진료정보를 활용한 만성질환자 치료지속성 향상방안 개발

진료정보를 활용한 만성질환자

치료지속성 향상방안 개발

투약정보를 중심으로

-연 구 진

연구책임자

박 찬 미

김 동 숙

부연구위원

부연구위원

공동연구자

이 보 람

송 현 종

유 수 연

김 윤 진

김 수 경

주임연구원

부연구위원

주임연구원

연구원

연구위원

보건의료시스템을 이끌어 나가는 주체가 의료공급자였던 과거와는 달리

보다 질 좋은 의료서비스를 제공받고 자신의 건강을 적극적으로 관리하고

자 하는 의료소비자의 요구가 점차 높아지고 있는 것이 현실이다. 이에

따라 질병의 예방 및 진단, 치료, 관리에 이르는 건강정보 서비스에 대한

관심 또한 증가하고 있다.

고혈압과 당뇨는 대표적인 만성질환으로 약물 요법부터 식이조절, 운동에

이르기까지 환자 스스로의 적극적인 실행의지가 필수적이다. 특히, 고혈압

이나 당뇨 치료제는 평생 동안 복용해야 하기 때문에 약물 치료지속성을

높이는 것이 질병 관리의 핵심이라 할 수 있다.

본 연구에서는 고혈압과 당뇨 환자를 중심으로 지속적인 질병 관리를

위한 맞춤형 건강정보 제공 방안을 도출하고자 한다. 본 연구 결과는 만성

질환 관리정책에 필요한 기초자료로 활용할 수 있으며 이를 통해 만성

질환자의 삶의 질을 향상시키고 건강보험 재정 절감에도 기여할 수 있을

것으로 기대된다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식

적인 견해가 아님을 밝혀둔다.

2013년 3월

건강보험심사평가원 원장 강 윤 구

심사평가연구소 소장 김 윤

목 차

요 약

··· vii

제1장 서 론

··· 1 1. 연구 배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구목적 ··· 4

제2장 맞춤형 건강정보와 치료지속성

··· 5 1. PHR과 만성질환 관리 ··· 5 2. 만성질환 관리에서 약물 치료지속성의 중요성 ··· 10 3. 해외의 맞춤형 건강정보 제공 사례 ··· 20 4. 국내 건강정보 제공 현황 ··· 31

제3장 약물 치료지속성 향상 요인

··· 45 1. 건강신념모델 ··· 45 2. 만성질환자 대상 설문 조사 ··· 48 3. 만성질환자 대상 질적 연구 ··· 71

제4장 의약품 이용관련 정보 현황

··· 89 1. 모바일 서비스 ··· 89 2. 고혈압 · 당뇨 적정성 평가 ··· 93 3. 의약품 처방 · 조제 지원 서비스 (DUR) ··· 98 4. 건강보험데이터베이스 ··· 103 5. 부가적인 투약정보 ··· 108

제5장 맞춤형 정보 제공 방안

··· 113 1. 제공 대상 및 지표 ··· 115 2. 제공 매체 ··· 123 3. 기타 고려사항 ··· 124

참고문헌

··· 125

부 록

··· 87

표 목 차

<표 1> PHR의 주요 특성 ··· 6 <표 2> PHR 서비스의 기능 정의 ··· 7 <표 3> 다양한 형태의 약물 치료지속성 개념 ··· 11 <표 4> 투약 치료지속성 측정방법 ··· 13 <표 5> 투약 치료지속성 영향요인 및 개선(중재)방안 ··· 14 <표 6> 고혈압 치료순응도 영향요인 및 개선(중재)방안 ··· 17 <표 7> 당뇨 치료순응도 영향요인 및 개선(중재)방안 ··· 19 <표 8> 올바른약물사용정보의 메뉴 구성 ··· 36 <표 9> 약제정보의 메뉴 구성 ··· 38 <표 10> 의약품정보검색의 메뉴 구성 ··· 39 <표 11> 약물복용 정보방의 메뉴 구성 ··· 40 <표 12> 의약품 안전사용 정보방의 메뉴 구성 ··· 41 <표 13> 약학정보원의 메뉴 구성 ··· 43 <표 14> HBM 구성요소 ··· 46 <표 15> 서울시 구별 기대 응답자 수 ··· 49 <표 16> 2009년 이후 모리스키 척도를 활용한 연구의 예 ··· 51 <표 17> 치료지속성에 따른 분류 (고혈압) ··· 52 <표 18> 고혈압치료제 관련 응답자 특성 ··· 53 <표 19> 고혈압치료제 사용자들의 동반질환 ··· 54 <표 20> 고혈압 응답자의 이환 상태 ··· 55 <표 21> 고혈압 응답자의 순응도와 건강신념모델과의 관계 ··· 57 <표 22> 고혈압 응답자의 순응도와 정보 인식과의 관계 ··· 59 <표 23> 고혈압 응답자의 순응도와 정보 제공과의 관계 ··· 60 <표 24> 고혈압 응답자의 순응도와 정보 요구도의 관계 ··· 61 <표 25> 치료지속성에 따른 분류 (당뇨) ··· 62 <표 26> 당뇨치료제 관련 응답자 특성 ··· 63 <표 27> 당뇨치료제 사용자들의 동반질환 ··· 64

<표 28> 당뇨 응답자의 이환 상태 ··· 65 <표 29> 당뇨 응답자의 순응도와 건강신념모델과의 관계 ··· 67 <표 30> 당뇨 응답자의 순응도와 정보 인식과의 관계 ··· 68 <표 31> 당뇨 응답자의 순응도와 정보 제공과의 관계 ··· 69 <표 32> 당뇨 응답자의 순응도와 정보 요구도의 관계 ··· 70 <표 33> FGI 참가자의 특성 (고혈압) ··· 72 <표 34> FGI 참가자의 특성 (당뇨 및 동반이환) ··· 73 <표 35> 병원정보 어플리케이션의 주요 기능 ··· 90 <표 36> 건강정보 어플리케이션의 주요 기능 ··· 91 <표 37> 고혈압 외래 요양급여 비용 및 원외처방 약품비 (2010) ··· 94 <표 38> 국내 고혈압 적정성 평가의 치료지속성 지표 정의 ··· 94 <표 39> 당뇨 외래 요양급여 비용 및 약품비 (2009) ··· 97 <표 40> 당뇨병 적정성 평가 지표 ··· 97 <표 41> 요양급여비용 명세서 내용 ··· 106 <표 42> 의료기관 정보 내용 ··· 106 <표 43> 동반복용 치료제 목록 ··· 110 <표 44> 환자단위 투약내역 요약 정보 및 산출방법 ··· 112 <표 45> 고혈압치료제 성분군 분류 ··· 116 <표 46> 질병별 상병코드(ICD-10 기준) ··· 116 <표 47> 당뇨치료제 성분군 분류 ··· 118 <표 48> 환자 맞춤형 정보의 종류 및 기대효과 ··· 121

그림 목차

[그림 1] 본 연구의 대상 ··· 3 [그림 2] 만성질환자에 대한 투약정보 제공 모형개발 수행 체계 ··· 4 [그림 3] 다양한 치료지속성의 연속 관계 ··· 11 [그림 4] 다양한 치료지속성의 상호 관계 ··· 12 [그림 5] HealthSpace의 메인 화면 ··· 21

[그림 6] Manager Your Health의 화면 구성 ··· 26

[그림 7] MyMedicare의 초기화면 ··· 27

[그림 8] My Drug의 화면 구성 ··· 27

[그림 9] My Health Manager의 화면 구성 ··· 29

[그림 10] Health Support Systems의 건강정보 입력 화면 (예시) ··· 30

[그림 11] Health Support Systems의 화면 구성 (예시) ··· 30

[그림 12] 국가건강정보포털의 메인화면 ··· 32 [그림 13] 건강iN의 건강검진 대상 조회 화면 ··· 33 [그림 14] 건강검진 결과 조회 화면 ··· 34 [그림 15] 건강나이 비교 그래프 ··· 34 [그림 16] 진료내역 조회 화면 ··· 35 [그림 17] Pharmcare의 화면 구성 ··· 42 [그림 18] HBM 구성요소 간의 상호 관계 ··· 45 [그림 19] 병원정보 어플리케이션 ··· 90 [그림 20] 건강정보 어플리케이션 ··· 92 [그림 21] 진료비확인 어플리케이션 ··· 92 [그림 22] 고혈압 적정성 평가 결과 공개 화면 ··· 95 [그림 23] 고혈압 적정성 평가 결과 서면 통보 (예시) ··· 96 [그림 24] 처방·조제의약품 DUR 점검 화면 예시 ··· 100 [그림 25] 처방·조제의약품 DUR 업무 흐름도 ··· 100 [그림 26] 약국의약품 DUR 업무 흐름도 ··· 101 [그림 27] 약국판매약 DUR 점검화면 예시 ··· 102

[그림 28] 건강보험데이터베이스 생성 과정 ··· 104 [그림 29] 연도별 전산청구율 ··· 104 [그림 30] 요양급여비용 명세서의 테이블 반영 ··· 107 [그림 31] 요양급여비용 명세서의 테이블 구성 ··· 107 [그림 32] 의약품 급여정보 및 주성분 ··· 108 [그림 33] 환자별 투약내역 구축(안) ··· 109 [그림 34] 환자별 맞춤형 정보제공의 틀 ··· 113 [그림 35] 약물치료 과정별 효과적인 투약정보 ··· 120

요 약

1. 연구의 배경

○ 만성질환의 관리는 심·뇌혈관 질환과 같은 합병증의 발생 위험을 감소 시켜 환자의 삶의 질을 높이고 장기적으로는 건강보험 급여비용을 절 감시킬 수 있음. ○ 꾸준한 치료는 만성질환 관리의 핵심이며, 이를 향상시키기 위한 개인 별 맞춤형 정보 제공이 요구됨.

