병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형

병원 내 사망에 영향을 주는 요인의 선정 빈도를 토대로 병원 내 사망에 대한 중증도 모형을 개발하였다. 후보모형은 stroke scale 포함여부에 따라 선정된 빈도가 일정 이상인 모형과 병원 내 사망과 양의관계(positive relationship)가 있는 요인으로 구성된 모형을 후보모형으로 우선 선정하고, 후보모형에 stroke scale 포함여부를 추가하여 최종적으로 4개의 후보모형을 선정하였다.

최종모형은 후보모형의 타당도 평가를 통하여 선정하였다. 모형 타당도는 판별력(discrimination)과 교정력(calibration)으로 평가하였는데, 판별력은 C-통계량을 기준으로 평가하였고, 교정력은 교정 절편(intercept)과 기울기(slope)로 평가하고, 교정 그림(calibration plot)을 제시하였다.

출혈성 뇌졸중 환자의 경우, 선정된 빈도가 50% 이상인 요인으로 구성된 후보모형(모형 1)의 교정절편과 기울기는 각각 0.0112, 0.9637로 교정력이 높 았고, 예측력(C-통계량 0.8625)도 높았다. 그리고 이 모형에 GCS를 추가한 경 우(모형 2) 교정력과 예측력은 약간 향상되었으나, 큰 차이는 없었다. 일정빈 도 이상 선정되고, 양의관계를 보이는 요인으로 구성된 모형(모형 3)의 교정 절편과 기울기는 각각 0.0082, 0.8704로 교정력이 높았고, 예측력 또한 높았 다(C-통계량 0.8597). 그리고 GCS를 추가한 경우 모형의 교정력과 예측력이 향상되었다. 마지막으로 교정그림을 비교한 결과, 모형 3이 가장 이상적인 모형 적합도를 보였다(그림 15). 따라서 출혈성 뇌졸중 환자에 대한 중증도 모형으로 모형 3을 최종적으로 선정하였다. 최종 모형에는 연령, 성별, 의료 보장형태, ventilator 사용여부, 신부전, 판막증, 심방세동, 흡연여부, 이상지질 혈증이 포함되었다.

허혈성 뇌졸중 환자의 경우, 선정된 빈도가 일정 수준 이상인 후보모형(모 형 1)의 교정절편은 0.0494, 교정기울기 0.9655로 교정력이 높았고, 예측력 또 한 높았다(C-통계량 0.9255). 그리고 이 모형에 NIHSS를 추가한 경우 모형의 예측력이 향상되었다(모형 2). 일정한 수준이상 선정되고, 병원 내 사망과 양 의관계가 있는 요인으로 구성된 모형(모형 3) 또한 교정력과 예측력이 높았

80 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

고, 이 모형에 NIHSS를 추가한 경우 모형의 예측력이 향상되었다(모형 4).

후보모형의 교정그림을 기준으로 최종적으로 모형 3을 선정하였다. 최종 모 형에는 연령, 성별, 의료보장형태, ventilator 사용여부, 암, 이상지질혈증, 심 장부정맥, 신부전이 포함되었다.

최종적으로 선정된 중증도 모형과 비교해서 stroke scale을 추가한 모형은 교정력과 판별력이 향상되었으나, 큰 차이는 없었다. 출혈성 뇌졸중 환자의 중증도 보정 모형으로 선정된 모형에서 stroke scale과 ventilator 사용여부를 제외한 경우 C-통계량은 0.606으로 낮아진 반면에 stroke scale을 포함한 경 우는 0.858, ventilator 사용여부를 포함한 경우는 0.868로, ventilator 사용여 부만을 보정한 모형은 통계적인 측면에서는 큰 문제가 없었다. 허혈성 뇌졸 중 환자의 모형에서도 stroke scale 대신 ventilator 사용여부를 보정하더라도 통계적인 측면에서는 모형이 적절함을 알 수 있었다.

모의실험에서는 출혈성과 허혈성 뇌졸중 모두에서 stroke이 병원 내 사망 에 가장 유의하게 영향을 주는 요인으로 선정되었다. 따라서 현재 모니터링 지표인 병원 내 사망률 지표는 실제 사망률과 기대사망률을 기준으로 비교 되는 점을 고려하여, stroke scale 보정여부에 따른 의료기관의 기대사망률 차이를 비교하였다.

