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중증 난치 천식: 정확한 진단과 최적의 관리

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중증 난치 천식: 정확한 진단과 최적의 관리

순천향대학교 의과대학 내과학교실

박 춘 식

Major criteria

In order to achieve control to a level of mild–moderate persis- tent asthma:

1. Treatment with continuous (>50% of year) oral cortico- steroids

2. Requirement for treatment with high-dose inhaled cortico- steroids

Minor Criteria

1. Requirement for daily treatment with a controller medi- cation in addition to ICS (e.g., LABA, theophylline, or LTRA)

2. Asthma symptoms requiring SABA use on a daily or near daily basis

3. Persistent airway obstruction (FEV1<80% predicted; diur- nal PEF variability >20%)

4. One or more urgent care visits for asthma per year 5. Three or more oral steroid “bursts” per year

6. Prompt deterioration with ≤25% reduction in oral or inhaled corticosteroid dose

7. Near fatal asthma event in the past

● Requires that other conditions have been excluded, ex- acerbating factors treated, and patient felt to be generally adherent

● Definition of refractory asthma requires one or both major criteria and two minor criteria.

(Am J RespirCrit Care Med 2000; 162:2341-51) Table 1. 미국 흉부학회 제정 난치천식의 진단조건 서 론

천식은 다양한 임상적 소견을 보인다. 90% 이상의 환자가 지속적인, 또는 간헐적인 흡입스테로이드를 포함한 약물 치 료로 천식증상이 잘 조절 된다. 그러나 약 5 내지 10%의 환 자는 중증발작이 빈번히 발생하며, 적극적인 천식치료에도 불구하고 때로는 치명천식으로 사망에 이르기도 한다. 흡입 용 스테로이드의 통상적 최대 사용량으로 천식조절이 안 되 는 상태의 만성 지속성 천식 환자가 이에 속한다. 또한 잘 조절된 천식 환자가 정상 폐기능을 유지하는 것에 반하여 폐 기능의 감소가 지속적으로 감소되어 심한 기도 개형이 고착 화 되는 경우도 이에 속한다. 여러 형태의 천식을 “난치천식 (difficult-to-treat asthma or refractory asthma)” 또는 “조절이 어려운 천식(difficult-to-control asthma)”으로 명명하고 있다.

중증난치천식 환자는 수는 많지 않지만 치료와 관리에 많은 의료비용을 초래하기 때문에 임상과 국민 보건에서 중요한 비중을 차지하고 있다. 따라서 난치천식이 지속되는 원인을 찾아 적극적으로 관리를 하고, 원인이 없거나, 규명된 원인 을 관리하여도 지속적인 치료 불응상태를 보이는 경우 추가 적인 치료 방법이 필요하다. 여기서는 난치천식의 정의, 관 리가 필요한 원인의 종류와 추가적 치료 방법을 소개하고자 한다.

1. 난치천식의 정의

세계적으로 여러 연구그룹이 만들어져 연구 중이며 각 그 룹별로 중증천식에 대해 각각의 기준을 적용하고 있다. 유럽 연구그룹인 ENFUMOSA (European Network For Under- standing Mechanisms Of Severe Asthma)는 경구스테로이드나 고용량의 흡입스테로이드를 사용 중이면서 1년 동안 1회 이 상의 악화를 보인 경우를 중증천식으로 정의하고 있으며, 미 국에서 결성된 SARP (Severe Asthma Research Program)에서

는 2000년 미국 흉부학회에서 발표한 난치천식(refractory asthma)을 Table 1과 같이 정의 하였다. 한 개 또는 두개의 주 특성이 있고, 2개 이상의 부특성이 있는 경우로 정의하였 다. 그 외에도 TENOR (The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens)나 WHO 등에 서 다른 각도로 정의를 내리고 있으나, 간편하게는 집중적인 치료 및 관리를 6개월하는 데도 조절이 안 되는 4단계, 5단계 환자로 정리할 수 있다(Table 2).