2. 연구의 목적

○ 본 연구는 건강보험데이터베이스를 활용하여 환자 개인에게 제공하는 맞춤형 투약정보 개발 방안을 마련하는데 그 목적이 있음. ○ 궁극적으로 만성질환자의 치료지속성을 향상시키고 심평원의 위상을 제고하는데 기여하고자 함.

3. 연구내용 및 방법

○ 국내·외 건강보험 관련 기관의 건강정보 제공 사례를 고찰함. ○ 고혈압 및 당뇨 환자를 대상으로 투약 행태, 투약 지속성 관련 요인, 정보요구도 등을 파악함. ○ 심평원 건강보험데이터베이스에서 제공 가능한 투약정보를 추출함. ○ 맞춤형 정보제공 실행 방안을 도출함.

4. 국내 · 외 사례 및 시사점

○ 국민건강보험공단(건보공단)을 비롯한 대부분의 국내 보건의료 관련 공 공기관에서는 건강정보 서비스를 제공하고 있으나, 대부분이 가공되지 않은 1차 정보를 단순 전달하고 있음. 그러나 최근 건보공단, 대한약사 회 등은 보유자료를 활용한 맞춤형 정보 서비스를 개발 중임. ○ Medicare(미국), HealthSpace(영국) 등 일부 외국 공공기관에서는 자신 의 처방 정보, 의료기관 이용 내역, 의사 방문이나 약물복용에 대한 알 림 서비스 등 만성질환 관리를 위한 맞춤형 정보를 제공하고 있음.

5. 고혈압, 당뇨환자의 투약지속성 관련 요인 및 정보 요구도

○ 서울 지역 고혈압, 당뇨환자 812명 설문조사 결과, - 평균 약물 복용 기간이 10년 이상 임에도 불구하고, 58.7%는 약 복용 을 깜빡 잊는 등의 약물 복용 비순응 행태를 보임. - 젊은 환자, 1일 복용횟수 또는 복용약의 개수가 많은 환자, 꾸준한 약 물 복용과 만성질환 관리의 중요성이 낮다고 생각하는 환자, 약물 복 용에 있어 노력·비용 등 장애가 많다고 생각하는 환자일수록 투약지 속성이 낮은 것으로 분석됨. - 자신이 복용하고 있는 약에 대한 인지도는 낮았고(품명 19.3%, 효능· 효과 41.1%, 부작용 17.5%), 질병에 대한 두려움이 클수록 정보 요구 정도가 높음.

(단위: 명, 괄호 안은 %) 연령군 전체 (n=812) 순응군 (n=326) 비순응군 (n=478) 30-49세 59 (7.27) 12 (3.68) 47 (9.83) 50-69세 427 (52.59) 153 (46.93) 270 (56.49) 70세 이상 326 (40.15) 161 (49.39) 161 (33.68) 평균 연령 (세) 65.42 67.60 63.87 <요약표 1> 연령대별 응답자 분포 (단위: 명, 괄호 안은 %) 모리스키 척도 약 먹는 것을 깜빡 잊은 적이 있습니까? 약 먹기가 귀찮은 적이 있습니까? 몸이 많이 좋아진 것 같아서 약을 끊은 적이 있습니까? 몸이 더 나빠지는 것 같아서 약을 끊은 적이 있습니까? 예 373 (78.03) 264 (55.23) 73 (15.27) 17 (3.56) 아니오 105 (21.97) 214 (44.77) 405 (84.73) 461 (96.44) <요약표 2> 비순응군의 모리스키 척도 문항별 응답 (단위: 명, 괄호 안은 %) 환자군 약의 효과 부작용 약값 복용방법 투약이력 다음 투약일 복용알림 전체 267 (64.49) 227 (54.83) 121 (29.23) 135 (32.61) 63 (15.22) 81 (19.57) 65 (15.7) 순응 89 (57.79) 64 (41.56) 43 (27.92) 44 (28.57) 10 (6.49) 25 (16.23) 17 (11.04) 비순응 176 (68.48) 162 (63.04) 77 (29.96) 90 (35.02) 53 (20.62) 56 (21.79) 47 (18.29) <요약표 3> 제공받은 싶은 의약품 복용 관련 정보의 종류 (단위: 명, 괄호 안은 %) 환자군 의료 전문가 우편 이메일 홈페이지 (웹) 스마트폰 휴대전화 문자 전화 서비스 전체 254 (61.35) 88 (21.26) 23 (5.56) 7 (1.69) 10 (2.42) 88 (21.26) 44 (10.63) 순응 92 (59.74) 35 (22.73) 10 (6.49) 3 (1.95) -27 (17.53) 18 (11.69) 비순응 160 (62.26) 53 (20.62) 13 (5.06) 4 (1.56) 10 (3.89) 60 (23.35) 25 (9.73) <요약표 4> 선호하는 전달 매체의 종류

○ 고혈압환자 8명, 당뇨환자 5명을 대상으로 포커스그룹인터뷰(FGI)를 실 시한 결과, - 치료태도는 합병증 발생 유무나 주변인의 경험에 의해 변화되며 당뇨의 경우 의사의 영향을 크게 받음. “한 살 위인 우리 사촌오빠가 혈압이 높아요. 그래도 약을 잘 안 먹 었대요. 먹다가 안 먹다가 그러다가 한 번 혼이 난 거예요.” “처음에는 안 먹었지요. 그런데 주위에 친구가 또 혈압약을 먹다가 며칠 안 먹고 뇌출혈로 쓰러지고 나서부터 타격받아서 나도 먹게 됐죠.” “운동하러 가면 거의 내 나이 정도 된 사람들이 반신불수 돼서 운 동하러 나오는 사람이 수두룩하거든요. ‘아유, 나는 저렇게 되지 말 아야 될 텐데…’, 그래서 ‘내가 철저하게 건강관리를 해야지.’, 이런 생각.” - 이환기간이 긴 경우에도 환자는 진료 및 처방의 의사결정 과정에서 배제되어 있으며 복용법을 정확하게 알고 있지 못함. “처방전 가지고 가서 의사선생님이 막 적어주기 때문에 그게 뭔지 모르니까 약국에서 ‘하나하나 설명 좀 해 주세요. 이게 뭡니까?’ 그랬 더니… 하여튼 전부 몸에 좋다는 약이래요…. 저희들이 임의로 ‘이것 빼시오.’, ‘저것 빼시오.’ 할 수도 없고, 주는 대로 그냥 먹어요.” “제가 궁금한 건 이 병원에 한 군데 다닌 지가 2년 됐는데 맨날 똑 같은 처방이고… 다른데 가도… 똑같은 소리하고 똑같은 약만 주 니까…….” “약이 한두 가지라야 내용을 알고 먹고 그러지.”

- 의·약사와 대면시간 부족을 호소하면서도 능동적인 정보 취득에 대해 서는 소극적인 태도를 보였으며, 의료전문가에게 전적으로 의지하는 경향을 나타냄. “한 번 가면 한 4개월 후에 가잖아요. 그러면 한 번 약 타서 오면 그 안에 가서 또 물어보기는 힘들잖아요……. 큰 병원은 가봤자 대 화하는 시간은 불과 1～2분이지.” “그냥 가서 있다가 결과를 보면 선생님(진행자) 말마따나 (의사)선생 님하고 대화하는 것은 2～3분이에요.” - 처방이력, 약물의 부작용, 약제와 관련된 정책(만성질환자의 동네의원 이용 시 본인부담금 경감 등) 뿐만 아니라 약제가 변경되는 경우에 기존 복용약과의 차이, 약제의 급여 여부에 대한 정보 요구도가 높음. “한 번 처방해서 약 지으면 처방전은 그때로 끝나버리니까 제가 복 사해서 보관하고 싶지만 보관하는 것이 별로 좋지도 않고…….” “(지금까지 먹은 당뇨약을 누군가가 정리해서 늘 기록을 가지고 있 으면 그런 정보는) 아, 좋죠. 내 기록이 있으면 ‘이때는 내가 좀 낮 구나.’, ‘이때는 내가 조금 높았구나.’ 하는 것을 알 수 있기 때문에 그런 정보는 좋죠.” “그냥 얼마라고 그러면 그러지, 우리가 개인적으로 ‘당신 이 약이 얼마요?’, 그것을 따질 수도 없는 상황이죠.”

