우리나라 국민의 약 97%는 건강보험에 가입되어 의료이용을 하고, 나머지 3%는 의료급여로 의료이용에 대한 보장을 받고 있어 전 국민의 의료이용 및 치료현황에 대한 기록이 건강보험데이터베이스(HIRA's Health Insurance Database)에 담겨져 있다고 볼 수 있다. 특히 우리나라는 진료비 및 약제비 에 대한 지불보상이 행위별 수가방식으로 이루어지고 있어 건강보험데이터 베이스에는 환자에게 제공된 진단, 검사, 시술, 약제 등의 진료내역별 사용 량, 비용 등이 상세히 기록되어 있다. 또한 의료이용자의 연령 및 성별, 진료 일, 처방․조제일, 이용한 의료기관 의 종류, 의료기관 및 약국의 소재지 등 의료이용자 및 의료제공자 대한 일반적 특성이 포함되어 있다. 그 외 의료이 용자의 임상적 특성을 나타내는 정보로서 진단명(diagnostic disease codes), 검사 또는 시술에 대한 상세한 정보, 처방된 모든 의약품명과 용량, 사용량 및 가격, 투약일수, 산정특례 및 장기 등 이식에 대한 내역도 정보로 축적되 어 있다(그림 28).
의료기관 및 약국 등 요양기관에서는 건강보험, 의료급여 및 보훈 환자의 진료비를 청구하기 위해 EDI(Electronic Data Interchange, 전자 문서 교환), 디스켓 등의 전산매체, 서면 방법을 이용한다. 서면으로 청구된 경우에는 총 진료비용에 대한 간략한 정보만이 전산화되는 반면, EDI나 전산매체를 통한 진료비 청구가 이루어지면 진료내역 일체와 심사내역이 전산자료로 건강보 험데이터베이스에 저장된다. 2007년부터는 요양기관에서 청구한 건(claim)의 99.9%가 EDI나 전산매체로 통해 청구되기 때문에, 전산화된 자료만으로도 전 국민의 의료이용 현황을 비교적 쉽게 파악할 수 있기 때문이다(그림 29).
건강보험데이터베이스는 크게 요양급여비용 명세서와 요양기관 정보로 구 성된다. 요양급여비용 명세서란 의료기관 및 약국 등의 요양기관에서 진료 또는 조제한 후 요양급여비용 청구방법에 직접 생성한 진료내역 자료이다.
요양기관 정보에는 인력 및 장비 등에 대한 현황을 요양기관이 직접 작성하 여 제출한 자료가 누적되어 있다.
[그림 28] 건강보험데이터베이스 생성 과정
[그림 29] 연도별 전산청구율
가. 요양급여비용 명세서
요양급여비용 명세서는 의약품 사용을 비롯한 의료이용정보와 상병코드가 있는 자료로, 치료지속성과 관련된 성과평가, 경제성 평가의 주요자료원이 된다(Halpern, 2006). 건강보험청구자료의 상병코드는 환자를 그룹화하고, 다 른 적응증으로 인한 약복용 여부를 파악할 수 있게 한다. 또한 임상결과에 대한 식별 및 동반상병에 대한 통제를 가능케 하고, 환자 그룹별 입원, 합병 증 발생 등의 임상결과 비교를 할 수 있게 한다. 그러나 청구자료에는 혈압 수치, 혈당수치 등의 임상정보가 없기 때문에 약물치료의 단기적인 효과측정 이나 혈압 또는 혈당조절이 되고 있는지 여부를 파악하기 위한 자료원으로 는 적절치 않다.
요양급여비용 명세서는 <표 41>과 같이 일반적 사항, 진료기본내역, 진료 세부내역을 포함하고 있다(김록영, 2010). 일반적 사항은 수진자 식별자, 가입 자 번호, 사업장 번호, 요양기관 분류 코드로 진료를 받은 환자 및 진료를 제공한 요양기관의 일반적 특성을 반영하는 항목이다. 진료내역은 행위별 수 가제에 의한 진료비 항목별 내역(행위, 의약품, 치료재료별 세분하여 기재) 및 원외처방 내역으로 구성되어 있다. EDI, 전산매체를 통해 청구하는 요양 기관은 검체검사 위탁여부와 상관없이 입원, 외래를 구분하여 명세서를 작성 하며, 요양병원은 장기 환자와 제외환자를 구분하여 입원서식 명세서를 작성 한다. 입원진료의 경우, 요양급여비용 명세서의 진료내역은 입원 일부터 퇴 원 일까지 내역이거나 월 단위로 분리된 내역으로 구성된다. 외래진료의 경 우에는 월간 통합된 진료내역이거나 방문일자별 진료내역이다.49). 약국의 경 우에는 처방전별로 구분(2005년 이후)된 내역을 바탕으로 명세서가 구성된다.
49) 방문일자별 명세서 작성은 약국 및 보건소 대상으로는 2007년 이전부터 전면 실시되었고, 의원급 대 상으로는 2007년 7월 1일부터, 병원급 이상 의료기관에 대해서는 2012년 1월 1일 적용되었다.
구 분 내 용
[그림 30] 요양급여비용 명세서의 테이블 반영
[그림 31] 요양급여비용 명세서의 테이블 구성