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1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 팔요할 때 SABA 필요할 때 SABA 또는 저용량 ICS/포르모테롤

저용량ICS 고려

저용량ICS 저용량

ICS / LABA

천식 전문가 의뢰 중간 또는 고용량

ICS / LABA 항 IgE 등의 추가요법

류코트리엔 조절제 중간 또는 고용량 ICS

고용량 ICS + 류코트리엔 조절제 (또는 서방형 테오필

린)

저용량 전신 스테로이드제 추가

저용량서빙형 테오필린

저용량 ICS + 류코트리엔 조절제 (또는 서방형 테오필린) 조절 상태

특징 조절

(모두 만족) 부분조절

(하나 이상) 조절 안됨

주간 증상 없음-2회/주 3회/주 이상

일주일 사이에 부분조절 내용 중

셋 이상 있음

활동 제한 없음 있음

야간 증상/수면 방해 없음 있음

증상완화제 사용 없음-2회/주 3회/주 이상

폐기능(PEF 또는 FEV1) 정상 <80% 예측치 또는 개인최고치

악화 없음 1회/년 이상 1회/주

감소 증가

(2015년 대한 천식알레르기학회 천식치료지침)

Table 2. 천식 증상 조절과 미래 위험 최소화를 위한 단계적 접근 치료

2. 난치 천식의 빈도

미국의 경우 2014년 통계에서 약 4000만 명의 천식 환자 가 있으며, 그 중 약 1000만명이 1년간에 1회 이상의 천식 발작을 경험하였다고 보고하고 있다. 국민건강보험공단의 건강보험 지급자료에서 2015년 알레르기 비염(질병코드 J30) 환자는 634만 명, 천식(질병코드 J45-J46)은 166만 명 아토피 피부염(질병코드 L20) 환자는 93만 명으로 보고되고 있고, 2014년 국민 건강통계에서 의사로부터 천식 진단을 받은 천 식 유병률은 만 19세 이상 성인의 3%, 알레르기성 비염 유병 률은 14.8%, 아토피피부염 유병률은 3.5%로 보고되고 있다.

그러나 천식과 COPD가 같이 있는 Asthma COPD Overlap Syndrome 환자가 40대 이상의 흡연 남자에서 많이 분포되어 있고 특히 노인의 경우 천식의 빈도가 10% 이상을 보여 실 제 천식으로 치료받는 환자는 더 많을 것으로 추정 된다.

또한 우리나라에서는 천식으로 인한 사망률이 다른 선진국 에 비하여 매우 높아, 난치천식이 더 많을 것으로 추정되며

천식 환자 중 약 5-8%의 환자가 난치천식에 해당되는 것으 로 조사되고 있다.

3.난치천식의 분류

난치천식의 임상적 다양성(heterogeneity)에 따른 임상형 구분을 위해 수행한 군집분석(cluster analysis) 결과를 보면 난치천식이 4개의 각각 특징적인 군집으로 나누어진다(Fig.

1). 각 군의 특징을 살펴보면, 군집 1: 이른 연령에 발생하고 폐기능은 잘 보존되어 있으나 잦은 악화가 있는 군(Early onset, preserved lung function, frequent exacerbation), 군집 2:

과체중의 흡연을 하는 남자로 지속적인 폐기능 감소가 관찰 되는 군(Obese, heavy smoker, fixed airway obstruction, male predominance), 군집 3: 늦은 나이의 여성에 주로 발생하고 심 한 기도과민증을 보이는 군(Female predominance, late onset, most sensitive AHR), 군집 4: 이른 연령에 발생하고 가장 심 한 비가역적 기도폐쇄가 동반되는 군(Early onset, severe

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Figure 1. 난치천식의 4가지 아형. 크기는 각 아형의 환자의 수를 의미하며, X축은 흡연, Y축은 FEV1/FVC, Z축은 발생 연령을 의미함. BMI body, mass index, FVC, forced vital ca- pacity, PC20, methacholine concentration that induced a 20 % decline of FEV1 from baseline (Lung (2013) 191:87-93).

Adapted from Ann Am Thorac Soc. 2014:11;S322-S328.