6. 심평원에서 제공 가능한 환자 맞춤형 정보

○ 건강보험데이터베이스를 활용한 정보 구축 - 개인별로 투약내역을 3개월 단위로 요약하여 별도의 데이터베이스 구 축이 가능함. 2007년부터 99.9%가 전산청구분임. - 요약 간격은 3개월로 설정하고, 진료월과 심사월 간의 차이가 줄어들 면 간격을 6개월로 늘림. - 최근 5년의 개인별 복용 이력과 동일연령군 참조치 비교정보 제공 - 건강보험데이터베이스는 최근 5개년 자료만 사용 가능함. 그러나 환 자별 자료는 지속적으로 누적·관리해야 할 것임. - FGI 결과, ‘주변의 경험’은 약물치료에 순응하게 되는 계기가 됨. 동일 연령군의 참조치에 대한 비교 정보는 주변의 경험으로 작용하게 됨.

영역 지표명 지표정의 산출근거 및 기대효과 누적 가능 약물 치료 시작 약물치료 시작여부 이전 6개월간 치료제의 처방이력이 없는 경우 약물치료 초기, 관리의 중요성을 인식시킴. 첫해 관리정도가 이후 기간의 관리수준에 영향을 끼침. -외래 이용 처방기관 수(종별) 치료제를 처방받은 의료기관 수 단일 기관을 이용한 환자일수록 치료지속성이 높 고, 합병증 발생위험이 낮음. 참조치: 연령별 처방기관 수 ○ 처방 지속성 치료제소지 일수율 6개월간 치료제 조제가 이루어진 일수의 비율 미국의 HEDIS에서는 의료의 질 평가지표 중 하 나로 이용하고 있음. 고혈압 및 당뇨관리에서는 치료제에 대한 약물치 료 지속성이 가장 중요함. 참조치: 연령별 치료제소지일수율 ○ 치료군별 투약일수 3개월간 치료군별 투약일수 고혈압/당뇨 적정성 평가의 성분군 분류 기준 적 용하여, 진료지침에 의거한 타당성 있는 처방이 이루어졌는지 확인함. -처방 중단여부 3개월 단위, 처방약 여분이 없는 경우 치료 실패경험이 있는 환자의 치료지속성이 낮으 므로, 처방 중단자인 경우 약물치료를 지속하도 록 독려하여야 함. -처방 내역 중복조제일 (동일계열, 전체) 동일계열 / 전체약물의 중복처방 중복처방으로 인한 과다복용, 약물 오·남용의 위험성을 알려 안전한 의약품 사용을 유도함. ○ 신규 치료군 이전 반기에 사용한 치료군 외에 새롭게 처방된 치료군 새롭게 추가된 치료군의 작용기전 및 적정 사용 대상에 대한 상세설명 -변경 치료군 이전 반기에 사용한 치료군이 삭제되고 처방된 치료군 변경된 치료군의 작용기전 및 적정 사용대상에 대한 상세설명 -약제 비용 본인 부담금 약제비 및 본인부담금 고혈압/당뇨치료제로 인해 발생한 총진료비와 그 중 환자가 부담한 비용을 알려줌. ○ 저가약 변경 시 예상 금액 해당 치료군의 저가약으로 변경할 경우 절감가능한 비용 저가약 사용을 통해 절감 가능한 약제비 규모를 알려줌으로써 비용-효과적인 의약품 사용 유도 -일차기관 변경 시 예상 금액 일차기관으로 이용변경 시 본인부담금 상급기관 이용자에게 일차의료 이용을 통해 절감 가능한 약제비 규모를 알려줌으로써 비용효과적 인 의료이용 유도 -동반 이환 동반복용 치료제 사용 여부 고지혈증, 우울증, 천식, 녹내장, 골다공증, 파킨슨, 항정신성, (당뇨, 고혈압) 치료제 조제여부 다른 약물을 동반 복용하는 경우 순응도가 감소 한다는 선행연구 있음. 이에 대한 주의를 요하는 정보 제공. 상호작용 인지, 다제복용시 복용방법 일치, 복합 제(예, 고혈압-고지혈증 치료제) 사용으로 투약지 속성를 향상시킬 수 있으므로, 처방자와 상의할 것을 안내함. -<요약표 5> 환자 맞춤형 정보의 종류 및 기대효과

○ 지표의 조작적 정의 - 약물치료 시작: 이전 2분기 동안 치료제 사용이력이 없는 경우 - 처방기관 수: 처방상세내역에 해당 치료제가 있는 의료기관 수 - 치료제소지일수율: 이전 분기부터 조제된 치료제 중, 해당 분기 내 투 약 가능한 치료제 소지일수의 비중 (예. 분기 내(91일) 70일치 소지 = 70/91=76.9%) - 처방중단여부: 해당 분기에 처방된 치료제 소지분이 없는 경우 - 중복조제일(동일계열, 전체): 치료군별로 조제일자가 겹치는 일수, 고 혈압 또는 당뇨치료제의 조제일자가 겹치는 일수 - 신규/변경 치료군: 이전 분기에 조제된 치료제의 치료군 정보에 근거 하여 신규/변경을 정의 - 본인부담금: 고혈압 또는 당뇨치료제 비용에 전체 환자부담비율을 적 용하여 산출 - 저가약 변경시 예상금액: 동일성분·함량·제형 중 저가약의 금액을 적 용하고, 1년 동안 사용할 경우 절약되는 금액 산출 - 일차기관 이용 시 예상금액: 상급기관 이용한 경우, 1년동안 일차기관 을 이용할 경우 절약되는 금액 산출 ○ 요양기관 현황 및 평가 자료 - 고혈압 또는 당뇨 치료이력이 있는 요양기관 목록을 구성하여(약제급 여 적정성 평가대상 기관 목록 활용), 내 주변, 관심 지역(여행지, 출 장지 등)의 병·의원, 약국 위치를 제공. - 이용 의료기관의 고혈압 및 당뇨 적정성 평가 결과 제공.

7. 맞춤형 정보 제공 방안

○ 제공 매체 - 별도의 웹사이트(이메일 포함), 문자서비스에서 시작하여 스마트폰 애 플리케이션으로 점차 확대 제공하는 것이 비용-효과적일 것임. - 환자 동의 시, 의사 및 약사를 통한 정보전달 방식도 고려해야 함. ○ 제공 대상 및 방식 - 우선 고혈압과 당뇨 대상으로 질환별, 연령별, 신규처방(이전 6개월간 처방이력이 없는 경우) 여부, 1, 2차 예방(합병증으로 인한 의료이용이 없는 경우 1차 예방) 대상 여부로 구분. - 개인정보이기 때문에 우리 원 홈페이지 회원가입과 정보제공에 동의 한 사람에 한하여 정보 제공. ○ 그 외 고려사항 - 만성질환 관리임을 고려할 때, 3~6개월 단위의 정보 업데이트 필요. - 본 제공 방식은 환자 스스로 개인정보를 입력하여야 가능하므로 환자 가 심평원 홈페이지 및 애플리케이션 접근하도록 유도하는 방안을 고 안하여야 함(예: 의료기관을 통한 안내, TV 홍보). - 효과적인 전달을 위해, 도표나 그림문자 등을 이용한 표현방식 개발. - 효과 평가를 위해 시범지역의 우선 제공을 고려할 수 있음(예: 질병관 리본부의 심·뇌혈관질환 고위험군 등록관리사업).

제1장 서 론

1. 연구 배경 및 필요성

소득 수준의 향상으로 지불 능력뿐만 아니라 의료 정보에 대한 해박한 지식을 갖추게 된 의료소비자들은 자신의 건강 문제에 대해 수동적인 역할에 머무르지 않고 스스로 결정하기를 원하고 있다. 그 결과, 의료 공급자가 이끌어 가는 의료시스템에서 소비자 중심의 보건의료체계로의 패러다임 전환(paradigm shift)이 일어나면서 환자 맞춤형 건강정보의 중요성이 증대되고 있다.

개인건강기록(personal health records, PHR)은 전문가와 소비자가 함께 생 성하고 함께 소비하는 정보이다. 기존의 질병 중심의 건강(health)이 아닌 ‘바람직한 생활 방식을 통한 최적의 건강 상태 유지(wellness)’에 대한 인식 이 확산되면서 PHR의 개념 또한 확산되었다. 이는 전문가에 의해서 생성 및 소비가 이루어지는 전자건강기록(electronic health records, EHR)보다 확장된 개념으로 소비자의 적극적인 참여를 내포하고 있다. PHR에 기반한 정보를 통해 의료 제공자는 투약 오류 등을 줄여 환자의 안전을 증대시킬 수 있고 연속적인 환자 이력 관리가 가능해져 진료의 효율을 꾀할 수 있다. 소비자는 체계화된 건강 정보에 대한 접근성이 높아지고 의료 제공자와의 원활한 의 사소통이 가능해져 보다 만족스러운 의료 이용을 경험할 수 있으며 적극적 인 건강관리를 통해 건강수준의 향상을 기대할 수 있다. 고령화, 수명증가 등 인구 구조의 변화와 더불어 고혈압, 당뇨와 같은 만 성질환의 증가는 국민 의료비 부담을 가중시키는 주요 요인으로 꼽힌다. 의 료서비스의 중심은 이미 급성기 질환의 치료에서 만성기 질환의 예방 및 관 리로 옮겨가고 있다. 만성질환의 경우, 일상적인 질병 관리를 통해 심·뇌혈관 계 질환과 같은 중증 합병증 발생 위험을 줄임으로써 환자의 삶의 질을 향 상시키고 의료비용도 절약할 수 있다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 이와 같은 만성질환 관리의 중요성을 인식하여 의료기관을 대상으로 고혈압 및 당뇨 적정성 평가를 실시하고 있다.

