

뇌혈관질환은 우리나라 사망원인 중 단일질환으로 1위에 해당되며(통계청, 2009), 발병 이후 높은 장애 발생률과 합병증으로 의료비 부담이 높은 질환 이다. 2009년 뇌혈관질환으로 인한 사망률은 2005년에 비해 감소하였으나, 뇌졸중 질환으로 인한 높은 성인장애와 후유증을 동반하여 추후관리가 필요 한 질환이다.

지난 2005년 정부에서 발표한 「국민건강증진종합계획」에서는 국민건강 2010 목표로 첫째, 뇌졸중 급성기 치료의 기반과 역량강화 둘째, 뇌졸중 사 망률 감소를 포함한 급성기 합병증 발생률 개선 및 장애 감소, 셋째, 위험요 인 관리를 통한 뇌졸중의 이차예방 증진을 목표로 두었다(보건복지부, 2005).

세부목표는 아래의 표와 같다.

목 표 1. 뇌졸중 급성기 치료의 기반과 역량 강화

가. 뇌졸중 위험증상 인지율의 개선

나. 뇌졸중 발생 후 3시간 이내 병원에 도착하는 환자 비율 다. 뇌졸중 환자의 급성 병원 입원치료 비율 향상

라. 뇌졸중 급성기 합병증 발생률 개선 2. 뇌졸중으로 인한 합병증과 장애의 감소

가. 뇌졸중 사망률 감소(인구 10만명당) 3. 위험요인 관리를 통한 뇌졸중의 아차예방 증진

자료) 「국민건강증진종합계획 Health Plan 2010」분야별 세부추진계획. 2005. 보건복지부

<표 1> 국민건강증진종합계획 Health Plan 2010 중 뇌졸중 세부추진 목표

뇌졸중 발생으로 인한 사망률, 합병증, 장애와 같은 후유증은 만성질환으 로써 평생을 짊어지고 가야할 삶의 질을 좌우하는 부분으로 뇌졸중 발병 후 결과(outcome)는 중요한 부분이라고 할 수 있다.

2 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구 입원 117,472 119,971 124,680 123,378 119,901 2.1%

외래 398,145 427,350 451,719 474,552 481,122 20.8%

계 442,699 473,446 499,522 521,359 524,689 18.5%

* 주상병이 I60~I63인 수진자

출혈성 22.5±5.8 44.8~7.3 18.8~25.7 18.6±14.3 90.0~2.0 8.0~26.0 허혈성 10.9±2.3 20.4~4.2 9.4~12.3 12.7±10.2 88.0~2.0 7.0~15.0 자료)「뇌졸중 적정성평가 보고서」2007. 건강보험심사평가원

Ⅰ. 서 론 • 3 입원 489,285 601,475 707,672 741,632 771,245 57.6%

외래 73,241 89,525 97,688 97,065 99,093 35.3%

계 562,526 691,000 805,360 838,697 870,339 54.7%

* 주상병이 I60~I63인 수진자

출혈성 382±142 835~107 267~498 656±549 4320~39 254~926 허혈성 154±35 255~54 129~177 311±234 2345~20 177~354 자료)「뇌졸중 적정성평가 보고서」2007. 건강보험심사평가원

4 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

지표가 필요하다. 또한 뇌졸중 구조와 과정지표 평가만으로 결과지표를 향상 시킬 수 있는지에 대한 연구가 미흡한 실정이므로, 이를 단정 짓기는 어렵다.

결과지표 평가가 필요한 두 번째 이유는 결과지표에 대한 소비자의 요구 가 커지고 있다는 점이다. 정보가 발달된 오늘날 의료기관을 선택하는 의료 소비자들은 진료결과가 반영된 사망률 또는 장애를 포함한 합병증, 입원기 간, 진료비용과 같은 결과지표에 대한 요구가 커지고 있다. 현재 심평원에서 진행하고 있는 급성심근경색증과 관상동맥우회술, 진료량 평가에서는 의료기 관별 중증도 보정 결과지표(사망, 재수술, 진료비, 입원일수)를 산출하여 종합 점수에 반영하고 있으며, 평가결과 또한 공개되고 있다.

셋째, 건강보험심사평가원에서는 급성기 뇌졸중 평가결과를 근거로 가감지 급사업을 실시할 예정에 있다. 그러나 2010년 뇌졸중 평가결과, 대부분 의료 기관의 과정지표는 95% 이상으로 향상되었고, 1등급인 기관 비율은 47.8%로, 구조와 과정지표 평가결과만으로 의료기관의 의료의 질을 정확하게 반영하 기에는 현실적으로 어려움이 있다.

미국과 캐나다의 경우, 국가의 지원 하에 뇌졸중 전문학회 또는 위원회를 중심으로 뇌졸중 의료서비스의 질 향상을 유도하고 있으며, 진료지침에서 적 용 가능한 항목들을 지표로 선정하여 질 평가를 하고 있다. 결과지표를 포함 한 모든 평가결과는 주 단위로 공개하고, 이러한 결과들은 의료소비자가 검 색이 가능하며, 뇌졸중 예방방법 또는 발생시 행동요령 등의 정보들을 제공 되고 있다.

2. 연구목적

이 연구는 뇌졸중 의료서비스의 효율적인 질 관리와 가감지급사업의 기반 을 마련하고자, 적용 가능한 결과지표를 개발하고, 객관적인 결과지표 평가 를 위한 방안 마련을 목적으로 한다. 구체적인 연구목적은 아래와 같다.

첫째, 국외 급성기 뇌졸중 결과지표 검토를 토대로 적용 가능한 지표를 개 발하고,

Ⅰ. 서 론 • 5

6 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

6 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구