Figure 2. 천식의 염증반응의 양상에 따른 구분과 관계되는 싸 이토카인의 종류 (Ann Am Thorac Soc. 2014:11;S322-S328).

airway obstruction)으로 정리할 수 있다. 다음으로는 적절한 치료에도 불구하고 지속적인 기도폐쇄(FEV1/FVC <70%)가 존재하는 중증천식 환자군과 간헐적인 기도폐쇄가 있는 군 으로 크게 구분할 수 있었으며, 전자의 경우 여성 환자의 빈 도가 높고 비부비동염의 동반이 의미 있게 낮은 것으로 조사 되었다. 따라서 난치천식의 아형별 병태 생리의 규명과 이에 대한 치료가 필요로 되고 있다. 기도내 염증소견에 따라 호 산구 염증, 호중구 염증, 혼합염중, 무염증 상태로 구분이 되 며, 이 중 비아토피성 호산구성 염증과 호중구 염증에서 난 치성 천식의 소견을 주로 보이게 된다(Fig. 2). 아토피성 호산 구성 염증은 항원에 감작된 Th2-IgE-호산구를 축으로 염중 이 유발 되며, 비아토피성 호산구성 염증은 활성화된 기도상 피에서 분비된 IL-33, IL-25, TSLP가 Type 2 innate lymphoid

cell을 자극 IL-5, IL-13을 분비하는 innate Th2 반응을 일으키 며, 호중구 염증은 아직 정확한 기전이 밝혀져 있지가 않으 나, IL-17, IL-22, 23, IL-8, GM-CSF 등이 관여할 것으로 확인 되고 있다.

4.난치천식의 감별진단

천식이 아닌 상태를 천식으로 오진하는 경우, 또는 천식에 대한 부적절한 치료를 하는 경우를 먼저 배제하여야 한다.

호흡곤란, 천명을 보이는 다른 기질적 호흡기질환이 있는 경 우가 제일 흔하며 일부 보고에 의하면 난치천식으로 의뢰 된 환자의 10 내지 20%가 천식이 아닌 것으로 보고되고 있다.

흡연 노인층에서는 COPD, 심부전, 젊은 여성에서는 과호흡 증후군, 비만이 있는 경우 수면무호흡증 및 성대 기능이상 등에 의한 호흡곤란을 반드시 감별하여야 한다. 성대 기능이 상은 흡기시 성대가 닫혀서 기능적으로 상기도 폐쇄가 초래 되어 흡기시 호흡곤란, 천명 등이 나타남으로 천식으로 자주 오진된다. 우리나라에서는 기관지 결핵의 휴유증으로 기도 폐쇄가 지속적으로 남아 있어 천식으로 치료를 하나 치료 효 과를 보지 못하는 경우가 자주 있다. 따라서 해부학적으로 기도나 폐장에 문제가 있는지 반드시 흉부 단층 촬영을 하여 기관지 저형성(hypoplasia) 같은 선천적, 또는 후천적 기도 및 폐의 장애 요인을 찾아야 한다. 영상 검사상 정상을 보이는 경우, 비강과 후두의 기능적, 해부학적 이상을 찾아 보도록 한다. 이외에도 carcinoid 증후군, churgstrauss 증후군, IgG4 related lung disease도 감별이 필요하다(Table 3).

둘째, 미흡한 천식 치료가 원인이 된다. 2차 천식 적정성 평가(2014년 7월 - 2015년 6월) 결과에 따르면, 천식환자를 진료한 의료기관 1만 6810곳(81만 8771명)에서 흡입스테로 이드 처방 환자 비율은 27%였다. 1년 전에 비하여 소폭 올랐 다곤 하나 비슷한 수준이며, 의원급 1만 4771곳(67만 1225명) 만 따로 분석하면 17.8%로 더 떨어진다. 지속성베타2항진제 또는 속효성베타2항진제만을 처방받은 환자 비율도 각각 18%와 13%에 이른다. 2015년부터 질병분류코드가 개편 (KCD-7)되면서 대부분의 천식을 통칭해 왔던 J45 코드가 간 헐성 및 경증지속성(J45.01), 중등도 지속성(J45.02), 중증 지 속성(J45.03), 천식 지속 상태(J46) 등으로 세분화됐다(통계청 고시 제2015-159호). 중증도가 매우 낮은 경증 환자가 아니 면 이제 대학병원에서 치료를 받아도 약제비의 30%만 부담 해도 된다.