그러나 현행 평가 사업은 의료기관을 대상으로 하며 개별 환자는 포함되지 않기 때문에 그 효과가 제한적일 수 밖에 없다. 만성질환의 관리는 환자 스 스로의 자가관리(self-management)가 중요하므로(WHO, 2003), 환자의 특성 에 따라 맞춤형 건강서비스를 제공하는 것이 무엇보다 중요하다. 개인별 의 료 이용 및 치료 현황에 대한 정보는 적절한 의료 이용을 유도하고 자가관 리 중요성을 높이며 치료지속성을 향상시키는데 도움이 된다. 심평원에서는 장기적으로 건강정보서비스를 질병관리서비스(PHR 기반)와 소비자 선택 및 공급자 벤치마킹(benchmarking) 지원(의료기관의 질, 비용 정보 및 예약·상담 등)으로 구분하여 고도화된 맞춤형 정보를 제공하려는 계 획을 수립한 바 있다(김윤 등, 2011). 건강보험데이터베이스에는 의약품 처방 및 사용내역이 상세히 기술되어 있고 자료의 타당도 또한 높으므로 이를 가 공하여 의약품 사용 현황 및 처방지속성에 대한 환자 맞춤형 정보의 생성이 가능하다. 이에 본 연구는 현행 시스템에서 구현 가능한 구체적인 환자 맞춤 형 투약정보를 활용하여 만성질환자의 치료지속성을 향상시키는 방안을 마 련하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 건강보험데이터베이스를 활용하여 대표적인 만성질환인 고혈압 및 당뇨환자를 대상으로 개인별 맞춤형 투약정보를 제공하는 방안을 개발하 여 치료지속성을 향상시키고 더불어 심평원의 위상을 제고하는데 기여하고 자 한다. 이를 위해 ○ 첫째, 국내·외의 맞춤형 건강정보 제공 사례를 고찰하고 ○ 둘째, 고혈압 및 당뇨환자의 치료지속성 향상 요인(투약행태, 건강신념 등) 및 정보요구도, 선호 전달 매체 등을 파악하고, ○ 셋째, 심평원이 보유한 의약품 이용 관련 정보와 제공 가능한 투약정보 를 살펴봄으로써 ○ 넷째, 고혈압 및 당뇨환자의 치료지속성을 향상시키기 위한 개인별 맞 춤형 투약정보 제공 방안을 도출하고자 한다. [그림 2] 만성질환자에 대한 투약정보 제공 모형개발 수행 체계

제2장 맞춤형 건강정보와 치료지속성

1. PHR과 만성질환 관리

가. PHR(Personal Health Records)의 개념

노인 인구 및 만성질환자의 급증으로 인한 의료서비스 수요 증가와 의료 기술의 발달, 의료기관 간의 경쟁 등은 의료서비스를 둘러싼 환경을 변화시 키고 있다. 특히 소비자 보호 및 알 권리 강화, 소비자의 의료서비스 선택권 보장 및 소비자 역량 강화 등 기존의 공급자 중심에서 소비자(환자) 중심으 로 보건의료체계의 중심이 변화하고 있다(김윤 외, 2008). 이처럼 보건의료 환경의 변화에 대응하고 삶의 질에 중심을 둔 포괄적인 보건의료 서비스를 제공하기 위해서는 개인의 건강 기록을 축적할 수 있는 체계가 필요하다(박용민 외, 2011). 전자건강기록(electronic health record, EHR)이란 전자적으로 수집되고 환자의 치료에 참여한 모든 의료진이 안전 하게 접근할 수 있으며 개인의 정보에 대한 비밀이 보호되어지는 한 개인의 유용하고 타당한 임상 정보를 의미한다(EHR 핵심공통기술 연구개발 사업 단). EHR을 통해 개인의 진료기록은 안전하게 보관되고 네트워크를 통해 전 달될 수 있으므로 필요한 시점에 정확한 정보를 활용할 수 있게 된다. EHR 은 여러 의료기관에서 발생한 정보를 하나로 연결하여 조회할 수 있다는 점 에서 단일 의료기관 내에서만 활용이 가능한 기존의 전자의무기록(Electronic Medical Record, EMR)과 차이가 있다.

개인건강기록(Personal Health Records, PHR)이란 평생 건강관리를 지원하 기 위해 의료소비자에게 자신의 진료정보를 언제 어디서나 열람할 수 있고 건강정보를 직접 입력 및 관리할 수 있도록 도와주는 서비스로 국가기관 및 국민의 건강증진을 지원할 각종 의료기관과 건강 및 의료서비스 소비자가 협력하여 개인의 건강정보를 교류할 수 있도록 하는 체계를 의미한다(EHR 핵심공통기술 연구개발 사업단). 즉, EHR이 의료기관과 의료전문가 중심이 라면 PHR은 보다 소비자 중심의 광범위한 서비스 개념으로 의료기관에서

발생한 진료 정보(medical records)뿐만 아니라 약물 복용 이력과 같은 의약 품 정보, 현재의 건강 상태, 생활습관 및 식이 정보, 맞춤형 건강 증진 프로 그램, 예약이나 상담 등 의료 이용 정보에 이르기까지 개인에 대한 폭넓은 건강 정보를 다룬다. 궁극적으로 PHR은 건강증진, 질병예방 등 개인의 건강 관리를 위한 포괄적인 정보를 관리하는 것이다(김진현 외, 2008). PHR의 주 요 특성은 <표 1>에, PHR의 주요 기능은 <표 2>에 각각 정리하였다. 구 분 설 명 정보의 생성 및 보관 시점 어떤 한 시점의 진료나 건강정보가 아니라, 여러 보건의료 기관에 보관되어 있는 과거의 모든 개인의 진료기록들과 PHR 시스템에 저장된 개인의 건강기록들이 개인의 평생기록을 구성하게 됨. 도구(tools) 개인의 평생기록을 지원할 수 있는 도구들을 의미함. 정보의 관리 권한 PHR 시스템의 모든 정보는 개인이 소유하고 관리할 수 있으며, 개인이 지정한 대리자가 지정된 기간 동안 PHR을 열람할 수 있도록 할 수 있음. 접근성 진료정보 및 건강정보에 대해 언제 어디서나 접근할 수 있음 정보의 생성 PHR 시스템에 저장되는 자료는 개인의 진료정보가 보관된 모든 의료기관들로부터의 진료정보와 개인 스스로 기록한 일상생활의 건강정보(예. 키, 몸무게, 혈압, 혈당 등)가 될 수 있음. 보안 및 개인정보보호 PHR 시스템에 저장된 정보는 개인에게 대단히 민감한 건강정보이 기 때문에 반드시 법률에 정한 바를 따라야 하며, 최신의 적용 가 능한 보안 기술이 적용되어야만 함. 법적 유효성 의료 기관으로부터 제공되는 요약된 진료정보는 법적으로 유효한 기록이 아님. 주. PHR 현황분석서(EHR 핵심공통기술 연구개발 사업단, 2008)을 재구성. <표 1> PHR의 주요 특성

기 능 설 명 개인 건강기록에 접속 서비스 제공 안전한 패스워드를 통한 기록 접속 승인된 의료인 만 접속 가능한 기능 제공 응급상황 시 접속 방법 지정 의료인 등 의료서비스 공급자에게 요약되고 정리된 형태로 개인 건강 기록 제공 진단 및 처치 등을 포함한 과거 및 현재의 의료 정보의 정확한 입력 검증 투약 지시사항, 용량, 빈도, 기간 등을 포함한 과거 및 현재의 투약 정보의 정확한 입력 검증 검사결과에 대한 검증 서비스 진단결과에 대한 검증 서비스 일자, 순서 등을 포함한 면역 정보에 대한 검증 서비스 Portal 형태로 맞춤형 건강 정보 제공 건강 상태에 대한 정확한 입력 처방 정보의 정확한 입력 소비자 건강정보 사이트에 연결할 수 있는 기능 Lab 검사 및 진단 검사 결과에 대한 해석 정보 제공 건강 상태에 대한 정확한 입력 처방 정보의 정확한 입력 검사결과에 대한 검증 서비스 진단결과에 대한 검증 서비스 진단 및 검사 결과에 대한 해석 정보 제공 환자의 건강상태에 대한 자가 모니터링 및 질병관리 정보를 저장하고 관리하는 서비스 제공 건강 상태에 대한 정확한 입력 처방 정보의 정확한 입력 자가 모니터링 정보에 대한 검증 자가 모니터링 결과에 대한 해석 진단 및 처치를 위한 권고 개인 건강 상태 check-up 기능 의료서비스 공급자와 소비자 간의 안전한 커뮤니케이션 환자 중심의 이동성 및 정보 공유 서비스 응급 상황 시 요약 정보 제공 종이 형태의 환자 의무기록, FAX, 전화, 스마트카드, 전자적 저장 및 통신 수단 등을 통합 다른 의료서비스 전달체계와 전자적 데이터의 상호 운용성 보장