GCS 혹은 NIHSS 보정여부에 따라서 의료기관별로 기대사망자 수를 비교 한 결과, 출혈성 뇌졸중 환자 진료량이 적은 의료기관은 GCS 보정여부에 따 라 기대사망자 수는 큰 차이가 없었으나, 진료량이 많은 일부 기관에서는 기 대사망자 수가 차이가 있었다. 이는 중증도가 심한 환자들이 진료량이 많은 의료기관으로 방문하고, ventilator 사용여부만으로 환자의 중증도를 완전히 설명할 수가 없음을 나타낸다. 허혈성 뇌졸중에서도 진료량이 많을수록, NIHSS 보정여부에 따라서 기대사망자수의 차이가 있었다. 따라서 입원기간 중 ventilator 사용 여부가 포함된 중증도 모형은 통계적인 측면에서는 문제 가 없으나, 임상적인 측면을 고려할 때 stroke scale이 포함되는 것이 적절한 것으로 판단된다.

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발 • 81

82 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발 • 83

84 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

0.00.20.40.60.81.0

Predicted Probability

Observed Mortality

Ideal Nonparam etric Grouped patients R2

Brier Brier s caled C (ROC) Intercept Slope

0.499 0.021 0.345 0.933 0.000 1.000

1 0

[그림 17] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 1)

[그림 18] 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 교정그림(모형 2)

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발 • 85

86 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

변수 범주 추정계수 표준오차 OR 95% CI P값

GCS 1-8점 1.000

9-12점 -1.052 0.195 0.349 (0.238-0.512) <.0001 13-15점 -1.912 0.208 0.148 (0.098-0.222) <.0001

Ventilator사용 미사용 1.000

사용 3.017 0.257 20.42 (12.35-33.77) <.0001

연령 0.002 0.005 1.002 (0.991-1.012) 0.7654

성별 남자 1.000

여자 0.117 0.159 1.124 (0.823-1.535) 0.4622

의료보장형태 건강보험 1.000

의료급여 0.038 0.263 1.039 (0.621-1.738) 0.8846

흡연여부 비흡연 1.000

흡연 0.160 0.195 1.174 (0.800-1.721) 0.412 결측 0.921 0.382 2.513 (1.188-5.316) 0.016

신부전 아니오 1.000

예 1.046 0.403 2.846 (1.293-6.266) 0.0094

판막증 아니오 1.000

예 2.015 0.864 7.501 (1.380-40.770) 0.0196

심방세동 아니오 1.000

예 0.844 0.465 2.325 (0.934-5.787) 0.0698

이상지질혈증 아니오 1.000

예 0.248 0.178 1.281 (0.903-1.816) 0.1645

* OR: Odds Ratio, CI: Confidence Interval

<표 37> 출혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발 • 87

변수 범주 추정계수 표준오차 OR 95% CI P값

NIHSS 0-5점 1.000

6-13점 1.065 0.389 2.902 (1.353-6.225) 0.0062 14-42점 1.857 0.383 6.404 (3.025-13.56) <.0001

Ventilator사용 미사용 1.000

사용 3.843 0.274 46.64 (27.27-79.78) <.0001

연령 0.012 0.011 1.012 (0.991-1.034) 0.2497

성별 남자 1.000

여자 0.691 0.235 1.996 (1.259-3.166) 0.0033

의료보장형태 건강보험 1.000

의료급여 -0.677 0.415 0.508 (0.225-1.146) 0.1028

암 아니오 1.000

예 0.842 0.288 2.322 (1.320-4.086) 0.0035

이상지질혈증 아니오 1.000

예 0.387 0.249 1.472 (0.903-2.399) 0.1207

심장부정맥 아니오 1.000

예 0.134 0.296 1.144 (0.641-2.041) 0.6494

신부전 아니오 1.000

예 0.619 0.657 1.856 (0.512-6.726) 0.3463

* OR: Odds Ratio, CI: Confidence Interval

<표 38> 허혈성 뇌졸중 환자의 병원 내 사망에 대한 중증도 보정 모형

모두 제외 GCS/NIHSS Ventilator 사용 Ventilator 사용+GCS/NIHSS

출혈성 0.606 0.858 0.868 0.903

88 • 급성기 뇌졸중 평가지표 확대연구

Ⅴ. 결과지표 중중도 보정 모형 개발 • 89