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(Eur Respir J 1999; 13: 1198 -1208)

Table 3. 소아와 성인에서 난치천식과 감별해야 하는 폐질환 종류

5. 난치천식 환자에서 관리가 필요한 주요 원인

1) 흡연을 비롯한 실내오염과 대기오염과 같은 실외오염 이 흔한 원인중 하나가 된다. 급격히 서구화되고 있는 우리 나라에서 천식의 유병률이 급증하는 이유로 대기오염이 주 원인이 된다. 차량이 많이 통행하는 대로변에 가까이 거주하 는 경우, 특히 디젤분진의 경우, 알레르겐 감작 정도를 증가 시켜 기도 염증이 더 심하게 발생한다. 황사도 같은 역할을 한다. 실내 대기 오염의 주요 요인으로 새로운 직장으로 이 전 후 작업장 환경에 의하여 천식이 심해지는 경우가 있음으 로 새집증후군이나 직업성 천식을 유발시킬 주변 환경 변화 에 대한 자세한 문진이 필요하다.

2) 아스피린 과민성은 흔한 난치천식의 원인이 된다. 천식 환자의 10%의 빈도가 병력이 있으나, 30%의 환자가 병력이 없이 아스피린 유발 검사에 양성 반응을 보임으로 병력이 없 어도 중증 난치성 천식의 경우 항상 악화 원인으로 고려를 하여야 한다. 중년 여성에서 빈도가 높고, 특히 만성 부비동염 이나 비용종등이 동반된 천식 환자에서는 30-40%의 유병률을 보인다. 과민성이 있는 경우 반드시 회피요법을 하여야 한다.

3) 고도 비만이 점차 난치 천식의 원인이 되고 있다. 임상 적으로는 체질량지수(body mass index, BMI)를 이용한다. 남 자는 체지방이 체중의 25%, 여자는 체중의 30% 이상일 때 비만으로 간주한다. BMI에서 상위 10-15%를 과체중, 5% 이 상을 비만으로 간주하며, BMI가 20-25이면 정상, 25-29.9는 과 체중, 30 이상은 비만, BMI가 40보다 크면 고도 비만으로 간주한다. 비만이 천식을 유발하는 기전은 비만으로 인한 복 강과 흉곽 벽의 지방 조직의 증가는 기능 잔기량(functional residual capacity, FRC)의 감소를 초래한다. 그리고 기도의 직 경을 작게 하여 기도가 자극되면 과도한 기도 수축을 유발한 다. 지방세포는 여러 단백 매개물을 분비하며, adipokines은 전신적 만성염증을 일으킨다.

4) 월경 천식과 여성호르몬의 변화는 천식의 발생과 관련 이 있다. 젊은 여성 천식 발생의 빈도는 남자보다 높으며, 폐 경 이후에는 빈도가 감소한다. 이는 에스트로겐과 프로게스 테론이 기도 염증반응과 기도 근육 기능을 조절하여 천식 발 생의 빈도에 변화를 주는 증거가 된다. 천식이 있는 여자의 약 30%는 월경 중 배란기에 천식 증상 악화를 경험한다. 따 라서 가임기 여성의 난치성 천식의 경우 월경 주기와의 분석 이 반드시 필요하다.

5) 약물: 모든 환자에게 고혈압약과 녹내장 약은 천식증상 을 악화시킨다. β-아드레날린수용체중 β1수용체는 심장 자 극, 지방분해 촉진, 장 억제 등의 작용을 하며, β2수용체는 기 관지 확장, 혈관 확장, 근육에서의 글리코겐분해 촉진 등의 작용을 한다. β차단제는 항부정맥약 ·혈압하강약 ·협심증에 대한 예방약으로 쓰이며, 안압 저하를 촉진하는 β차단제는 녹내장 치료 점안약으로 이용되고 있다. 따라서 항고혈압제 나 녹내장 치료제로 β차단제를 장기간 사용하는 경우 기도 수축이 점차적으로 진행되어 난치천식으로 되는 경우가 있 어 자세한 문진을 요한다.