출처: Kim and Johnson, 2002

나. 만성질환 관리에 있어서 PHR의 역할

고령화 사회에서 건강수명을 연장하고 국민의료비를 절감하기 위해서는 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 만성질환을 효과적으로 관리하여 심·뇌혈관계 질환과 같은 중증 합병증 발생을 줄여야 필요가 있다. 선행 연구를 통해 매 일 투약이 필요한 고혈압, 당뇨, 고지혈증을 대상으로 처방지속성을 향상시 키는 것이 심·뇌혈관계 질환의 발생 위험을 감소시키고 장기적으로 총 건강 보험 급여비용을 절감할 수 있는 것으로 밝혀졌다(김재용 외, 2007; 홍재석 외, 2008; 박찬미 외, 2010). 만성질환은 전염병과 같은 급성기 질환과 달리 이환 기간이 길기 때문에 꾸준한 치료가 필요하다. 따라서 환자의 의지와 그에 따른 건강 행동이 무엇 보다 중요하다고 할 수 있다. 만성질환에 대한 관리 중 효과가 있는 것으로 알려진 적절한 관리 또는 치료는 50%에 불과하며 20~30%는 효과적이지 못 한 관리로 알려져 있다(McGlynn et al., 2003, Wennberg 2004; Dorr et al., 2007에서 재인용). 자가 관리란 일상적인 생활습관에서 임상적인 문제행동 및 정서에 이르기 까지 다양한 목표행동의 변화를 위해 체계적으로 행동을 변화시키는 방법이 다(건강정책학회, 2010). 환자가 주기적으로 의사를 방문하고 약물을 시간 맞 춰 복용하는 것이야말로 만성질환에서 자가 관리의 핵심이라고 할 수 있다. 이 외에도 만성질환자는 식이 습관을 비롯하여 운동, 음주, 흡연 등 생활 습 관을 모두 관리해야 한다. 환자가 주체성을 가지고 본인의 질병을 능동적으 로 관리할 때 진정한 의미의 만성질환 관리가 이루어진다고 할 수 있다. 만성질환 관리를 개선하기 위해서는 장기적인 접근이 필요하다(Dorr et al., 2007). 환자가 스스로 질환을 관리하기 위해서는 환자의 의지와 함께 환 경, 여건, 기반의 조성이 필수적이지만 정보의 비대칭성이 극심한 보건의료 분야에서 환자는 항상 의료전문가에 의존할 수밖에 없다. 그러나 정보화 시 대에 접어들면서 이러한 정보의 비대칭은 어느 정도 완화되고 있으며 지금 은 인터넷을 통해 누구나 손쉽게 기본적인 의료 정보를 찾을 수 있다. 인터 넷의 특징인 편리성, 익명성, 다양성에 힘입어 사용자 층이 확대되면서 인터

넷은 건강정보를 획득하는 중요한 통로(channel)의 하나로서 자리 잡았다고 할 수 있다(김윤 외, 2008). 그러나 이러한 정보는 일반적이고 포괄적이며 검 증되지 않은 정보가 상당수이다. 따라서 건강정보의 양적인 팽창과 더불어 통제나 관리되지 않은 무분별한 정보로부터 의료 소비자를 보호하고 질적인 성장을 담보할 제도적인 장치가 필요하다고 할 수 있다. 환자는 무엇보다도 본인의 상태에 대해서 알고 싶어 한다. 그러나 대개는 짧은 면담시간과 정보의 비대칭으로 인해 환자의 선택권은 존중받지 못하며 결과적으로 의료전문가에게 의존하게 된다. 환자에게 올바른 정보를 제공하 는 것은 질병에 대한 인식의 변화로 자가 관리 능력을 향상시키는 데 도움 이 된다. 따라서 만성질환자 개개인에게 맞춤형 정보를 제공하는 것은 우선, 환자 본인의 질병에 대한 기록이라는 점에서 의미가 있다. 환자는 이를 통해 본인의 건강 상태를 정확히 알 수 있으며 의료전문가와의 더욱 의미 있는 대화를 나눌 수 있으며 나아가 본인의 질병에 대한 선택에 있어서 자기 주 도권을 가질 수 있게 될 것이다. 이를 통해 소비자는 보다 만족스러운 의료 이용을 경험할 수 있으며 적극적인 건강 관리를 통해 건강 수준의 향상을 기대할 수 있다. PHR에는 의료서비스 제공자로부터 생성되는 정보뿐만 아니라 환자가 직 접 생성해내는 운동, 투약기록, 식이관련 정보 등이 포함된다. 이러한 정보를 체계적으로 관리할 수 있는 수단을 환자에게 제공해 줄 때 환자는 주치의에 게 유용한 정보를 제공하여 치료의 결과를 향상시키고, 응급상황 시 도움을 받으며, 스스로 건강을 관리를 할 수 있다(안무업 외, 2009). 또한 PHR은 만 성질환자 개개인에게 맞춤형 정보를 누적하여 제공할 수 있으므로 이환 기 간이 긴(혹은 평생인) 만성질환자에게는 반드시 필요한 의료 서비스라고 할 수 있다. 또한 PHR을 통해 의료 제공자는 투약 오류 등을 줄여 환자의 안전 을 증대시킬 수 있고 연속적인 환자 관리가 가능해져 진료의 효율을 꾀할 수 있다.

2. 만성질환 관리에서 약물 치료지속성의 중요성

가. 치료지속성과 약물 치료지속성

1) 개념 2001년 WHO에서는1) _{치료지속성(순응도, adherence)}2)_{을 ‘환자가 의료지침을} 따르는 정도’로 정의하였다. 그러나 만성질환의 경우 의료지침에 대한 개념 을 좀 더 구체화할 필요가 있다는 지적이 있었고(WHO, 2003) 이에 WHO의 2003년 보고서에서는 Haynes(1979)와 Rand(1993)의 정의를 참고하여 장기적 인 치료를 받는 환자의 치료지속성을 ‘환자가 동의한 의료제공자의 권고에 대한 행태(약 복용, 식이요법, 생활습관 변화 등)변화의 정도’로 정의하였다. 대개 치료지속성의 정의에 약물의 복용에 대한 내용이 포함되어 있으며 약물 치료지속성(투약순응도, medication adherence)을 정의한 공식적인 개념 은 없다. 따라서 연구의 내용과 목적에 따라 약물 치료지속성에 대한 정의를 달리 하는데, 일반적으로 ‘일정기간 동안 약을 복용한 비율 혹은 복용한 약의 수(Fincham, 1995)’ 혹은 ‘환자와 그의 의료전문가에 의해 수립하고 상호동의 한 약물적 치료계획을 따르는 것(NCPIE)’3)_{으로 정의 하고 있다. 그러나 보통} 의 연구에서는 치료지속성의 정의에 약물 치료지속성이 포함된 것으로 간주 하고 다양한 형태의 약물 치료지속성(표 3) 중 어떠한 내용(단계)의 순응도를 측정할 것이며, 어떻게 측정할 것인가, 어디까지를 비순응(non-adherence)로 볼 것인가에 대한 기준을 정하는 것에 집중하는 경우가 더 많다.

1) WHO Adherence Project (2001)

2) 'adherence'에 대응하는 우리말은 과거에는 주로 ‘순응도’가 사용되었는데 이것은 의료전문가의 관점이 투영된 것이다. 본 연구에서는 보다 객관적이고 포괄적인 개념인 ‘치료지속성’으로 용어를 통일하여 사 용하되 필요에 따라 부분적으로 ‘순응(도)’ 또는 ‘비순응’이라는 용어를 사용하였다.