5-6) 위식도역류증(Gastroesophageal reflux disorder, GERD) 이 제일 흔한 원인이 된다. 산 역류는 위액이나 위 내용물이 식도, 인두로 역류하는 현상으로 신경 자극에 의한 기도 수 축이 생기며, 대부분 다량의 음식을 먹은 뒤 또는 누운 자세 에서 쉽게 발생한다. 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상 외에, 만성적인 후두증상, 인후이물감, 기침, 쉰 목소

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Target Drug Maker Development

Free IgE omalizumab (Xolair) Genentech FDA approved

IL-4 pascolizumab GlaxoSmithKline phase II; discontinued

IL-4/IL-13 pitrakinra (Aerovant) Aerovance phase III

IL-4Ra altrakincept (Nuvance) Immunex-Amgen phase II

IL-4Ra AMG-317 Amgen phase II

IL-4Ra dupilumab Regeneron phase III

IL-13 lebrikizumab Genentech phase II

IL-13 tralokinumab AstraZeneca phase II/III

IL-13 anrukinzumab Wyeth phase II

IL-5 mepolizumab (Bosatria) GlaxoSmithKline FDA approved in 2016

IL-5 reslizumab (Cinquil) Teva FDA approved in 2016

IL-5Ra benralizumab MedImmune phase III

TNF-a receptor etanercept (Enbrel) Immunex-Amgen phase II

TNF-a infliximab (Remicade) Janssen Biotech phase II

TNF-a golimumab (Simponi) Janssen Biotech phase II; discontinued

DP1/CRTh2 receptors AMG-853 Amgen phase I

CRTh2 receptor OC000459 Oxagen phase II

CRTh2 receptor ARRY-502 Array phase II

CRTh2 receptor QAW039 Novartis phase II

TLR-9 QbG10 Cytos phase II

TLR-7 imiquimod Medicis preclinical

Table 4. 생물학적 제재 현황

리, 만성기침, 천식이 나타난다. 전형적인 증상이 있으면 추 가 검사 없이 프로톤 펌프 억제제를 투여하여, 효과적인 반 응이 있으면 위식도 역류질환으로 추정할 수 있다. 확진은 24시간 식도 산도검사이다. 위식도 역류질환의 가장 효과적 인 치료는 H2 수용체 길항제 또는 프로톤 펌프 억제제로 위 산 분비를 감소시키고, 비만이 있는 경우 체중을 줄이고, 수 면시 상체를 올려주고, 금주 및 기름진 음식, 초콜릿, 콜라, 적색 와인, 오렌지 주스 등의 음식 관리를 같이하면 호전이 된다. 이들을 검사하기 위하여 방사선검사, 혈액검사, 호기 nitric oxide 검사, 객담 호중구 호산구검사, 24시간 식도 pH 모니터링, 기관지 내시경 검사, 신경분석 등의 검사가 필요 로 된다(Table 5).

6. 난치천식의 약물치료

대부분의 난치천식은 고용량 흡입스테로이드와 지속성 β 2 항진제 등을 사용한 적극적인 치료에도 천식악화가 자주 발생하고 경구 스테로이드의 매일 요법이 장기간 필요한 경 우가 많다. 따라서 다른 새로운 치료적 접근이 필요하다. 이 를 위해서 병인기전에 근거한 새로운 치료제의 개발이 활발 히 진행되고 있으며, Figure 2에서 보는 것처럼 후천면역성 제2형 T 림프구(Th2)-호산구 증가를 기본으로 하는 아토피 성 호산구 염증, 선천면역성 innate lymphoid cells (ILC)2-호 산구 증가를 기본으로 하는 비아토피성 호산구 염증, IL-17, IL-8, GM-CSF를 기본으로 하는 호중구 염증, 세포가 안나오 는 무백혈구성(pauci-granulocytic)으로 나누어지며 각 염증에 종류에 따라 약제의 선택이 다르게 결정된다.