2) 치료지속성의 종류 및 측정방법 다음의 <표 3>은 다양한 형태의 치료지속성 중 일부를 정리한 것이다. 환 자들은 하나의 순응 단계에서 다른 순응 단계로 진전되어 갈 수도 있고 더 복잡하게는 하나의 순응 행위에서 다른 순응 행위로 넘어가는 여러 지점에 서 유동적인 모습으로 나타낼 수도 있다. 순응4)_{의 종류 정의 및 내용} 초기 순응 (Initial Adherence) 환자는 처방전을 받아서 약국으로 보내거나 전화로 조제 요청을 하지만, 항상 조제된 약을 찾아가는 것은 아님. 약을 찾으러 나타나지 않는 환자가 이러한 순응도 문제에 속함. 부분 순응 (Partial Adherence) 처방자나 조제자가 의도한 것보다 적게 처방 혹은 조제된 약을 먹는 경우. 순응 (Adherence) 처방되고 조제된 치료법을 처방자나 조제자가 의도한 대로 엄밀하게 지키 는 과정. 순응도는 또한 치료의 결과점(예를 들어, 고혈압환자의 혈압수치) 을 의미하는 것일 수도 있음. 초과 순응 (Hyper-Adherence) 환자가 처방자나 조제자가 제시하고 의도한 복용간격보다 더 많은(잦은) 수준으로 처방되고 조제된 약을 복용하는 경우. <표 3> 다양한 형태의 약물 치료지속성 개념 <표 3>에 소개된 치료지속성을 연속관계로 살펴보면 [그림 3]과 같고, 상 호 관계로 살펴보면 [그림 4]와 같다. [그림 3] 다양한 치료지속성의 연속 관계 4) Fincham(2007)은 p.79, <표5-1>에서 순응도를 compliance로 표기하였으나 최근에는 환자의 능동성·주체 성을 포함하는 개념인 adherence가 더 많이 사용되며, 본 연구에서도 순응도를 adherence로 통일하여 표기하기로 하였으므로 adherence로 수정하여 작성함.

[그림 4] 다양한 치료지속성의 상호 관계

치료지속성, 그 중에서도 투약 치료지속성을 측정하는 방법은 질병과 치료 의 특성이나 연구 목적 등에 따라 매우 다양하다. 주로 사용하는 투약 치료 지속성 측정 방법은 다음 <표 4>와 같다(Osterberg and Lars, 2005; 박찬미 등, 2010에서 재인용). 본 연구에서는 환자 설문을 통한 투약 치료지속성 측정의 대표적인 도구 인 모리스키 척도를 이용하여 만성질환자의 치료 지속성을 측정하였다. 모리 스키 척도에 대해서는 3장에서 더 자세히 다루기로 한다. 3) 치료지속성 영향요인과 향상방안 치료지속성에 영향을 미치는 요인은 매우 다양하며 따라서 치료지속성 향 상을 위한 중재요인도 다양할 수밖에 없다. WHO는 환자와 관련된 치료지속 성 영향요인을 다음 <표 5>와 같이 크게 다섯 가지 차원으로 나누고 있으 며, 중재방안 또한 각 차원에 따라 다르게 제시하고 있다(WHO, 2003).

구분 방법 장점 단점 직접 측정 직접 관찰 (Directly observed therapy) 가장 정확함 환자가 입속에 약을 감추고 있다가 버릴 수 있음, 일반적 상황에서는 비실용적 혈중 약물 농도, 대사체 농도 측정 객관적 약물대사의 변이, “white coat adherence"로 인해 잘못된 지속성 제시 가능함. 또한 비용 소모가 큼 혈중 생물학적 표지자 (biological marker) 측정 객관적, 임상시험에서의 경우 placebo 농도도 측정가능 검체 수집 필요하며 고가의 정량 시험법 필요 간접 측정 환자설문, 환자의 자가보고 간단함, 저비용, 임상현장에서 가장 유용한 방법 방문 간격이 길어질수록 오류 가능성 큼. 환자에 의해 결과가 쉽게 왜곡될 수 있음. 알약 수 계수 법 (Pill count) 객관적, 정량적, 수행 쉬움. 환자에 의해 쉽게 자료가 변경가능 (예를 들면 약을 버리는 경우) 처방전 리필 (prescription refill) 비율 객관적, 자료 취득이 쉬움 처방전 리필이 약제 투약과 동일하지 않음. 폐쇄된 약국 시스템이 필요함. 환자의 임상반응 평가 간단함, 수행이 비교적 쉬움 임상반응의 경우 지속성 이외 요인이 존재 전자 투약 모니터 (Electronic medication monitors) 정확함, 결과를 정량화 할 수 있음, 투약 패턴 확인 가능 고비용, 재방문하여 자료를 수집해야 하는 과정이 필요함 환자 수첩 잘못된 기억 수정에 도움 환자에 의해 쉽게 변경 가능 아동 환자일 경우, 보호자에게 설문 간단함, 객관적 왜곡 가능성 <표 4> 투약 치료지속성 측정방법

Dimension Factors Intervening in dimensions 사회경제적 요인 (Social and economic) 열악한 사회경제적 상황, 빈곤, 문 맹, 낮은 교육수준, 실업, 적절한 시 회지지 네트워크의 부재, 불안정한 생활, 치료기관과의 거리, 높은 교 통비, 높은 약가, 환경적 변화, 질병 과 치료에 대한 문화와 믿음, 역기 능적 가족, 인종, 전쟁, 연령 의약품 접근성 고취 (재정지원, 가격조절, 공급체계 확립 등) 사회적지지 확보를 위한 지역기반 프로그램 개발, 환자 자치그룹 형성 의료관리팀, 의료관리체계 관련 요인 (Health care team and system-related) 환자와 HCT의 관계, health insurance plans, 미흡한 의약품 유 통체계, 만성질환에 대한 의료제공 자의 교육 및 훈련 수준, 인센티브 와 피드백의 부족, 짧은 상담, 환자 교육과 추적검사 능력 부족 의료서비스 제공자 교육 (순응도에 대한 정보, 순응도에 영향을 미치는 요인과 적 절한 중재방법 등) 순응도 상담도구 제공 환자(건강)상태 관련 요인 (Condition-related) 증상의 중증도, 장애수준(신체적, 정 신적, 사회적, 언어적), 질병의 개선 률과 중증도, 적절한 치료의 접근성 의료전문가가 질병과 관련한 증상 및 필요한 치료, 장애 등을 확인하 여 동반될 수 있는 질환도 함께 치 료할 수 있어야 함. 치료 관련 요인 (Therapy-related) 치료법의 복잡성 정도, 치료의 지속성, 치료실패의 경험, 치료(방법)의 잦은 변화, 순작용과 부작용의 직접성 이 요인과 관련한 연구에서는, 복용 의 빈번성과 부작용이 가장 큰 장 애요소로 나타나고 있음. 따라서 부 작용을 줄이기 위한 노력이 필요. 환자 관련 요인 (Patient-related) 질병에 대한 환자의 지식과 믿음, (치료에 대한) 동기부여, 질병관리에 참여하는 능력에 대한 자신감, 치료 나 낮은 순응도의 결과에 대한 기 대, 망각, 심리적 스트레스 순응도 연구에서, 가장 많은 영향을 주는 요소로 꼽히는 것은 자가 관리 에 대한 정보와 기술의 부족, 동기 부여와 자기효능감 획득의 어려움, 행태변화에 대한 도움의 부족 등. 환자단체에서 상호지지 확보, 지속 적인 교육으로 정보제공 및 동기부 여 (만성질환자의 동기부여가 가장 어려운 문제) <표 5> 투약 치료지속성 영향요인 및 개선(중재)방안

나. 투약 치료지속성과 만성질환

고혈압과 당뇨는 투약 및 혈압 또는 혈당의 자가 확인, 식단 조절, 운동 등 관리과정에서 환자의 주체성과 동기부여, 지식 등이 매우 중요한 질병이 다. 여기서는 연구를 통해 밝혀진 고혈압과 당뇨의 치료지속성 영향을 미치 는 요인(-, +)과 적절한 중재 방안을 살펴보기로 한다. 1) 고혈압 ❏ 고혈압의 치료지속성 고혈압은 그 자체로는 증상이 거의 없으나, 잘 관리하지 않으면 혈관 내 압력이 증가하고 동맥경화 촉진작용으로 뇌졸중, 협심증, 심근경색, 신장질환 등의 합병증을 유발하기 때문에 적정한 혈압을 유지하는 것이 매우 중요하 다. 선행 연구에 따르면 교육을 통하여 도시 빈곤층의 고혈압 치료지속성을 높인 사례가 보고되었다(WHO, 2003). 또한 치료지속성이 향상된 경우 고혈 압 관련 사망률이 53.2% 감소하는 효과를 보였으며(Morisky, 1963), 베타차 단제(β blockers)에 대한 치료지속성이 낮은 환자들은 관상동맥성 심장질환 발병률이 4.5배 더 높아지는 것으로 밝혀졌다(Caro and Payne, 2000).

이처럼 고혈압은 의사의 직접적인 치료보다는 환자 스스로 약물을 꾸준히 복용하고 식이조절 등의 치료요법을 잘 따르는 것, 즉 치료지속성을 높이는 것이 매우 중요한 질병이라 할 수 있다. 그러나 많은 연구에서 고혈압환자들 의 치료지속성은 매우 낮은 수준으로 보고되고 있다. ❏ 고혈압의 치료지속성에 영향을 미치는 요인 고혈압의 치료지속성이 낮은 가장 큰 요인은 특별한 증상이 없으며 한번 발병하면 일생동안(life-long) 지속되는 질병 자체의 특징에서 기인한다 (WHO, 2003). 즉, 환자가 직접적으로 느끼는 질병의 심각성이 낮은 반면, 완 치의 개념이 없이 지속적으로 관리해야 하는 질병이기 때문에 치료지속성을 높이기 위해서는 환자의 복약에 대한 인식을 높여 행태변화가 이루어질 수 있도록 해야 한다.