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(Eur Respir J 1999; 13: 1198-1208)

Table 5. 난치 천식에서 필요한 검사의 종류

1) 스테로이드 사용량 증량: 고용량 흡입용 스테로이드의 시도로 통상 최대 사용량보다 50% 내지 100% 증량을 한다.

장기간 사용시 전신적 효과가 나타날 수 있음을 인지하고 사 용한다. 경구 스테로이드는 흡입 스테로이드의 증량에도 반 응이 없거나, 기도 폐쇄가 너무 심한 경우 전신 스테로이드 사용이 시도된다. 경구용으로 장기간 사용시 폐기능과 임상 소견에 맞추어 최소 요구량, 최단 기간 쓰도록 한다.

2) 항 염증제의 병용사용: Methotrexate, cyclosporine, gold 등의 면역억제제 등을 추가할 수 있으나, 독성이 나타나는 경우가 흔하여 자주 사용되지는 못한다.

3) 생물학적 제제(Bio-drugs)의 개발

(1) 항IgE 요법: Omalizumab (Xolaire, Norvatis)은 천식을 비롯한 알레르기 염증 과정에서 중요한 역할을 하는 IgE와 결합하여 천식을 억제하는 단클론항제로 2003년 미국 식품 의약청에서 12세 이상의 알레르기성 천식 환자의 치료제로 서 승인을 받았다. 천식 진료지침에서 5가지의 치료 단계 가 운데 제5단계, 즉 중등 또는 고용량 흡입스테로이드와 지속 성 베타2-작용제, 류코트리엔 수용체 차단제, 테오필린제제 의 복합 사용으로 조절이 되지 않는 알레르기 천식에서 추가 하는 치료로 경구 스테로이드와 함께 omalizumab 사용이 권 고 된다. 주사의 양과 빈도는 혈청 IgE 농도와 체중에 의해

결정하고, 2주 혹은 4주마다 피하주사하며 최소 12주 치료가 요구된다. 빈도가 매우 낮지만 심각한 부작용으로는 아나필 락시스가 0.09%로 드물게 생길 수 있다. 이러한 부작용에 대 처할 수 있는 전문 인력과 장비를 갖춘 병원에서만 시행이 가능하고, 주사 후에도 의료진의 관찰이 필요하다.

(2) IL-5 targeted therapy: IL-5는 호산구 분화와 생존에 중 요한 역할을 한다. 따라서 아토피성 호산구 염증을 가지는 환자에서 아주 좋은 효과를 보인다. IL-5 단일클론항체에 관 련된 연구는 천식, 알레르기 비염, 아토피 피부염, 과호산구 증후군 및 호산구성 식도염까지 다양한 알레르기 질환을 대 상으로 하고 있다. Mepolizumab (Bosatria®), Reslizumab (SCH55700), Benralizumab 등은 좋은 임상 연구 결과가 나 왔다.

(3) Anti IL-4/IL-4Rα targeted therapy

항 IL-4 단일클론항체로 개발된 pascolizumab (SB240683), IL-4와 IL-4Rα를 동시에 차단하는 mutein IL-4인 pitrakinra (Aerovant®)는 피하주사용과 네뷸라이저용 2가지로 임상연 구가 진행되었다. 또 다른 IL-4Rα 단일클론항체인 dupilumab 임상시험이 시행되어 dupilumab 치료군은 대조군에 비해 천 식악화가 87% 감소하였음을 보고하였다.

(4) Anti IL-13 targeted therapy

Lebrikizumab은 IL-13을 목표로 한 IgG4 인유화 단일클론 항체로, 임상 2상 연구가 시행되었다. 연구에서 혈중 perio- stin을 측정하여 표현형 군을 나누었고, 높은 혈중 periostin 군에서 폐기능의 호전이 확인되었다. Tralokinumab은 기존 조절제에 반응이 없는 중등도 또는 중증천식 환자를 대상으 로 한 임상연구에서 천식조절 점수는 차이가 없었으나, 폐기 능의 호전을 관찰할 수 있었다. 또한 anrukinzumab은 IL-13을 목표로 한 완전인유화 단일클론항체로, 경증 아토피 천식환 자에서 최근 연구가 진행되었다.

(5)Anti-tumor necrosis factor-α targeted therapy

TNF-α의 역할은 천식환자가 항원에 노출되었을 때 Th1 림프구에서 주로 분비되어 기도 및 혈관 상피세포 간의 접합 분자를 상향조절하고, 염증부위에 호산구와 호중구를 활성 화한다. 항 TNF-α제는 주로 류마티스 관절염에서 효과가 입

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etanercept 및 golimumab이 임상연구 중이다.

(6) CRTh2 targeted therapy

DP2 수용체라고 알려져 있는 CRTh2는 prostaglandin D2 에 의해 활성화된다. 활성화된 비만세포에서 만들어진 pro- staglandin D2는 (CRTh2 (DP2)와 Dprostanoid (DP1))와 결합 하는데, CRTh2 경로를 통해 Th2 림프구, 호산구가 염증 부 위에 활성화되고, DP1 경로는 혈관확장에 관여한다.

AMG-853은 경구로 복용 가능한 DP1과 CRTh2의 길항제이 다. 현재 임상 2상 연구가 진행되었고, OC000459는 CRTh2 선택적 길항제인데, 중등도 천식 환자에서 단독으로 사용 되었다. ARRY-502, QAW039의 임상 2상 연구가 현재 진행 중이다.

(7) Therapy targeted at Toll-like receptor 7 and 9 최근에는 TLR 7, 9 항진제를 이용하여 Th1 반응을 강화하 고, 이를 통해 Th1/Th2의 균형을 맞추려는 노력이 시도되고 있다. 최근 연구에서는 흡입스테로이드를 점차 줄이면서 TLR 9 항진제인 QbG10을 추가로 12주 동안 피하주사 치료 하여 대조군에 비해 QbG10 치료군이 폐기능과 호기산화질 소에서는 의미 있는 차이를 보여주지 못하였지만, 천식증상 점수가 호전되었다. 또한 연구가 종료된 이후 조절된 천식 환자가 더 많았고, 혈중 호산구도 의미 있게 감소하여 향후 연구가 더 주목된다.

4) Bronchial thermoplasty: 미국 FDA에서 2010년 난치성 중증 천식 환자에서 사용이 허가되었으며, 기도의 과도하게 증식된 근육 층을 감소시켜주어 기도 내경을 넓혀 주어 치료 효과를 보여주는 것으로 되어 있다. 국내에서는 시험예로 시 도가 되고 있으며, 임상 결과가 나오기까지는 많은 증례에 대한 연구 결과가 모아져야 한다.

결 론

대부분의 천식은 쉽게 진단되고 치료에 잘 반응한다. 그러 나 천식 환자의 약 5-10%는 최대 용량의 흡입 스테로이드에 반응하지 않는 난치천식이다. 난치천식의 진단과 치료를 위 해서는 체계적인 접근이 매우 중요하다. 우선 천식의 진단이 정확한지를 확인하여야 한다. 천식과 유사한 증상을 보이는

다른 질환을 배제하여야 하고 동반질환 유무를 찾아야 한다.

그리고 각 개인에서 천식을 악화시키는 요소를 찾아 제거하 여야 한다. 천식 진단이 명확하고 악화요소를 제거함에도 고 용량의 항천식약제에 반응하지 않는 경우 흡입 스테로이드 의 양을 증량하고, 항IgE 요법을 병용 할 수 있다. 최근 IL-5, IL-4, IL-13 그리고 이들의 수용체에 대한 인형 단클론 항체 들을 이용한 치료법이 난치천식 환자의 임상 2상, 3상 연구 에서 비교적 좋은 결과를 보이고 있어 1-2년 안에 난치 천식 치료제로 사용될 것으로 예측 된다. 추가로 수년 안에 Bronchial thermoplasty와 Bio-drugs의 사용이 보편화되면 대 부분의 난치천식 환자가 조절 천식으로 혜텍을 받을 수 있을 것 같다.

REFERENCES

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