그 밖에 치료지속성에 영향을 미치는 여러 요인들로는 당뇨와 유사하게 연령 이나 교육수준과 같은 인구·사회학적 요인, 고혈압에 대한 환자의 이해수준, 의료 서비스 제공자의 치료제공 방식과 환자와의 관계, 약물 요법의 복잡성 등이 있다. ❏ 고혈압의 치료지속성 중재방안 장기적인 약물 복용이 필요한 고혈압의 경우, 치료지속성을 높이기 위해서 복약 행동에 대한 환자의 행동변화가 필요한데 여기에는 올바른 복약 방법 을 배우고 받아들이며 이를 지속적으로 유지하는 것이 포함되어 있다. 이러 한 행동변화를 이끌어내기 위한 중재방안(intervention)으로는 알림(reminder) 및 적절한 보상 제공, 가족들의 지원 등이 필요한 것으로 선행연구를 통해 밝혀졌다(Prospective studies collaboration, 1995). 또한 의료서비스 제공자들 이 고혈압환자와 같은 만성질환자를 체계적으로 상담·관리하거나 적절한 복 약방법을 유도할 수 있는 치료제를 선택하도록 돕는 교육이나 훈련 역시 필 수적인 중재방안으로 볼 수 있다. 2) 당뇨5) ❏ 당뇨의 치료지속성 당뇨의 치료 목적은 급성 및 만성 합병증이 생기지 않도록 혈중 당(glucose) 농도를 정상 수준에 가깝게 유지하는 것이며6)_{, 이를 위해서는 의료전문가의} 직접적인 치료보다는 당뇨환자의 자가 관리가 매우 중요하다. 따라서 당뇨에 대한 치료지속성의 정의 역시 환자의 적극적인 역할을 강조하는 방향으로 변하고 있다. Hentinen(1987)은 치료지속성의 정의를 ‘단순히 처방된 규칙을 엄격하게 지키는 것이 아닌 환자가 의료진들과의 긴밀한 협력 작업을 통해 건강을 달성하기 위해 노력하는 능동적이고 책임감 있으며 유연한 자기관리’ 라고 정의하였다. 이 밖에도 ‘협력적 당뇨관리(Von et al., 1997)’, ‘환자에 권한 5) 본 연구에서는 전체 당뇨병의 90% 이상을 차지하는 제2형 당뇨(인슐린 비의존)를 가리킨다.

6) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine. 329:977–986.

부여(Anold et al., 1995)’, ‘자기관리(self-care) 행동의 관리(Hentinen, 1987)' 등의 정의가 있다. 또 다른 중요한 개념은 ‘부주의적 비순응(Johnson, 1984)’ 으로 환자가 권고 받은 치료에 대한 치료지속의 필요성을 믿고 있지만 지식

이나 방법의 오류로 인하여 제대로 순응하지 못하는 경우를 의미한다.7)

Dimension Factors Intervening in dimensions

사회경제적 요인 (–) 경제적 어려움 (–) 문맹 (–) 실업 (–) 제한적인 약품공급 (–) 의약품 가격 가족의 지지와 도움 건강보험 보장 약품의 원활한 공급 지속적인 재정지원 적절한 의약품 가격 의료관리팀, 의료관리체계 관련 요인 (–) 의료서비스 제공자의 만성질환 관리에 대한 지식 및 훈련 부족 (–) 환자와 의료진과의 좋지 않은 관계 (–) 적절하지 못한 상담시간 (–) 순응도 향상을 위해 노력할 유인 및 성과에 대한 피드백의 부족 (+) 환자와 의료진의 좋은 관계 약물사용에 대한 환자 교육 환자-의사간 좋은 관계 형성 치료 모니터링과 재평가 순응도 모니터링 편견 없는 태도와 도움 정보에 대한 지속적인 접근성 향상 약물의 합리적 선택 의사소통 기술 훈련 의약품에 대한 재정지원 및 적절한 관리 보다 안전한 약품 개발 환자 교육 참여 환자를 위한 순응도 측정도구 개발 환자(건강)상태 관련 요인 (+) 고혈압에 대한 이해와 지각 약물사용 교육 치료 관련 요인 (–) 복잡한 치료법 (–) 치료 기간 (–) 낮은 약물(효과) 지속성 (–) 치료 부작용 (+) 단순한 투약스케쥴의 단일치료법 (+) 비교적 덜 빈번한 투약 횟수 (+) 적은 고혈압약 변경 단순한 치료법 환자 관련 요인 (–) 질병의 증상과 관리에 대한 부적절한 지식 (–) 치료의 비용과 효과에 대한 인식 부족 (–) 모니터링 거부 (+) 질병관련 건강위험 요인에 대한 인지 (+) 적극적인 모니터링 참여 (+) 질병관리에 참여 행태적이고 동기부여적인 중재 환자-의사 간 좋은 관계 유지 질병과 치료에 대한 자가관리 부작용에 대한 자가관리 기억보조 및 reminder <표 6> 고혈압 치료순응도 영향요인 및 개선(중재)방안 (WHO, 2003) 7) 이상, WHO(2009)에서 재인용.

❏ 당뇨의 치료순응도 영향요인 당뇨의 치료지속성에 영향을 미치는 요인은 크게 치료와 질병의 특성, 개 인 내적인(intra-personal) 요인, 개인 상호간(inter-personal)요인, 환경 요인의 네 가지로 나눌 수 있다(WHO, 2003). 치료와 질병의 특성 중에서 가장 큰 영향을 미치는 것은 치료 방식 (regimen)의 복잡성 여부와 이환 기간이다. 대부분의 연구에서 일일 투약 횟 수가 적을수록, 한 번에 먹는 약의 개수가 적을수록 약물 치료지속성이 높아 지는 것으로 보고하고 있다. 또한 이환기간이 길어질수록 치료지속성이 낮아 지는 것으로 보고되고 있으나 이는 평소의 식단관리나 운동 등에 대한 치료 지속성으로 약물 치료지속성의 향상여부는 언급하고 있지 않다. 개인 내적인 요인으로는 나이와 성별, 자존감(self-esteem), 자아효능감 (self-efficacy), 스트레스, 우울증, 알코올 남용의 일곱 가지가 있으며 나이와 성별은 육체적 활동을 제외하고는(어릴수록 +, 남자일수록 +) 다른 치료지속 성에는 영향을 미치지 않는 것으로 보이며 자존감도 육체적 활동에만 영향 을 미치는 것으로 보인다. 자아효능감은 높아질수록 처방받은 치료에 대해 자신의 순응이 높을 것이라는 기대감을 높이고, 스트레스 지수가 높은 환자 는 육체적 활동에 대한 치료지속성이 낮은 것으로 나타났다. 당뇨환자의 경 우 우울증 발병확률이 두 배로 높았으며 우울증이 있는 환자는 자기관리와 관련한 순응도가 낮고, 지불하는 의료비용도 높은 것으로 나타났다. 알코올 에 의존하는 환자의 경우(alcohol abuse), 식이조절 및 혈당 체크, 약물 치료 지속성, 병원 방문일 모두에서 낮은 순응을 보이는 것으로 나타났다. 개인 상호간 요인으로는 의료전문가와의 관계와 사회적 지지가 있는데 의 료전문가와 좋은 관계를 유지하고 대화하는 환자의 경우, 약물 치료지속성이 매우 높은 것으로 나타났다. 사회적 지지의 경우에도 어른과 어린이(제1형 당뇨) 모두 주변의 도움에 따라 순응도가 달라지는 것으로 나타났다. 환경적 요인은 집과 일터 등에서 접하게 되는 질병에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 여러 환경과 식사조건 등 많은 요인들이 연구를 통해 밝혀지고 있다.

❏ 당뇨의 치료지속성 중재방안 당뇨는 꾸준한 약 복용과 혈당 확인을 통한 혈당 관리가 중요한 질병으로 써 치료지속성을 높이기 위한 중재방안 역시 대부분 환자의 ‘자기관리 행동’ 을 높이는 데 초점을 맞추고 있다. 가장 많이 사용되는 중재방안은 교육이었 으며 최근에는 단순한 지식 전달만으로는 환자의 행동 변화가 이어지지는 않는다는 연구 결과들을 통해 심리적 변화와 행태변화를 일으킬 수 있는 중 재방안의 중요성이 강조되고 있다.

Dimension Factors Intervening in dimensions

사회경제적 요인 (–) 치료비용 (–) 신체활동(25세 이상 환자, 여성) (–) 인슐린 투여, SMBG8) _{(older 청소년)} (–) 식이조절 (남성) (–) 환경적 요인 (+) 신체활동(25세 이하 환자, 남성) (+) 인슐린 투여, SMBG (younger 청소년) (+) 식이조절 (여성) (+) 사회적 지지, 가족의 지지 지역기반 조직의 동원 : 사회적 필요성 평가 가족의 지지와 협력 의료관리팀, 의료관리체계 관련 요인 (–) 의료진과 환자의 좋지 못한 관계 협력적 치료 : 순응도에 대한 의료전 문가 훈련, 치료의 목적과 적절한 치 료전략 수립, 지속적인 교육, 모니터링 과 치료의 재평가 체계적 중재 : 영양요법(식이요법)에 대한 건강보험 보장, 전화 reminder, 만성질환 관리모델 활용 환자(건강)상태 관련 요인 (–) 우울증(–) 투병기간 약물사용 교육 치료 관련 요인 (–) 치료의 복잡성 (+) 비교적 덜 빈번한 투약횟수, 단순한 투약스케쥴의 단일치료법, 꾸준한 자가관리 행태 환자 자가관리 치료법의 단순화 약물사용 교육 환자 관련 요인 (Patient-related) (–) 우울증 (–) 스트레스와 감정적인 문제 (–) 알콜남용 (+) 긍정적 자존감, 자기효능감 행태(변화)적, 동기부여적 중재 심리적 필요사항에 대한 평가 <표 7> 당뇨 치료순응도 영향요인 및 개선(중재)방안 (WHO, 2003)

3. 해외의 맞춤형 건강정보 제공 사례

가. HealthSpace

9)

HealthSpace는 영국 NHS에서 관리·운영하는 온라인 건강정보 제공 웹사 이트(online personal health organiser)로 가입자가 자신의 건강정보를 저장 할 수 있고 거주 지역의 NHS에서 제공하는 서비스를 찾아볼 수 있다. 이를 통해 소비자가 적극적으로 본인의 건강을 관리하도록 하여 궁극적으로는 NHS의 비용을 절감하고 의료의 질을 향상하는 데 그 목적이 있다. 만 16세 이상10)_{의 NHS 가입자는 이메일을 통해 누구나 HealthSpace 계정을 만들 수} 있다. 2010년 기준으로 가입자는 172,950명으로 그 중 고급 계정(advanced account)을 개설한 사람은 2,913명이다. EMR 또는 이용자의 직접 입력을 통 해 취합된 정보는 가공되지 않고 그대로 제공된다.

❏ Health and Lifestyle information

체중, 혈압, 혈당, 콜레스테롤 수치, 약물 복용 이력, 알러지(allergy) 정보 등과 같은 건강정보 외에도 음주, 흡연, 식생활 등의 생활 습관 정보를 저장 하고 그 변화를 추적할 수 있다. 스스로 목표를 설정할 수 있고, 결과에 대 한 그래프를 보여주는 기능이 있으며 이렇게 저장된 본인의 정보를 출력하 여 GP(General Practitioner)에게 보여주고 상담을 할 수도 있다. 하위 메뉴로 는 ‘Health details’, ‘Lifestyle details’, ‘Medications’, ‘Blood’, ‘General fitness’, ‘Print'가 있다. ‘Medications’ 메뉴에서는 의약품의 복용량, 횟수, 투 약 시작일 등의 세부 사항을 기록할 수 있으며 자신이 복용하는 의약품에 대해 자세한 정보를 찾아볼 수 있도록 의약품 사전 기능이 제공된다. ‘General fitness’ 메뉴에서는 평상시 심박 수와 최대 심박 수, 그리고 폐활량 등을 기록하고 적합도(fitness)를 판단할 수 있다.

❏ Calendar and Address Book

의료 이용과 관련된 예약과 진료 일정을 기록하고 관리하는 기능을 제공한다. 계약된 GP나 치과의사, 약국의 정보를 제공하고 이들의 주소록을 관리할 수 있다. 9) https://www.healthspace.nhs.uk

❏ Choose and Book

전문의의 진료를 받기 위해 GP와 상의하여 환자가 원하는 병원이나 클리닉을 선택하여 진료를 원하는 날짜와 시간을 예약하는 national electronic referral service이다. 이 메뉴를 이용하기 위해서는 HealthSpace의 계정이 반드시 있어야 하는 것은 아니지만 GP로부터 부여받은 reference number와 password가 필요하다.

❏ Summary Care Record (SCR)

NHS in England에서 고급계정에 가입한 사람에게만 제공하는 정보로써 환 자의 EMR 정보를 환자 본인에게 제공하거나 응급상황(emergency, unscheduled

care)11)_{에서 의료진이 환자에 대한 의무기록을 이용할 수 없거나 의무기록이} 불완전한 상황에서 사용한다. SCR은 GP가 생산하는 정보로 환자 개인에 대해 ‘요약된’ 건강정보라 할 수 있다. 이것은 GP가 가지고 있는 상세한 의무기록과는 별개로써 복용하고 있는 약물 정보, 알러지 정보, 약물 부작용 정보를 포함한다. 즉, SCR을 통해 의료진이 환자의 특이 사항을 파악하여 안전한 의료서비스를 제공하기 위한 것이라 할 수 있다. SCR은 보안 적용된 extranet(N3)을 통해 제공되며 정보를 제공받는 사람 은 NHS 소속의 의료진으로 칩과 암호화된 코드로 이루어진 NHS smartcard 를 가지고 있어야 한다. 또한 환자의 SCR을 열람하거나 수정할 경우에는 관 련 기록이 생성된다. N3와는 별개로 환자는 인터넷으로 HealthSpace를 통해 자신의 SCR을 확인하고 건강 관리에 이용할 수 있으며 인터넷 이용이 어려 울 때는 GP에게 요청하여 출력물 형태로 확인할 수 있다. 환자에게는 SCR의 생성 및 조회에 대한 3가지 선택권이 있다. 본인의 SCR이 생성되기를 원치 않을 경우에는("don't store" option) opt-out form을 작성하여 GP에게 제출해야 한다. 이 때, 환자에 대한 인구학적 기본 정보만 11) SCR을 이용하기 위해서는 환자의 NHS number를 반드시 알아야 한다는 단점이 있다. 이에 대해 민간

단체인 MedicAlert Foundation에서는 응급 상황에 대비하여 환자의 vital information, ID number, emergency telephone number 등에 대한 정보를 기록한 disc를 bracelet, necklet, watch로 제작하여 환 자가 몸에 지니도록 하는 캠페인을 시행하고 있다.

존재하는 빈(blank) SCR이 생성된다. 두 번째는 SCR을 조회할 때 반드시 환자의 명확한 동의가 있도록 제한하는 것이다("store but don't share" option). 마지 막은 이러한 제한 없이 SCR을 생성하고 조회할 수 있도록 하는 것이다(a full SCR, “store and share” option). 이것은 환자가 본인의 의료정보에 대해 스스로 통제 가능하게 하는 보다 소비자 중심적인 서비스라 할 수 있다. SCR은 정보 제공을 통해 기본적으로 투약 오류와 약물 부작용 감소를 통해 환자의 안전을 보장하는 것이다. 응급상황이나 영어가 취약한 환자에 대해 치료의 질(quality of care)을 높이고 중복 검사를 줄이고 환자 처리 속도를 높여 치료의 효율(efficiency of care)을 향상시키는 데 그 목적이 있다. 여기에 치료에 대한 조정을 통해 불필요한 입원을 감소시키고 환자의 활발한 참여를 독려하여 환 자와 의료전문가 사이에 신뢰를 높이는 것을 기대할 수 있다. 그러나 GP는 환자와 환자의 의무기록에 대한 비밀을 유지할 의무가 있는데 SCR은 이를 위반하는 것이 라는 지적도 있으며 정보 보안에 대한 우려 역시 지속적으로 제기되고 있다. SCR에 대한 기존 연구에 따르면(Greenhalgh, 2008) 대부분의 환자는 SCR 로 인한 편익(benefit)을 과 불이익(disbenefit)을 모두 인식하고 있었다. 환자 들은 선택의 순간이 닥치면 불이익에 비해 얻을 수 있는 편익의 정도를 고 려하는 행동 양식을 나타내었다. 이 때, 응급 상황으로 이어질 수도 있는 질 병의 유무, 의료이용이나 NHS의 보건의료관련 정책에 대한 경험 유무, 개인 의 건강정보에 대한 지식의 정도, 자신이 속한 primary healthcare team, 정 부나 NHS에 대한 신뢰도 등이 영향을 미치는 것으로 파악되었다. 또한 SCR 이 필요한 응급 상황을 겪었던 사람들은 개인적인 경험이 없는 사람들보다 강한 의견을 표출하는 양상을 보였다.

SCR와 HealthSpace는 영국 보건부(Department of Health) 산하의 NHS Connecting for Health(CFH)에서 실시하는 ‘National Programme for IT (NPfIT)’의 일환으로, 지역 보건 당국과 일차의료트러스트(Primary Care Trust, PCT)의 전략적인 정책을 지원하는 데 그 목적이 있다. CFH는 SCR에 대하여 구체적인 계획을 세우고, 지속적인 감시 활동(monitoring)을 수행하며 광범위한 문서 작성과 주기적인 보고(reporting) 등 잘 짜인 체계를 갖추고 있는 조직이다.